DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II MEDAN / FK USU

Jalan KH. Wahid Hasyim, 1 Medan 20154

Nomor

/ V/IKK/VER/2016

Sifat

: Rahasia

Medan, 03 Juni 2016

Lampiran : Perihal

: Hasil pemeriksaan mayat

An. Tiopan Rumahorbok
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Surjit Singh, Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Medan, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Sumatera Utara Resor Dairi, tertanggal tiga Juni
dua ribu enam belas, No. Pol: K/303/V/2016/Reskrim yang ditandatangani oleh Elman Tambunan,
SH, dengan pangkat AKP, NRP 65040247, maka pada tanggal tiga Juni dua ribu enam belas, pukul
Sembilan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam
atas mayat yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai berikut......
Nama

: Tiopan Rumahorbok..............................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki.................................................................................................................

Umur sekitar

: 70 tahun................................................................................................................

Pekerjaan

:...............................................................................................................................

Agama

: Islam......................................................................................................................

Alamat

: Dusun Pangambatan Desa Sarintonu Kec. Tiga Lingga......................................

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Label jenazah

: Tidak ada..........................................................................................................

Pembungkus jenazah : Sprei warna ungu motif bulat putih

Penutup jenazah

: Selimut merah dengan corak kuning, coklat dan merah..................................

Pakaian jenazah

: Celana training warna hitam dengan garis putih merek All Sport....................

Perhiasan jenazah

: Cincin besi putih pada jari tengah kanan.........................................................

Benda di samping jenazah : Tidak ada.

Tanda-tanda kematian: ..

Dijumpai lebam mayat pada daerah leher, punggung, pinggang, dan bokong yang tidak
hilang pada penekanan

Dijumpai kaku mayat pada alat gerak atas dan alat gerak bawah yang dapat dilawan.

Identitas Umum

: .

Dijumpai sesosok mayat laki-laki dikenal, panjang badan seratus enam puluh tiga sentimeter,
perawakan kurus dengan rambut lurus berwarna hitam dan beruban.
Identitas Khusus

: ..
Tidak Ada

PEMERIKSAAN LUAR...........................................................................................................................
Kepala

: ..
-

Rambut : hitam beruban, lurus, bagian depan botak, panjang rambut

samping kanan dan kiri enam sentimeter, panjang rambut belakang empat
sentimeter.

Dijumpai satu luka memar dan tiga robek pada kepala.

Luka memar dijumpai pada bagian kepala depan, panjang luka sepuluh
sentimeter, lebar luka lima sentimeter. Luka memotong pada garis tengah
tubuh. Jarak luka dengan telinga kanan sebelas sentimeter dan kiri sepuluh
sentimeter.
Pada perabaan kepala sebelah kiri dijumpai benjolan, panjang benjolan
enam sentimeter, lebar enam sentimeter, tepat di atas telinga sebelah kiri.
Luka robek pertama dijumpai pada kening sebelah kiri, panjang satu koma
lima, lebar nol koma lima, jarak dari garis tengah tubuh tiga sentimeter.
Luka robek yang kedua sudah dijahit pada kepala sebelah kanan. Setelah
jahitan dibuka dijumpai luka dengan panjang tiga koma lima sentimeter, lebar
nol koma empat sentimeter, pinggir luka tajam, kedalaman luka nol koma
lima, jarak dari telinga tujuh sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh tujuh
sentimeter
Luka robek ketiga dijumpai pada kepala sisi sebelah kiri atas, pinggir luka
tidak rata, panjang dua sentimeter, lebar nol koma tiga, kedalaman luka nol
koma lima sentimeter, jarak dari telinga sebelah kiri sebelas sentimeter dan
jarak dari garis tengah tubuh empat sentimeter

Dahi

: ..
-

Mata

Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan

: ..

Kedua mata tertutup

Kelopak mata kanan dan kiri bagian luar dijumpai memar

Pada sudut alis sebelah kanan dijumpai luka lecet, panjang satu sentimeter,
lebar satu sentimeter dan jarak dari garis tengah tubuh satu sentimeter

Hidung

: ..
-

Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan

Telinga

: ..
-

Dijumpai tiga luka memar pada telinga

Luka memar pertama pada daun telinga bagian dalam sebelah kiri, panjang
luka tiga sentimeter dan lebar luka dua sentimeter

Luka memar kedua pada belakang telinga sebelah kiri, panjang luka tujuh
sentimeter, lebar luka empat sentimeter

Luka memar ketiga pada daun telinga bagian dalam sebelah kanan, panjang
luka empat sentimeter dan lebar luka tiga sentimeter

Pipi

: ..
-

Dijumpai luka memar pada pipi sebelah kiri, panjang lima sentimeter, lebar
empat sentimeter dan jarak dari garis tengah tubuh empat sentimeter.

Dijumpai luka robek yang sudah dihecting empat jahitan. Setelah jahitan
dibuka panjang luka tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter dan
jarak dari garis tengah tubuh enam sentimeter.

Mulut

: ..
-

Tertutup

Dagu

:
-

Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan

Gigi

: ..
-

Tidak ada gigi bagian atas

Jumlah gigi bawah dua biji

NOMENKLATUR GIGI

Rahang atas kanan

Rahang atas kiri

1.8 1.7 1.6

1.5

1.4

1.3 1.2 1.1

1.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

4.8 4.7 4.6

4.5

4.4

4.3 4.2 4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

Rahang bawah kanan

Rahang

Rahang bawah kiri

: ..
-

Leher

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

: ..

Dada

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

: ..

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

Perut

: ..
-

Alat kelamin

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

: ..

-Jenis kelamin laki-laki

-Tidak berkhitan
-Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
Punggung

:
-

Pinggang

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

: ..

Pinggul

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

: ..

Bokong

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

: ..

Dubur

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

: ..

Tidak dijumpai kelainan

Anggota gerak atas

: ..

Dijumpai luka memar pada lengan atas sebelah kiri, panjang luka empat
sentimeter, lebar tiga sentimeter dan jarak dari puncak bahu tujuh sentimeter

Dijumpai luka memar pada lengan atas bagian kiri, panjang lukaempat
sentimeter, lebar dua sentimeter, jarak dari siku lapan sentimeter

Dijumpai luka memar pada lengan bawah bagian kiri, panjang tiga
sentimeter, lebar tiga sentimeter dan jarak dari pergelangan tangan tujuh
sentimeter.

Dijumpai luka lecet pada pergelangan tangan sebelah kanan bagian luar,
panjang tuuh sentimeter, lebar dua sentimeter dan jarak dari siku lapan belas
sentimeter.

Dijumpai luka memar pada pungggung tangan sebelah kanan, panjang luka
lima sentimeter dan lebar empat sentimeter.

Anggota gerak bawah : ..

-

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

PEMERIKSAAN DALAM:......................................................................................................................
Kepala

: ..

Pada pembukaan kulit kepala, dijumpai resapan darah pada kulit kepala bagian dalam, panjang
tujuh sentimeter, lebar empat sentimeter. Jarak dari garis tengah tubuh satu koma tiga sentimeter.
Jarak dari telinga kiri sebelas sentimeter.
-Dijumpai pecah tulang tengkorak kepala setentang dengan luka terbuka pada kepala bagian kiri
dengan panjang delapan belas sentimeter, lebar dua sentimeter. Jarak dari telinga kiri lima
sentimeter. Jarak dari telinga kanan sepuluh sentimeter.
-Dijumpai pecah tulang tengkorak kepala setentang dengan luka terbuka pada kepala bagian kanan
depan dengan panjang empat belas sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter. Jarak dari telinga
kanan sepuluh sentimeter. Jarak dari garis tengah tubuh empat sentimeter.
-Dijumpai pecah tulang tengkorak kepala setentang dengan luka terbuka pada bagian kanan
belakang dengan panjang tujuh belas sentimeter, lebar satu sentimeter. Jarak dari telinga kanan
tujuh sentimeter. Jarak dari garis tengah tubuh tujuh sentimeter. Dijumpai keluarnya jaringan otak
setentang dengan pecah tulang tengkorak kepala.
Pada pembukaan tulang tengkorak kepala, dijumpai resapan darah yang luas pada pembungkus
otak besar.
Pada pembukaan selaput tebal otak dijumpai bekuan darah sebanyak lima mililiter.
Pada pembukaan kulit leher dijumpai resapan darah setentang dengan luka terbuka dengan
panjang lima sentimeter, lebar satu sentimeter, memotong garis tengah tubuh.
Pada pembukaan pembuluh darah nadi besar leher, tidak dijumpai resapan darah.
Saluran nafas bagian atas

: ..

Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.

Saluran makan bagian atas : .
Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
Dada

: .

Pada pembukaan kulit dada kiri, dijumpai resapan darah setentang dengan luka terbuka, dengan
panjang lima sentimeter. Lebar dua sentimeter. Jarak dari garis tengah tubuh sepuluh sentimeter.
Jarak dari puncak bahu kiri tujuh sentimeter.
Pada pembukaan tulang dada tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
Pada perabaan paru-paru kanan dan kiri, tidak dijumpai perlengketan antara paru dengan dinding
rongga dada.
Jantung

: ..

Tidak dijumpai tanda-tanda kelainan.

Pada pembukaan kantung jantung, dijumpai cairan kantung jantung sebanyak lima mililiter. Berat
jantung tiga ratus lima puluh gram. Jantung berwarna pucat.
Perut

:..

Lambung

: Dijumpai isi sisa makanan padat, berbau tidak merangsang.

Hati

: Berwarna pucat

Usus

: Berwarna pucat

Ginjal

: Tidak dijumpai kelainan

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dikenal, panjang badan seratus enam puluh enam
sentimeter, perawakan sedang dengan rambut ikal berwarna hitam beruban.
Dari hasil pemeriksaan luar, dijumpai luka terbuka pada kepala, dagu, dada, tungkai atas, tungkai
bawah, punggung, pinggul dan bokong.
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam, maka diambil kesimpulan, penyebab kematian korban
pecah tulang tengkorak kepala dan terbelahnya jaringan otak akibat luka bacok.
PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan
keilmuan menurut Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), untuk dipergunakan
bilamana perlu.........................................................................................................................................
Medan, 21 Mei 2016
Dokter Pemeriksa,

dr. Guntur Bumi Nasution, Sp. F

NIP. 19480609 198503 1001