ASSOCIATION FRANCAISE DE MICROMINERALOGIE

FICHE ADHESION 2016

Nouveau Membre : Cotisation couple ou Association :
Membre n : ......
NOM ..............................................................................................
PRENOM(s):
M. ............................
Mme : .....................
Date de naissance :
M. ..................
Mme : .
ADRESSE : ............................................................................................
...
Tlphone : ............................ Courriel :..
Cotisation lAFM incluant labonnement au Cahier des Micromonteurs (4 par anne) :

Tarifs dadhsion et mode de rglement

rsidents en
NON rsidents en France
France
Personne seule

35

43

Associations, clubs, couple

me
M. et M

50

58

Rglement
retourner

Chque lordre
de lAFM
Ou
Mandat Poste
lordre de Guy
Bernadi

Guy BERNADI
2, impasse de la Marnire
31140 MONTBERON

Mandat Poste International libell en Euros et

lordre de Guy Bernadi ou
Virement Bancaire libell en Euros
(Code BIC : SOGEFRPP
Code IBAN :
FR76 30003 01616 00037283476 37)

NOUVEAU : paiement via PAYPAL > envoyer le montant :

AFMicromin@gmail.com
En indiquant Nom Prnom et objet du payement.
Date :

Signature:

Correspondance ventuelle :

Vous disposez dun droit daccs, de modification, de rectification et de suppression des donnes vous concernant.
(Loi informatique et liberts du 6 janvier 1978). Sauf refus express de votre part, lAFM pourra publier des photographies de
manifestations sur lesquelles vous seriez susceptibles de figurer.
Pour toute demande, adressez-vous au secrtaire : Robert PECORINI, 9 alle des Chnes Verts. 13620 CARRY Le ROUET - FRANCE
Site AFM : http://www.micromineral.org