ETE EN EL CIERRE

DE LOS LEAKS PERIPROTSICOS

Dr. Ricardo POVEDA Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Definicin

Las dehiscencias perivalvulares

protsicas son una complicacin
asociada a la ciruga de reemplazo
valvular protsico

Epidemiologa
Prevalencia:
Entre el 2,5% en series antiguas al
12% en las series mas actuales
Incidencia:
Oscila entre 0,04 y 2,75 casos por 100
pacientes/ao (entre el 2-10% en las
valvulas articas y el 7-17% en
valvulas mitrales)

Factores de riesgo
1) Edad del paciente
2) Presencia de calcificacin anular grave
3) Prtesis mitral (frente a prtesis
artica)
4) Prtesis metalicas
5) Ciruga de reemplazo valvular por
endocarditis
6) Ciruga de reintervencin por la misma
valvula (35% segun algunos autores)

Comportamiento
La presentacin temprana: aspectos
tcnicos de la implantacin
quirurgica
Presentacin tarda: dehiscencia por
endocarditis o reabsorcin gradual
por desbridamiento incompleto de la
calcificacin del anillo valvular.

Diagnostico
Auscultacin:
Leaks perivalvulares mitrales: soplos pansistlicos con irradiacin dependiente
de la trayectoria del jet
Leaks perivalvulares articos: soplo diastlico agudo en decrescendo.
La presentacin clnica: insuficiencia cardaca (IC) por sobrecarga de volumen en
un 90% de los casos y anemia hemoltica (de un tercio a tres cuartas partes de
los casos).
Laboratorio:
LDH >460 U/l
Hemoglobina <13,8 g/dl en hombres y <12,4 g/dl en mujeres.
Haptoglobina <50 mg/dl.
Reticulocitos >2%.
Niveles de hemoglobina libre en plasma >40 mg/dl.
Pptido natriurtico pro-brain N-terminal >400 pg/mL

Imagenes

Angiografa
Ecocardiografa
Tomografa

Limitaciones del
ecocardiograma
Distorsin de la imagen en presencia
de valvula mecanicas.
Sombra acustica puede representar
una regurgitacin severa como leve.

Tratamiento mdico
1) Los diurticos y la reduccin de la
poscarga
2) Suplementos de hierro y folato, las
inyecciones de eritropoyetina y
repetidas transfusiones pueden
requerirse para mantener una
hemoglobina mayor de 10 mg/dl.

pero no:
1) El riesgo de la ciruga cardaca es mayor
por tratarse de una reintervencin
2) La reintervencin quirurgica es un
factor de riesgo para la formacin de la
dehiscencia periprotsica
3) La ciruga de alto riesgo genera poca
aceptacin entre los clnicos
4) Fracaso: 12-35%

Qu queda?

CIERRE
PERCUTAN
EO

Caractersticas de los leaks

Los leaks perivalvulares son variables

en tamao y forma, muchos llegan a
ser semilunares y no cilndricos.
Algunos tienen forma sinuosa siendo
difcil atravesarlos con las guas.

Supervivencia en meses

6
12
18

91,9%
89,2%
86,5%

Dispositivos

Oclusor del septum interventricular

membranoso Amplatzer
Caractersticas
Diseo no concntrico: permite ubicacin que evita la
interferencia con las valvulas artica o
auriculoventricular.
Dispositivos de 4 a 18 mm, en incrementos de un
milmetro
Polister: proporciona superficie oclusiva y sustrato
para el crecimiento tisular. Malla de alambre de
nitinol.
Colocacin precisa: puede ser facilmente recapturado
y reposicionado

Tamao del
dispositivo/
Cintura (mm)

Dimetro del
disco en el
ventrculo
derecho (mm)

Dimetro del
disco en el
ventrculo
izquierdo (mm)

Tamao
recomendado de
la funda

10

7 F, 180 Curve

11

7 F, 180 Curve

10

12

7 F, 180 Curve

11

13

7 F, 180 Curve

12

14

7 F, 180 Curve

13

15

7 F, 180 Curve

10

14

16

7 F, 180 Curve

11

15

17

7 F, 180 Curve

12

16

18

7 F, 180 Curve

13

17

19

8 F, 180 Curve

14

18

20

8 F, 180 Curve

15

19

21

9 F, 180 Curve

16

20

22

9 F, 180 Curve

17

21

23

9 F, 180 Curve

18

22

24

9 F, 180 Curve

Oclusor del septum interventricular

muscular Amplatzer

Caractersticas
Cintura del dispositivo : Centra y llena el defecto
Polister: Promueve la oclusin y el tejido en
crecimiento. Malla de alambre de nitinol.
7 mm de longitud en la cintura: Acomoda el grosor
de la pared del tabique muscular ventricular

Tamao de
dispositivo/Cintura
(mm)

Diametro del disco

(mm)

Longitud de la
cintura (mm)

Tamao mnimo
recomendado de la
funda

5 F, 180 Curve or 6 F, 45
Curve

14

6 F, 45 or 180 Curve

16

6 F, 45 or 180 Curve

10

18

6 F, 45 or 180 Curve

12

20

7 F, 45 or 180 Curve

14

22

8 F, 45 or 180 Curve

16

24

8 F, 45 or 180 Curve

18

26

9 F, 45 or 180 Curve

Oclusor del septum interventricular

post-IAM Amplatzer

Caractersticas
Cintura dispositivo : centra y llena el defecto
Polister: Promueve la oclusin y el crecimiento del tejido .
Malla de alambre de nitinol.
10 mm de cintura: se adapta a los tejidos musculares
daados de la pared septal de los pacientes con infarto de
miocardio.
Diseo simtrica : Permite un abordaje femoral o arterial .
Colocacin precisa: Puede ser recapturado y recolocado.

Tamao de
dispositivo/Cintura
(mm)

Diametro del disco

(mm)

Longitud de la
cintura (mm)

Tamao mnimo
recomendado de la
funda

16

26

10

9 F, 45 or 180 Curve

18

28

10

9 F, 45 or 180 Curve

20

30

10

10 F, 45 Curve

22

32

10

10 F, 45 Curve

24

34

10

10 F, 45 Curve

Oclusor del ductus arteriosus

persistente Amplatzer
Caractersticas
Construido para proporcionar una colocacin segura
dentro del conducto y evitar la embolizacin
Forma de cono: diseado para ajustarse a los conductos
Diseado para proporcionar una obstruccin completa
Material: Polister que promueve la oclusin y el
crecimiento de tejido.
Para diametros del ductus entre 3.0 y 12.0 mm
Longitud del ductus: >3mm

Dimetro del
dispositivo en
la aorta
descendente
(mm)

Dimetro del
dispositivo en
la arteria
pulmonar (mm)

Dimetro de la
falda de
retencin (mm)

Longitud del
dispositivo
(mm)

Tamao mnimo
recomendado
de la funda

5 F; 180 Curve

10

6 F; 180 Curve

12

6 F; 180 Curve

10

16

6 F; 180 Curve

12

10

18

7 F; 180 Curve

AMPLATZERVascular Plug

Dimetro
(mm)

Longitud
desenrolla
do (mm)

Dimetro
mnimo
requerido
(mm
[pulgadas]
)

Tamao
mnimo de
la funda
requerido
(F)

Tamao
mnimo
del
catter
gua
requerido
(F)

Longitud
mxima
del
sistema
de
liberacin
(cm)

1.42 [0.056]

100

1.42 [0.056]

100

1.42 [0.056]

100

10

1.68 [0.066]

100

12

1.68 [0.066]

100

14

2.21 [0.087]

100

16

2.21 [0.087]

100

AMPLATZERVascular Plug II

Dimetr
o (mm)

Longitu
d
desenrr
ollado
(mm)

Diametr
ointern
o
minimo
requeri
do (mm
[inch])

Tamao
minimo
de la
funda
requeri
do (F)

Tamao
mnimo
del
catter
gua
requeri
do (F)

Longitu
d
mxima
del
sistema
de
liberaci
n (cm)

1.4 [0.055]

100

1.4 [0.055]

100

1.4 [0.055]

100

1.4 [0.055]

100

10

1.8 [0.071]

100

12

1.8 [0.071]

100

14

10

2.2 [0.087]

100

16

12

2.2 [0.087]

100

18

14

2.5 [0.098]

100

20

16

2.5 [0.098]

100

22

18

2.5 [0.098]

100

AMPLATZERVascular Plug 4

Diametro(
mm)

Longitud
del
dispositivo
desenrolla
do (mm)

Catter
gua
compatible
con el
catter de
diagnostic
o
(pulgadas)

Longitud
mxima
del
sistema de
liberacin(
cm)

10.0

0.038

125

10.5

0.038

125

11.0

0.038

125

12.5

0.038

125

13.5

0.038

125

xito
El xito de la tcnica: correcto
desplegamiento de un dispositivo a
travs del leak con poco jet residual y
sin disfuncin de la prtesis (77-86%).
El xito clnico: mejora en la escala de
NYHA >1 y mejora de la hemlisis
mecanica (66-77%).

Fracaso
Debido a:
Incapacidad de cruzar el defecto con
cualquier gua.
Interferencia del dispositivo con la
funcin de la valvula protsica.

Cuantificacin de la
severidad de la regurgitacin
Parametros cualitativos:
1) Doppler color (longitud, altura y area)
2) Patrones de flujo:
- Flujo sistlico reverso en las venas pulmonares en la insuficiencia
mitral
- Flujo diastlico reverso en la aorta descendente en la insuficiencia
artica
Parametros cuantitativos:
3) Vena contracta
4) rea del orificio regurgitante efectivo
5) Fraccin regurgitante
6) Volumen regurgitante
7) PISA
8) Tiempo de hemipresin

Proporcin de areas de
regurgitacin a la
circunferencia de la prtesis
Leve
Porcentaje del anillo
valvular con
insuficiencias
Porcentaje del anillo
valvular sin
insuficiencias

Proporcin de areas de regurgitacin a la

circunferencia de la prtesis
Severa

Porcentaje del anillo

valvular con
insuficiencias
Porcentaje del anillo
valvular sin
insuficiencias

Caractersticas anatmicas de la
dehiscencia periprotsica

ETE

ETT

Seleccin de pacientes:
localizacin y extensin

3
6

12
9

Factores condicionantes
1) Dehiscencias mitrales adyacentes al
septo interauricular: tasa de xito < 50%
2) Dispositivos implantados en otras
localizaciones: >xito, especialmente
aquellos a nivel del segmento posterior
del anillo mitral (> 80%)
3) Extensin anular
4) Numero
5) Tamao y presencia de forma semilunar

Localizaciones mas
frecuentes
Leaks perivalvulares articos: entre
el seno coronario derecho y no
coronario
Leaks perivalvulares mitrales: entre
las 10 y las 11 (unin mitroartica),
y a las 5-6 (pared posterior)

Qu medir antes del

procedimiento?

Dibujar un
rectangulo que
abarque el
defecto

La anchura y el
largo de la fuga
paravalvular
son usados
para calcular la
cintura del
dispositivo a
utilizar

Determinar la
distancia entre la
fuga y los pilares de
la valvula

Determinara el
tamao maximo
del disco del
dispositivo que
puede ser
usado

Pasos
Accesos: transeptal, artico retrgrado (valvula
artica) y transapical (valvula mitral)
Canalizacin previa de la dehiscencia periprotsica
con gua hidrofilica soportada por catter 5F
Avanzar catter a travs del defecto
Cambiar a gua extra-support (Gua Inoue/Amplatz
Extra-Stiff wire)
Avanzar funda de liberacin del dispositivo
Avanzar el dispositivo de cierre hasta la dehiscencia
Posicionar
Implantar el dispositivo de cierre

ETE durante la intervencin

1) Es la unica tcnica capaz de proporcionar una gua
durante la puncin transeptal
2) Asiste al hemodinamista para cruzar el defecto con
la gua, y en el posicionamiento del dispositivo.
3) Evalua complicaciones del procedimiento.
4) Permite una evaluacin inmediata de los resultados
de la intervencin.
5) Para los dispositivos de cierre con un disco
proximal, la distancia del disco al ostium coronario
tiene que ser medido por el riesgo de obstruccin
coronaria

Complicaciones
Ciruga cardiaca de urgencia: 0.7-2%
Muerte: 1.4-2%
Complicaciones en el sitio de acceso
(femoral): 0.7-2%
Hemotrax (acceso transapical): 2,5-2,8%
Embolizacin del dispositivo: 0.7-4%
Interferencia con la valvula protsica 3.55%
Aumento de hemolisis

ETE en la deteccin de
complicaciones
Deteccin de insuficiencias
intraprotsicas debido al paso de la
gua a travs de la prtesis.
La ETE permite la deteccin de
trombos intracardacos

ETE en el seguimiento de los

resultados
La reduccin de la regurgitacin inmediata: los
pacientes que muestran mejora clnica
presentan una reduccin significativa en la
gravedad de la regurgitacin tras el implante del
dispositivo ecocardiografa postintervencin.
Reduccin de la regurgitacin tarda: en el 10%
de los pacientes ocurre al mes (reepitelizacin
del dispositivo) Avaluacin mediante ETE al
mes postintervencin
Hemlisis secundaria al shunt: evaluar a los 6
meses

Grazie