Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. A
: Sukabumi/ 20 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sukabumi
Suku Bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
: 19 Maret 2012
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA
Sesak napas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
KELUHAN TAMBAHAN
Perut terasa kembung, bengkak pada kaki, batuk tanpa dahak, nyeri ulu hati, lemas
dan pusing.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sesak napas. Sesak
dirasa makin memberat dan lebih sering pada hari daripada siang hari. Sesak disertai
dengan batuk tanpa dahak. Sesak bertambah saat beraktivitas dan membaik dengan
duduk. Pasien tidak dapat tidur dengan 1 bantal, minimal 2-3 bantal. Pasien merasa
perutnya semakin membesar. Pada awalnya pasien merasa perutnya terasa kembung,
lalu perut semakin membesar perlahan-lahan dan bengkak pada perut tidak pernah
berkurang.
Keluhan perut semakin besar ini disertai keluhan bengkak pada kaki sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak pada kaki juga semakin membesar dan
tidak pernah berkurang. Jumlah air kencing sedikit padahal konsumsi air banyak
dengan warna kuning. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati, lemas dan
pusing.
Keluhan lain seperti buang air besar hitam maupun berdarah, muntah darah,
gangguan kesadaran, nyeri perut, demam, sesak saat beraktivitas maupun saat tidur
disangkal, nyeri berkemih atau jumlah kencing berkurang disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat kencing manis
Riwayat hipertensi dalam kehamilan
Riwayat abortus
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
KEBIASAAN
Pasien sering makan 1-2x sehari dengan waktu yang tidak teratur dan sering makan
makanan pedas.
Kebiasaan merokok, kebiasaan meminum minum-minuman keras disangkal.
Riwayat hubungan seksual dengan banyak pasangan disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: 120/70 mmHg
Laju nadi
Laju Respirasi
Suhu
Tinggi badan
: 155 cm
Berat badan
: 55 kg
BMI
: 24,97 kg/m2
Kepala
Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil isokor 3mm /
3mm
Telinga
Hidung
: mukosa tidak edema, septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan cuping
hidung -/-
Mulut
Leher
Palpasi
Perkusi
Auskultasi : bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi -/+ di basal paru, wheezing +/di seluruh lapang paru kanan, stridor inspiratoir +/- di seluruh lapang
paru kanan
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Perkusi : batas atas
Auskultasi: bunyi jantung I terdengar lebih keras pada katup mitral dan trikuspid
bunyi jantung II terdengar lebih keras pada katup aorta dan pulmonal,
irama reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (+) pada regio perut hipokondriak kiri, epigastrium
dan hipokondriak kanan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tes
undulasi (-)
Perkusi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi : Bunyi napas vesikular, ronki (+/+) di basal paru, wheezing (+/+) di
seluruh lapang paru
Kulit
Ekstremitas : Akral hangat, capilary refill time < 2 detik, pitting edem ekstremitas
bawah +/+.
Anus
Genitalia
Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk
:-
Brudzinski I
:-
Brudzinski II : -/Kernig
: -/-
Kekuatan Motorik
: 5|5
5|5
Sensorik: normal
Klonus: -/Fasikulasi: -/Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps: +/+
Patella : +/+
Achilles: +/+
Refleks Patologis
Babinsky : -/Gordon : -/Hofman-Tromner: -/IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Hb
Leukosit
Normal 19/03
12-16
6,5
40009800
20/03
6,9
3900
LED
Ht
Trombosit
9000
<15
35-45% 24,9
150-350 457000
30/60
25,5
364000
Albumin
Globulin
Prot total
Bilirubin T
Bilirubin
ribu
3,5-5,5
6,7-8,7
<1,1
<0,25
D/i
SGOT
SGPT
Gamma-
<35
<36
<50
GT
Alkali
<128
fosfatase
GDS
Kolesterol
<120
<200
487,2
417,3
128
96
105,7
21/02 23/02
total
Trigliserida <200
90
HDL
>35
37,8
LDL
<150
50
Ureum
20-40
68,2
59,9
67,6
Kreatinin
<0,9
1,45
1,15
1,33
Asam urat <5,7
13,4
Kalium
3,6-5,4
3.19
Natrium
137-147
134.1
Clorida
94-111
91.6
Calsium
8,1-10,8
9,7
WIDAL TO 1/80, TH 1/160, TAH 1/80, TBO 1/160
DIAGNOSIS KERJA
V. KAJIAN KASUS
1. Dekompensatio cordis destra et sinistra NYHA 4, ACCAHA stage C
Ditegakkan melalui :
Anamnesis :
Sesak napas sering pada malam hari dan membaik dengan posisi duduk
Pemeriksaan fisik
inspiratoir +/Jantung : IC terlihat dan teraba di linea axilaris anterior sinistra, batas kiri
kiri, nyeri tekan regio hipokondriak kiri dan epigastrium, shifting dullness +
Ekstremitas: pitting edem ekstremitas bawah +/+
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis banding
Asma, PPOK
Keganasan hepar
Rontgen Thorax
EKG
Tes fungsi hati (Gamma GT, ALP, albumin, protein, bilirubin)
USG abdomen
Penatalaksanaan
Lemas, sakit kepala, nyeri ulu hati, jumlah air kencing sedikit dengan
konsumsi air yang banyak
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis Banding
Anemia ec gastritis
Saran pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan
VI. KESIMPULAN
Pasien wanita, 20 tahun, dengan diagnosa kerja dekompensatio cordis dextra et
sinistra NYHA 4 ACCAHA stage C, anemia ec suspek CKD stage 3
Dengan tatalaksana:
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad fungsionam
: dubia ad malam
Quo ad sanationam
: malam