Sie sind auf Seite 1von 8

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. A

Tempat lahir/ Usia

: Sukabumi/ 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sukabumi

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Tanggal Mulai Rawat : 19 Maret 2012


Tanggal Diperiksa

: 19 Maret 2012

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA
Sesak napas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
KELUHAN TAMBAHAN
Perut terasa kembung, bengkak pada kaki, batuk tanpa dahak, nyeri ulu hati, lemas
dan pusing.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sesak napas. Sesak
dirasa makin memberat dan lebih sering pada hari daripada siang hari. Sesak disertai
dengan batuk tanpa dahak. Sesak bertambah saat beraktivitas dan membaik dengan
duduk. Pasien tidak dapat tidur dengan 1 bantal, minimal 2-3 bantal. Pasien merasa
perutnya semakin membesar. Pada awalnya pasien merasa perutnya terasa kembung,
lalu perut semakin membesar perlahan-lahan dan bengkak pada perut tidak pernah
berkurang.
Keluhan perut semakin besar ini disertai keluhan bengkak pada kaki sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak pada kaki juga semakin membesar dan
tidak pernah berkurang. Jumlah air kencing sedikit padahal konsumsi air banyak
dengan warna kuning. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati, lemas dan
pusing.

Keluhan lain seperti buang air besar hitam maupun berdarah, muntah darah,
gangguan kesadaran, nyeri perut, demam, sesak saat beraktivitas maupun saat tidur
disangkal, nyeri berkemih atau jumlah kencing berkurang disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat kencing manis
Riwayat hipertensi dalam kehamilan
Riwayat abortus
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat hipertensi
Riwayat asma
KEBIASAAN
Pasien sering makan 1-2x sehari dengan waktu yang tidak teratur dan sering makan
makanan pedas.
Kebiasaan merokok, kebiasaan meminum minum-minuman keras disangkal.
Riwayat hubungan seksual dengan banyak pasangan disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis; GCS 15 (E=4;M=6;V=5)

Tanda tanda vital :


Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Laju nadi

: 86 kali / menit (N: 60-100 kali/menit), teratur, kuat, penuh

Laju Respirasi

: 18 kali / menit (N: 14-20 kali/menit)

Suhu

: 37oC (N: 36,5 oC 37,5 oC)

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 55 kg

BMI

: 24,97 kg/m2

Kepala

: normocephali, tidak ada deformitas

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil isokor 3mm /
3mm

Telinga

: sekret -/-, serumen +/+, membrane timpani tertutup serumen

Hidung

: mukosa tidak edema, septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan cuping
hidung -/-

Mulut

: mukosa bibir basah, sianosis

Leher

: kelenjar getah bening tak teraba


: JVP = 5 + 3 cmH20

Thorax: gynecomastia (-), spider angioma (-)


Paru
Inspeksi

: bentuk dada normal, simetris kanan = kiri, retraksi subkostal -

Palpasi

: fremitus taktil simetris kanan = kiri

Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru, BPH ICS V, peranjakan 1 sela iga

Auskultasi : bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi -/+ di basal paru, wheezing +/di seluruh lapang paru kanan, stridor inspiratoir +/- di seluruh lapang
paru kanan
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra
Perkusi : batas atas

: ICS III linea parasternalis sinistra

batas kanan : linea parasternalis dextra


batas kiri

: ICS V linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I terdengar lebih keras pada katup mitral dan trikuspid
bunyi jantung II terdengar lebih keras pada katup aorta dan pulmonal,
irama reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: Cembung, spider angioma (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) pada regio perut hipokondriak kiri, epigastrium
dan hipokondriak kanan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tes
undulasi (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus + (3-4 kali/ menit)


Punggung
Inspeksi

: Alignment vertebra baik

Palpasi

: Simetris pada pergerakan napas

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru, nyeri ketok CVA -/+

Auskultasi : Bunyi napas vesikular, ronki (+/+) di basal paru, wheezing (+/+) di
seluruh lapang paru
Kulit

: turgor kulit baik, ruam (-)

Ekstremitas : Akral hangat, capilary refill time < 2 detik, pitting edem ekstremitas
bawah +/+.
Anus

: Tidak dikaji karena tidak ada keluhan

Genitalia

: Tidak dikaji karena tidak ada keluhan

Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal:
Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinski II : -/Kernig

: -/-

N. I: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi


N. II: normal, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+
N. III,IV,VI: normal, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, gerakan bola mata pasien normal
ke segala arah
N. V: Gigitan simetris, kekuatan kontraksi m. Macheter dan m. Temporalis kanan dan
kiri simetris
N. VII : Normal,wajah pasien simetris saat menutup mata dan mengangkat dahi
N. VIII: Romberg test (-), vertigo (-), nystagmus (-)
N. IX-X: Faring simetris, uvula simetris, suara serak (-), menelan (+), batuk (+)
N. XI : Kekuatan mengangkat bahu simetris antara kanan dengan kiri
N. XII : Lidah simetris, fasikulasi (-)

Kekuatan Motorik

: 5|5
5|5

Sensorik: normal
Klonus: -/Fasikulasi: -/Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps: +/+
Patella : +/+
Achilles: +/+
Refleks Patologis
Babinsky : -/Gordon : -/Hofman-Tromner: -/IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Hb
Leukosit

Normal 19/03
12-16
6,5
40009800

20/03
6,9
3900

LED
Ht
Trombosit

9000
<15
35-45% 24,9
150-350 457000

30/60
25,5
364000

Albumin
Globulin
Prot total
Bilirubin T
Bilirubin

ribu
3,5-5,5
6,7-8,7
<1,1
<0,25

D/i
SGOT
SGPT
Gamma-

<35
<36
<50

GT
Alkali

<128

fosfatase
GDS
Kolesterol

<120
<200

487,2
417,3

128

96
105,7

21/03 22/03 23/03

21/02 23/02

total
Trigliserida <200
90
HDL
>35
37,8
LDL
<150
50
Ureum
20-40
68,2
59,9
67,6
Kreatinin
<0,9
1,45
1,15
1,33
Asam urat <5,7
13,4
Kalium
3,6-5,4
3.19
Natrium
137-147
134.1
Clorida
94-111
91.6
Calsium
8,1-10,8
9,7
WIDAL TO 1/80, TH 1/160, TAH 1/80, TBO 1/160
DIAGNOSIS KERJA

Dekompensatio cordis dextra et sinistra NYHA 4, ACCAHA stage C


Anemia ec suspek Chronic Kidney Disease

V. KAJIAN KASUS
1. Dekompensatio cordis destra et sinistra NYHA 4, ACCAHA stage C
Ditegakkan melalui :
Anamnesis :

Sesak napas sering pada malam hari dan membaik dengan posisi duduk

Batuk sering pada malam hari

Tidur harus dengan 2-3 bantal

Perut yang semakin membesar sejak 2 minggu SMRS


Bengkak pada kaki sejak 2 minggu SMRS
Riwayat hipertensi dan diabetes melitus

Pemeriksaan fisik

Leher : JVP 5+3 cmH2O


Paru : rhonki -/+ di basal paru, wheezing +/- di seluruh lapang paru, stridor

inspiratoir +/Jantung : IC terlihat dan teraba di linea axilaris anterior sinistra, batas kiri

bawah di ICS V linea axilaris anterior sinistra


Abdomen: cembung, teraba massa dengan konsistensi kenyal di hipokondriak

kiri, nyeri tekan regio hipokondriak kiri dan epigastrium, shifting dullness +
Ekstremitas: pitting edem ekstremitas bawah +/+

Pemeriksaan Penunjang

SGOT : 487,2 (<35)

SGPT : 417,3 (<36)

Diagnosis banding

Asma, PPOK
Keganasan hepar

Saran pemeriksaan penunjang

Rontgen Thorax
EKG
Tes fungsi hati (Gamma GT, ALP, albumin, protein, bilirubin)
USG abdomen

Penatalaksanaan

Rawat inap, posisi setengah duduk


Diet rendah garam (<2 g/hari)
Furosemide 1x20 mg IV
Losartan 1x50mg
Bisoprolol 1x1.25mg PO

2. Anemia ec suspek CKD stage 3


Ditegakkan melalui :
Anamnesis :

Lemas, sakit kepala, nyeri ulu hati, jumlah air kencing sedikit dengan
konsumsi air yang banyak

Pemeriksaan fisik

Mata : konjungtiva anemis +/+


Abdomen : nyeri tekan (+) epigastrium
Punggung : nyeri ketok CVA -/+

Pemeriksaan penunjang

Hb : 6,5 g/dl (12-16)


Ht : 24,9 % (35-45%)
Trombosit : 457.000 (150.000 350.000)
Ureum : 68,2; 59,9; 67,6 (20-40)
Kreatinin : 1,45; 1,15; 1,33 (<0,9)
Asam urat : 13,4 (<5,7)
Kalium : 3,19 (3,6-5,4)
Natrium : 134,1 (137-147)
Kalsium : 9,7 (9,7)
Klorida : 91,6 (94-111)
GFR : 46,4

Diagnosis Banding
Anemia ec gastritis
Saran pemeriksaan penunjang

Darah lengkap/24 jam


Morfologi darah tepi
Hitung retikulosit
Evaluasi status besi
Urinalisis
Uji darah samar feses
USG abdomen

Penatalaksanaan

Diet 1700kkal dengan asupan protein 0,6-0,8/kg/hari, pembatasan intake oral

500 800 ml + jumlah urin


Transfusi PRC jika Hb <8 g/dL

VI. KESIMPULAN
Pasien wanita, 20 tahun, dengan diagnosa kerja dekompensatio cordis dextra et
sinistra NYHA 4 ACCAHA stage C, anemia ec suspek CKD stage 3
Dengan tatalaksana:

Rawat inap, posisi setengah duduk


Diet 1700kkal dengan asupan protein 0,6-0,8/kg/hari, pembatasan intake oral

500 800 ml + jumlah urin, rendah garam (<2 g/hari)


Furosemide 1x20 mg IV
Losartan 1x50mg
Bisoprolol 1x1.25mg PO
Transfusi PRC jika Hb <8 g/dL

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad fungsionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: malam

Sumber dari = www.scribd.com

Das könnte Ihnen auch gefallen