INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC

Data

Recoltri de snge

Recoltri de urin pentru examenul de

laborator

25-02-2016

Ht = 48%

Examen sumar de urin:

Hb = 22 g%

pH acid

VSH= 8-10 mm/h

D 1010

L = 10700 mm3

Sediment rare celule

Uree = 45 g

2 3 L/cm

Glicemie = 110 mg%

H absent

Ionograma:

Albumin absent

Na+ = 124 m Eq/l

K+ = 3,7 m Eq/l
Cl+ = 3,5 m Eq/l
Cl- = 83-108 m Eq/l
Fibrinogen = 402 mg%
Amilazenia = 60-80 mg%
TS = 314
TC = 630

26-02-2016

Alte intervenii:
EKG morfologie normal
a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol,
imagini hidroaerice.
- Pneumoperitoneu ne arat prezena de aer ntre

28-02-2016

ficat i diafragm
Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3

27

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data
15-02-2016
16-02-2016

17-02-2016
20-02-2016

21-02-2016
24-02-2016

21-02-2016
24-02-2016

29-02-2016
02-03-2016

Medicamentul
Glucoz 10%
Ser fiziologic
Penicilin
Algocalmin
Decanofort
Aparat perfuzie
Ser fiziologic
Glucoz 10%
Penicilin
Algocalmin
Vitamina B6
Aparat perfuzie
Glucoz 10%
Ser fiziologic
Penicilin
Algocalmin
Diazepam
Kanamicin
Glucoz 10%
Ser fiziologic
Penicilin
Algocalmin
Diazepam
Kanamicin
Ser fiziologic
Glucoz 10%
Vitamina C
Diazepam
Fenobarbital

Forma de
prezentare
Fl I
Fl III
Fl 8
F4
FI

Calea de
administrare
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
Perfuzie iv

Doza/ora
500 ml/24h
1000 ml/24h
2 mil/6h
1 f/24h
1 f/24h

Fl II
Fl I
F 4 mil
F4
F2

Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.

1000 ml/24h
500 ml/24h
2mil/6h
1f/6h
1f/6h

Fl I
F II
F 4 mil
F4
FI
F2
Fl I
F II
F 4 mil
F4
FI
F2
FI
FI
FI
F1
FI

Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.

500 ml/24h
600 ml/24h
1mil/6h
2 f/24h
2 f/24h
0,5/12h
500 ml/24h
600 ml/24h
1mil/6h
1 f/6h
1 f/24h
0,5/12h
300 ml
500 ml
1 f/24h
1 f/24h

28

EVALUARE FINAL
Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 10 februarie 2016 cu
dureri violente n regiunea epigastric.
Ea se interneaz pentru investigaii i tratament. Dup efectuarea
investigaiilor mpreun cu simptomele descrise se stabilete diagnosticul de peritonit
cauzat de perforaie intestinal, i este transportat pe secia chirurgie unde urmeaz s
fie supus interveniilor chirurgicale.
Bolnava a suportat bine operaia, intervenia chirurgical a evoluat n
condiii bune, fr complicaii.
n timpul spitalizrii ea a primit to sprijinul echipei medicale.
Ea a primit:
- tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)
- a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic
- regim alimentar pre i post operator
- repaos la pat.
- alimentaie parenteral.
Bolnava se externeaz pe data de 15 martie 2016 vindecat, cu urmtoarele
recomandri:
- evitarea meselor n cantitate mare i la intervale mari
- evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,
prjeli, sosuri, cafea, conserve)
- respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantiti mici i
dese (5-7 mese pe zi)
- evitarea efortului fizic, a stresului.

29

CAZ CLINIC NR. 3

CULEGEREA DATELOR
Pacienta O.B. n vrst de 24 ani, domiciliat n judeul Bihor este adus la
serviciul de urgen pe data de 9 martie 2016, acuznd dureri violente n fosa iliac
dreapt care au aprut n plin sntate i care iradiaz n regiunea epigastric. Cu dou
luni n urm ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile i din acest cauz nu
s-a prezentat la medic.
Pe lng dureri ea mai prezint greuri, vrsturi, stare general alterat,
anxietate, cefalee, tulburri de tranzit manifestate prin constipaie, febr 38-38,5 grade
C.
Semne obiective:
- durere la palparea fosei iliace drepte;
- semne de iritaie peritoneal;
- semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui
abdominal;
- semnul Mandel (al clopoelului reprezint durere vie la percuia fosei
iliace drepte);
- apsare i contracie muscular abdomen de lemn;
- hiperestezie cutanat.
n urma investigaiilor fcute, pacienta este transportat pe secia de
chirurgie fiind supus interveniei chirurgicale i stabilindu-i-se diagnosticul de
peritonit acut dat de apendicit perorat.
Antecedente:
- personale: la vrsta de 10 ani a avut hepatit.

30

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR

Data
9-03-2016

Diagnostic de nursing

2. Respiraie superficial cauzat de

durere manifestat prin dispnee

Obiective
- Ameliorarea durerilor
abdominale
- S nu prezinte greuri,
vrsturi.
- S fie echilibrat
hidroelectrolitic n 1-2 zile.
- nlturarea dispneei,
- Asigurarea unei respiraii
normale n timp de 24 ore.

3. Circulaie modificat, cauzat de

durere, manifestat prin puls rapid i
slab.

- Pacientul s prezinte o
circulaie adecvat
- Pulsul, TA s aib valori
normale n timp de 6-8 ore

1. Disconfort abdominal din cauza

procesului inflamator manifestat prin
durere n fosa ilaic dreapt i
greuri, vrsturi.

4. Risc de hipertermie cauzat de

infecie manifestat prin creterea
temperaturii peste 37 grade C.

- Pacientul s prezinte
temperatur corporal n
limitele normale n timp de
4-6 ore.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie d-d
cu capul ntr-o parte.
- Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen
- Recolteaz snge pentru examenele de laborator.
- Pregtirea pacientului pentru intervenia
chirurgical.
- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie
semiaeznd sau d-d cu capul ntr-o parte, cu
genunchii flexai.
- Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen
- Aerisirea camerei i temperatur adecvat
- Oxigenoterapie
- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie
pulsul, TA, respiraia, diureza i se anun medicul
n cazul modificrii valorice.
- Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale,
asupra gradului de effort pe care trebuie s-l
depun, asupra importanei intrveniei chirurgicale.
- Ghea pe abdomen, efectuarea psihoterapiei
- Administrarea tratamentului cu antibiotice la
indicaia medicului.
- Folosirea mijloacelor antiinflamatorii
nemedicamentoase, punga cu ghea.
- Recoltarea produselor pentru examen de laborator
(VSH, etc.)

Evaluare
Pacientul prezint o
ameliorare a strii generale.

Pacientul prezint o
respiraie normal.

Pacientul prezint o
circulaie normal, este
echilibrat psihic.

Pacientul nu este febril.

31

5. Deshidratare cauzat de procesul

infecios, manifestat prin vrsturi.

6. Incapacitate de a se ngriji singur,

datorat durerii, manifestat prin
astenie, oboseal, stare general
alterat.

7. Frica de operaie, cauzat de

durere, manifestat prin stare de
nelinite, agitaie.

- Pacientul s fie echilibrat

hidroelectric
- Pacientul s aib o stare
de confort fr greuri i
vrsturi n timp de 8-12h
- Se va pregti pacientul din
punct de vedere fizic i
psihic.
- Pregtirea pacientului
pentru operaie.
- Pregtirea cmpului
operator n timp de 24h.

- Se va ntrerupe alimentai i medicaia oral.

- I se va face reechilibrarea hidroelectric i
volemic.
- Prinderea unei vene i instalarea unei perfuzii.

- Pregtirea pacientului
pentru operaie
- Pregtirea pacientului
pentru operaie.

- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie

puls, respiraie i diurez.
- Se efectueaz testarea la anastezice (xilin)
- Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz
la indicaia medicului cte o fiol de miaglin i
atropin i.v.
- efectuarea psihoterapiei.

Pacientul este echilibrat

hidroelectric.

-Pacientul este ajutat s fac baie n special n zona - Pacientului i s-a realizat o
care trebuie explorat.
bun pregtire preoperatorie.
- Va fi ajutat s mbrace lenjeria de spital
- Transport pacientul la sala de operaie.
- Regiunea unde urmeaz s se efectueze
intervenia chirurgical este splat, ras, degresat,
dezinfectat i apoi acoperit cu un cmp steril.
- Pacientului I s-a efectuat o
bun pregtire preoperatorie.

32

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR

Data

Diagnostic de nursing
1. Incapacitatea de a se mica datorit
efecturii anestezicului i operaiei
manifstat prin ameeli, somnolen.

Obiective
- Transportarea bolnavului
cu targa de la sala de
operaie n salon i
instalarea lui n pat.

- Pacientul s prezinte o
2. Dureri acute cauzate de intervenia stare de bine, fr dureri.
chirurgical manifestate prin nelinite, - S-i recapete ncrederea
agitaie.
n forele proprii timp de 23 zile.
- Calmarea durerii
- Pacientul trebuie s fie
3. Dificultate de a se alimenta i
echilibrat hidroelectrolitic.
hidrata datorit interveniei
- S cunoasc regimul
chirurgicale manifestat de durere.
alimentar pe care trebuie
s-l respecte timp de 3-4
sptmni.

4. Dificultate de a elimina, cauzat de

intervenia chirurgical, manifestat
prin constipaie, greuri, vrsturi.

- Pacientul s-i recapete

controlul sfincterelor.
- S aib o stare de bine,
fr greuri i vrsturi.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Pacientul este adus de la sala de operaie n salon
protejat de un cearaf, i este instalat n pat n
poziie d-d fr pern sub cap i este supravegheat
continuu, urmrindu-i-se funciile vitale, puls, TA,
respiraie, diureza.
- Supravegherea tuburilor de dren i racordarea lor
ntr-un recipient colector.
- Dup 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat s
se ridice n poziie semiaeznd sau eznd.
- Efectuarea psiho terapiei.
- Calmarea durerii prin administrare de calmante la
indicaia medicului.
- Asigurarea unui climat corespunztor
- Administrarea medicaiei antiinfecioase.

Evaluare
- Pacientul acuz senzaia de
ameeal la ridicare i o
uoar cefalee.

- Alimentarea pacientului pe cale parenteral n

prima zi dup operaie.
- n a 2-a zi alimentaie lichid, ceai nendulcit,
supe strecurate.
- n a 3-a zi piure de cartofi, brnz de vaci, ou
moi, compoturi.
- n a 4-a zi dac digestia, tolereaz bine,
alimentaie normal, ns vor fi excluse alimentele
care produc balonri
- Se va servi pacientul cu bazinet.
- Administrarea de ceaiuri laxative.
- Respectarea regimului pentru prevenirea
vrsturilor.
- Asigurarea igienei dup fiecare eliminare.

- Pacientul este echilibrat

nutriional, nu prezint
semne de deshidratare.

Uoar ameliorare a
durerilor.

Prezint scaun normal.

Absena vrsturilor.

33

- Pacientul s prezinte
5. Incapacitatea de a se ngriji singur mucoase i tegumente
cauzat de intervenie chirurgical curate.
manifestat prin poziie neadecvat, - S prezinte o stare de
durere.
confort.
8. Anxietate cauzat de necunoaterea
prognosticului bolii, manifestat prin
ngrijorare, insomnii.

- Diminuarea anxietii
pacientului i atragerea
ateniei asupra normelor de
via pe care trebuie s le
respecte.

- Supravegherea scaunului n cantitate i calitate.

- Efectuarea toaletei pariale a pacientului,
respectndu-I pudoarea.
- Schimbarea lenjeriei ori de cte ori se murdrete.
- Schimbarea pansamentului cnd acesta se
murdrete.
- Supravegherea pansamentului i tuburilor de dren.
- Furnizeaz pacientului cunotinele necesare
despre regimul de via care trebuie s-l duc.
- Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Pacientul prezint mucoase

i tegumente curate.

Pacientul este echilibrat

psihic.

34