ATEROGENEZA

Str perete :

Intima
Medie
Adventice

Functiile endoteliului

Astfel incat E are rol esential in echilibrul a 4 procese diferite:

VDil-Vconstr: Rol in patogenia HTA si a IC: EDRF (NO), AT II - ECA
Tromboza si anti tromboza: rol in patogenia aterosclerozei, a SCA si a restenozei dupa interventii coronariene
percutane: plasminogen vs PAI-1 si Factor tisular
Inflamatia si anti inflamatia: ATEROGENEZA, restenoza; NO vs AT II
Eliberarea de factori de crestere si de factori inhibitori ai cresterii: RESTENOZA, HTA etc.; MCP, NO,

Ateroscleroza: o definitie Athre: terci; skleros: dur

boala cronica inflamatorie a peretelui arterial indusa de injurie endoteliala de cauze variate caracterizata
prin:
incarcare cu colesterol esterificat si liber
recrutare focala subintimala de monocite si limfocite T circulante
inducerea de fibroza locala prin proliferarea celulelor musculare netede
AS nu este o entitate nosologica unica. Reprezinta un raspuns comun al arterei la numeroase forme de injurie
Leziunile AS contin:
Incarcare lipidica +
Elemente inflamatorii
Raspuns fibroproliferativ
AS = boala cronica, care in lipsa complicatiilor trombotice nu determina suferinte semnificative
Injuria endoteliala induce un raspuns inflamator cronic al peretelui arterial.
Celulele endoteliale - monostrat care regleaza trecerea substantelor din plasma in peretele arterial.
Leziunea endoteliala : - modifica permeabilitatea celulelor

- schimba legaturile dintre celulele endoteliale si dintre acestea si celulele mediei

- disfunctii endoteliale focale pe fondul uneia generalizate.
Leziunea endoteliala permite constituentilor plasmatici, ca lipoproteinele, sa patrunda in peretele arterial.
Interactiunea dintre constituentii plasmei (lipide), plachete, monocit-macrofag, LT si endoteliu duce la activarea
unui anumit numar de celule, inclusiv plachete cu eliberarea din macrofage, LT, endoteliu a unor factori de
crestere si a unor factori proinflamatori.
Teoria raspunsului la injurie:factori implicati

Hipercolesterolemia
Stress-ul mecanic cronic: hipertensiunea
Fumatul
Factori toxici: homocisteina
Factori infectiosi:Virusuri
Bacterii
Chlamydii
Factori imunologici
Factori genetici

Teoria raspunsului la injurie = injurie endoteliala care induce un raspuns inflamator cronic al
peretelui arterial.
Celulele endoteliale= monostrat care regleaza trecerea substantelor din plasma in peretele arterial. Leziunea
endoteliala modifica permeabilitatea celulelor si schimba legaturile dintre celulele endoteliale si dintre acestea si
celulele mediei. Se pare ca exista disfunctii endoteliale focale pe fondul uneia generalizate.
Endoteliul este tromborezistent prin:
Proteoglicanii de membrana
Prostaciclina (PGI2)
NO (cel mai puternic)
Ultimele 2 sunt Vdil si antiagreganti plachetari puternici.
Leziunea endoteliala permite constituentilor plasmatici, ca lipoproteinele, sa patrunda in peretele arterial.
Ipoteza raspunsului la injurie sugereaza ca:
Interactiunea dintre constituentii plasmei (lipide), plachete, monocit-macrofag, LT si endoteliu duce la activarea
unui anumit numar de celule, inclusiv plachete cu eliberarea din macrofage, LT, endoteliu a unor factori de
crestere si a unor factori proinflamatori.
Leziunile avansate se formeaza prin interactiunea dintre macrofage si CMN.
Injuriile repetate la acelasi situs arterial fac ca leziunile sa progreseze. Persistenta factorilor de risc face ca
leziunile sa progreseze lent. Capacitatea endoteliului de regenerare sau recuperare a functiei este esentiala
pentru oprirea progresiei AS.
Exista dovezi clinice si experimentale ca sub terapie agresiva de reducere a lipidelor leziunile AS pot
regresa.
Principalele consecinte clinice ale AS: infarctul cerebral si IMA.
Homocisteina = cauza directa a AS. Toxic pentru endoteliu; sacde producerea de NO, disfunctie endoteliala.
Nivele peste 14 micromoli/l = AS. Asociere cu scaderea nivelului seric de folati si vitamina B6. Cauze: defecte
enzimatice genetice si scaderea folatilor si B6 in ser. Posibil de tratat cu B6 si folati.
Leziunile avansate se formeaza prin interactiunea dintre macrofage si CMN.
Persistenta factorilor de risc face ca leziunile sa progreseze lent.
Capacitatea endoteliului de regenerare sau recuperare a functiei este esentiala pentru oprirea progresiei
AS.
Exista dovezi clinice si experimentale ca sub terapie agresiva de reducere a lipidelor leziunile AS pot
regresa.
1.Initierea procesului AS
1. Prezenta factorilor de risc
2. Expresia moleculelor de adeziune
3. Patrunderea LDL subintimal

4. Prezenta factorilor de risc

5. Expresia moleculelor de adeziune
6. Patrunderea LDL subintimal
LDL circulant pare sa fie responsabilul de leziunile inflamatorii din AS: LDL circulant este oxidat de
macrofagele subintimale.
OxLDL este un mediator proinflamator care:
1. stimuleaza recrutarea si replicarea macrofagelor derivate din monocite
2. activeaza macrofagele care isi cresc capacitatea de a oxida LDL
3. Induce leziuni endoteliale severe = progresia AS
4. stimuleaza producerea de metaloproteinaze care pot transforma placa in instabila.
Ca raspuns la cercul vicios al inflamatiei (intretinut de nivelele serice crescute de LDL) celulele musculare netede
raspund prin migrare, subintimala, proliferare si sinteza de matrice bogata in colagen = componenta fibroasa a
placii. Procesul este guvernat de factori de crestere secretati de macrofage si de celulele endoteliale activate
Response to injury hypothesis: mechanical, LDL, immunological, homocysteine, toxins, viruses, etc produc
leziune endoteliala care induc adeziunea leucocitara si care conduc la aparitia unui raspuns inflamator specializat
care rezulta in aparitia striilor lipidice si ulterior a placilor fibroase prin raspuns fibroproliferativ sau fibroza de
vindecare.
Endoteliul si macrofagele produc factori de crestere tip PDGF, colony stimulating fatcor (CSF), transforming
growth factor beta (TGF-beta) si multi altii, care induc activare endoteliala, migrarea si proliferarea CMN,
formarea de tesut fibros, multiplicarea macrofagelor. PDGF = mitogen puternic din plachete, macrofage si CMN;
induce proliferare severa a CMN intimale si a fibroblastilor.
CMN in AS: MIGREAZA sub intima, PROLIFEREAZA, se transforma SECRETOR (sinteza de matrice
extracelular). Stimulul ptr proliferare = PDGF si altii: FGF, EGF.
PDGF induce migrare si proliferare prin cai de semnalare IC diferite: cele doua cai pot fi inhibate terapeutic
separat.
Model experimental de AS: soarecii deficitari in Apo-E, lipoproteina transportoare de de colesterol sintetizata de
ficat, care participa la clearance-ul LDL in ficat.
Sinteza de FGF si VEGF din endoteliul supraiacent placii fibroase poate duce la aparitia unor (micro) capilare in
interiorul placii in leziunile avansate: acestea joaca un rol in hemoragia si tromboza intralezionala care apara in
fazele tardive de AS.
Aterogeneza - schema de patogenie

LDL circulant pare sa fie responsabilul de leziunile inflamatorii din AS. LDL circulant este oxidat de
macrofagele subintimale.
OxLDL este un mediator proinflamator care:
1. stimuleaza recrutarea si replicarea macrofagelor derivate din monocite

2. activeaza macrofagele care isi cresc capacitatea de a oxida LDL

3. induce leziuni endoteliale severe = progresia AS
4. stimuleaza producerea de metaloproteinaze care pot transforma placa in instabila
Patrunderea subintimala a lipoproteinelor aterogene
Nu numai monocitele si LT patrund subintimal ci si VLDL si mai ales LDL, care va fi oxidat (oxLDL) de catre
macrofage.
Injurie endoteliala:
Colesterolemie 350 mg/dl
TA > 160/90 mmHg
AGE
homocisteina
hipoxia + CO
Adeziunea monocitelor si a LT la endoteliu prin molecule de adeziune:
selectine E, L, P
VCAM-1 si ICAM-1
Proliferarea macrofagelor (MCP, MCSF-1) si incarcarea cu LDL (foam-cells)
FAZA PRECOCE A ATEROGENEZEI ca raspuns inflamator cronic al peretelui arterial: adeziunea
leucocitelor la endoteliu prin intermediul moleculelor de adeziune.
Acestea trec prin endoteliu se localizeaza subendotelial, acumuleaza lipide si devin foam cells si dau
nastere striului lipidic la bifurcatii si ramuri colaterale
Monocitele si LT adera la endoteliu prin intermediul unor: molecule de adeziune glicoproteice:
SELECTINE (E, L, P) si Imunoglobuline: VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) si ICAM -1 (intercellular
adhesion molecule)
OxLDL induce sinteza din endoteliu si CMN a unui factor chemotactic puternic Monocyte Chemotactic
protein (MCP-1) pentru monocite care se acumuleaza subendotelial
Strie lipidica in coronare
Ateroscleroza debuteaza precoce
2. Stria lipidica
Leziune inflamatorie pura:
macrofage din monocite sanguine
celule spumoase
limfocite T
CMN migrate din medie
nu produce simptome, nu afecteaza fluxul
Strie lipidica: celulele spumoase dau aspect neregulat lumenului vascular favorizand aderenta si patrunderea
subendotelial a altor monocite, LT. Endoteliul supraiacent este disfunctional si induce el insusi adeziune
leucocitara, chemotaxie, si formarea celulelor spumoase = expansiunea striului lipidic.
La jonctiunile dintre celulele endoteliale expunerea macrofagelor incarcate cu lipide duce la agregare plachetara
cu formare de trombi murali. Asocierea leziunii parietale AS + agregarea trombocitara = aparitia leziunilor AS
proliferative.
Striile lipidice sunt constituite din macrofage derivate din monocite, limfocite T (+ celule musculare netede
migrate subintimal si incarcate cu colesterol);
fara fibroza;
nici o consecinta asupra fluxului sanguin.
LEZIUNE INFLAMATORIE PURA.
In aorta apar imediat dupa nastere cresc ca numar intre 8 si 18 ani.
In coronare apar dupa 15 ani. Ubicuitare la tineri care pot sa nu dezvolte AS severa.
3. Placa fibroasa
Macrofage incarcate cu colesterol: celule spumoase
Limfocite T CD8 si CD4

 Celulele musculare netede transformate secretor

Calcificare de amploare variata
CAPISONUL FIBROS
ENDOTELIUL DISFUNCTIONAL
Macrofagele si CMN se incarca cu colesterol = oxLDL rezultand celulele spumoase. Detritusul celular dupa
lizarea lor duce la acumularea de lipide extracelulare care participa la formarea miezului lipidic
LT atesta caracterul imunologic al leziunilor, dar antigenul este necunoscut.
CMN migreaza in intima din medie si se transforma secretor: secreta componenta fibroasa a placii = capisonul
fibros si matrice extracelulara, tip proteoglicani.
Placa fibroasa: LEZIUNEA ATEROSCLEROTICA cm frecvent intalnita si cm frecvent susceptibila sa se
complice. Posibil dezvoltata din strii lipidice, care continua procesul de proliferare celulara, acumulare de lipide,
formare de tesut conjunctiv fibros.

miez lipidic amorf, + celule spumoase

Cmn migrate subintimal transformate secretor
fibroza si capison fibros
alte celule inflamatorii: in special LT
Placa fibroasa - LEZIUNEA ATEROSCLEROTICA cea mai frecvent intalnita si frecvent susceptibila sa
se complice.
Posibil dezvoltata din strii lipidice, care continua procesul de proliferare celulara, acumulare de lipide,
formare de tesut conjunctiv fibros.

Fenomenul Glagov sau remodelarea pozitiva a vasului

Nu se intalneste la diabetici, unde apare fenomenul de remodelare negativa

4. Placa ulcerata

Liza focala a capisonului fibros

Inflamatie celulara excesiva +CMN si colagen putin
Miez lipidic abundent
Tromboza intraluminala

Hemoragie intraplaca
Exces de vasa vasorum in adventice

Leziunile AS dupa AHA

Tip I: monocite migrate subintimal
Tip II: stria lipidica (celule spumoase)
Tip III: acumulare de lipide extracelulare
Tip IV: aparitia CMN in placa, formarea miezului lipidic
Tip V: formarea capsulei fibroase
Va: miez lipidic + capison fibros
Vb: calcificare
Vc: colagen + CMN, miez lipidic foarte redus
Tip VI: placa ulcerata, complicata cu tromboza luminala
Disfunctia endoteliala in patogenia bolilor cardiovasculare

1. Dislipidemia
colesterolul:
Component esential al membranei celulare
Constituent al sarurilor acizilor biliari
Constituent al hormonilor steroizi
Circula in plasma ca esteri legati de lipoproteine
Ideala

Borderline

Mare

Colesterolemie

< 200

200-239

240

LDL

< 100

130-159

> 160

40 - 60

NA

HDL

45 M
55 F

Structura unei lipoproteine

Diferentele intre LP plasmatice deriva din tipul diferit de apo si % lipide care le constituie

Apolipoproteine:
constituire si secretia L (apo B100 si B48)
integritatea structurala a LP(apo B, apo E, apo AI si AII)
coactivatori sau inhibitori de enzime (apo AI, apo CI - CIII)
legare de receptori celulari ptr incorporarea intregii particule sau preluarea selectiva a unei
componente (apo AI, B100, E)
Lipoproteinele plasmatice
Lipoproteina

Densitate (g/ml)

Lipidul majoritar

Apo-lipoproteina
majoritara

Mobilitate
electroforetica

Chilomicroni

<0.95

Trigliceride alimentare

B48

Origine

VLDL

<1.006

Trigliceride endogene

B100

Pre-

IDL

1.006 - 1.019

Esteri colesterol, TG

B100, E

Lent pre-

LDL

1.019-1.063

Esteri colesterol

B100

HDL

1.063-1.210

Esteri colesterol, fosfolipide

A I, A II

Lp(a)

1.055 - 1.085

Esteri colesterol

B100, (a)

Lent pre-

Initierea si progresia leziunilor AS este corelata cu cresterea LDL.

LDL oxidat (esteri de colesterol oleat, colesterol linoleat) este internalizat de catre macrofage, dar si de CMN in
concentratii mari.
Necroza celulara este urmata de eliberarea oxLDL in spatiul extracelular.
Terapia antioxidanta cu medicamentul hipolipemiant probucol reduce formarea leziunilor AS la iepuri si
inhiba raspunsul inflamator. Din pacate studiu dupa 2 ani la om = ineficace.
OxLDL toxic endotelial, stimuleaza producerea de metaloproteinaze care pot transforma placa in instabila.
MULTI PTS CARE NU AU DISLIPIDEMIE DUPA CRITERII STANDARD DEZVOLTA LEZIUNI AS:
EXPLICATIA ? INTERACTIUNEA LIPIDELOR CU ALTI FACTORI DE RISC
Dimensiunile relative ale LP serice - explica migrarea electroforetica

Dislipidemiile genetice
Hiperlipidemia tip II (hipercolesterolemia familiala):
LDL crescut prin mutatia genei receptorului LDL
Incidenta: 1 / 500
Autozomal co-dominanta
Gerontoxon, xantelasma, xantoame tendinoase

 Risc crescut de boala coronara precoce decada 3 si 4 (debut mai tardiv cu 10 ani la F)
Hiperlipidemia tip IV (hipertrigliceridemia familiala):
TG plasmatice si VLDL crescute marcat (200 500 mg/dl, post prandial 1000 mg/dl)
Anomalia genica neidentificata
Incidenta intre 1 / 100 si 1 / 50
Potentata de alcool si exces de carbohidrati
LDL scazut, HDL scazut
Relatie mai redusa cu boala coronariana, decat in cazul LD
Hiperlipidemia tip I (hiperchilomicronemia familiala):
Cresterea TG > 1000 mg/dl a jeun
Reducerea activitatii lipoprotein-lipazei sau lipsa activatorului ei, apo CII
Cp 60 mutatii genice dau defecte de LPL
Acumulare de chilomicroni si VLDL
Plasma lactescenta
Pancreatita acuta si xantoame eruptive; defect de crestere; xerostomie, xeroftalmie
Restrictie severe in dieta; plasmafereza
Hiperlipidemia tip III (disbeta-lipoproteinemia):
Acumulare de VLDL, IDL si LDL (broad beta disease)
Crestere de colesterol si trigliceride cu HDL mic
Anomalie de apoE (se cupleaza cu receptor hepatic)
Xantoame tuberoase; xantoame palmare striate
Dislipidemiile secundare
Metabolice

Diabetul zaharat
Lipodistrofiile

Glicogenozele

Stil de viata

Sedentarismul
Obezitatea

Dieta bogata in lipide saturate

Abuz de alcool

Medicamentoase

Cortizonice
Estrogeni
Testosteron
Anti-retrovirale

Tiazide
Beta-blocante
ciclosporina

Renale

Insuficienta renala cronica

Glomerulonefrita

Hepatice

Ciroza hepatica

Hormonale

Estrogeni
Hipotiroidia

Dislipidemia si HTA: asociate in sdr. metabolic

Obezitatea abdominala (circumferinta taliei):
Barbati > 102 cm
Femei > 88 cm
Dislipidemia aterogena: (hiperlipidemie tip V)
Triglyceride crescut
LDL mici crescut

progesteron
Hipercorticism

HDL scazut
HTA ( > 130/80 mmHg)
Intoleranta la glucoza (rezistenta la insulina)
Status protrombotic sistemic
Status proinflamator

2. HTA
Asociata cu incidenta crescuta a:
Bolilor cerebrovasculare
Aterogenezei
Bolii coronariene
Factor de risc independent ptr AS
SRA, catecolii: modificari celulare care duc la AS
A II: VC puternic, activeaza canalele de Ca de pe CMN
A II induce expresia fenotipica a receptorilor ptr PDGF, TGF, FGF
Duce la leziuni focale ale endoteliului care predispun la AS la bifurcatii
Creste permeabilitatea endoteliului ptr lipoproteine serice

3. Fumatul
Corelatie puternica cu ateroscleroza:
creste de 2-3 x riscul ptr boala coronara
Creste mortalitatea CV cu 50%
Riscul CV creste cu varsta si cu numarul tigarilor fumate
Fumatul pasiv creste riscul de boala coronara
Mecanisme patogenice:
Leziune endoteliala (CO, nicotina)
Vasoreactivitate excesiva, cresterea TA
Nivele crescute de ox LDL
Scade rolul protector al HDL
Nivele crescute de fibrinogen, agregare plachetara crescuta
Oprirea fumatului reduce complicatiile AS si duce la regresia leziunilor
Fumatul este principala principala cauza prevenibila de deces in SUA
Determina 438.000 decese anual
35% din acestea sunt cardiovasculare
8% din decese sunt determinate de fumat pasiv
Fumatul determina o pierdere de 5 milioane de ani de viata pe an

4. Diabetul zaharat
Risc de CAD de 2-3 ori mai mare la M, de 3-5 ori mai mare la F
CAD principala cauza de deces in DZ
25% din supravietuitorii IMA au DZ, > 50% au anomalii de metabolism glucidic
Mecanisme de aterogeneza:
Cresterea Lp(a)
Cresterea LDL
Cresterea TG si scaderea HDL
Disfunctie endoteliala
Cresterea agregarii plachetare
Fibrinoliza deficitara (PAI-1 redus)
Proliferarea CMN din medie
Incidenta crescuta a HTA (asociata hiperglicemiei)
Riscul DZ in patogenia AS este mai mare la F datorita efectelor adverse severe pe LP serice la F diabetica
ingrosarea membranei bazale capilare

Ruptura placii instabile

- factori declansatori Vulnerabilitatea intrinseca a placii
Dimensiunea miezului lipidic
Grosimea capisonului fibros
Infiltratul cu celule inflamatorii
-Factori biomecanici TA
Frecventa cardiaca
Vasospasm
Capisonul fibros gros = stabilitate
Capison fibros subtire = sansa de ulcerare
Grosimea capisonului fibros este in echilibru intre sinteza de catre CMN si degradarea de enzime
proteolitice secretate de celulele inflamatorii in special de macrofage (ex. metaloproteinazele, stromelizina).
Placa se rupe la jonctiunea placii cu peretele normal, unde capisonul fibros este cel mai subtire si nr. de
macrofage (celule spumoase) este cel mai mare.
Ruptura placii vulnerabile
Dimensiunea miezului lipidic: lipidele destabilizeaza placa (>50% din volumul placii)
Studiu necroptice la pts decedati prin ima
Placile ulcerate responsabile de aparitia necrozei miocardice aveau un miez lipidic de 3 ori mai mare decat cele
stabile, din alte segmente coronare
Proportia miezului lipidic din volumul total al placii poate fi intre 10% si 70%.

NU EXISTA CRITERIUL DE SEVERITATE A STENOZEI LUMINALE: PLACA INSTABILA NU ESTE NEAPARAT

O PLACA STENOZANTA CRITICA
Tromboza placii vulnerabile
Eroziunea:
- 25% din leziuni
- asociata cu fumatul
- mai frecventa la F

Ruptura:
- 75% din leziuni; n = 298 pts
- profil lipidic patologic
Eroziunea placii = denudare endoteliala cu formare de trombus aderent la suprafata; NU EXISTA
TROMBOZA INTRAPLACA.
Ruptura placii = ruptura unei parti a capsulei care separa miezul lipidic de lumenul arterial cu expunerea
miezului trombogen la sangele circulant. Se produce la marginea capisonului fibros in regiunea de jonctiune cu
intima normala, unde capsula este cea mai subtire si cea mai sensibila
Eroziunea placii cu tromboza superficiala este responsabila de cel putin 25% dintre trombii coronarieni cu
semnificatie clinica.
Intr-un studiu 45% din subiectii care au murit subit de cauza coronariana aveau tromboza superficiala pe
eroziunea placii.
Ruptura placii (fisura, ulcerare) duce la 75%din trombii coronari majori.
Se rupe capisonul fibros, sangele patrunde in miezul lipidic, colagenul + factorul tisular sintetizat de macrofage
activeaza coagularea + adeziunea si agregarea plachetara. Trombul poate distorsiona capisonul fibros
facandu-l proeminent in lumen.
Placa vulnerabila la ruptura. - placile cu > 50% miez lipidic, densitate mare de macrofage, capison fibros
subtire, densitate redusa a CMN in capison
Se rupe capisonul fibros, sangele patrunde in miezul lipidic, colagenul + factorul tisular sintetizat de
macrofage activeaza coagularea + adeziunea si agregarea plachetara.
Trombul poate distorsiona capisonul fibros facandu-l proeminent in lumen.
Diagnosticul neinvaziv al placii AS instabile
Biologic
Markeri serici de lezare miocardica
Troponina
CKMB, mioglobina, etc
Markeri de activitate inflamatorie
Proteina C reactiva (hs CRP)
IL-6, sICAM, sVCAM
sCD40L, SSA
Fibrinogenul
PAI-1, D-dimerii
ECG:Modificarile ST-T
Imagistic
Ecografia:Raportul intima / medie carotidian
Tomografia computerizata multi-slice
Rezonanta magnetica nuclear
Coronografie; fiabilitate redusa pentru identificarea placilor vulneraabile
Severitatea angiografica a stenozelor coronariene care evolueaza spre rupture:
Mai multe studii angiografice au demosntrat ca majoritatea stenozelor coroanriene care ulcereaza si induc ulterior
un IMA sunt usoare sau moderate
In SCA exista placi instabile multiple
- studiu IVUS pe 3 vase; n = 24
79% din pacienti aveau cp inca o placa instabila la IVUS
+ cei cu placi instabile multiple au avut EVOLUTIE MAI SEVERA decat cei fara placi instabile multiple
In acest studiu a fost tratata numai placa responsabila de SCA nu si celelate placi instabile

Medicatia hipolipemianta
Mecanism de actiune

Efecte adverse

Rezultate
studii clinice

Statinele

Atorvastatina (10-80 mg)

Fluvastatina (20-80 mg)
Lovastatina (20-80 mg)
Pravastatina (20-40 mg)
Rosuvastatina (10-40 mg)
Simvastatina (20-80 mg)

Blocarea HMG CoA

reductazei hepatocitare

transaminaze,
miopatie, rash,
tulburari digestive

evenimente
coronare majore,
mortalitatea
coronara,
AVC

Chelatoare
de acizi
biliari

Colestiramina (4-16 g)
Colestipol (5-20 g)
Colsevelam (2.6-3.8 g)

Inhiba reabsorbtia
intestinala a acizilor
biliari

Constipatie, tulburari
digestive, absorbtie
medicamente

evenimente
coronare majore,
mortalitatea
coronara

Acid
nicotinic

Cristalin (1.5 3g)

Retard (1-2g)
Elib sustinuta (1-2g)

Scade secretia de VLDL

hepatic

Rash, hiperuricemie,
TTGO anormal,
gastrita
transaminaze

evenimente
coronare
majore,
mortalitatii
globale

Fibratii

Clofibrat (1g x 2)
Gemfibrozil (600 mg x 2)
Fenofibrat (200 mg)

Stimularea f. nuclear de
transcriptie PPAR- ptr
LPL, apo CII si AI

Rash, tulburari
digestive, miopatie,
litiaza biliara,
transaminaze, DE

evenimente
coronare
majore

Inhibitorii
absorbtiei
de
colesterol

Ezetimib (10 mg)

Blocarea selectiva a
NPC1L1 in enterocit

Idem statine

Studii in curs
de desfasurare

Medicament

Factorii clinici ce influenteaza scopurile medicatiei hipolipemiante

Afectarea AS = RISC INALT

Boala coronariana cunoscuta
Stenoze carotidiene aterosclerotice simptomatice
Boala arteriala periferica
Anevrismul de aorta abdominala
Diabetul zaharat

Categorie
Categorie de
de risc
risc
LDL
LDL la
la care
care
initiaza
initiaza
initiaza
initiaza

LDL
LDL tinta
tinta
nivel
nivel
nivel
nivel LDL
LDL
se
se
la
la care
care se
se

schimbarea
schimbarea
de
de viata
viata
medicamentoasa
medicamentoasa
BC
BC sau
sau echivalent
echivalent

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

mg/dL
mg/dL

terapia
terapia
stilului
stilului

Factorii de risc
Fumatul
TA > 140/90
mmHg
HDL colesterol <
40 mg/dl
Antecedente
heredocolaterale
de boala
coronariana
Varsta M > 45
ani ; F > 55 ani

<100
<100
100
100

100
100

Scopul valorilor LDL

colesterolului in
functie de profilul de
risc clinic

de
de BC
BC

(risc
(risc la
la 10
10 ani
ani >20%)
>20%)
mg/dl
optional
mg/dl optional
mg/dl
mg/dl optional
optional

>2+
>2+ factori
factori de
de risc
risc

mg/dL
mg/dL

mg/dL
mg/dL
ani
ani 10%-20%:
10%-20%:
(risc
(risc la
la 10
10 ani:
ani: 10-20%)
10-20%)

<
< 70
70
<
100
< 100

Relatia intre
evenimentele
cardiovasculare si nivelul
LDL-C in studiile clinice
cu statine

<130
<130
130
130
risc
risc la
la 10
10

130
130 mg/dL
mg/dL

mg/dl
mg/dl optional)
optional)

ani
ani <10%:
<10%:

(100-129
(100-129

risc
risc la
la 10
10

Cholesterol Treatment
Trialists: statinele reduc
MACE la 5 ani cu 20%
indiferent de profilul
lipidic initial
14 studii clinice
cu statine vs
placebo intre
1994 -2004

mg/dL
mg/dL
N = 90,056:
- 47% BCI
- 21%
0-1
de
risc
0-1 factori
factori
de DZ
risc
- 55% HTA
Durata medie de urmarire: 4, 7 ani

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

mg/dL
mg/dL

160
160
<160
<160
160
160

190
190

Dovezile epidemiologice i studiile demonstreaza c pentru reducerea LDL-C cu 30 mg/dL riscul relativ de boala
coronara se reduce cu 30%
Obiectivele de tratament nu sunt atinse, indeosebi de pacientii cu risc crescut

Terapie: statina (fluva, lova, prava, simvastatin), gemfibrozil, chelatori de acizi biliari, niacina, combinatii.
.