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6. AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
2. RUC
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc
14. AO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
10. RUC
11. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc
DATOS REFERENTES A LA E
FSICOS
QUMICOS
BIOLGIC
Ruido
F1
Gases
Q1
Virus
Vibracin
F2
Vapores
Q2
Vacilos
Iluminacin
F3
Neblinas
Q3
Bacterias
Ventilacin
F4
Roco
Q4
Hongos
F5
Polvo
Q5
Parsitos
F6
Humos
Q6
Insectos
Humedad
F7
Lquidos
Q7
Roedores
Radiacin en general
F8
Otros, indicar
Q8
Otros, indicar
Otros, indicar
F9
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descrpci
27. MEDIDAS
RESPONSABLE
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
Nombre:
Cargo:
Nombre:
Cargo:
3. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)
4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
8. LNEAS DE PRODUCCIN
Y / O SERVICIOS
O AFILIADOS AL SCTR
5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
TRATISTA, OTROS:
11. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)
12. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
O AFILIADOS AL SCTR
13. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
21. N
20. PARTE DEL CUERPO O SISTEMA
TRABAJADORES
DEL TRABAJADOR AFECTADO
AFECTADOS
22. REAS
23. N DE CAMBIOS DE
PUESTOS GENERADOS DE
EL CASO.
BIOLGICOS
DISERGONMICO
PSICOSOCIALES
Virus
B1
D1
Hostigamiento psicolgico.
Vacilos
B2
D2
Estrs laboral.
Bacterias
B3
Posturas inadecuadas.
D3
Turno rotativo.
Hongos
B4
Trabajos repetitivos.
D4
Parsitos
B5
Otros, indicar.
D5
Autoritarismo.
Insectos
B6
Roedores
B7
Otros, indicar
B8
Otros, indicar
mente indicar un breve descrpcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
Cargo:
Fecha:
Firma:
Cargo:
Fecha:
Firma:
TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL
PRODUCCIN
RVICIOS
N TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL
PRODUCCIN
RVICIOS
23. N DE CAMBIOS DE
PUESTOS GENERADOS DE SER
EL CASO.
OSOCIALES
retenimiento.
P1
P2
P3
P4
P5
P6
I / NO)
el ESTADO de la implementacin
Pendiento, En Ejecucin).
REGISTRO DE
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc
2. RUC
8. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provinc
7. RUC
15.
PUESTO DE TRABAJO
16.
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
17. SEXO
F/M
18. TURNO
D/T/N
MES
AO
HORA
MES
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado, de ser el caso.
-Declaracin de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas
30. MEDIDAS
RESPONSABLE
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
Nombre:
Cargo:
Nombre:
Cargo:
3. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)
4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
9. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
10. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
TRATISTA, OTROS:
8. DOMICILIO
cin, distrito, departamento, provincia)
12. N DNI / CE
13. EDAD
IO DE LA INVESTIGACIN
AO
RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
Cargo:
Fecha:
Firma:
Cargo:
Fecha:
Firma:
TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL
N TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL
13. EDAD
N LA JORNADA LABORAL
uceso)
el ESTADO de la implementacin
Pendiento, En Ejecucin).
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
2. RUC
7. FECHA DE LA INSPECCIN
8. RESPONSABLE DEL
Adjuntar:
-Lista de Verificacin de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
www.sstasesores.p
E-mail: info@sstaseso
Facebook: https://www.facebook.com
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UC
Twitter: https://twitter.com/S
MICILIO
partamento, provincia)
4.
ACTIVIDAD ECONMICA
5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
9. RESPONSABLE DE LA INSPECCIN
DA
NO PLANEADA
RESULTADOS DE LA INSPECCIN
NCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
OTRO, DETALLAR
www.sstasesores.pe
mail: info@sstasesores.pe
/www.facebook.com/SSTAsesores?fref=ts
ube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
https://twitter.com/SSTasesores
ORES
BORAL