JOURNAL READING

Kontrol Glikemik Dan Obat Anti Diabetes Pada

Diabetes Tipe 2 Mellitus Pasien Dengan Komplikasi
Ginjal

Pembimbing :
Dr. Eny Ambarwati, SpPD
Disusun oleh :
Razwa Maghvira (1102012232)

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

RS Tk.II MOH. RIDWAN MEURAKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 9 MEI 2016 - 16 JULI 2016
1

Kontrol glikemik dan obat anti diabetes pada

diabetes tipe 2 mellitus pasien dengan komplikasi
ginjal
Background : kadar gula darah yang terkontrol baik dapat menunda
perkembangan penyakit ginjal pada diabetes melitus tipe 2 (DMT2) dengan
komplikasi ginjal. Untuk saat ini, antara obat antidiabetes dan kontrol
glikemik pada populasi pasien tertentu, tidak begitu dinutuhkan.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi regimen obat obat
anti diabetik serta faktor-faktor lain yang terkait dengan kontrol glikemik
pada pasien DMT2 dengan berbagai tahap penyakit ginjal kronis (CKD).
Metode : Studi cross-sectional retrospektif, ini melibatkan 242 DMT2 pasien
rawat inap dan rawat jalan dengan komplikasi ginjal dari Januari 2009
sampai Maret 2014 dan dilakukan di rumah sakit pendidikan tersier di
Malaysia. HbA1C digunakan sebagai parameter utama untuk menilai status
glikemik pasien. Pasien diklasifikasikan memiliki baik (A1C, 7%) atau kontrol
glikemik yang buruk (>7%) berdasarkan rekomendasi dari American
Diabetes Association.
Hasil : Sebagian besar pasien dengan CKD stadium 4 (43,4%). Sekitar 55,4%
dari pasien dikategorikan memiliki kontrol glikemik yang buruk. Insulin
(57,9%) adalah obat antidiabetes yang paling sering diresepkan, diikuti oleh
sulfonilurea (43%). Dari semua rejimen antidiabetes, sulfonilurea monoterapi
(P, 0,001), terapi insulin (P = 0,005), dan kombinasi biguanides dengan
insulin (P = 0,038) ditemukan terkait secara bermakna dengan kontrol
glikemik. Faktor-faktor lain termasuk lamanya terkena T2DM (P = 0,004),
komorbiditas seperti anemia (P = 0,024) dan retinopati (P = 0,033), obat
bersamaan seperti terapi erythropoietin (P = 0,047), -blocker (P = 0,033),
dan antigouts (P = 0,003) juga berkorelasi dengan A1C.
Kesimpulan: sangat diperlukan terapi untuk mengkontrol kadar gula darah
untuk membantu dalam optimisasi pengobatan glukosa pada pasien DMT2
dengan komplikasi ginjal.

Pendahuluan :
Diabetes mellitus (DM) telah muncul sebagai salah satu penyakit kronis yang
paling umum di seluruh dunia. Di Malaysia, sebuah penelitian baru-baru ini
melaporkan bahwa prevalensi keseluruhan DM antara Malaysia adalah 22,9%
pada tahun 2013, dengan 12,1% dari mereka yang sudah terdiagnosa dan
22,9% kasus baru.
.
Di antara beberapa jenis DM, diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) menyumbang
90% -95% dari kasus diabetes. DMT2 biasanya disertai dengan komplikasi
makrovaskular seperti penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer, dan
stroke, sedangkan komplikasi mikrovaskuler seperti nefropati diabetik,
retinopati, dan komplikasi mikrovaskular neuropathy, terutama penyakit
ginjal, telah menunjukkan prevalensi yang sangat tinggi yang sekitar 92% di
antara pasien DMT2 dalam studi yang dilakukan oleh Abougalambou et al di
rumah sakit pendidikan di Malaysia.
Ada dua jenis utama dari komplikasi ginjal yang sering didiagnosis pada
pasien DMT2, yaitu penyakit ginjal kronis (CKD) dan diabetes nefropati.
Menurut National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes
Kualitas Initiative (KDOQI), CKD disebut sebagai "Kerusakan ginjal dengan
atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (eGFR), atau GFR kurang dari
60 mL / menit /1.73 m2, yang berlangsung selama 3 bulan atau lebih ".
Sementara itu, nefropati diabetik adalah penyakit ginjal yang disebabkan
oleh diabetes yang menunjukkan albuminuria sebagai manifestasi klinis awal
pada nefropati diabetik yang mempengaruhi hingga 40% dari pasien
diabetes dan saat ini dikenal sebagai penyebab utama gagal ginjal stadium
akhir (ESRF=End Stage Renal Failure). 7 tahun 2007, 57% dari pasien baru
yang menerima terapi dialisis di Malaysia disumbangkan oleh diabetes
nephropathy.

Karena jumlah pasien diabetes dengan ESRF meningkat pada tingkat yang
sangat tinggi, maka
mengoptimalkan kadar gula darah merupakan
pendekatan penting untuk menunda perkembangan penyakit ginjal pada
pasien DMT2. Penggunaan obat antidiabetes pada pasien DMT2 dengan
komplikasi ginjal, termasuk insulin, obat antidiabetes oral (OADs), seperti
sulfonilurea (SU), thiazolidinediones, metformin, dan OADs lainnya serta
kombinasi antidiabetes ditemukan pada penelitian sebelumnya. Dengan
menggunakan tingkat hemoglobin terglikasi (A1C) dalam penilaian kontrol
glikemik seperti yang disarankan oleh American Diabetes Association, Inggris
Raya Calon Diabetes Study, dan Shichiri et al yang telah membuktikan
bahwa kontrol glikemik yang baik dapat mengurangi risiko pengembangan
albuminuria dan memperlambat perkembangan yang penyakit ginjal pada
pasien DMT2. Duckworth et al dan Patel et al juga melaporkan bahwa kontrol
glukosa intensif telah mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam
memburuknya nefropati pada pasien dengan DMT2.
Saat ini, ada penelitian yang menunjukkan efek renoprotektif dari satu agen
antidiabetes atas yang lain dalam mencegah memburuknya penyakit ginjal.
Oleh karena itu, penelitian retrospektif ini dilakukan untuk menguji rejimen
antidiabetes yang terkait dengan kontrol glikemik. Penelitian ini juga meneliti
hubungan kontrol glikemik dengan faktor-faktor lain seperti demografi dan
klinis karakteristik pasien, komorbiditas, dan perawatan obat bersamaan
dalam populasi penelitian. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi rejimen antidiabetes dan faktor-faktor lain yang terkait
dengan kontrol glikemik pada pasien DMT2 dengan berbagai tahap CKD.
Pasien Dan Metode
Studi Desain Dan Pengaturan
Penelitian ini adalah cross-sectional retrospektif yang dilakukan di University
of Centre Malaya Medis (UMMC), rumah sakit pendidikan utama di Malaysia
dengan 1.000 tempat tidur. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi
Helsinki dan telah disetujui oleh Komite Etika Medis UMMC (nomor referensi:
1.031,52). Medis Komite Etik UMMC dibebaskan kebutuhan untuk informed
consent tertulis dari para peserta.
Populasi Penelitian, Kerangka Sampling, Dan Ukuran Sampel
Populasi penelitian terdiri dari pasien rawat inap DMT2 dan pasien rawat
jalan dengan komplikasi ginjal yang telah menerima setidaknya satu obat
antidiabetes di UMMC. Waktu untuk penelitian ini adalah dari 1 Januari 2009
4

sampai dengan 31 Maret 2014. Dalam penelitian ini, ukuran sampel yang
dibutuhkan dihitung menggunakan Epi Info versi 7.0 (Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit, Atlanta, GA, USA). Tingkat signifikansi, ,
ditetapkan sebagai 0,05, dan kekuatan yang diinginkan dari penelitian, 1-,
adalah 80%. Dengan asumsi bahwa proporsi diharapkan pasien DMT2 pada
obat-obatan adalah 22,9% dan batas kepercayaan adalah 5%, ukuran
sampel minimum dihitung adalah 116.
Kriteria Inklusi Dan Eksklusi
Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah pasien dewasa yang berusia 18
tahun ke atas; pasien DMT2 yang didiagnosis dengan CKD dan / atau
diabetes nefropati; pasien yang telah menerima setidaknya satu obat
antidiabetes untuk setidaknya 3 bulan dengan pengukuran mereka HbA1C
yang tersedia.
Kriteria eksklusi untuk penelitian ini adalah pasien dengan jenis lain dari DM;
pasien yang tidak menerima pengobatan antidiabetes atau mereka hanya
pada kontrol diet untuk DMT2; pasien yang tidak memenuhi persyaratan
untuk obat antidiabetes mereka.
Prosedur Penelitian
Pertama, nomor registrasi pasien yang memenuhi kriteria International
Classification of Diseases, Edisi Kesepuluh (ICD-10) sistem pengkodean untuk
T2DM (E11.0-E11.8) dari 1 Januari 2009 sampai 31 Desember 2013
diidentifikasi menggunakan Sistem Informasi Rumah sakit. Pada saat yang
sama, angka pendaftaran pasien yang datang untuk tindak lanjut di Renal
Clinic, UMMC, pada setiap hari Senin dari Januari 2014 untuk Maret 2014
diperoleh. Setelah itu, pengambilan sampel nyaman dilakukan untuk memilih
sampel dari populasi. Dengan menggunakan pasien masing 'nomor
registrasi, pasien catatan medis dijiplak dan diambil dari Rekam Medis Office.
Pasien dinilai berdasarkan semua kriteria inklusi dan eksklusi, sehingga
hanya pasien yang memenuhi syarat dilibatkan dalam penelitian tersebut.
Data yang dikumpulkan dari catatan medis pasien termasuk:

 Informasi demografis Pasien 'seperti usia, jenis kelamin, etnis, berat badan,
tinggi badan, indeks massa tubuh (BMI), dan sejarah sosial. BMI dihitung
berdasarkan rumus berikut: BMI = Berat (kg) / (tinggi tinggi) (m2).
Karakteristik klinis pasien, termasuk durasi DMT2 sejak diagnosis, tahap
CKD, dan kehadiran albuminuria atau proteinuria. eGFR pasien dihitung
dengan Modifikasi Diet di Renal Disease (MDRD) Studi Persamaan
menggunakan usia pasien, jenis kelamin, ras, dan kadar kreatinin serum,
seperti yang disarankan oleh nephrologist di UMMC. Pasien kemudian
diklasifikasikan ke dalam berbagai tahap CKD berdasarkan eGFR sesuai
dengan KDIGO.
Komorbiditas Pasien, mengacu pada penyakit hidup bersama atau kondisi
medis.
Obat antidiabetes dan obat bersamaan lain yang diterima oleh pasien.
Hasil laboratorium yang relevan seperti A1C, glukosa darah puasa (GDP),
dan kadar hemoglobin.
Teknik Statistik
Semua data yang diambil dalam penelitian ini dikumpulkan dan dianalisis
menggunakan IBM Paket statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS) Statistik versi 20.0
(IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Uji Kolmogorov-Smirnov digunakan
untuk menguji normalitas dari data kontinu seperti usia, tingkat BMI, A1C,
dan GDP. Data terdistribusi normal dinyatakan sebagai rata standar
deviasi, sedangkan data yang yang tidak terdistribusi normal dinyatakan
sebagai median (kisaran interkuartil). Di sisi lain, data kategori seperti jenis
6

kelamin, kelompok umur, etnis, tahap CKD, dan golongan obat antidiabetes
disajikan sebagai persentase.
Uji chi-square juga digunakan untuk meneliti hubungan antara dua variabel
kategori. Hasilnya diketahui signifikan secara statistik ketika P-nilai kurang
dari 0,05. Kondisi yang diterapkan saat menggunakan uji chi-square:
Koreksi Kontinuitas digunakan bila kurang dari 20% dari sel-sel memiliki
jumlah yang diharapkan kurang dari 5 sel dalam tabel 2 2.
Tes Pearson chi-square digunakan bila kurang dari 20% dari sel-sel memiliki
jumlah yang diharapkan kurang dari 5 sel dalam tabel lebih besar dari 2 2.
uji Fisher digunakan ketika setidaknya 20% dari sel-sel memiliki jumlah
yang diharapkan kurang dari 5.
Hasil

Studi Subyek Pilihan

Ada total 1.929 pasien diidentifikasi dari Sistem Informasi Rumah Sakit
berdasarkan ICD-10 kode untuk DMT2 dengan komplikasi ginjal, dan dari
klinik ginjal untuk pasien yang datang untuk tindak lanjut. Aplikasi dibuat
untuk pengambilan dari 625 catatan medis pasien 'dari Kantor Catatan
Medis, tetapi hanya 553 catatan medis yang berhasil diambil. Dari catatan
medis 553 pasien, 311 pasien dikeluarkan dari penelitian karena mereka
tidak memenuhi kriteria inklusi. Oleh karena itu, jumlah total akhir dari
pasien yang memenuhi syarat yang dilibatkan dalam penelitian ini adalah
242.
Karakteristik Demograf
Sebanyak 242 pasien DMT2 dengan komplikasi ginjal dilibatkan dalam
penelitian ini. Populasi penelitian terdiri dari proporsi kira-kira sama dari
pasien wanita dan laki-laki, dengan selisih kurang dari 3%. Usia penderita
ditemukan untuk didistribusikan secara normal saat diuji dengan uji
Kolmogorov-Smirnov normalitas. Mean standar deviasi dari usia pasien
berusia 65,9 11,0 tahun, dengan minimum dan usia maksimum 35 dan 91
tahun, masing-masing. Karakteristik demografi pasien ditunjukkan pada
Tabel 2.

karakteristik klinis
karakteristik klinis dari pasien dijelaskan pada Tabel 3. Informasi tentang
durasi DMT2 yang tersedia hanya untuk 223 pasien. Parameter utama
kontrol glikemik, A1C, tidak terdistribusi secara normal dengan rata-rata
7,2% (kisaran interkuartil 6,1-8,4%); tingkat GDP rata-rata adalah 7,5 mmol /
L (kisaran interkuartil 5,7-9,7 mmol / L).
Dalam populasi penelitian, eGFR rata-rata adalah 25 mL / menit /1,73 m2
(kisaran interkuartil 16-34 mL / menit / 1,73 m2). Albuminuria dan proteinuria
tes hanya dilakukan di 44 dan 113 pasien, masing-masing. Hasil tes urine
menunjukkan bahwa sekitar tiga perempat pasien yang telah menjalani
salah satu tes telah baik sangat meningkat albuminuria atau proteinuria.
Di antara 242 pasien, lebih dari 90% dari mereka berlatih polifarmasi,
menunjukkan penggunaan bersamaan dari lima atau lebih obat. Jumlah ratarata obat yang diterima pasien adalah 8,0 (kisaran interkuartil 6,0-10,0)
obat.

Dalam populasi penelitian, 235 pasien (97,1%) disajikan dengan lebih dari
satu komorbiditas, sedangkan hanya satu pasien (0,4%) tidak memiliki
penyakit penyerta lainnya. Gambar 3 meringkas komorbiditas pasien DMT2
dengan komplikasi ginjal. komorbiditas lainnya termasuk hipotiroidisme
(jumlah pasien, n = 6), osteoarthritis (n = 6), hepatitis (n = 5), asma bronkial
(n = 5), fibrilasi atrium (n = 5), penyakit pembuluh darah perifer (n = 2),
sleep apnea (= 2), penyakit n Alzheimer (n = 2), skizofrenia (n = 2),
hipertiroidisme (n = 2), epilepsi (n = 1), dan disfungsi ereksi (n = 1).
Mayoritas pasien yang diresepkan dengan baik dua (47,1%) atau satu
antidiabetes (44,2%) obat. Gambar 4 menunjukkan lima kelas obat
antidiabetes digunakan pada pasien.

Tabel 4 menampilkan asosiasi agen antidiabetes digunakan dan kontrol

glikemik pada pasien DMT2 sesuai tahapan CKD. Biguanides adalah satu9

satunya kelas obat antidiabetes yang ditemukan memiliki hubungan yang

signifikan dengan tahapan CKD (P, 0,001).
Biguanides
Dari 242 pasien, hanya 41 yang diresepkan dengan biguanides untuk kontrol
glikemik. Regimen dosis dari biguanides ditunjukkan pada Gambar 5.
Metformin 850 mg dua kali sehari (BD) dan metformin 500 mg BD adalah
top-dua rejimen yang paling sering diresepkan.

Sulfonilurea
Sekitar tiga perempat (76%) dari pasien SU diberi gliclazide-dimodifikasirelease (MR) bentuk, diikuti oleh gliclazide dan glipizide dengan persentase
yang sama dari 11,5%. Hanya ada satu pasien yang menerima glibenclamide
(1%) di antara pasien di SU (Gambar 6).
A-Glukosidase Inhibitor
Hanya enam pasien diberi inhibitor -glukosidase sebagai agen antidiabetes
dalam pengelolaan DMT2; acarbose 100 mg tiga kali sehari, acarbose 50 mg
tiga kali sehari, dan acarbose 50 mg BD adalah rejimen dosis yang
digunakan pada pasien ini.

DPP-4 Inhibitor
Adapun dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor, lebih dari 80% dari pasien
berada di sitagliptin dengan dosis yang berbeda dari 25, 50, atau 100 mg
sekali sehari, sedangkan hanya satu pasien pada saxagliptin, linagliptin, dan

10

vildagliptin untuk setiap obat ini. Regimen dosis DPP-4 inhibitor ditunjukkan
pada Gambar 7.
Insulin
Seperti ditunjukkan dalam Gambar 8, kombinasi insulin short-acting actrapid
dan insulin long-acting Insulatard adalah rejimen insulin yang paling
menguntungkan yang umumnya diresepkan untuk pasien DMT2, dengan
persentase sekitar 50%. Hal ini diikuti oleh Mixtard, insulin premixed yang
terdiri dari insulin manusia larut dan insulin manusia isofan. regimen insulin
lainnya hanya digunakan oleh kurang dari 6% dari pasien setiap.

Obat Bersamaan
Statin obat yang paling sering diresepkan di antara semua kelas obat
bersamaan. Obat bersamaan lain termasuk trimetazidine (jumlah pasien, n =
13), ketosteril (n = 14), natrium bikarbonat (n = 14), kalium klorida (n = 9),
H2 blockers (n = 7), terapi penggantian tiroid ( n = 6), yang bekerja sentral
antihipertensi (moxonidine) (n = 4), inhaler -agonis (n = 5), antiarrhythmias
(n = 4), suplemen glucosamine (n = 4), 5--reductase inhibitors (n = 4),
Kalimate (n = 3), penyerapan kolesterol inhibitor (n = 3), antiepilepsi (n = 3),
selektif reseptor serotonin inhibitor (n = 3), antipsikotik (n = 2), antivirus (n
= 1) , agen antitiroid (n = 1), phosphodiesterase tipe 5 (PDE5) inhibitor (n =
1), dan n-methyl-D-aspartat (NMDA) antagonis reseptor (n = 1).
11

Hubungan Antara Rejimen Antidiabetes Dengan Kontrol Glikemik

Pada Pasien DMT2 Dengan Komplikasi Ginjal
Penggunaan jenis rejimen antidiabetes, yang terdiri dari baik satu kelas atau
kombinasi dari kelas yang berbeda dari obat antidiabetes, diidentifikasi
dalam populasi penelitian dan ditunjukkan pada Tabel 5.
Tabel 6 laporan asosiasi rejimen antidiabetes dengan kontrol glikemik pada
pasien DMT2 dengan komplikasi ginjal. Penggunaan SU sendiri (2 = 17,968,
df = 1, P, 0,001), insulin saja (2 = 8,025, df = 1, P = 0,005), atau kombinasi
dari biguanides dan insulin (2 = 4.310, df = 1, P = 0,038) ditemukan terkait
secara bermakna dengan kontrol glikemik, sedangkan regimen antidiabetik
lainnya tidak menunjukkan hubungan yang signifikan (P.0.05).
Dari pola pemanfaatan, diamati bahwa proporsi yang lebih tinggi dari pasien
(68,3%) menerima SU menunjukkan kontrol glikemik yang baik. Di sisi lain,
sebagian besar pasien yang diresepkan dengan terapi insulin atau kombinasi
biguanides dan insulin menunjukkan kontrol glikemik yang buruk, dengan
persentase 65,5% dan 85,7%, masing-masing.

12

13

Faktor yang terkait dengan kontrol glikemik pada pasien DMT2 dengan
komplikasi ginjal:
Karakteristik Demograf Dan Klinis
Di antara karakteristik demografi dan klinis pasien, hanya durasi T2DM (2 =
13,067, df = 3, P = 0,004) menunjukkan hubungan yang signifikan dengan
kontrol glikemik. Sebagian besar pasien dengan durasi DMT2 lebih dari 10
tahun cenderung menunjukkan kontrol glikemik yang buruk, sedangkan
orang-orang dengan durasi 10 tahun dan di bawah lebih cenderung memiliki
profil glukosa yang lebih baik. Hubungan antara karakteristik demografi dan
klinis dengan kontrol glikemik pada pasien DMT2 dengan komplikasi ginjal
ditunjukkan pada Tabel 7.
Komorbiditas
Dalam hal komorbiditas, anemia (2 = 5,124, df = 1, P = 0,024) dan
retinopati (2 = 4,533, df = 1, P = 0,033) diusulkan untuk memiliki
hubungan yang signifikan dengan tingkat A1C (Tabel 8).
Obat Bersamaan
Sebanyak tiga obat bersamaan ditemukan memiliki hubungan yang
signifikan dengan kontrol glikemik, termasuk faktor pertumbuhan
hematopoietik (2 = 3,929, df = 1, P = 0,047),
-blocker (2 = 4,549, df = 1, P = 0,033), dan antigouts
(2 = 8,628, df = 1, P = 0,003) (Tabel 9).

14

Diskusi
Obat Yang Digunakan Pada Pasien DMT2 Dengan Komplikasi Ginjal:
Obat Antidiabetes
Biguanides
Metformin
bertindak
dengan
menekan
glukoneogenesis
sehingga
menyebabkan penurunan produksi glukosa dan kadar glukosa hepatik.
Sebagai agen antidiabetes lini pertama dalam pengelolaan DMT2, hanya
16,9% dari pasien diberi resep dengan metformin dalam penelitian ini. Hal ini
dapat dijelaskan oleh kontraindikasi dari biguanides pada pasien dengan
moderat untuk stadium lanjut CKD (EGFR, 30 mL / menit / 1,73 m2), menurut
Pedoman Praktik Klinis tentang Pengelolaan DM Tipe, karena kemungkinan
risiko asidosis laktat. Di antara populasi penelitian, mayoritas pasien
metformin yang diresepkan dengan dosis baik 850 atau 500 mg dua kali
sehari.
Dalam penelitian ini, penggunaan biguanide pada pasien DMT2 yang
ditemukan terkait dengan tahapan CKD. Dengan mengamati pola
pemanfaatan biguanide, ditemukan bahwa tidak ada pasien ESRF dalam
populasi penelitian ini ditentukan dengan metformin, tapi masih ada 9,5%
dari pasien dengan CKD stadium 4 yang menerima metformin. Meskipun
metformin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan eGFR kurang dari
30 mL / menit / 1,73 m2 seperti yang disebutkan sebelumnya, sebuah studi
baru-baru ini tidak setuju dengan penggunaan metformin dalam tahap CKD 4
pasien dengan kondisi khusus bahwa pasien harus menerima metformin
dengan dosis harian maksimum 500 mg selain memiliki eGFR.25, karena
metformin dikaitkan dengan risiko lebih rendah komplikasi makrovaskular
diabetes, 25 baik manfaat dan risiko metformin harus dipertimbangkan pada
pasien dengan moderat untuk stadium lanjut CKD sebelum keputusan
meneruskan atau menghentikan obat ini dibuat untuk mencegah komplikasi
serta menghindari efek samping yang disebabkan oleh metformin.

15

Sulfonilurea
SU adalah secretagogues insulin yang bertindak dengan mempromosikan
sekresi insulin melalui mengikat reseptor SU. SU secara luas digunakan di
lebih dari 40% dari populasi penelitian untuk pengelolaan DMT2. Gliklazid MR
adalah agen yang paling sering diresepkan antara obat antidiabetes SU
dalam penelitian ini, diikuti oleh gliklazid, glipizide, dan glibenclamide.
Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan gliclazide MR
dan gliclazide telah menemukan bahwa ini lebih baik dapat meningkatkan
kontrol glukosa darah di samping untuk meningkatkan kepatuhan pasien
karena yang dosis sekali sehari. Gliclazide MR juga terbukti mampu
mengurangi pengembangan ESRF serta meningkatkan albuminuria pada
diabetes patients. Selain itu, gliklazid aman untuk digunakan pada pasien
dengan gagal ginjal. Dalam penelitian ini, regimen dosis yang paling umum
16

diresepkan di kalangan populasi penelitian adalah gliclazide MR, 120 mg

sekali sehari, yang juga maksimum yang disarankan dosis untuk obat ini.
Comparably, penelitian lain juga melaporkan bahwa lebih dari 70% dari
pasien yang gliclazide MR menerima dosis 120 mg daily.29 Selain gliklazid,
glipizide juga agen antidiabetes disukai pada pasien CKD tanpa perlu
penyesuaian dosis, dimana itu digunakan dengan dosis mulai dari 2,5 sampai
15 mg sehari dalam penelitian ini. Oleh karena itu, kita dapat melihat bahwa
kedua gliclazide dan glipizide secara luas digunakan di antara pasien dengan
CKD demi profil glikemik yang lebih baik dalam pengelolaan DMT2 jangka
panjang tanpa pengurangan dosis apapun yang diperlukan.
A-Glukosidase Inhibitor
-glukosidase inhibitor memperlambat pemecahan karbohidrat dalam usus
kecil melalui penghambatan enzim -glucosidase, sehingga menurunkan
penyerapan glukosa dan hiperglikemia postprandial. Acarbose dikenal
sebagai agen antidiabetes paling diresepkan dalam penelitian ini, yang
melibatkan hanya enam pasien di antara populasi penelitian. Itu digunakan
sebagai add-on terapi bukan monoterapi dengan alasan yang mungkin
bahwa itu khasiat lebih rendah dari kontrol glikemik pada diabetes
patients.30 Jumlah pasien yang menerima acarbose 100 mg tiga kali sehari
dan acarbose 50 mg tiga kali sehari hanya berbeda oleh satu pasien dalam
penelitian ini. Sebuah tinjauan sistematis menunjukkan bahwa acarbose
dengan dosis 50 mg tiga kali sehari sudah cukup, karena dosis yang lebih
tinggi yang diberikan tidak ada manfaat tambahan pada glukosa
menurunkan, tetapi disebabkan lebih banyak efek samping dari drug.31
Walaupun itu menunjukkan bahwa acarbose dapat mengurangi komplikasi
kardiovaskular pada DMT2 pasien, 32 belum, karena kegagalan beberapa
penelitian untuk membuktikan keunggulannya atas agen antidiabetik oral
lainnya, 33-35 acarbose harus ditunjukkan hanya pada pasien yang tidak
dapat menggunakan obat oral lainnya. Juga, efek samping gastrointestinal
dari acarbose seperti perut kembung dan diare serta kurangnya bukti
menggunakan acarbose pada pasien dengan insufisiensi ginjal membuatnya
kurang favorable. demikian, ini menjelaskan penggunaan terbatas acarbose
yang telah ditunjukkan dalam penelitian ini.
DPP-4 inhibitor
DPP-4 inhibitor, juga disebut sebagai peningkat incretin, adalah obat
antidiabetes yang menghambat enzim yang mendegradasi GLP-1, sehingga
memperpanjang aksi GLP-1 di sekresi insulin. Mirip dengan acarbose, tidak
17

ada monoterapi-terlibat DPP-4 inhibitor yang diamati dalam populasi

penelitian dimana mereka diberi resep dalam kombinasi dengan agen
antidiabetes lainnya. Meskipun khasiat dan efek samping profil yang
sebanding, 36 sitagliptin muncul sebagai obat pilihan pada pasien yang
menerima DPP-4 inhibitor dalam penelitian ini. Itu yang paling mungkin,
karena sitagliptin adalah yang pertama DPP-4 inhibitor yang disetujui untuk
diabetes treatment36 selain kemampuannya untuk memberikan kontrol
glukosa darah yang optimal pada pasien CKD diabetes termasuk orang-orang
dengan ESRF pada dialysis.37 Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa
dalam pasien dengan moderat untuk CKD parah, sitagliptin memerlukan
pengurangan dosis 50% -75% 0,38 Oleh karena itu, sitagliptin dengan baik
25 atau 50 mg dosis sekali sehari itu lebih sering diresepkan pada populasi
pasien ini dibandingkan dengan dosis pemeliharaan biasa yang 100 mg
sekali sehari.
Insulin
Lebih dari setengah dari pasien diabetes dengan CKD dalam penelitian ini
ditentukan dengan insulin untuk kontrol glikemik mereka. Dalam populasi
penelitian ini, kombinasi insulin short-acting actrapid dan long-acting insulin
Insulatard ternyata menjadi rejimen insulin yang paling umum digunakan.
Manfaat menggunakan beberapa suntikan insulin yang merupakan dari
short-acting insulin pada setiap makanan dan insulin long-acting pada waktu
tidur lebih terapi insulin konvensional dengan suntikan harian sekali atau dua
kali insulin intermediate-acting terbukti dalam studi oleh Ohkubo et al39 dan
Shichiri et al.10 Kedua studi menemukan bahwa beberapa suntikan insulin
telah berhasil mencegah dan menunda perkembangan komplikasi
mikrovaskuler diabetes, dimana hasil positif ini menjabat sebagai tujuan
utama untuk kontrol glikemik pada pasien DMT2 dengan komplikasi ginjal.
Selain itu, karena fleksibilitas untuk penyesuaian dosis berdasarkan kadar
glukosa darah pra-makan dan pra-tidur, kombinasi actrapid dan Insulatard
tampaknya lebih menguntungkan daripada insulin intermediate-acting
seperti Mixtard dalam kasus ini. Di sisi lain, agen insulin lain seperti
NovoRapid, Lantus, dan NovoMix yang jarang digunakan karena mereka
berada di bawah formularium khusus di UMMC yang hanya boleh diresepkan
oleh ahli endokrin.

Obat yang digunakan pada pasien DMT2 dengan komplikasi ginjal:

obat bersamaan
18

Di antara beberapa kelas obat bersamaan, statin tampaknya menjadi obat

yang paling sering digunakan. Karena risiko tinggi mengembangkan
komplikasi kardiovaskular pada pasien diabetes dengan CKD, dianjurkan
bahwa semua pasien berusia di atas 40 tahun yang ditemukan di sekitar
98% di antara populasi pasien ini, serta mereka dengan penyakit
kardiovaskular yang jelas harus diperlakukan dengan statin, terlepas dari
dasar kepadatan rendah levels.14 kolesterol lipoprotein Oleh karena itu,
statin tidak hanya digunakan untuk pengobatan dislipidemia, tetapi juga
digunakan sebagai profilaksis primer penyakit kardiovaskular pada populasi
penelitian ini.
Serupa dengan penelitian lain yang dilakukan di UMMC, 40 calcium channel
blockers yang kelas obat yang paling sering diresepkan antara agen
antihipertensi, menunjukkan pola resep yang telah dipraktekkan dalam
pengaturan ini meskipun ACE inhibitor menjabat sebagai pengobatan lini
pertama untuk pasien diabetes dengan CKD. Juga, antiplatelets yang banyak
digunakan di kalangan populasi penelitian, terutama aspirin. The American
Diabetes Association7 menyarankan bahwa agen antiplatelet harus dianggap
sebagai pencegahan primer pada pasien dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular, terutama pasien laki-laki berusia di atas pasien berusia 50
tahun dan wanita berusia di atas 60 tahun dengan setidaknya satu faktor
risiko utama, seperti hipertensi , yang ditemukan di sebagian besar pasien.
Oleh karena itu, dari pemanfaatan obat bersamaan dalam penelitian ini, kita
dapat melihat bahwa selain kontrol glikemik yang baik, terapi obat tambahan
diperlukan untuk pasien diabetes untuk mencegah terjadinya komplikasi
makrovaskular yang mungkin mengancam untuk pasien.
Hubungan Antara Rejimen Antidiabetes Dengan Kontrol Glikemik
Pada Pasien DMT2 Dengan Komplikasi Ginjal
Mengenai rejimen antidiabetes, penggunaan SU sebagai monoterapi
ditemukan terkait secara bermakna dengan kontrol glikemik yang baik pada
pasien DMT2 dengan komplikasi ginjal. Sebuah tinjauan sistematis berkaitan
dengan efek dari SU pada kontrol glikemik telah menunjukkan bahwa SU
mampu mengurangi A1C sekitar 1,5% jika dibandingkan dengan plasebo bila
digunakan sebagai monotherapy. Asosiasi ini juga didukung oleh penelitian
lokal, yang melaporkan bahwa ada lebih banyak pasien DMT2 yang
menerima SU monoterapi telah mencapai target A1C kurang dari 6,5% bila
dibandingkan dengan metformin dan obat lainnya. Namun, kegagalan pasien
diabetes untuk mempertahankan kontrol glikemik yang baik dalam
penggunaan jangka panjang dari monoterapi SU ditemukan oleh Masak et
19

al., temuan bertentangan terutama karena perbedaan dalam horison waktu

dan desain studi diterapkan antara studi kami. Oleh karena itu, penelitian
lebih lanjut harus dilakukan untuk menyelidiki hubungan antara penggunaan
SU monoterapi dan kontrol glikemik jangka panjang dalam khusus pasien
DMT2 dengan komplikasi ginjal, karena beberapa obat antidiabetes pada
kelompok SU umumnya baik dianjurkan untuk manajemen diabetes di
populasi ini pasien.
Konsisten dengan penelitian lain, pasien pada terapi insulin saja secara
signifikan terkait dengan kontrol glikemik yang buruk di study.46-48 ini
seperti DM tipe 1 di mana insulin adalah andalan pengobatan, penggunaan
terapi insulin pada pasien DMT2 mencerminkan baik penurunan ginjal fungsi
yang membatasi pilihan obat antidiabetes, atau kerusakan diabetes dari
waktu ke waktu yang memerlukan treatment.49 lebih agresif Pasien dengan
kondisi terakhir biasanya memiliki tingkat A1C mereka muncul bahkan ketika
insulin yang diresepkan dalam dosis yang tepat karena penurunan -sel
berfungsi atau peningkatan resistensi insulin lebih dari 50 tahun ini pada
gilirannya menunjukkan kontrol glikemik yang buruk pada pasien, yang
menjelaskan hubungan antara terapi insulin dan kontrol glikemik seperti
yang ditemukan dalam penelitian ini.
Berkaitan dengan kombinasi kelas antidiabetes, kombinasi biguanides dan
insulin melihat untuk memiliki hubungan yang signifikan dengan kontrol
glikemik yang buruk. Studi sebelumnya telah membuktikan hubungan antara
kombinasi obat oral dan insulin dengan kontrol glikemik, 46,47,49 Namun,
studi ini tidak secara khusus menyebutkan kelas obat oral yang terlibat
dalam pergaulan. kontrol glikemik tidak memuaskan yang dikeluarkan oleh
kombinasi insulin dan obat oral menunjukkan bahwa penggunaan bentuk
sediaan yang berbeda dari obat antidiabetes mungkin meningkatkan
kesulitan bagi pasien diabetes di pengadministrasian obat, yang pada
gilirannya mempengaruhi kepatuhan pasien serta kontrol glikemik.
Faktor Yang Terkait Dengan Kontrol Glikemik Pada Pasien DMT2
Dengan Komplikasi Ginjal
komorbiditas
Anemia dan retinopati diabetes adalah dua penyakit penyerta yang muncul
terkait dengan kontrol glikemik. Dalam studi ini, pasien sedikit lebih anemia
ditemukan memiliki A1C kurang dari 7%. Namun demikian, temuan ini
bertentangan dengan Adejumo et al., yang menyimpulkan bahwa kejadian
anemia dikaitkan dengan kontrol glikemik yang buruk pada gangguan pasien
20

diabetes. Menurut NKF, 19 tingkat A1C palsu yang tinggi dapat disebabkan
oleh berkurangnya eritrosit umur atau kekurangan zat besi, sedangkan A1C
palsu rendah dapat disebabkan oleh carbamylation hemoglobin pada pasien
CKD. Oleh karena itu, dari penjelasan, itu dipahami bahwa kedua skenario
yang sebenarnya mungkin pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
Itu tidak mengherankan bahwa hubungan yang signifikan yang ditemukan
antara kehadiran retinopati diabetes dengan kontrol glikemik yang buruk
dalam penelitian ini. Hal ini sejalan dengan Sanal et al dan Longo-Mbenza et
al yang juga menemukan temuan serupa. Beberapa mekanisme pada
pengembangan retinopathy disebabkan oleh kontrol glikemik yang buruk
telah diselidiki. Salah satu mekanisme adalah fluks peningkatan glukosa
melalui jalur yang mengakibatkan akumulasi sorbitol yang menyebabkan
stres osmotik sel-sel pembuluh darah. Selain itu, stres oksidatif yang dibawa
oleh produksi radikal bebas dan spesies oksigen reaktif serta pembentukan
canggih produk akhir glikosilasi yang disebabkan oleh kadar glukosa yang
tinggi juga dikaitkan dengan pembentukan microaneurysm di retinopathy.
Sebagaimana dibuktikan oleh UKPDS Group 9 dan Patel et al., dalam
penelitian ADVANCE, kontrol glikemik yang baik dapat mencegah
perkembangan
dan
memburuknya
mikrovaskuler
dan
komplikasi
makrovaskuler DM. Meskipun retinopathy tidak biasa seperti komplikasi
diabetes lainnya sebagaimana dibuktikan dalam beberapa penelitian lokal,
kontrol glikemik yang buruk dapat menyebabkan retinopati dan ini dapat
disangkal akan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Singkatnya, pasien
harus menyadari pentingnya kontrol glikemik yang baik untuk mencegah
kematian akibat diabetes dan morbiditas.
Obat Bersamaan
Di antara kelas yang berbeda dari obat bersamaan, faktor pertumbuhan
hematopoietik, -blocker, dan antigouts dilaporkan terkait secara bermakna
dengan kontrol glikemik dalam penelitian ini.
Terapi erythropoietin, yang juga dikenal sebagai faktor pertumbuhan
hematopoietik, umumnya digunakan dalam kontrol anemia pada pasien CKD.
Sesuai dengan penelitian lain, terapi erythropoietin menyebabkan secara
signifikan lebih rendah tingkat A1C pada pasien diabetes dengan CKD.
Pengurangan tingkat A1C diusulkan menjadi sekunder untuk pembentukan
sel darah merah baru dirangsang dengan terapi erythropoietin, yang
mengakibatkan perubahan dari proporsi baru untuk eritrosit tua, atau dapat
disebabkan oleh tingkat glycation menurun akibat paparan kurang dari sel21

sel darah merah baru untuk ambien glycemia. Oleh karena itu, interpretasi
status glikemik dengan menggunakan bacaan A1C harus dilakukan dengan
hati-hati pada pasien diabetes yang menerima faktor pertumbuhan
hematopoietik.
-blocker, yang diindikasikan untuk hipertensi dan hiperplasia prostat jinak,
ternyata memiliki hubungan yang signifikan dengan kontrol glikemik yang
baik dalam penelitian ini. Namun, tak satu pun dari agen tertentu dalam
kelompok ini (prazosin, doxazosin, dan alfuzosin) ditemukan secara signifikan
berkorelasi dengan tingkat A1C. Mengenai temuan ini, Jasik et al., telah
menyimpulkan bahwa prazosin tidak memberi efek pada pankreas -sel,
menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh pada tingkat sekresi insulin oleh
prazosin. Namun, kurangnya studi terbaru menunjukkan pada asosiasi dari
-blocker dengan kontrol glikemik menyebabkan mekanisme yang
mendasari masih belum jelas.
Demikian pula, antigouts ditemukan terkait secara bermakna dengan kontrol
glikemik yang baik dalam penelitian ini. Temuan ini adalah sebanding dengan
Dogan et al., dan Macsai yang melaporkan bahwa terapi allopurinol telah
menyebabkan penurunan yang signifikan dalam tingkat A1C. Penelitian
sebelumnya menemukan bahwa hyperuricemia berkorelasi dengan
peningkatan resistensi insulin; dengan demikian itu telah mendalilkan bahwa
allopurinol tindakan dengan menurunkan kadar asam urat serum dan
mengurangi stres oksidatif menyebabkan penurunan A1C level. Singkatnya,
karena beberapa obat bersamaan ditemukan memiliki hubungan dengan
kontrol glikemik, studi lebih lanjut diperlukan untuk dilakukan di arah ini
untuk membantu dalam mengoptimalkan kontrol glikemik pada pasien
diabetes dengan komplikasi ginjal.
Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, bersifat retrospektif
rancangan penelitian disebabkan proses pengumpulan data seluruh sematamata berdasarkan informasi yang tersedia dari catatan medis pasien.
Ketergantungan pada catatan medis cenderung dikenakan bias dan hasil
tidak akurat, terutama dalam keadaan di mana ada yang hilang data pada
informasi pasien yang relevan dengan penelitian ini. Informasi penting
mungkin juga diabaikan atau sengaja dihilangkan karena tulisan tangan
terbaca. kepatuhan pasien terhadap obat antidiabetes juga tidak bisa dinilai,
kecuali Status kepatuhan dicatat dalam catatan kasus. Selain itu, cross-

22

sectional desain studi membuat hubungan kausal antara variabel tidak dapat
dipelajari.
Selain itu, pengambilan sampel nyaman digunakan dalam penelitian ini
entah bagaimana dapat mengakibatkan bias seleksi. Juga, sampling subjek
dalam hanya satu pengaturan, UMMC, serta ukuran sampel yang kecil
menunjukkan bahwa karakteristik demografi dan klinis populasi penelitian ini
mungkin tidak mampu mencerminkan atau mewakili skenario yang
sebenarnya populasi Malaysia. Oleh karena itu, temuan yang diperoleh dari
penelitian ini hanya dapat berfungsi sebagai data awal, dimana studi
prospektif skala besar yang melibatkan beberapa pengaturan di negara
bagian yang berbeda dari Malaysia ini harus dilakukan untuk membuktikan
temuan.
Kesimpulan
Rejimen antidiabetes seperti monoterapi SU, terapi insulin, dan kombinasi
biguanides dengan insulin ditemukan memiliki hubungan yang signifikan
dengan kontrol glikemik. Di sisi lain, faktor-faktor lain yang berhubungan
dengan kontrol glikemik termasuk durasi DMT2, komorbiditas seperti anemia
dan retinopathy serta obat bersamaan seperti terapi erythropoietin, blocker, dan antigouts.
Kesimpulannya, dengan mengidentifikasi rejimen antidiabetes yang umum
digunakan serta faktor yang terkait dengan kontrol glikemik, optimalisasi
kontrol glukosa dapat dicapai dalam pengelolaan diabetes pasien DMT2
dengan komplikasi ginjal, yang pada gilirannya dapat membantu dalam
memperlambat perkembangan penyakit ginjal dan mencegah timbulnya
komplikasi-diabetes terkait lainnya.
Ucapan Terima Kasih
Para penulis ingin mengucapkan terima kasih Kementerian Sains, Teknologi
dan Inovasi, Malaysia (dana Sains: 12-02-03-2097), dan University of Malaya,
Malaysia (RP024A-14HTM), untuk dukungan keuangan dan teknis.
Penyingkapan
Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam pekerjaan ini

23