Paciente Quemado .

Proceso Atención Enfermería en el paciente

quemado en Centro Médico ISSEMYM Ecatepec.

Nursing care process in the patient burned in Medical Center

ISSEMYM Ecatepec

Marco Muñoz G.

RESUMEN: SUMMARY:

Este Proceso de Atención

enfermería nos habla del caso
clínico de un paciente pediátrico
femenino de 9 años de edad con
quemadura de 3er grado expuesta
presente en cuello y heridas
cicatrizales en extremidades
superiores y región mentoniana
izquierda.
Se presentan diagnósticos de la
NANDA y técnicas de enfermería
así como anatomía y fisiología de la
patología expuesta.
Semana de servicio en
Hospitalización Pediátrica del 19 de
Abril al 23 de Abril del 2010.
The nursing care process tells us
about the case of a female pediatric
patient 9 years old with 3rd degree
burn, wound exposed on the neck
and upper extremity injuries and left
submental region.
We present the NANDA diagnoses
nursing and techniques as well as
anatomy and physiology of
pathology exposed.
Week service in Pediatric Hospital
April 19 to April 23, 2010.

1 GUM – Prácticas ISSEMYM 2010

 Marco Muñoz G.

INTRODUCCIÓN
La enfermería es el diagnóstico y Dolor: Muy dolorosa.
tratamiento de las respuestas humanas
y problemas reales o potenciales para Profundidad histológica: Epidermis,
capa papilar y reticular de dermis.
la salud.
Tiempo de curación:
La fuerza de trabajo más grande
que proporciona el cuidado continuo Superficial: 5-21 días sin injerto.
intensivo crítico, lo constituye el grupo Profunda: Si no hay infección, de
de enfermería. 21-35 días. Si hay
infección sigue el criterio de 3er grado.
Los cuidados de enfermería para
pacientes quemados, se le
proporcionan a adultos y niños que ♠ Tercer grado
tienen alteraciones conocidas y
predecibles de tipos fisiológicos, Causa:
psicológicos y sociales, relacionado con Contacto con líquidos o sólidos, llama,
lesiones por quemaduras y química o eléctrica
traumatismos asociados.
Aspecto de superficie:
Seca, con escama, hasta que se
El promedio en tiempo de
debrida, vaso sanguíneo coagulado por
cuidados de enfermería que reciben los debajo de la escara.
pacientes quemados es de 9.3 horas en
24 horas. Color:
Blanco perla, kaki oscuro
La práctica de enfermería incluye el
Dolor:
cuidado y tratamiento necesario para
Presente, pero con diferentes tipos e
proporcionar comodidad, prevenir, intensidad; compacto con la de espesor
detectar y dar tratamiento a parcial, el pelo se quita fácil.
enfermedades, favorecer la
recuperación de la mayor capacidad Profundidad histológica:
productiva posible, ayudar al individuo Es tan profunda que incluye el tejido
a mejorar y preservar la salud; y en caso subcutáneo. Puede incluir la facia, los
necesario ayudar a una muerte digna. músculos y los huesos.

La práctica de enfermería a
pacientes quemados incluye Tiempo de curación:
Las áreas grandes necesitan
valoración, planeamiento, intervención y
injerto.
evaluación. Toma en cuenta que los
componentes de tipos fisiológicos,
psicológicos y sociales de la lesión por Las áreas pequeñas pueden curarse
quemadura, están interrelacionados. los bordes durante semanas.

Las enfermeras de quemados, a

pesar de poseer grado universitario,
necesitan en su mayoría,

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El cálculo de la superficie corporal

quemada se hace por dos métodos:

1ro.- Lund y Browdes. (Fig. 1)

2do.- La Regla de los nueve. (Fig. 2)

Intervención de la enfermera en la
evaluación de las heridas por
quemaduras

• Debe despojar la ropa del

paciente inmediatamente. Esta
ropa debe ser guardada para
posibles investigaciones.

• Realizar un diagrama de las

áreas quemadas, rápidamente,
aunque los detalles se puedan
hacer luego.

• Lavar el cuerpo con agua tibia y

jabón, para retirar todo el sucio
de tejido desvitalizado.

• Examen del cuero cabelludo

cuidadosamente, buscando
quemaduras u orificio de salida,
si la quemadura es eléctrica.

• Realizar los tratamientos tópicos

por orden médica.

• Si el paciente va a ser trasladado

a otro centro, la enfermera debe
cubrirlo con sábanas y gasa
estéril.

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Justificación:

El motivo por el cual se realizó este trabajo fue explicar algunos de los
cuidados de enfermería que el estudiante debe aprender de manera práctica
dentro de los servicios prestados en el Centro Médico ISSEMYM Ecatepec y su
desarrollo de acuerdo a las necesidades básicas del paciente, así como
desarrollar sus capacidades de adaptación de acuerdo a material y equipo que
exista dentro de la unidad médica donde va a desarrollar sus habilidades para
lograr su desarrollo profesional.

En este trabajo se presenta el caso clínico de un paciente pediátrico con

quemaduras de 3er grado cicatrizales y herida infectada. Se presentan algunas
de las medidas adecuadas para el manejo de este tipo de pacientes,
ayudándolos así a cubrir sus necesidades y así pueda reanudar sus
actividades dentro de la sociedad.

Los diagnósticos fueron tomados de la NANDA para así lograr tener una mejor
fundamentación de ellos y seguir con el modelo elegido para el desarrollo del
Proceso de Atención Enfermería cubriendo las 14 necesidades básicas
humanas expuestas por la teórica Virginia Henderson.

Objetivos:

General:

♠ Conocer el desarrollo de los cuidados del personal de enfermería hacia

los pacientes quemados

Particular:

♠ Conocer técnicas de enfermería aplicadas en el paciente quemado

♠ Aplicar los diagnósticos de la NANDA aplicables al paciente quemado y

desarrollar su fundamentación.

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Anatomía y Fisiología
Piel se compone: - Como consecuencia ocurre edema
- Epidermis. pulmonar.
- Dermis. - Lo peor es cuando ocurre lesión
- Tejido subcutáneo. por inhalación.
La tercera capa de la piel contiene Gástrico:
glándulas y folículos. - Dilatación del ileon y dilatación
La severidad esta relacionada a la gástrica.
razón de transferir calor.

La razón depende de:

- Temperatura del agente. Profundidad de la quemadura
- Duración del contacto.
- Conductividad del tejido local.
Primer grado (Fig.3):
Transferia de calor:
- Conducción. - Superficial.
- Convección. - La piel esta roja y dolorosa.
- Radiación. - No hay ampollas.
- No hay destrucción de tejido.
Inicialmente: - Ejemplo: quemadura de sol.
- Vasoconstricción. - Sanación en 7 días.
- Edema.
- Luego vasodilatación.

Aumenta la permeabilidad debido al

daño vascular.

Tres zonas de quemaduras

completas ocurre:
- Coagulación.
- Estasis. FIG.3: Afecta a la epidermis.
- Hyperemia.

Respuesta Sistémica
Vascular: aumenta la permeabilidad. Segundo grado (Fig.4):

Cardiaca:
- Disminuye gasto cardiaco debido a
hipotensión.
- Factor depresor del miocardio.
- Quemadura parcial.
- Estructuras de la dermis no están
envueltas.
- Superficial y profunda.

Renal: mioglobinuria.

Pulmonar:
- Aumenta el edema capilar.

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Las quemaduras
se clasifican en:
- Superficial: piel esta roja, húmeda,
dolorosa con ampollas. Sanación de -Quemaduras menores.
-Quemaduras moderadas.
14 - 21 días -Quemaduras severas.
- Profunda: La piel esta blanca y con
ampollas. Lesión dermal profunda s
ana de 3 - 6 semanas.
ETIOLOGÍA
Los agentes causales de
quemaduras, son muy variados, sin
embargo, pueden clasificarse en
tres grandes grupos:
Agentes físicos

Térmicos: (Calor o frío):

FIG.4: Afecta a la epidermis y dermis.
-Sólidos, líquidos, vapores y fuego
directo.
Tercer grado (Fig.5): -Eléctricos: Electricidad doméstica,
atmosférica o industrial.
- Quemadura completa. -Radiantes: Sol, energía atómica,
- Estructuras dermales están envuel Rayos X.
tas.
- La piel esta blanco perlado, Agentes químicos
e insensible.
- Los terminales nerviosos son destr -Ácidos
uidos y no volverán a crecer. -Álcalis
- Sana solo con transplante de piel
(skin grafting). Agentes biológicos
- Causas: aceite caliente, vapor, fla
mas, quemaduras eléctricas de alto- -Seres vivos: Insectos, medusas,
voltaje. sapos, siete cueros.

Los factores que determinan la

FIG.5: Afecta todas las capas de la piel,
también puede afectar músculos, nervios y
vasos sanguíneos.
gravedad de una quemadura son:
Profundidad: condiciona la
cicatrización.
Extensión: el peligro de muerte es
directamente proporcional a la
superficie quemada.
Localización: cara, cuello, mamas,
manos, pies, orificios naturales,
genitales, pliegues. Estas son
llamadas áreas críticas.
Edad: niños y ancianos.
Riesgos de infección: se produce
siempre por la pérdida de la piel.

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Historia Clínica General

Unidad Médica ISSEMYM Ecatepec.

Datos Generales

Nombre:

González Vázquez Arely Guadalupe

Edad: 9 años

Género: Femenino

Ocupación: Estudiante

Antecedentes Heredo familiares:

Diabéticos: Abuela materna

Hipertensos: Abuela materna
Neoplásticos: Negados

Antecedentes personales no patológicos:

Condiciones de vivienda: Buenas

Hábitos higiénicos: Buenos
Hábitos alimenticios: Buenos

Antecedentes personales patológicos:

Quirúrgicos: 3 Lavados quirúrgicos

Alérgicos: Negados
Transfusionales: Negados

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Problema inicial del día 22 de Diciembre al sufrir quemadura por alcohol en

cara y cuello, con manejo en su unidad donde se le realizaron 3 lavados
quirúrgicos, con aparente mejoría.

♠ Síntomas: Acude a esta unidad por presentar dehiscencia de herida a

región submentoniana de aproximadamente dos centímetros de
diámetro con dos centímetros de profundidad con secreción escasa,
presencia de tejido cicatrizal con retracción de la misma zona.

♠ Exploración física: Conciente, tranquila, con buena coloración de

tegumentos, mucosas hidratadas normocéfalo, pupilas isocoricas,
presencia de tejido cicatrizal de retracción en la región de cuello, tejido
cicatrizal en región infracigomática del lado izquierdo.

♠ Diagnóstico: Dehiscencia de tejido cicatrizal en cuello

♠ Tratamiento:
o Loratadina V.O. 4.6 mg cada 24 horas.
o Sertralina V.O. ½ tableta por las noches.
o Tramadol V.O. gotas 23 mg 20 minutos previa curación.

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Exploración Física:

- Cabeza: Normocefalo, buen estado de higiene.

- Cara: Forma simétrica, quemaduras cicatrizadas, piel hidratada.

- Ojos: Simetría ocular, pupilas isocoricas, movimientos oculares

normales.

- Nariz: Vías aéreas permeables, no desviación de tabique.

- Boca: Mucosa oral hidratada, buena higiene bucal.

- Cuello: Simétrico, no hay aumento de volumen de ganglios, dehiscencia

de herida de aproximadamente 2 centímetros en parte anterior.

- Tórax y abdomen: Simétricos, movimientos respiratorios normales,

frecuencia respiratoria 22x’, frecuencia cardiaca 76x’.

- Extremidades superiores: Simétricas, cicatrices por quemaduras en

región posterior del brazo izquierdo.

- Extremidades inferiores: Simétricas, intactas.

- Piel: Con cicatrices por quemadura con químico.

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Kardex

C
Ranitidina 50mg V. O. /12 horas

C
Cefuroxima 370mg V. O. /12 horas

C
Ibuprofeno 200mg V. O. /12 horas

Argentafil crema V. Tópica

Exámenes de laboratorio

-Biometría Hemática

-Tiempo de Protrombina

-Tiempo parcial de Tromboplastina

-Citológico de moco fecal

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Diagnósticos:

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería

Riesgo de infección Evitar cualquier -Vigilar signos vitales en especial
riesgo de temperatura.
infección -Observar signos como enrojecimiento,
dolor.
-Curación de sus quemaduras.
-Mantener una higiene adecuada.
-Administración de medicamentos.

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería

Deterioro de la Lograr -Valorar zona de quemaduras.
integridad cutánea recuperación de -Curación de sus quemaduras.
las heridas por -Mantener limpia la zona.
quemaduras en el -Administrar medicamentos según la
niño indicación médica.

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería

Dolor agudo Evitar el dolor en -Valorar características del dolor.
el paciente -Administración de medicamentos.
-Ofrecer medios de distracción al niño
durante su estancia hospitalaria.
-Durante las horas de práctica ofrecer al
niño comodidad y un ambiente agradable.

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería

Deterioro del Lograr -Valoración de tiempo de descanso del niño.
patrón de sueño reestablecer el -Mantener al niño despierto durante el día.
tiempo de -Ofrecer medios de distracción para lograr
descanso en el que no se duerma.
niño

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Técnicas de enfermería

-Baño al paciente encamado:

Concepto:
Es la limpieza general que se proporciona a un paciente en su cama, cuando
no puede o no le esta permitido bañarse en regadera o tina.

Objetivos:
♠ Eliminar las células muertas, secreciones, sudor y polvo.
♠ Favorecer la función circulatoria por medio de la movilización y el
masaje.
♠ Lograr comodidad y bienestar.

Fundamentación:
Las medidas higiénicas contribuyen a que los pacientes se sientan comodos y
descansados.

-Alimentación por vía bucal:

Concepto:
Conjunto de cuidados al paciente durante su alimentación por vía bucal.

Objetivos:
♠ Proporcionar los nutrimentos necesarios para mantener o recuperar la
salud y prevenir enfermedades o complicaciones.
♠ Enseñar hábitos alimentarios.

Fundamentación:
1. La energía que posee un objeto es la capacidad de este para
realizar un trabajo.
2. La identificación y relación paciente-dieta evita problemas o
complicaciones al primero.
3. La alteración en la interrelación de necesidades humanas causa
reacciones reciprocas en áreas funcionales.
4. Los órganos perceptores informan al organismo acerca del
ambiente.

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Necesidades de eliminación intestinal

Los líquidos y residuos de alimentos que no son aprovechados por el

organismo, son productos de desecho del metabolismo y se eliminan por piel,
pulmones, vías urinarias e intestino por este último a través de la defecación,
que es el proceso digestivo mecánico final. La eliminación intestinal en
condiciones normales se efectúa a través del recto y del ano por medio del
excremento formado por una masa sólida constituida por alimentos no
digeridos, celulosa, secreciones del intestino, sales inorgánicas, leucocitos,
células epiteliales y agua.
La actitud del personal de enfermería, tanto en la formación de hábitos
higiénicos como en la atención al paciente con alteraciones en la eliminación
intestinal es de suma importancia.

Necesidades de eliminación urinaria

La orina que contiene los productos de desecho del riñon es secretada por
éste, y el uréter se encarga de transportarla hasta la vejiga. La cantidad de
orina que suele almacenar la vejiga, en un adulto, es de 300 a 500 ml.
La orina es una compleja solución acuosa de sustancias orgánicas,
inorgánicas y componentes del plasma; es el producto de la filtración
glomerular; de la excreción y absorción de los túbulos renales. Su aspecto es
claro y de color pajizo, o amarillo ligeramente obscuro. Cuanto más oscuro sea
su color, más concentrada estará. La cantidad media normal de orina en 24
horas, oscila entre 1200 y 1500 ml, cifras que varían de acuerdo con la
ingestión de líquidos y las pérdidas cutánea y respiratoria. El peso específico
suele oscilar entre 1.003 y 1.030. Tiene un olor aromático peculiar que le es
característico. Normalmente tiene un pH de 5.5 a 6.5.

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DIAGNOSTICOS DE LA NANDA

Para la valoración por enfermería sobre el estado de la piel, el riesgo de padecer UPP y la
valoración de las lesiones cutáneas del paciente, tendremos que interpretar los signos y
síntomas que observemos, desde el prisma de los Diagnósticos de Enfermería
(NANDA), podremos prevenir el deterioro de la integridad cutánea (UPP) y aplicar los
cuidados necesarios.
Es la metodología de los cuidados enfermeros en el deterioro de la integridad cutánea.
Relaciones NANDA-NOC (resultados)-NIC (intervenciones).

Definición:
Juicio clínico sobre respuestas individuales, familiares o sociales a problemas de
salud/procesos vitales reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la
base para elegir las intervenciones enfermeras para conseguir los resultados del que el
profesional enfermero es responsable”.NANDA 1999, (North American Nursing
Diagnosis Association)

Definición NIC:
- Intervenciones de Enfermería:
Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional
de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente. Le enfermera es la
proveedora de cuidados.
- Actividades de Enfermería:
La acción o actividad específica que realiza la enfermera para llevar a cabo una
intervención. Una intervención va a necesitar de un nº de actividades.

Diagnósticos de enfermería (NANDA)

- Deterioro de la integridad cutánea (Grados I y II)
Estado en que la piel de un individuo está alterada adversamente
• Características definitorias principales
Solución de continuidad de la superficie cutánea; destrucción de las
capas de la piel; invasión de las corporales.
• Factores relacionados/contribuyentes
Externos: Hiper o hipotermia; sustancias químicas; factores mecánicos
(fuerzas de deslizamiento, presión, sujeciones); radiación; inmovilidad
física, humedad.
Internos: Medicación, alteración del estado nutricional (obesidad,
emaciación), alteración del estado metabólico, alteración de la
circulación, alteración de la sensibilidad, alteración de la pigmentación,
prominencia esquelética, factores de desarrollo, déficit inmunológico,
alteraciones en la turgencia.
- Deterioro de la integridad hística: (Grados III y IV) déficit integridad tisular.
Estado en el que un individuo experimenta lesión de tejidos (membrana mucosa,
córnea, intergumentario o subcutáneo)
• Características definitorias principales:
Lesión o destrucción de los tejidos
• Factores relacionados/contribuyentes:
Alteración de la circulación, déficit/exceso nutricional; déficit/exceso de líquidos,
déficit de conocimientos; deterioro de la movilidad física; irritantes químicos

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(incluyendo la excreciones y secreciones corporales y los medicamentos); irritantes

térmicos (temperatura extrema), irritantes mecánicos (presión, deslizamiento, fricción);
radiación (incluyendo la terapéutica).

Intervenciones en el Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea

- Intervenciones Enfermeras Sugeridas para la resolución del problema:
• Manejo de presiones
• Prevención de UPP
• Vigilancia de la piel
• Cambio de posición
- Intervenciones Opcionales adicionales:
• Baño
• Cuidados del paciente encamado

Intervenciones/Actividades:

- 3590 Vigilancia de la piel

Definición: “Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.” Actividades (15)
• Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y
ulceraciones en las extremidades.
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y
membranas mucosas.
• Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel
• Observar si hay fuentes de presión y fricción.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las
membranas mucosas.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
• Observar sí la ropa queda ajustada.
• Vigilar el color de la piel.
• Comprobar la temperatura de la piel.
• Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
• Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de
pérdida de integridad de la piel, si procede

- 3660 Cuidado de las heridas:

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación
de las mismas. Actividades:
• Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida
• Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
• Anotar las características de cualquier drenaje producido.
• Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
• Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión, si procede.
• Mojar en solución salina, si procede.
• Administrar cuidados en la zona IV, si procede
• Administrar cuidados en la zona de la vía venosa central, si procede

15 GUM – Prácticas ISSEMYM 2010

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Proporcionar cuidados en el sitio de incisión, si es necesario.

• Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.
• Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
• Aplicar unidad de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea para
potenciar la curación de la herida, si procede
• Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
• Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.

– 6550 Protección contra la infección:

Definición: Prevención precoz de la infección en un paciente de riesgo
Actividades:
• Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada
• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riego
• Vigilar recuento y fórmula
• Obtener muestras para realizar un cultivo

Intervenciones en el Deterioro de la Integridad Cutánea

Sugeridas para la resolución del problema:

• Cuidados de las heridas
• Vigilancia de la piel
• Protección contra las infecciones
• Control de infecciones
• Manejo de líquidos/electrolitos
• Cuidados en el sitio de incisión
• Cambio de posición
• Cuidado de las úlceras por presión
• Hasta 30 intervenciones
Opcionales adicionales:
• Cuidados del paciente encamado
• Manejo de la nutrición Intervenciones Enfermeras
• Hasta 17 Intervenciones

NOC: Deterioro de la Integridad Cutánea

Resultados sugeridos:
• Curación de la herida: por primera intención
• Curación de la herida: por segunda intención
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas
• Resultados Opcionales adicionales
• Cuidados personales: higiene
• Estado nutricional
• Consecuencias de la inmovilidad fisiológica

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Referencia:

♠ Diagnosticos Enfermeros, resultados e intervenciones (interrelaciones

NANDA, NOC y NIC), M Jonson, G Bulechek, JM Dochterman, M
Maas, S Moorheade. Ediciones

♠ Harcourt. Clasificación de Intercenciones (CIE), J McCloskey, M

Bulechek. E Harcourt

♠ Susana Rosales. Fundamentos de enfermería. Manual Moderno 3ra

Edición, 2006

♠ Dr. J.Mascano Pasquier. Las quemaduras, [On line]. Disponible en:

http://www.medicinapreventiva.com.ve/auxilio/quemaduras.htm

♠ Dr. García Vela Manuel. Historia Clínica Pediatrica, [On line].

Disponible en: http://www.scribd.com/doc/18522075/Interrogatorio-y-
Exploracion-Fisica-Pediatrica-014

♠ NANDA. Diagnósticos Enfermeros, [On line]. Disponible en:

http://www.es-emoticon.com/enfermeria-
actual/diagnostico/definicion/defdiag4.htm

♠ Diagnósticos de la NANDA, [On line]. Disponible en:

http://www.terra.es/personal/duenas/diagnos.htm

♠ Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Guía de actuación ante el

paciente quemado, [On line]. Disponible en:
http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/gpq.pdf

♠ Beltre Perez Rosa M. Cuidados de enfermería en el paciente quemado,

[On line]. Disponible en: http://www.slideshare.net/azanero33/cuidados-
de-enfermeria-al-paciente-quemado

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