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Historia Clínica

Ficha de Identidad:
Nombre: Lugar de Nacimiento:
Etnia: Lugar de Residencia:
Edad: Teléfono:
Sexo: Fecha de elaboración de la historia:
Fecha de nacimiento: Religión:
Dirección:

Motivo de Consulta:________________________________________________________________________

Historia de la Enfermedad actual:

Antecedentes Heredo Familiares:

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Antecedentes Personales No Patológicos:

Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos:
Producto de que núm. De gestas: 1 2 3 4 5
Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________
Exposición a radiación: SI / NO ____________________________________________________
Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________
Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________
Culminación: _______________________________________________________________________
Semanas de gestación: 1____ 2____ 3____ 4_____
Duración del trabajo de parto: ____hrs. ____DIAS
Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesarea: __________________________________________________________________
Lloro el bebé: SI / NO
Respiración del bebé: NORMAL / ANORMAL
Peso al nacer: _______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm.
Ictericia: SI / NO ________________________________________________________________
A-F: ___ P-E: ___ G-T: ___ A-I: ___ R-C: ___
Complicaciones neonatales: SI / NO ___________________________________________________
Se dio de alta junto con la madre: SI / NO ______________________________________________
Día de onfalorrexis: ____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

a. Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________
Inicio de leche: __________________________________________________________________
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición:
Edad de ablactación: _____ meses
Con que se ablacto: _______________________________________________________________
Alimentación actual: ______________________________________________________________
Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mese vaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses
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Inmunizaciones y fechas de estas:

VACUNA FECHA VACUNA FECHA
BCG(tuberculosis) 0 1 TRIPLE VIRAL (SRP)
1 – 6 años
AntiPolio 0 1 2 3 ANTISARAMPION
PENTAVALENTE 2 4 6 HEPATITS B 2 4 6
DPT 2 – 4 años Hib( meningitis) 0..1..2..3

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________

Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
Edad de dentición: ________________________________________________________________
Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________

b. Desarrollo psicomotor: Caminó: ____________________________

Sonrisa social: _______________________
Levantamiento de cabeza: ______________
Sostenimiento de cabeza: ______________
Se sentó solo: _______________________
Se paró con ayuda: ___________________
Gateó: _____________________________
Inicio del lenguaje: ___________________
Integración del lenguaje: _______________
Control de esfínteres: _________________
Inicio al jardín de niños(as): ____________
Primaria: ___________________________
Aprovechamiento escolar actual: _________

c. Casa:
Cuantas habitaciones y para cuantas personas: Donde duerme el niño: ________________
___________________________ Con quién duerme el niño: _____________
Servicios de (EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*
 Agua SI / NO Tiene peluches: SI / NO
 Luz SI / NO Colchas de peluche: SI / NO

 Gas SI / NO Mascotas: SI / NO
Alfombras o tapetes: SI / NO
 Drenaje SI / NO
Cantidad de polvo en la casa: SI / NO
 ventilación: SI / NO
Cantidad de humedad en la casa: SI / NO
Donde tiran la basura: _________________
Plagas: SI / NO
Hay pavimentación en la calle: SI / NO

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________
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Enfermedades padecidas en período neonatal: SI / NO__________________________________________

Enfermedades exantémicas y cuales: SI / NO ____________________________________________
En estas últimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________
Internamientos o intervenciones quirúrgicas: SI / NO _____________________________________
Convulsiones febriles: ___________________________________________________________________
Hemo-transfusiones: SI / NO ________________________________________________________
Alergia a medicamentos: SI / NO
Alergia a alimentos: SI / NO

Padecimiento Actual:
Descripción de signos y síntomas y los dias que tienen con estos:
Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________
Excreta acuosa: SI / NO
Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________
Tos: SI / NO
Rinorrea: SI / NO
Erupciones: SI / NO
Dificultad respiratoria: SI / NO

Inicio del padecimiento:

(Semiología de cada síntoma*)
Dolor agudo o crónico: SI / NO ____________________________________________________
Sitio: __________________________________________________________________________
Irradiaciones: ___________________________________________________________________
Intensidad: ______________________________________________________________________
Factores causales
Factores atenuantes y exacerbantes:
Medicamentos utilizados:
Resultado de estos:

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:

Respiratorio: Problemas al respirar:
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Respiración rápida: Sonidos al respirar:

Respiración lenta: Secresiones al respirar:
Color de esputo:

Cardiovascular:
Agitamiento: SI / NO Hipertensión: SI / NO
Cansancio: Hipotensión: SI / NO
Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO Soplos cardiacos: SI / NO
Cianosis: SI / NO Detención del crecimiento: SI / NO

Digestivo: Bilis en la excreta: SI / NO

Diarrea acuosa: SI / NO Frecuencia en evacuaciones: SI / NO
Color: SI / NO Vómitos: SI / NO
Moco: SI / NO Forma de expulsar el vomito:
Sangre: SI / NO Cantidad de vomito:
Diarrea sólida (estreñimiento): SI / NO Consistencia del vomito
Excreta normal: SI / NO

Genitourinario: Sangre: SI / NO
Poliuria: SI / NO Olor: Color:
Polaquiuria: SI / NO Frecuencia al orinar:
Disuria: SI / NO Tenesmo vesical: SI / NO
Nervioso:
Hiperactividad: SI / NO Pérdida de fuerza: SI / NO
Somnolencia (horas de sueño): Cefaleas: SI / NO
Irritabilidad: SI / NO Paresias: SI / NO
Falta de movimiento: SI / NO Parestesiasis: SI / NO
Músculo esquelético:
Falta de movimientos: SI / NO Artralgias (y si va acompañado de otro síntoma
Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO como la fiebre): SI / NO
Contracción continua de músculos: SI / NO
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Piel y Faneras: Síntomas Generales:

Erupciones (ulceras, fístula, lesiones): Astenia: SI / NO
Uñas: Adinamia: SI / NO
Pelo: Anorexia: SI / NO
Dientes (color, formación, deformidades): Ataque al estado general: SI / NO
Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesión Pérdida de peso: SI / NO
cutánea): Detención del crecimiento y desde cuando:
Glándulas: Fiebre: SI / NO

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso actual _____ FC _____

Peso habitual _____ FR _____
Peso ideal _____ Temp. _____
Talla _____ P/A_______

HABITUS EXTERIOR
Edad aparente____ cronológica Fascies
Coloración de tegumentos  no características
 normal  características
 ictercia  dolorosas
 cianótica Conformación
 rubicundez  bien formado
Actitud  macrocefalia
 normal  ausencia de 1 extremidad ?
 forzada Constitución
Posición  endo, meso, ecto morfica
 decubito, prono, supino, lateral Movimientos
 en brazos  involuntarios
 sedente  incoordinados
 erecto  convulsivos
 antalgicio, gatillo, geno pectoral  tix
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CABEZA
PC ________ Secreciones
Medidas fontanela ant.  bien hidratadas
Ojos Cavidad oral
 reflejo consensual Lesiones
 reflejo motor Piezas dentarias
 reflejo motomotor Orofaringe
 pupilas isocóricas Amígdalas
 fondo de ojo __________ Paballones auriculares
 Conjuntivas  implantación alta, normal, baja
Narinas _____________ Conducto auditivo
Color mucosa nasal  secreciones,
 Hiperhemica  cerumen liq., seco
 Palida  coloración, hiperhemico, normal
 normal Membrana auditiva
 normal o roja
 opaca
 brilo refleja luz

CUELLO
Forma Pulsos tiroideos
Movimientos Traquea
Pulsos carotideos

TORAX
INSPECCION
Forma  amplexación – normales / no
Volúmen TIRAJES
Normalidad de las tetillas  supraesternales
MOVIMIENTOS  intercostales
 amplexión – normales / no  subcostales

PALPACION
Transm. Voz o llanato

PERCUSIÓN
claro pulmonar SI/NO Estertores
matidez SI / NO Murmullo vesicular

AUSCULTACIÓN
AREA PRECORDAL
CHQ. DE LA PUNTA soplos Si / No
espacio intercostal _______ ruidos agregados Si / No
ruidos ritmicos – no ______

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Elaboró la historia clínica