ABCDE en urgencias extrahospitalarias Epoc reagudizado 151

EPOC REAGUDIZADO
Natalia Isabel Lafuente Acuña
María José González Estévez
Juan Campos Toimil
Ana Belén Durán Rosende
Ángel Aneiros Díaz

Neumología
Manuel J.Vázquez Lima

DEFINICIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia
de obstrucción crónica, poco reversible y habitualmente progresiva al flujo de aire,
producida por una reacción inflamatoria a diversos factores ambientales, siendo el
humo del tabaco el más importante.
El valor de FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), expresado como
porcentaje del valor de referencia, es el indicador de la gravedad de la obstrucción al
flujo aéreo que más se utiliza en la actualidad. En función de su valor se considera:
- EPOC Leve: FEV1 60-80% del valor de referencia.
- EPOC Moderado: FEV1 40-59% del valor de referencia.
- EPOC Severo: FEV1 menor del 40% del valor de referencia.
Se define la exacerbación de EPOC como un agravamiento agudo y mantenido de la
situación basal del paciente, con empeoramiento de su disnea habitual, que evolu-
ciona a disnea de mínimos esfuerzos y de reposo, aumento del volumen de la expec-
toración y aumento de la purulencia de la misma.

ETIOLOGÍA
La causa más frecuente de la exacerbación es la infección respiratoria (75-80%),
sobre todo de origen bacteriano y en menor medida vírica, destacando Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Chlamydia pneumoniae.
En pacientes con enfermedad severa, con más de cuatro ingresos durante el año pre-
vio, ingresos en UCI, con ventilación asistida y residentes en centros para pacientes
dependientes se debe sospechar infección por Pseudomonas aeruginosa.
Entre las causas no infecciosas de la exacerbación destacan: insuficiencia cardíaca,
cardiopatía isquémica, arritmias, bloqueos aurículo-ventriculares, neumotórax, trom-
boembolismo pulmonar, neoplasias, administración de fármacos como las benzodia-
zepinas, betabloqueantes y morfina entre otros.
En ocasiones se desconoce la causa y se sospechan factores ambientales como la
polución o el tabaquismo activo mantenido.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

ANAMNESIS
1. Información sobre patología previa: Solicitar informes de ingresos previos en plan-
ta y UCI, patología concomitante, exploración funcional respiratoria, tratamiento habi-
tual (corticodependencia, metilxantinas), alergias medicamentosas, tabaquismo acti-
vo, oxigenoterapia domiciliaria, calidad de vida y grado de dependencia, situación
familiar identificando a cuidador principal.
2. Información sobre situación actual: Síntomas básicos (aumento de disnea habitual,
volumen y purulencia de la expectoración) y tiempo de evolución. Sintomatología aso-
ciada que pueda orientar hacia la causa de la exacerbación: fiebre, edemas en pier-
nas, disminución de diuresis, dolor torácico, ortopnea, hemoptisis, alteración sueño,
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trastornos de conducta, obnubilación.

3. Averiguar la adecuada cumplimentación del tratamiento y el reforzamiento en uso
de broncodilatadores.

EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Toma de constantes vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y
respiratoria.
2. Valoración de estado general, estado nutricional, presencia de cianosis, espiración
prolongada, utilización de musculatura accesoria, ingurgitación yugular.
3. Evaluación del nivel de conciencia y de la orientación temporoespacial.
4. Auscultación cardíaca: tonos, soplos, ritmicidad, frecuencia.
5. Auscultación pulmonar: existencia de roncus y sibilancias dispersos, crepitantes
basales, zonas de hipoventilación con disminución de murmullo vesicular.
6. Abdomen: hepatomegalia, distensión abdominal, disminución de ruidos hidroaére-
os, dolor difuso a la palpación, reflujo hepatoyugular.
7. Existencia de edemas en piernas, datos de trombosis venosa profunda.

CRITERIOS DE GRAVEDAD CLíNICOS

Cianosis intensa
Obnubilación u otros síntomas neurológicos
Frecuencia respiratoria > 25 rpm
Frecuencia cardíaca >110 lpm
Respiración paradójica
Uso de musculatura accesoria
Fracaso muscular respiratorio

CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA. NORMATIVA SEPAR

1. EPOC Grave
2. Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria
Taquipnea (>25 rpm)
Uso de músculos accesorios
Cor pulmonale descompensado
Hipercapnia
Fiebre (>38’5ºC)
Imposibilidad para controlar la enfermedad en domicilio
Comorbilidad asociada grave
Disminución del nivel de conciencia o confusión
Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización
Necesidad de descartar otras enfermedades:
- Neumonía
- Neumotórax
- Insuficiencia cardíaca izquierda
- Tromboembolismo pulmonar
- Neoplasia broncopulmonar
- Estenosis de vía aérea superior

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Electrocardiograma: determinar existencia de arritmias, bloqueos aurículo-ventri-
culares, cardiopatía isquémica, datos de TEP, P pulmonar.
2. Pulsioximetría: permite una medida incruenta de la oxigenación arterial mediante la
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determinación de la saturación de sangre arterial (Sat O2), estableciéndose que una

saturación del 90% supone una pO2 de 60 mmHg. Posibilita tanto la valoración inicial
como la de la evolución tras iniciar tratamiento.

TRATAMIENTO

Neumología
TRATAMIENTO DE EXACERBACIÓN EPOC LEVE
1. Tratamiento extrahospitalario, siendo necesaria nueva valoración por su Médico de
Cabecera en 2 ó 3 días.
2. Mantener tratamiento habitual.
3. Introducir o aumentar dosis habitual de broncodilatadores:
- Beta 2 agonistas acción rápida: Salbutamol 0’4-0’6 mg cada 4-6 horas ó Terbutalina
0’5-1 mg cada 4-6 horas.
- Anticolinérgico: Bromuro de Ipatropio 0’02-0’12 mg cada 4-6 horas.
- Valorar nuevas terapias combinadas de ß2-agonistas de acción prolongada y corti-
coides.
4. Antibióticos: Sólo están indicados en exacerbaciones que presenten dos o más cri-
terios de agudización. En los pacientes con EPOC leve, menores de 65 años sin
comorbilidad están indicados uno de los siguientes fármacos:
- Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas o 2g cada 12 horas, 7-10 días
- Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas, 5 días
- Levofloxacino 500 mg cada 24 horas, 5 días
- Telitromicina 800 mg cada 24 horas, 5 días
- Azitromixina 500 mg cada 24 horas, 6 días
5. Glucocorticoides: Indicados cuando exista broncoespasmo o mala evolución en
visita de seguimiento, no de forma generalizada, por ejemplo: Prednisolona 0’5 mg/Kg
en dosis única matutina, reduciendo una cuarta parte cada 4 días hasta finalizar.

TRATAMIENTO DE EXACERBACION EPOC MODERADO Y GRAVE

1. Estos pacientes son subsidiarios de valoración, tratamiento y observación hospita-
laria. El tratamiento debe ser iniciado en Centro de Salud y mantenido mientras se
realiza el traslado a Centro Hospitalario.
2. Mantener al paciente en sedestación.
3. Oxigenoterapia: Administrar oxígeno mediante gafas nasales o mascarilla Venturi,
que permita mantener una pO2 60 mmHg, es decir una saturación de O2 90%.
4. Broncodilatadores:Salbutamol 0’5-1 ml (2’5-5 mg) ó Terbutalina 0’5-1 ml (2’5-5 mg)
combinados con Anticolinérgico: Bromuro de Ipatropio 250-500 mcg, diluidos en 1-1’5
ml de suero fisiológico y nebulizados a un flujo de 6 l/min. Repetir la nebulización cada
20 minutos la primera hora si es preciso, luego cada 4-6 horas
5. Corticoides:
- Metilprednisolona iv. 40 mg cada 8 horas o 20 mg cada 6 horas, diluido en 100 ml
de suero fisiológico.
- Hidrocortisona iv. 200 mg cada 6 horas, diluido en 100 ml de suero fisiológico.
6. Protector gástrico: Ranitidina 50 mg iv diluido en 100 ml de suero fisiológico.