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17-2-09
Dualidad clínica-laboratorio
OJO: van a pedir datos de laboratorio (sabérselos, etc...)
TEMA 1:
– Sist: células de dtos tipo repartidas x dtos tejidos; no sólo médula ósea, tb gg linf, timo, bazo, etc...
– Func: variadas.(Hematopoyesis, hemocateresis, inmune, fagocitosis...)
HEMATOPOYESIS:
Comienza en saco amniótico: células del saco amniótico mantienen hematopoyesis 2 primeros meses vida fetal. A partir de
2º mes feto comienza a producir células hematopoyéticas en hígado y bazo. (En adulto normalmente no hay). En el 5º mes
se empieza a producir en cavidades óseas. Hacia el momento del nacimiento ha desaparezido hematopoy en bazo, y sólo se
produce en cavidades óseas. En RN están en todos los huesos, xro a los 18 años sólo hay en vértebras, costillas, esternón y
pelvis.
– Médula ósea tiene microambiente idóneo xra células madre: microvasculatura y sistema monoN fago dan ambiente
muy bueno. Hay en otros tejidos, xro es lugar fundamental.
– Células madre tienen cap dupl permanente, capacidad de división clonal (dando lugar a un tipo celular específico),
capacidad de injertar con buena cap funcional en tejidos. 3 tipos: totipotenciales (cigoto), pluripot (vida embrionaria), y
de los tres linajes (endo/meso/ectodermo): multipotenciales. TB: iPS.
– CFU: célula madre hematopoyética base: da CFUL (línea linfoide) y CFUS(línea mieloide).
– CSF da CFUS, IL3 da CFUL ESTA MAL
– Línea linfoide: Dif hacia línea PreB: x IL4-5 Dif hacia línea PreT: IL1
– Línea mieloide: 1º fase. EPO da CFUE, q lleva a hematíes; 2º línea: trombopoyetina, gen FSF, y GSF da Unidad
formadorra de colonias megacariocíticas y a plaquetas. 3º: GMSF? Da unidad formadora de colonias
granulomonocíticas, q x factores GMCSF, y GCSF da dos líneas diferentes: CFUM, y CFUG, que dan macrófagos y
LPMN respectivamente. (MIRAR ACRÓNIMOS. TH)
– DESARROLLO DE LA LÍNEA ERITROIDE:
– Células distribuidas x compartimentos: comp de las células madre(0,5% del total de células hematopoyéticas),
compartimento proliferativo (células de una línea determinada -x ej, eritroide- con capacidad de proliferación. 33% del
total), comp. células en maduración, compartimento de reserva (33%), compartimento de células funcionales en sangre
periférica (0,5%).
– 5 millones hematíes mm3/5 litros de sangre
– CFU----prol (CFUE)-----proeritroblasto1x---------eritroblasto basófilo4x-----------eritroblasto
policromatófilo8x-----------16eritroblasto ortocromático-------------reticulocito---------hematí maduro
– cambia la forma (de esférico a disco), cambia núcleo (se pierde gradualmente), cambia citoplasma (pérdida gradual
ribosomas y mitocondrias). Finalidad única del proceso es cargar la célula de hemoglobina y soltarla.
– Mitocondrias de eritroblasto producen a partir de una mol de acido succínico y glicocola, ácido delta amino levulínico,
q 2 moléculas son trasformadas x ala dehidrasa en porfobilinógeno, y 4x de esto producen protoporfirina 9, q encuentra
hierro en citoplasma, y L Sintetasa produce una molécula de Heme, q inhibe ALA-Sintetasa (no se producen más
HEME), y que estimula producción de cadenas alfa y beta de Globina en citoplasma, que se unen a Heme, y producen
la hemoglobina, con lo que desaparece inhibición sobre ALA-sintetasa, y se produce otro Heme.
– Mecanismo que regula la producción: Descubierto hace 50 años. EPOC, alturas, shunt....
– Disminución de O2 a nivel de hematíes/Disminución de nº de hematíes -------> hipoxia tisular------->se sintetiza + EPO
en riñones. (descubierto x Jacorsen) Sensor renal todavía no descubierto.
18-2-09 GRUPOS SANGUÍNEOS (dice que esta y las 2 siguientes -tb de transffusiones son las más importantes)
Sistema de grupo sanguíneo: serie de antígenos que se transmiten genéticamente, de forma relacionada, aunque sean genes
diferentes. Estos antígenos pueden provocar la formación de anticuerpos y se adhieren a la mb de las células hemáticas
(hematíes, leucocitos, pplaquetas. Incluso proteínas sueltas). Además, hay que tener en mente :
Colección de grupos sanguíneos: grupo de antígenos muy parecidos que no se transmiten genéticamente de forma
relacionada (no son un sistema)
Serie de antígenos: grupo de antígenos que no son ni colección ni sistema.
Todo antígeno de grupos sanguíneos pertenece a un sistema, a una colección o a una serie. Los antígenos se clasifican x un
orden numérico en relación a esto.
tipos de pruebas
– Hemáticas: se enfrentan hematíes del sujeto a sueros con anticuerpos determinados.
– Séricas: enfrentamos suero del sujeto a hematíes con antígenos conocidos.
Sistema ABO:
Incompatibilidad tranfusional ABO produce reacción 90% mortal sistemática en la primera transfusión: aglutinación
masiva con fallo renal agudo.
Sistemas: ABO, Hh, Sese:
Todos tenemos una sustancia precursora: un disacárido al que se adicionan carbohidratos en función a los genes que
tenemos en estos tres sistemas.
Primero actúa sistema Hh:
HH o Hh: se codifica fucosint? Transferasa: se añade una fucosa a s precursora y se convierte en sustancia H
hh no se añade fucosa, y siguen teniendo precursora.
Gente con sustancia precursora: aunque tengan gen A, B, o O: no pueden añadir galactosa/galactosamina, con lo que
siguen teniendo sustancia precursora. Es el grupo O Bombay.
Grupo Gen Antígenos Anticuerpos Anticuerpos
Reg irreg
A1 Gen A y A1 y H A AntiB
A2 Gen A y H A AntiB Raro:A1(4%)
B Gen By H B A
0 Gen H No tiene antígenos salvo H A, B
A1B A, A1, B A-A1 y B ninguno
A2B AyB AyB Ninguno A1 (25%)
Bombay No tiene el H, el resto da = No tiene ninguno (no H) A, B, H
Sistema RH:
D/d, E/e, C/c. “d” es desconocido.
Tb hay antígenos específicos de leucocitos y plaquetas, poca importancia transfusional, xro hay situaciones concretas
problemáticas: tienen los de los hematíes, y además los del HLA, y los específicos (plaquetares -HPA1, 2...-, neutrófilos
HMA1, 2...)
Puede dar problemas de neutropenia o trombopenia en recién nacidos x incompatibilidad entre feto y madre.
Además, en plaquetas surge problema de refractariedad a transfusiones de plaquetas tras 6-8 transfusiones, xro no es por
antígenos específicos antiplaquetas, sino por incompatibilidad HLA. No provoca reacción xro dejan de funcionar.
20-2-09
El paciente debe recibir únicamente los componentes sanguíneos que necesita para solucionar el problema.
No es preciso corregir una citopenia o un tiempo de coagulación hasta niveles normales mediante transfusiones;
Riesgo de una transfusión nunca es 0.
Importancia: acto transfusional, incompatibilidad fetomaterna, transplaante de órganos, medicina legal, antropología.
Tipos de transfusión
– Sangre total
– Concentrado de hematíes
– Hematíes desleucocitados
– Hematíes irradiados (importante en Hodkin y pacientes con fludaravina)
– Hematíes lavados (hemoglobinuria paroxística nocturna: hemólisis en contacto con suero del paciente)
– Hematíes CMV-
Formas de transfusión
– Sangre total
– Unidad de sangre extraída cno anticoag y no fraccionada. Volumen alrededor de 450, almacenada a 1-6º Tiempo
depende de soluciópn antigoag (ACD 21, CPD 28, CPD adenina 35). Un gramo aumenta 1,,2/dl la Hb y 3% el
hematocrito
– Concentrado hematíes:
– Eritrocitos sin (con poco) plasma después de centrifugar. Contiene los hematíes de la unidad original, la mayor
parte de los leucocitos, y un nº variable de plaquetas.
– Hto 55-75%. Almacenado a 1-6º
– Tiempo: depende de sol conservadora 21-42 días.
– Infundirse en menos de 4 horas Debe ir por su propia vía, y el resto de cosas por otra.
– Hematíes desleucocitados:
– se elimina la capa lueocoplaquetaria durante procesamiento con filtros de 4º gen o procedimientos de féresis.
– Hematíes irradiados:
– se eliminan los infocitos del donante xra evitar enf inherjo contra huesped mediante irradiación con 25-30 Gy
– Lavados
algunas anemias hemolíticas
– Plaquetas: se ha elminado l a mayor parte de hematíes y pplasma. Se emplean xra restaurar hemostasia primaria. Se
obtiene por
– centrifugación de una unidad de sangre total: a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetaria,
voumen 50-60, 5,5x10^10 . Mantener a 22º agitación suave. Dosis 1 U /10kg
– aféresis.
– Plasma fresco congelado: una unidad de sangre total por centrifugación y se congela dentro de un periodo y T
adecuada:
– separación a las seis horas de extracción. Congelación en 1h, a -23º
– Crioprecipitado:
obtenido a partir de un PFC a -80ºC
– Contiene factor 8, vW, 13, fibrinógenno.
– Cuando se pone una unidad x 10kg
En anemia crónica:
– Solo indicada cuando es sintomática y refractaria al tratamiento etiológico
– asintomáticos sin factores de riesgo (edad, patología CV o resp): no transfusión si Hb es mayor de 7-9g/dL
– Sintomáticos: dependiendo de criterios clínicos
– Pacientes con IRC si tras EPO permanecen con niveles de Hb menors de 8 g/dL
– Con cifras de Hb menores de 5 se transfunde SIEMPRE
Anemia preoperatoriaa:
– transfusiones en pacientes con menos de 8 Hb, o si cirugía sangrante o urgente, o si factores de riesgo asociados.
24-2-09
Reacciones adversas a la transfusión
– Obtención de componentes sanguíneos: féresis
– plasmaféresis
– Recambio plasmáticos
– Se obtiene x centrifugación
– Indicaciones
– Hematológicas: PTT, púrpura posttransfusional, hiperviscosidad
– Neurológicas: Guillén Barré, miastemia gravis, polineuropatías desmielinizantes
– Inmunológicas: Crioglobulinemia, Sind goodpasture
– Dermatológicas: pénfigo
– Nefrológicas: síndrome HemolíticoUrémico (SHU).
– Citoaféresis
– Extracccion de componente determinados
– Progenitores hematopoyéticos xra transplantes
– Situaciones de hipercelularidad sanguínea: féresis terapéuuticas
– Leucemia mieloide crónica
– Trombocitemia esencial
– Síndromes linfoproliferativos (LLC, Serazy): además fototerapia
–
– trombocitoféresis
– Leucoféresiis
– Féresis terapéutica: quitarle a un paciente elementos nocivos con finalidad terapéutica
25-2-09
ANEMIAS
(CITAS CITABLES“SON COMO PEQUEÑAS COTORRAS QUE NO PARAN DE HABLAR”)
– Síndrome Anémico
– Anemia: = descenso Hb
– No es una enfermedad; es un SIGNO
– Cantidad de Hb insuficente xra cubrir las necesidades del organismo
– Tasa de Hb normal cuando tiene + de 12g/dl si mujer, 13 si hombre
– Ojo: falsos negativos y falsos positivos
– Es posible que un sujeto tenga una cifra de hb normal xro sea incapaz de cubrir necesidades de O2
– Es posible que un sujeto tenga una disminución de cifra de Hb xro no tenga hipoxia tisular (x aumento
de volumen plasmático, x ejemplo. ---> embarazadas; no tienen anemia, sino hipervolemia: Hb más
repartida)
– Circunstancias a tener en cuenta
– Intensidad de la anemia (no es lo mismo una de 3 que una de 10)
– Forma de instauración de la anemia. (hemorragia masiva vs instauración lenta en anemia crónica x
ferropenia)
– Edad y estado previo del sujeto
– Capacidad de adaptación (varía x forma de instauración, edad, estado previo)
– 3 grandes mecanismos
– Intraeritrocitarios: aumenta capacidad de Hb xra liberar O2 a tejidos
– Retención de ácido láctico ---> acidosis
– Aumento de 2,3 Difosfoglicerol
– Extraeritrocitarios/Extrasistema hematopoyéticos
– Redistribución sangre a favor de corazón y cerebro
– Aumento Gasto cardíaco
– Taquipnea
– Tener en cuenta
– Síntomas de fondo (enfermedad causal)
– Síntomas derivados de la caída de la Hb: PALIDEZ
– Valorar la palidez en mucosas, conjuntiva, y lecho uncal (bajo uñas)
– Síntomas derivados de mecanismos de adaptación
– Derivados de aumento de GC: taquicardia, soplos sistólicos, IC
– Derivados de taquipnea: disnea, ortopnea
– Derivados de hipoxia tisular:
– Astenia, cansancio, pérdida de memoria, insomnio, irritabilidad, disminución líbido
– A nivel cardíaco: se agravan los síntomas derivados de la adaptación, puede llegar a angina
– Neurológicos: cefaleas, sopor. Acc isquémicos cer pueden pasar xro son raros
– A nivel de extremidades inferiores: Claudicación intermitente y calambres musc
– Síndrome piernas inquietas
– Clasificación anemias
– Basándose en el mecanismo causal: xra que no exista anemia tiene que haber equilibrio entre producción de
hematíes y destrucción de hematíes (120 días de vida media)
– Anemias x defecto en producción
– Cuantitativas: Por disminución de cantidad de eritropoyesis
– Alteraciones en célula madre
– Si afecta a la célula madre no diferenciada: defecto global: ANEMIA APLÁSICA (anemia,
leucopenia, trombopenias
– Si afecta a células madre de la serie roja: APLASIA PURA DE SERIE ROJA
– Si no hay espacio en médula ósea xra eritropoyesis x invasión de la médula ósea (sobre todo en
situaciones neoplásicas (frecuente en cáncer próstata y cáncer mama)
– Hemoglobinuria paroxística nocturna: subtipo de anemia aplásica con aumento de hemólisis
– Cualitativas: Por eritropoyesis ineficaz
– Disminución B12 o folatos: baja síntesis DNA: ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
– Déficit de hierro: baja síntesis Hb:
– Déficit: anemias ferropénicas
– Déficit transporte: Ferrinemia congénitas
– Anomalías reparto: anemia inflamatoria (Fe no llega a médula ósea)
– Defectos síntesis de globina
– Talasemias: defecto de producción + hemólisis
– Anomalías eritroblasto
– Hereditarias: Anemias diseritropoyéticas congénitas
– Adquiridas: Síndromes Mielodisplásicos. Suelen estar afectadas todas las líneas celulares
– Anemias x aumento en destrucción
– X lesiones del propio hematíe: Anemias hemolíticas eritropáquicas. Suelen ser congénitas
– Alteraciones mb (esferocitosis congénita, ovalocitosis congénita)
– Alteraciones de tipo enzimático
– Alteraciones de la Hb: hemoglobinopatías
– Alteraciones cuantitativas: Talasemias
– Alteraciones cualitativas: trepanocitosis
– Alteraciones de la síntesis del heme:
– Porfirias
– Hemoglobinuria paroxística noctura (la única no congénita)
– Causas plasmáticas: Anemias hemolíticas plasmopáticas: todas adquiridas
– De origen inmune
– Autoanticuerpos
– inducción externa (metildopaa)
– De causa mecánica
– Alteración en árbol vascular induce la hemólisis (en microangiopatía, valvular...)
– Asociada a gérmenes, bacterias, parásitos.
– Plasmodium
– Asociadas a tóxicos
– Plomo, veneos de serpiente, setas venenosas
3-3-09
Anemias ferropénicas
11-3-09
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ERITROPÁQUICAS
– Hemoglobinuria paroxística nocturna
– La única de este grupo que es adquirida
– Etiología
– Lesión clonal en célula madre hematopoyética:afecta a todos los linajes sanguíneos
– Como consecuencia de la lesión prolifera el clon anormal sobre el normal, pudiendo a inhibir a este último
(característico de neoplasias, xro esto no es neoplásico)
– Defecto concreto: mutación en gen PIG-A. Codifica la síntesis de grupos fosfatidil inositol junto con otros 20
(xro sólo ésta mutación da HPN)
– Consecuencias: pérdida de grupos P inositol de la mb celular
– Hematíes: pérdida de proteínas CD55 y CD59.
– CD55 produce aumento de C3b del complemento-->aumento de complejo de ataque a mb. Lisis
hemática.
– CD59 produce aumento de complejo de ataque directamente.
– Granulocitos pierden CD16, CD66-67, CD 157: alteracióno de función a la hora de fagocitosis y
quimiotaxis.
– Monocitos: CD14-CD157: alteraciones en sist mononuclear fagocítico
– Plaquetas: no se han identificado las proteínas alteradas, xro se sabe que hay lisis masiva.
– General: pérdida de otras prot
– Receptor xra la urokinasa: fenómenos trombóticos de repetición
– Hay relación entre HPN, mielofibrosis (mieloprol crónico), síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas, y
sobre todo con aplasia de médula ósea (no neoplásico). A veces una enf que empieza x uno acaba x otro.
– No se conoce el nexo de unión.
– Diversas formas de presentación
– Cuadros
– Forma hemolítica
– Forma asociada a otra hemopatía
– Formas subclínicas
– Sintomatología
– Aumento de la lisis
– Hemólisis crónica extravascular (presente en todos los pacientes en dtos grados)
– Crisis de hemólisis aguda intravascular, desencadenadas x distintas cosas
– Aumento pérdidas de hierro x la orina--->ferropenia--->anemia ferropénica 2aria
– Depósitos de hierro en parénquima renal--->I.R.A.
– Leucopenia y alteración de función leucocitos y monocitos
– Lisis plaquetaria: trombopenia y trombopatía.--->hemorragias (poco frecuente)
– Hipoplasia de la médula ósea: aumento anemia, leucopenia, trombopenia.
– Trombosis de repetición: complicación + frecuente. 30% tienen proceso trombótico severo a los 8 años.
Ppal causa de muerte junto a leucemia. Mecanismo debatido
– Lisis a dos niveles (lisis de plaquetas libera mucho ADP--->activación función plaquetar), lisis de
hematíes libera mucho factor tisular (ppal activador cascada de la coagulación)
– Caída de receptor Urokinasa disminuye su activación, baja plasmina, baja fibrinolisis.
– Trombos son fundamentalmente en territorio venoso. Normalmente en sitios raros: x ej: Budd Chiari:
trombosis venas suprahepáticas
– Diagnóstico
– Test de Hank (poco sensible muy específico)
– Test de Sacarosa (muy sensible xro poco específico)
– El + importante: citometría de flujo xra determinar anticuerpos deficitarios.
– Desarrollo
– muy variable, hay desde muertes muy rápidas y otros con remisiones espontáneas.
– La evolución el primer año es el criterio de evaluación
– Tratamiento
– Hemólisis crónica: transfusiones y corticoides
– Hemólisis aguda: prevención, dar Fe y prevenir IRA
– Infecciones: etiológico
– Trombosis: no profilaxis sistemática en un principio. Xro en cuanto tenga un episodio: anticoagulación de x
vida.
– Hipoplasia de médula ósea: como una anemia aplásica
– Transplante de médula ósea es curativo, xro agresivo. Estudiar evolución y decidir.
– Hay un anticuerpo monoclonal: Eculizumab que se fija a fracción C5 del complemento e impide
lisis.Disminuye hemólisis, requerimientos transfusionales, y trombosis.
– Caso clínico:
– Paciente 59 años
– astenia
– disnea esfuerzo
– no tenía fiebre ni síntomas infeccionsos
– No antecedentes de interés
– Palidez de piel y mucosas
– Soplo sistólico.
– Esplenomegalia polo esplénico.
– Analítica
– Hb 8,6
– Htocrito 28,6
– Anisocitosis y policromatofilia periférica
– Linfocitosis.
– Bilirrubina 5,3
– Anemia regenerativa con hiperbilirrubinemia
– Anemias hemolíticas autoinmunes
– Anemias hemolíticas autoinmunes x anticuerpos calientes
– Condicionadas x IgG
– Etiología
– Idiopáticas(40%)
– Secundarias
– Síndromes linfoproliferativos
– Enfermedades autoinmunes. (lupus, artritis reumatoide)
– Tumores sólidos (timomas, quistes ováricos)
– Infecciones víricas
– Hemólisis extravascular
– Diagnóstico
– Test de Coombs
– Directo
– Hematíe en contacto con globulina de conejo--->aglut
– Indirecto
– Tratamiento
– Poco severa
– Abstención terapéutica y vigilancia
– Muy severa
– 1,5 ml/kg, ir reduciendo
– IgG IV
– Inmunosupr (anti CD20 -retuximab-)
– Esplenectomía
– Anemias hemolíticas autoinmunes x anticuerpos fríos/fríoaglutininas
– x IgM
– Etiología generalmente infecciosa
– Ebstein Barr
– Mycoplasma pneumoniae
– Tb síndromes mieloprol
– Algunos linfomas
– Macroglobulinemia de waldestrong
– Hemólisis intravascular predomina sobre extravascular.:
– hemoglobinemia
– hemoglobinuria,
– hemosideruria
– Diagnóstico
– Clínica
– Acrocianosis
– Analítica
– Coombs directo positivo
– Crioaglutininas positivas
– Tratamiento
– Evitar exposición al frío
– No hacer NUNCA esplenectomía
– Soporte transfusional con sangre precalentada a 37º
– Inmunosupresores. (retuximab)
– IgG a altas dosis.
– Hemolisina bifásica
– A 4 grados aglutina, xro hemólisis es a 37º
– Hemólisis intravascular
– Evitar exposición al frío xra evitar aglutinación
– Administrar corticoides
– Anemias hemolíticas aloinmunes
– Hemólisis R.N.
– Anticuerpos maternos contra antígenos fetales
– Presencia de anasarcas
– Ictericia núcleos base. (kernike?)
– a toda madre rh-: IgG anti D
– Transfusión intraútero
– Dosis altas IgG
– Hemoglobinuria paroxística a frigore.
– Anemias hemolíticas inducidas x fármacos
– 3 mecanismos.
– Hapteno
– Antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, eritromicina.
– Hemólisis extravascular.
– Inmunocomplejos
– Fármaco como espectador inocente
– Estreptomicina, isoniacida, quinina
– Hemólisis intravasc.
– Hemólisis autoinmune.
– Alfa-metil-dopa
– Tipo IgG
– Test coombs positivo
– Anemias hemolíticas mecánicas
– Hemoglobinuria de las marchas
– Rotura mecánica a nivel del talón.
– Valvulopatías
– Microangiopatías trombóticas
– Púrpura trombótica trombocitopénica
– Síndrome hemolítico urémico
– Anemias hemolíticas infecciosas
– Clostridrium.
– Venenos de serpiente.
– Algunas infecciones parasitarias como la malaria.
–
Anemia hemolítica x anticuerpos calientes?
En qué consiste test de coombs?
Diag anemia hemolítica Ig Fríos?
Qué es Enfermedad de Donald Landsteiner?
Mecanismos de fármacos xra inducir anemia hemolítica autoinmune?
Explique la fisiopat de enfermedad hemolítica del RN.
Cómo realizaría la profilaxis de la enf hemolítica del RN?
24-3-09
ALTERACIONES CUANTITATIVAS Y CUALITATIVAS DE LOS LEUCOCITOS
FALTA ANEMIA APLASICA DEL OTRO DIA
– C clin: paciente 48 años
– Historia de una semana de fiebre, úlcera faríngea, estertores en bases pulmonares
– Analítica
– Hb 12
– L 800 (fórmula 2% c, 10% neutrófilos 88% leucocitos)
– Frotis sangre periférica: no había blastos
– Hemocultivo positivo
– Rtorax: consolidación base pulmonar derecha
– Leucopenia con neutropenia intensa
– Neutropenia
– Cuant
– leve (neutrófilos entre 1000-1500)
– moderada (500-1000)
– grave (<500)
– Cuantitativas x defecto
– Congénitas
– Neutropenia cíclica: transmisión autosómica dominante
– Cada 20 días cuadro súbito con fiebre, adenopatías, artralgias, infec respiratorias.
– Neutropenia crónica familiar benigna.
– Aparece desde adolescencia
– Cuadro leve.
– Agranulocitosis infantil: síndrome de Kostmann.
– Neutropenia grave
– Cuadro séptico
– suele requerir transplante progenitores hematopoyéticos
– Síndrome de Schwartzman
– Asoc a Diarrea x insuf pancreática y condrodisplasia
– Adquiridas secundarias
– Agranulocitosis medicamentosa/Angina de Schultz
– Clin: fiebre, sépsis, úlcera necrótica bucofaríngea
– Etiología:
– Analgésicos antiinflam
– Antibióticos: Cloranfenicol
– Antitiroideos
– Antipalúdico
– Antidepresivos
– Antiarrítmicos
– Anticonvulsivantes
– Otros: Sales de oro, ciclopidina...
– Mecanismos
– Dosis dependiente + Idiosincrasia (predisp)
– Inmunoalérgico
– Clínica
– Anamnesis: historia previa. Exposición al fármaco
– Alteración estado general
– Fiebre de 39º
– Cuadro séptico
– Úlcera necrótica: patognomónico. De loc faríngea.
– Analítica
– Neutropenia intensa
– médula ósea: parada a nivel mieloide: no hay granulocitos
– Fase de recuperación cursa con monocitosis. A nivel de M.O. Aumento promielocitos y mielocitos.
– Tratamiento:
– Retirada del fármaco
– Aislamiento: (está inmunodeprimido)
– Antibiótticos: amplio espectro: aminoglucósidos+betalactámicos
– Cultivos de todos los focos posibles
– Si a las 48h sigue con fiebre: añadir vancomicina y ciclofavina?
– Antifúngicos si sigue: anfotericina, traconazol, caspofungina.
–
– Neutropenia autoinmune.
– Isoinmune: transfusional o maternofetal
– Autoinmune: lupus, artritis....
– Neutropenia asociada a infecciones
– Tifoideas
– TBC
– Víricas: mononucleosis, SIDA, Ebstein Barr, CMV
– Protozoos: paludismo
– Relacionada con citostáticos y radiaciones
– Tratamientos oncológicos
– Asociada a hiperesplenismo
– Cirrosis, HTP
– Adquiridas primarias
– Neutropenia idiopática adolescentes. MIRAR. Trat antibióticos
25-3-09
31-3-09
Policitemia vera
– Hiperplasia serie eritroide (xro tb hay de las otras, y tb hay fibrosis)
– No etiología conocida
– El menos frecuente
– Paciente medio por encima de 65, más en varones que en mujeres
– Aumento masa globular eritrocitaria--->hiperviscosidad
– Síntomas
– Prurito
– Acúfenos
– Escotomas volantes
– Hipertensión
– Alteraciones funcionales
– Astenia
– Sudoración
– Febrícula
– Anorexia
– Esplenomegalina
– pesadez postprandial
– Digestiones pesadas
– flatulencia
– Fenómenos de trombosis o problemas hemorrágicos severos: IMPORTANTE.
– Trombosis son muy importantes de cara al pronóstico. Se dan tanto a nivel arterial (2/3) como venoso (1/3).
– Pueden afectar coronarias, cerebro, art periféricas
– Las venosas suelen estar en sitios raros: vena porta, suprahepática, venas cerebrales
– Dos evoluciones
– Mielofibrosis: fase “quemada de la enfermedad. Médula ósea deja de producir células: pancitopenia
– Leucemia aguda: en relación a tratamiento de policitemia vera
– Diagnóstico
– Poligloburia con aumento marcado de las cifras de hematíes (x encima de 8 millones), Hb por encima de 18-20,
mujeres x encima de 16-18, hematocrito 56-57
– Leucocitosis entre 12-20000
– Trombocitosis 400-600.000
– fosfatasa alcalina granulocitaria aumentada (en LMC disminuye)
– Médula ósea
– Hiperplasia de las 3 series, predominantemente eriotroide y megacariocítica
– en biopsia: se ve fibrosis de reticulina.
– Alt bioquínica
– Aumento B12 sérica
– Aumento lisozima
– Aumento ácido úrico
– Aumento histamina (condiciona el prurito)
– Alteración citogenética
– Mutación adquirida en el gen JAK-2: 95% de los enfermos la tienen
– Criterios diag: Policitemia vera static group
– Criterios mayores
– Aumento masa globular eritrocitaria con valores superiores a 36H, 32M.
– Saturación O2 x encima de 96 (normal
– Esplenomegalia
– Criterios menores
– Leucocitosis >12000
– Trombocitosis>400.000
– Fosfatasa alcalina granulocitaria>100
– B12>900 picogramos/ml
– OMS
– Crit mayores
– Aumento masa globular mayor de 18,5 varones,16,5 mujeres (Hb)
– Existencia mutación JAK-2
– Crit menores
– Niveles de EPO normales o disminuidos
– Crecimiento colonias endógenas o eritroides en cultivos in vitro de médula ósea
– Hiperplasia de las tres series en la biopsia de médula ósea
– Probleemas con los diferenciales
– Con otros síndromes mieloproliferativos crónicos
– Con otras poligloburias
– las secundarias: existe un aumento de EPO--->hiperplasia eritroide.
– Fisiológicas (vivir a grandes alturas)
– patológicas: síndrome de Batter, tumores productores de EPO...
– las relativas
– Dif
A= aumentado Masa eritroide Vol plasma EPO
PVera A N NoD
Secundaria A N A
Relativa N D N
– Trat:
– Sangrías 400-500 cc xra bajar hematocrito
– Hay pacientes que no es suficiente
– No reducen cifra de plaquetas. No ayudan en fenómenos trombóticos
– Son baratas e inocuas
– Citorreductores:
– Fósforo 32: una única dosis intravenosa.
– A dos o 3 meses bajan cifras plaquetas y hematíes
– Dura 3-4 años
– Puede ser leucemógeno a largo plazo
– Se reserva a pacientes x encima de 75 años
– Fármacos citostáticos
– Hidrea
– Interferón alfa
– Fármacos antiagregantes
– AAS
– Protocolo
– Si es mayor de 75: sangrías, y si es insuficiente, fósfor 32
– si es menor: sangrías, y si no es suficiente
– Si trombosis o trombocitosis importante: hidrea
– Si no trombosis xro sí trombocitosis: Anargevide, s todo si es menor de 50 años
– Si ninguna de las dos cosas: debería ser manejable sólo con sangrías
– Mielofibrosis
– fibrosis de la médula ósea
– Focos de hematopoyesis fuera de la médula ósea (bazo, hígado)
– Relacionada con contacto con benzeno y radiaciones
– Clínica
– 30% asintomáticos
– 70% restantes
– Astenia, anorexia, sudoración nocturna, fiebre
– Síntomas derivados de la esplenomegalia
– Hipertensión portal
– Posteriormente a todos
– Síndrome anémico
– Trombopenia: cuadro hemorrágico diseminado
– Diagnóstico
– Laboratorio
– Sangre periférica
– Poligloburia, leucocitosis, trombocitosis (al principio)
– Después: síndrome leucoeritroblástico: anemia importante, trombopenia importante sin leucopenia,
eritroblastos y mieloblastos incrementados.
– Hematíes en lágrima
– Médula ósea
– No se obtiene x aspiración: punción seca. (x alto nivel de fibrosis)
– X biopsia:fibrosis en mayor o menor grado según el estadío
– Tipo I:
– Tipo II: mielofibrosis sin osteoesclerosis: con fibrosis de reticulina y colágeno, sin osteoesclerosis
– Tipo III: mielofibrosis con ostoesclerosis: médula ósea es sustituida x fibrosis y fibras de colágeno.
Siempre hay focos de metaplasia mieloide
– Diag x exclusión: diferenciar del resto de síndromes mieloproliferativos, y de mielofibrosis secundaria a
algo (síndromes infecciosos de mucha evolución,etc...)
– Pronóstico: muy malo. El peor de todos los LMC
– Formas subagudas evolucionan más rápido
– Tratamiento:
– Transplante de médula ósea si es posible
– Mortalidad muy alta
–
–
1-3-09
Síndromes mielodisplásicos
– Definición
– Conjunto de enfermedades de caracter clonal en los que se afecta la célula madre pluripotente
– Hiperplasia de la médula ósea
– Displasia de la médula ósea
– Poco frecuentes (3-4 casos 100k habitantes/año)
– No sé que ha dicho de pancintopenia
– Mayor incidencia en hombres
– Muchos acaban en Leucemia aguda
– Fisiopatología
– Daño a célula madre, normalmente adquirido, no congénito
– Primarios: no conocemos causa o justificación para el desarrollo
– Secundarios: algún antecedente facilita el desarrollo
– Síndromes congénitos: anemia de fanconi, síndrome de Bloom, neurofibromatosis
– Sustancias que originan síndrome mielodisplásico: quimio/radioterapia
– Hiperplasia de la médula ósea con aumento de la hematopoyesis: aumento de blastos
– Displasia de la maduración: hematopoyesis ineficaz---> pancitopenia
– Coexiste hematopoyesis sana x células madre sanas: dobles poblaciones celulares: displásicas y normales
– Con el tiempo hiperplasia favorece médula ósea enferma
– Eventualmente el síndrome mielodisplásico se considera leucemia aguda x saturación de blastos
– Clasificación: FAB
– Anemias refractarias //Anemia refractaria sideroblástica (diseritropoyesis)
– Anemia refractaria con exceso de blastos // con exceso de blastos en transformación (preleucemia)
(dishemopoyesis)
– Leucemia mielomonocítica crónica: ya no es parte de esto, lo consideran mieloproliferativo crónico
– Clasificación OMS
– Anemia refractaria/Refractaria sideroblástica
– Citopenia refractaria con displasia multilínea
– Anemia refractaria con exceso de blastos
– Síndrome 5-Q -
– Síndromes mielodisplásicos inclasificables
– Diagnóstico
– Sangre periférica
– Anemia normocítica o macrocítica, con disminución de los reticulocitos (arregenerativa)
– Leucopenia neutropénica (50% de los pacientes)
– Trombopenia (25% pacientes)
– Médula ósea
– Hiperplasia de la médula ósea
– 20% de los síndromes son de tipo hipoplásico
– Displasia: alteraciones morfológicas
– Displasia eritroide: alteraciones varias (nucleolos en eritroblastos terminales, etc....), Corpúsculos de
Howell-Jolly
– Dismielopoyesis: alteraciones en la granulación: gránulos de gran tamaño o células hipogranulares
– Alteraciones plaquetares: megacariocitos hipolobulados
– Tinción de Perls: tiñe hierro. Importante xra clasificar xq el número de sideroblastos en anillo.
– Cariotipo:
– 50% primarios
– Delección 5q -
– Monosomía del 7. (7q-)
– Alt 20q
– Trisomía del 8
– Monosomía del Y (pérdida)
– 80% secundario
– Monosomía 5
– Monosomía 7
– Alteraciones 21q, 3q, 11q
– Cariotipos complejos
– Asignación a clasificación
Blastos Sangre Bl médula osea S en anillo Otros
periférica
<1% 25 No
Anemia sideroblastcia <1% 25 15%
Anemia reff x exceso <5% 5-20% puede
blastos
Id en transformación +5% 20-29% Puede Bastones Auer
– Clínica
– Síndrome anémico
– Leucopenia
– Neutropenia
– Infecciones bacterianas
– Cuadros hemorrágicos
– Causas mort + importantes
– Leucemia aguda
– Complicaciones infecciosas o hemorrágicas
– Pronóstico
– Variable
– Factores más importantes
– Edad
– Tipo de síndrome
– Anemia refractaria simple o sideroblástica: pronóstico bueno
– Los otros (meno-s el 5q-) el pronóstico es malo
– Nº de blastos (a + peor)
– Citopenias en sangre periférica (a + peor)
– Alteraciones en el cariotipo
– 5q-, 20q, monosomía Y: buen pronóstico
– Trisomía del 8: pronóstico intermedio
– Las alteraciones del 7: las peores
– Las alteraciones en el cariotipo de los secundarios: todas malas
– Monosomías del 5 y del 7 están asociadas a agentes alquilantes
– Alteraciones 11q xro tb 21q, etc... asociadas a agentes alquilantes
– Tratamiento: según pronóstico
– Bajo riesgo:
– Tratamiento de soporte
– transfusiones (ojo con sobrecarga de hierro: quelantes del hierro)
– tratamiento antibiótico y antifúngico
– Transfusiones de plaquetas
– Citoquinas
– GCSF (linfocitos) y EPO: pueden producir remisiones parciales
– Lenalidomida
– Análogo de la talidomida con menos toxicidad neurológica
– Muchos responden. Especialmente los del 5q-, el 50% curan
– Mecanismo no está claro. Posible efecto inmunomodulador
– Desmetilantes
– Azazitidina
–
– Alto riesgo:
– Tratarlos como si tuvieran leucemia aguda mielobástica
– Quimioterapia intensiva, transplante alogénico
– Desmetilantes
– Azazitidina y decitabina
–
7-4-09
– Leucemias agudas
– Enfermedades que cursan con un aumento superior al 20% de células blásticas en médula ósea
– Hiatus leucémico: células que proliferan son incapaces de madurar.
– Diferenciar entre primarias y secundarias (relacionadas con causas concretas: cloranfenicol, quimioterapia,
radiaciones ionizantes, virus...) (enf predisponentes: hipogammaG, síndrome Down, anemia de Fanconi. Síndromes
mielodisplásicos y mieloproliferativos)
– Tipos
– Mieloblásticas: incluyendo eritrocitos y plaquetas
– Clasificación:
– FAB:
– de más a menos maduración
– M0: indiferenciada
– M1 mieloblástica sin maduración
– M2 mieloblástica con maduración
– M3 promielocítica
– M4 mielomonocítica
– M5 monoblástica
– M6 eritroleucemia
– M7 leucemia megacarioblástica
– Diferencia x citoquímica: (teñidos)
– peroxidasas: específicas líneas mieloides. Si tiñen peroxidasas: mieloide
– Positiva en todas menos M6 y M7 y a veces M1. M3 se tiñe más fuerte. M2 tb pero menos.
M1
– Monocitos: tienen esterasas:
– Positivas en M4, intensas en M5.
– PAS: glúcidos
– Positivo en M6
– Clínica
– Anemia normocítica normocrómica
– Trombocitopenia variable
– A veces leucocitopenia? Y eritropenia?
– Reticulocitos bajos
– Médula ósea:
– + de 20% blásticas
– ausencia de células normales en médula ósea
– Ciertos rasgos de displasia
– Marcadores mb
CD33 CD34: células cd15 Cd115: línea HLA-DR Citogen
madre monocítica
M0 + + +/- - + Inversión cr3
M1 + + +/- - +
M2 + - + - + Trans 6-9
Trans 8-21
M3 + - - - - Trans 15-17
M4 + - + + + Inversión cr6
Alt 11q si mal
pronóstico
M5 + - +/- + + Alteraciones
11q cuando mal
pronóstico
M6 + - +/- - + Cariotipo
complejo
M7 + - +/- - + Alteraciones cr3
– M6 tiene glicoforina A y receptor-transferrina (CD71)
– Megacarioblástica: GP 2b3a(CD41), y GP3a(CD61)
– Diag diferencial
– Síndromes mielodisplásicos
– reacciones leucemoides
– Aplasia medular
– Nota: monosomías del 5 y del 7
– OMS
– Clínica
– Anemia
– Leucopenia
– Trombopenia
– Leucemia promielocítica aguda(M3): Cursa con CID: leucemias a veces contienen bastones de Auer
(inclusiones citoplasmáticas eosinófilas). En la M3 están presentes SIEMPRE y en TODAS, y cuando se
rompen: CID:
– M4 y M5: componente monocitoide: acúmulos de células blasticas en sitios raros (órbita, testículo, piel-
cloromas-, SNC)
– Pronóstico: MALO
– además aparecen a menudo en gente mayor que lo hace peor
– Aquellos con más de 20k blastos/mm3 peor pronóstico
– Alteraciones citogenéticas:
– factor pronóstico más importante: 3, 11q: mal pronóstico. Tb monosomías 5 y 7.
– Buen pronóstico: transloc 8-21, 15-17
– Rta a tratamiento
– Tratamiento
– Promielocítica
– Antraciclina + importante que citarabina.
– Ácido transrretinoico -ATRA- (d:erivado vit A), conseguía remisiones completas por sí solo.
– ATRA impulsa a blastos a madurar. No destrucción. Menor riesgo CID
– Hoy día: trat: ATRA + antraciclinas: tratamientos menos agresivos y con mejores tasas de
supervivencia: + del 80%.
– El resto: quimio:
– antraciclinas: Daunorrubicina (ej)
– Citarabina:
– Proceso: ciclos 3+7 antra-citarabina
– Fase de inducción
– Antraciclina + dosis estándar citarabina
– Si remisión completa (no blastos en médula ósea): paso a trat de consolidación
– No remisión: un nuevo ciclo de inducción
– Fase de consolidación
– Adm de una antraciclina no administrada previamente + dosis altas de citarabina
– Recaídas frecuentes
– Para evitar recaída y mantener remisión completa: trat de intensificación
– Trat de intensificación:
– Transplante de progenitores hematopoyéticos autólog: importante xra mayores de 60, xro
más riesgo de recaída.
– Transplante de id alogénico
–
21-4-09
Mujer de 22 años que estuvo asintomática hasta 6 meses antes, y empezo a presentar tos seca y expectoración
progresivamente más intensa. Desde hace 3 meses prurito generalizado.
Radio de tórax: ensanchamiento mediastínico.
Pérdida de 3 kg de peso en los últimos meses.
Expl física: Adenopat 1-3 cme en reg laterocerv dcha, y una en región supraclav dcha.
A destacar de historia: tiene un síndrome constitucional (fiebre, pérdida de peso) + adenopatías: posible neoplasia
otras posibilidades: tuberculosis, monoNucleosis, toxoplasmosis...
- Neurolítica nodular??
Clínica: 2/3 no tienen clínica, sino que se notan una adenopatía. 1/3 tienen pérdida peso >10%, sudoración nocturna, fiebre
>38. Tb: prurito intenso.
90% tienen adenopatías, s todo cervicales y claviculares, con menos frecuencia axilares.. Puede haber esplenomegalia, y
puede llegar a atacar a cualquier órgano.
Es de comienzo monotópico siempre, y se puede extendeer x dif linfática (casi siempre a territorio gg adyacente),
hematógena (mirar q órganos, xro es frercuente bazo y médula ósea), y tb x contacto con parénquima.
Importancia aumento LDH: factor de más pronóstico.
Alteraciones afectación médula ósea.
Estadíos: ANN ARBOR
1: 1 sólo territorio gg. 1E: 1 única loc, xro es extragg (enf de inicio no linfático)
2: 2 o más territorios gg, xro todos al mismo lado del diafragma. (subgrupo q incluye afectación a parénquima en ese lado
3: 2 o mas territorios gg a ambos lados. 3S: id + afectación esplénica. 3EId + afectación esgragg
4: 3 o más territorios gg afectados.
Además pueden ser A o B según tengan síntomas o no.
fact pronósticos
Celularidad mixta o refección mucoide: peor pronóstico.
Tb: masa burkitt o algo así (mirar doc historia clin) (me imagino q es burkitt)
+ de 3 territorios gg afectados: peor pronóstico
Tb: peor pronóstico >60años, varones, y con enf asociada.
Pacientes q no tienen rta rápida a 1as fases del trat: peor pronóstico.
Trat: radioterapia
al principio muy agresiva: muchos éxitos, xro muchos efectos secundarios (tumores, neumonitis, enf hematológicas)
hoy día: se centra en los territorios afectados.
Quimio: poliquimioterapia
Esquema MOPP
Esquema ABVD
los dos son = de eficaces, xro MOPP es más tóxico y produce esterilización. Si fracasan se pasa a esquemas de 7 drogas.
Asociación RT y quimio: no se suele usar, salvo en casos determinados
Transplante M.O: en ocasiones.
Recaída precoz: usar tratamiento alternativo (ej: si se empezo con quimio dar radio) y hacer autotransplante
Recidiva tardía: usar el mismo trat q la 1a vez.
Estadíos 1-2-3A: 90% recidiva completa.
Estadíos 3b y 4: alta rta, xro sup 15 años 50%
22-4-09
27-3-09
– Linfoma no Hodkin
– Gen
– Prol linf normalmente B q infiltran habitualmente los gg linfáticos. Puede afectar el hígado, el hueso, .. blah
blah, mirar definición
– La diferencia entre leucemia linfoide y linfoma no Hodkin es de maduración (blastos vs linfocitos maduros)
– Ojo linfomas leucemizados: cuando vemos cél linfoma en sangre periférica
– Etio
– Factores infecciosos: muchas están relacionadas, sobre todo, xro no exclusivamente, virales
– Ej virus: HIV, HTL1 (endémico en Japon, xra leucemia-linfoma de células T del adulto), VEB, Herpes tipo
8: (asoc a linfoma de cavidades.)
– Bact: H pylori: asoc a linfoma tipo MALT (tej linfoide asoc a mucosas)
– Relación con oncogenes conocidos
– C-Myc: asociado a linfoma de Burkitt. (transloc 8-14)
– BCL1: asoc a linfoma del mantoT(11, 14)
– BCL2:(inhibe la apoptosis) asoc a linfoma folicular t(14-18)
– BCL6: asoc a linfoma de Hodkin más frecuente: linfoma difuso de células grandes B
– Radiaciones ionizantes:
– Inmunodeficiencias:
– HIV
– Aquellas 2arias a inmunosupresorers.
– Es el 3er tumor más frecuente, aumentando. 10-15 casos/100khab
– Normalmente en gente mayor, xro otros en jóvenes (Burkitt, linfoblástico)
– Clasificación La veremos con detalle el prox day
– NCI: agrupa linfomas en grado de malignidad alto, intermedio y bajo. (en desuso)
– REAL
– OMS
– Fenotipo B y T
– Fen B
– Inmaduros (precursores linfoides B)
– Maduros
– (en siguiente clase miraremos clasificación linfomas)
– Fen T
– Inmaduros (prec linfoides T)
– Maduros
– Clin
– 75% de los pacientes presentan adenopatías (gg >2cm). No dolorosas
– Sitios frecuentes: hígado, bazo, MO, tracto GI, y SNC(snc no está afectado normalmente al principio, xro
10% lo desarrollarán)
– Sint generales: astenia, anorexia, pérdida de peso (+ de un 10% en 6 meses de causa injustificada),
sudoración nocturna, fiebre (>38): síntomas B,
– Tb prurito
– Laboratorio: muy inespecífico
– cierto grado de anemia,
– leucocitosis en linfomas leucemizados
– eosinofilia: más típica en el Hodkin.Id con linfopenia
– LDH: mayor estadiaje cuanto más alta. Importante tb en el Hodkin, xro menos. Es factor pronóstico
– Vel de sedimentación: suele estar aumentada, xro menos marcado que en Hodkin
– B2-microglobulina: aumentada en sangre periférica. Factor pronóstico independiente. Muy importante.
– Diagnóstico: Siempre biopsia de zona afectada x el linfoma
– Biopsiar si se mantienen tras una semana de trat antibiótico (PAF no vale)
– Biopsiar directamente si es en un sitio poco habitual
– En patología
– Hematoxilina-eosina xra ver estructura
– Estudio inmunohistoquímico
– Inmunofenotipo de las células
– Citogenética
– Cariotipo
– Estadiaje
– de Ann arbor,
– 1: 1 sólo territorio gg. 1E: 1 única loc, xro es extragg (enf de inicio no linfático)
– 2: 2 o más territorios gg, xro todos al mismo lado del diafragma. (subgrupo q incluye afectación a
parénquima en ese lado
– 3: 2 o mas territorios gg a ambos lados. 3S:
– 4: afectación extragg. Con diseminación hematógena: A DISTANCIA
– Además
– A: asint
– B: con síntomas
– S: afectación esplénica independiente de estadío
– E: afectación extragg xro con contigüidad (es decir, 3E, x ejemplo)
– (OJO: mirar si lo del otro día estaba mal)
– X: grandes masas tumorales de más de 10 cm de diámetro
28-4-09
– Pronóstico linfomas no hodking
– Ej: burkitt mal pronóstico. Linfocítico: buen pronóstico (+ acúmulo crónico de células x inhib apoptosis q
proliferación)
– Edad: factor pronóstico
– Síntomas generales: influye en pronóstico
– LDH y Beta-2-microglobulina.
– IPI: indice pronóstico internacional: PREGUNTA DE EXAMEN Y MIR
– parámetros xra score
– Edad:>60: desfavorable. <60: favorable
– Estado general: escalas: ECOG y Karnofski.
– Pronóstico favora
– afectación extragg: de más de 2 territorios: desfavorable.
– Estadío: 1 y 2: favorables. 3 y 4: desfavorables.
– LDH: normal: favorable, aumentada: desfavorable.
– IPI 0-1: riesgo bajo. Intermedio bajo 2, intermedio alto 3, alto 4-5
– Linfomas agresivos: índice FLIPI
– Añada el parámetro de la Hb del paciente en el momento del diag
– Tratamiento linfomas
– Bajo grado
– estadíos iniciales 1 y 2:
– Radioterapia/trat combinados quimio-radio. (está en desuso
– Trat quimio + estándar: CVP
– Cliclofosfamida, vincristina, predmisona
– índice de curación 60-70%
– Análogos de las purinas
– Fludaravina.
– La mayoría expresan CD20:
– Tratamiento con Rituximab: Ac monoclonal anti CD20
– tratamiento actuall: Rituximab-Fludaravina.
– Seguir evol
– Linfoma de bajo grado estadío 3-4: incurable, xro alta supervivencia. Tratar xra evitar síntomas y progresión
– Trat: rituximab + poliquimioterapia (RFludaravinaCiclofosfamida o RFMitosantrone?C)
– No usar RT x extensión
– Transplante M.O.: no útil salvo en jóvenes con remisión
– Recaen todos
– De alto grado
– Linfoma difuso de células grandes B: el más frecuente
– Tratamiento depende de IPI
– Bajo o intermedio-bajo: RituximabCiclofosfamidaHadriamicinaOPredmisona (RCHOP)
– Con rituximab 60-75% curaciones
– Ipi alto: más agresivas (no examen?)
– Jóvenes: más fármacos y a dosis más altas MACOP-B--->autotransplante de médula
– Para gente mayor no: RCHOP cada 14 días
– linfomas 1x1
– Células grandes B
– 75% de los casos afecta a gg linfáticos, 25% extranodal
– Agresivo, normalmente mayores, xro se puede ver entre 40-50
– suelen tener alt en BCL 6. 30% tb BCL2
– varios subtipos clínico-histológicos
– Linfoma 1ario del mediastino
– Timo: órgano de linfocitos T, y algunos B--->tumor
– Trat: quimio y radio.
– Difícil de distinguir de linfoma de Hodkin con esclerosis nodual
– Típico mujeres 20-30 años
– mal pronóstico. Recaídas, q suelen ser extramediastínicas y extragg
– Linfoma de cavidades
– Relación con herpesvirus tipo 8
– Linfoma folicular:
– El segundo x frecuencia. T (11-18)
– Sobreexpresa BCL2 (antiapoptótica)
– Histológicamente 3 tipos distintos.
– Grado 1: células pequeñas (Indolente)
– Grado 2: intermedio y grande (Indolente)
– Grado 3: células grandes: similar al difuso de células grandes
– Grados 1 y dos malas curaciones: responden bien a trat xro recaen fácilmente
– Vacunas antitumorales/antiidiotipo (idiotipo: inmunoglob característica)
– vacunas contra células linfomatosas que expresan una cierta IgG
– se identifican las células del linfoma, y se fusionan con células plasmáticas, q produciran grandes cantidades
del idiotipo característico.
– El producto se junta con KLH xra hacerlo más inmunógeno y se le inyecta al paciente
– Paciente desarrolla rta inmune contra
– (en la clínica sí se hace esto)
– Linfoma del manto
– 8-10% de los linfomas
– parecido a leucemia linfática crónica
– Ambos expresan CD5
– xro manto es CD23-, y LLC is CD23+
– Origen en manto del folículo linfoide
– transloc 11-14
– gen BCL1
– Sobreexpresión ciclina D1.
– Se considera un linfoma agresivo
– Linfoma marginal
– Linfomas de linfocitos T
– tipo MALT
– se asocian frecuentemente a patología autoinmune (como Sjödren)
– cuando aparece en el estómago aparece en el estómago (H Pylori)
– Hacer trat antibiótico. A menudo quitando esto revierte.
– Linfomas tipo velloso
– mirar
– Linfoma angioinmunoblástico
– TCD4+
– infiltra la zona periférica de la vasculatura
– cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre, rash cutáneo, hiperIgG
– Linfoma angiocéntrico
– infiltra los propios vasos
– mal pronóstico
– linfoma NK-nasal
– afecta zona línea media nasal.
– Linfomas anaplásicos
– Tienen antígeno CD30: (antígeno KI1)
– Mal pronóstico general
– subgrupo 2-5: produce proteína ALK, funcionan bien con poliquimio
– Linfoma T asociado a enteropatía
– Linfomas T periféricos: el resto. Mal pronóstico (todos los T tienen mal pron)
– Sistema monoN
– Jesus san miguel: cuestiones en hemato.
– Sacarlo de DONDE SEA!!!!!!!!!
29-4-09
Leucemia linfoblástica crónica (caso clínico): bastante frecuente. 1%. incidencia en aumento
– Clínica
– asint
– síntomas B,
– cuadro poliadenopat,
– síndrome anémico y
– trombopenia
6-5-09
– Gammapat monoclonal
– Gen
– Grupo de trastornos caracterizados x cel linfoides B en últtimos estadíos de maduración q producen Ig
Monoclonales (componente M)
– Relativamente frecuente encontrarlo a partir de los 50 años
– No siempre corresponden a mieloma múltiple
– 2/3: hallazgo casual
– Gammapat monoclonal incierta
– Componente M<3
– Plasmocitosis M.O.<10
– Ausencia lesiones óseas o síntomas
– Procedimiento
– No tratar
– Vigilar
– Riesgo/año de mieloma: 1&
– Mieloma múltiple
– 1% de todas las neoplasias, 10% hematológicas
– Edad media 65 años. 15% <50
– Criterios
– Componente M sérico>3g
– plasmocitosis MO >10%
– si ausencia lesiones óseas y/o síntomas: mieloma quiescente (no se suelen tratar)
– Si síntomas: mieloma sintomático
– Clínica
– Derivados de hipercelularidad
– Anemia,
– infecciones, (+ x reducción de resto de Ig a favor de la patológica)
– plasmocitomas
– Der de prod prot
– Insuficiencia renal. (s todo en el de cadenas ligeras)
– Hiperviscosidad x IgM (en mielomas IgM. Xq es un pentámero
– Dolores de cabeza, acúfenos, problemas visuales
– Der de ataque a hueso
– Dolor-osteolisis
– Hipercalcemia
– Fracturas
– Diag
– Analítica: proteinograma/inmunofijación
– Biopsia MO/Medulograma
– TB fenotipo y cariotipos (trisomías 1, 3, 9, afectación p53, afectación Rb mal pron. T4-14: mal pron)
– Serie ósea/RM/PET
– Estadiaje
– Clasificación Durie Salmon
– Estadío I: debe cumplir todos los siguientes
– Hb>10, calcemia normal, Rxnormal, Bajo CM (IgG<5, IgA<3, Proteinuria BJ <4
– Estadio II: ni I ni 3
– Estadío 3: Hb <8,5, calcemia mayor de 11,5, lesiones óseas + d 3, alto CM (Igm mayor q 7, Iga mayor
de 5, PBJ mayor de 12)
– Subdivisión A y B si F renal normal o alterada (creat >2)
– IPI:
– estadío I: B2 microglob <3,5 y alb mayor de 3,5
– Estadio II: ni I ni III
– Estadio e: beta2 mayor a 5,5 o albúmina <3,5
– Otros factores pronósticos
– Edad, ECOG
– Características clon tumoral: citogen, índice mitótico
– Actividad tumor
– B2M, LDG, creatinina, anemia, hipercalcemia
– Rta trat citostático
– Supervivencia desde meses a más de 10 años (mediana 3-4 años)
– Tratamiento
– Antitumoral
– Intensidad según edad y estado
– en mayores de 75
– Esquema clásico: melfalán + prednisona x 10-12 ciclos
– Beneficio al asociar nuevos fármacos (bortezomib, velcade
– De elección melfalán, prednisona, velcade
– Mantenimiento: xra q rta sea duradera: interferón o prednisona
– Si progresa: talidomida, lenalidomida + dexametasona
– En menores 75
– Trat inicial (creo q acaba de decir q siglas no imp)
– PoliQT: VBMCP/VBAD: talidomida-dexametasona, y bortezomib
– Consolidación:
– AutoTx de prog hematopoyéticcos
– Objetivo: inmunofijación negativa
– Si RC: mantenimiento (pprednisona, interferón, talidomida, lenalidmida
– Si no RC: 2º auto Tx, aloTPH si donante compatible
– Progresión: talidomida, lenalidomida + dexametasona, bortezomib + dexa
– Efectos adversos
– Melfalán, QT: mielosupr
– Prednisona/dexametasona: típicos de corticoides
– Talidomida: somnolencia, neuropat periférica
– Lenalidomida: leucopenia
– Bortezomib: trombopenia transitoria, neuropatía
–
– Avances terapéuticos: 3
– Mieloma quiescente: abstención terapéutica: mediana prog 2-4 años
– Trat soporte
– I. Renal: hidratación, diuréticos, alopurinol, hemodiálisis
– Hipercalcemia: hidratación, diuréticos, corticoides, bifosfonatos
– Lesiones óseas: bifosfonatos (Zometa 4mg/mes). Rtx local
– Anemia: epo, transfusión CH
– vacuna antineumocócica
–
– Hipercalcemia
– Lesiones óseas
– Anemia
– Tipos Mieloma: MIRAR (lo ha dicho muy rápido, xro viene en el libro.
– Mieloma osteosclerótico: POEMs:
– polineuropat, lesiones osteoescleróticas, organomegalias, endocrinopatías, componente M, y lesiones cutáneas
– Dx: biopsia lesión osteoesclerótica.
– TTO: Rt si lesión única.
– Qt y eventualmente Transplante MO si lesiones múltiples.
– Supervivencia mayor a 5 años, rara vez evoluciona a MM
– Amiloidosis primaria
– Depósito extracelular de sust amiloide constituida x una fracción de la cadena ligera de las Ig monnoclonales
– Clínica consecuencia de daño tisular x infiltracion
– Sind constitucional
– Sd nefrótico
– cardiopat
– Neuropat
– Organomegalias
– Macroglosia
– Equimosis
– Malabsorbción
– Dx: AP: Grasa subcutánea, recto, MO, órgano afecto: tinción ROJO CONGO
– Inmunohistoquímica: cadenas ligera
– Mal pronóstico, dependiente de nº y tipo de órganos afectado: la cardíaca es la peor
– Trat
– Melfalán prednisona
– AutoTPH en <65, <3 órganos afectado. Ausencia arritmias
– bortezomib, lenalidomida
– transplante cardíaco, hemodiálisis
– Macroglobulinemia de Waldenstrom
– Componente monoclonal IgM
– Infiltración MO linfoplasmacitoide
– No lesiones líticas
– Ausencia otros sind mieloprol
– Clínica x crec tumoral o x paraprot monoclonal( hiperviscosidad, crioglobulinemia)
– Si asint: abstención terapéutica, vigilar
– Si sint: rituximab, 2-CDA, fludarabina
– Hiperviscosidad: plasmaféresis
Trat:
– Antibióticos
– Amox + clavulánico
– Cefalosporinas
– Cirugía
– En casos q cumplen los criterios
– antecedentes de 2 episodios consecutivos de abceso
– Adenitis cervical recurrente
Faringitis crónica
– Proceso irritativo crónico mucosa faríngea
– Etio
– Irritantes
– Clímáticos
– Rinosinusoidales
– Farma
– RGE
– Clínica
– Odinofagia matutina
– Sensación prurito faríngeo
– Sensación cuerpo extraño, ahogo bolo histérico
– Clasif
– Crónica simple: faringe congestiva e hiperémica
– Crónica hipertrófica: engrosamiento tejido linfoide de pared posterior, con exudado incoloro
– Crónica seca/atrófica: mucosa faringea seca y brillante
12-5-09
– Hemostasia
– Proceso: lesión-Hemostasia primaria-tapón hemostático-Reparación-fibrinolisis
– En realidad: fisiología x activadores e inhibidores (como todo en biología, en realidad. Recuerda bastante al mat
dialéctico: es la contradicción lo que mueve las cosas)
– Plaqueta
– Membrana: plaqueta interactúa con otras plaquetas x aquí
– Compuesta x fosfolípidos y glicoproteínas
– Receptores xra colágeno, trombina, fibrinógeno fibronectina, von Willebrand...
– Sistema de gránulos
– Gránulos densos: almacén ADP y ATP, Calcio y Serotonina
– Gránulos Alfa: Factor 4 plaquetar, PDGF, fibrinógeno, vW, fibronectina...
– Mitocondrias: síntesis glucógeno y ATP
– Sistema tubular denso: túbulos en inerior del citoplasma de la plaqueta donde hay calcio y se sintetizan
prostaciclinas y tromboxano
– Sistema canalicular abierto: expulsión de contenido de gránulos a plasma
– Sistema de microtúbulos: contracción y expulsión plaquetas
– Adhesión plaquetar
– Lesión endotelio deja subendotelio con colágeno al aire
– vWF y fibronectina se unen a colágeno
– vWF y fibronectina encuentran receptores en mb de plaqueta (GPIB y GPIIb-3a) y fibrinógeno une a plaquetas
a través de 2b-3a
– Mecanismos control IC
– Activación plaquetar
– Fosfolipasa C activa fosfatidil inositol
– Mobilización del calcio
– Calmodulina
– Fosforilación mioisina
– Interacción actina miosina
– Contracción plaquetar
– Secr plaquetar----ADP y serotonina
– Ca Movilizado tb activa p lipasa A,
– fosfolípidos MB
– Ciclooxigenasa
– Endoperóxidos, especialmente TROMBOXANO A22
– Formación TBX A2 y ADP y serotonina retroalimenta activación plaquetar
– Inhibiciópn plaquetar:
– Prostaciclina activa adenil ciclasa
– Provoca creación amp cíclico: inhibe movilización calcio, xro tb crea calmodulina q activa otra enzima q
degrada AMPc
– Paralelamente
– äcido araquidónico
– En endotelio prostaciclin sintetasa produce prostaciclina 2: inhibe plaq
– En Plaqueta: tromboxano sintetasa produce TBXA2:estimula plaq
– Mecanismo de la coagulación
– Vía extrínseca: activada x factor tisular, no circulante
– Factor 7 en presencia de calcio se une a factor tisular--->factor 7 activo + factor tisular
– F7a: activa Factor 10
– Vía intrínseca
– Factor 12 se convierte en factor 12 activado en contacto con superficies con carga eléctrica negativa, q
las proteasas ---convierten en 11a??---, xro el 12 activo es en pequeñas cantidades
– Factor 11 convierte precalicreínena en calicreína si quininógeno presente
– Calicreína activa convierte el 12 en 12a en grandes cantidades
– En cualquier caso: 12 activo afecta al 11 y lo convierte en 11 activo
– 11 activo activa factor 9----9a
– 9a con calcio PF3 y 7 activo activa factor 10
– Vía común:
– Factor 10a con calcio, PF3 y 5a
– Activa 2 con (FI-2pretrombina 2??), q da Factor 2 activo (=TROMBINA)
– Trombina activa factor 1 en monómeros de fibrina, q se convierte en polímeros de fibrinasolubles, q
factor 13 (activado x trombina) transforma en insolubles: trombo de fibrina
– Trombina + fac
– Cosas aparte; (mirar con cuidado)
– Factor 7 activo no sólo activa vía extrínseca, sino q puede activar a factor 9 de la intrínseca
– Trombina tb es responsible de factor 8 activo. tb activa el factor 9 y 11
– (al principio se crea una pequeña cantidad de trombina, que genera grandes cantidades de factor 8)
– Inhibición de la cascada
– Antitrombina: inhibe trombina y factor 10activo
– Proteína G y ptroteína S: inhiben factor 5a y factor 8a (q modulan factores 10a y 9a resp
– TFM: inhibe 7 activo
– Englobamiento
– Fibrinolisis
– Plasminógeno se transforma en plasmina
– Mediado x factor 12a + calicreína
– x scu PA
– Proteína Ca....
– inhibidores activación plasmiinógeno
– PAI1, PAI2, PAI3
– inhibición plasmina x factor natural ?alfa2 anti plasmina
– Plasmina degrada fibrinógeno y fibrina
– Fibrinolisis in vivo
– En plasma circulante
– Plasminógeno es activado x tPA (inhibido x PAI1 y Taf? Activo)
– Se forma Plasmina cuando aumenta tPA da lisis fibrinógeno
– En trombo
– Plasminógeno + fibrina es est x tPA
– Inhibidores desaparecen en trombo x falta de contacto PAI-1
– lisis fibrina
– Visión actual de la hemostasia
– Factor 9 se convierte en 9a, junto a 8a activa 10, 10a activa 2 (protrombina en trombina)
– Métodos exploración de la hemostasia
– Plaquetas
– Recuento
– Tiempo hemorragia
– adhesión plaq
– reac liberación
– mec ac araq
– Coag fibrinolisis
– Screening: Tiempo coag, TP y TTPA, TT
– Fibrinógeno
– Espec:
– Correción, dosificación factores...
SACAR DE LA WEB
– Realizar diag de posible diátesis hemorrágica:
– pacientes con sint hemorrágica
– Enfermos con anomalía en tests de rutina de hemostasia
– Pacientes con hemorragia tras cirugía u otro tipo de proc invasivo (NO; ESPERA, DICE Q NO)
– Sujetos sometidos a estudio hemostasia previo a proc invasivo o cirugía programada
– Cómo realizar
– Historia clínica y exploración
– Pruebas rutina lab
– Tests diag específicos
– Q preguntas debemos contestar con historia
– Existe tendencia hemorrágica? Local o gen? Severidad?
– Episodio puntual o tendencia constitucional
– Loc episodios
– Características episodios
– Edad, frec aparición espontánea o provocada, duración terapéutica requerida...
–
– Familiar o adquirida?
– Edad de aparición: H: infancia. A: cualquiera
– Historia previa: H: presente
– H familiar: H: presente
– Tipo hemorragia: H: local, A: diseminada
– Asociación a enf o fármacos: H: ausente. A: presente.
– Hemostasia 1aria o secundaria?
– Forma de comienzo: 1: espontánea. 2: traumas
– Ap tras trauma: inmediata: 1. Tardía: 2
– Tipo: prolongada no recurrente: 1. Prolongada y recurrente. 2
– Loc hemorragias
– Petequas y equímosis en 1 en piel, hematomas en 2aria
– Mucosas: frecuentes en 1, raras en 2
–
– Existe otra enf q pueda causar o exacerbar la sint?
– Puede ser inducida x fármacos?
– Pruebas lab
– 1aria: recuento, tiempo hemorragia
– Coag: TP y TTPA
– Rel clínica y laboratorio
– calidad muestras.
13-5-09
– Clasif púrpuras
– Angiopáticas o vasculares
– Vasculitis
– P anafilactoide de Scholein Henoch:
– cuadro purpúricco en glúteos y extremidades inferiores
– Tb cuadro digestivo, etc...
– Alergia (picaduras)
– Asoc a enf con componente inmune (lupus, artritis reumatoide)
– Infiltrativo
– Amiloidosis: infiltración
– Atrofia de los tej de sostén
– Senil
– Ehler Dahlos: déficit congénito colágeno y elastina
– Esteroides
– Escorbútica
– Mecánica
– Ortostática
– facticia
– Anoxia tisular
– Crioglob
– Paraproteinemias
– Hiperglob benigna de waldestrom
– Autosens eritrocitaria (gardner diamond
– Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu-Osler)
– Trombopénicas o trombopáticas
– Centrales (MIRAR)
– Aplasia
– Anemia de fanconi
– Aplasias adquiridas
– Trombopoyesis ineficaz
– anemia megaloblástica
– Sd mielodisplásico
– Periféricas
– Inmunes
– PTI,
– sd Evans
– Sec a fármacos
– Maternofetal
– Transfusional
– No inmunes
– Secuestros: hiperesplenismo, hemangioma
– Consumo: CID, SHU, hemorragia intensa
– PTI:
– Gen: púrpura trombótica idiopática
– De origen autoinmune
– Anticuerpos antiplaquetarios IgG o IgM contra ag de la mb plaquetaria
– plaquetas con autoac IgG son reconocidas x macrófagos en bazo, hígado
– IgG asoc a plaquetas está elevada en 85%
– Linfocitos T HLA DR+ tienen actividad citotóxica
– Generalmente es asintomática
– Primera causa de morbimort es hemorragia: intracraneal, espontánea o traumática
– Fisiopat
– aumento destrucción y descenso de producción (megacariocitos normales o aumentados, xro déficit
funcional: apoptosis)
– Etio:
– Enf autoinmune: mec inmnológico postviral
– Sarampión, rubeola, parotiditis, VIH, vacunación antiviral: ac contra plaquetas.
– Formas clínicas
– Aguda:
– Niños con antecedentes de enf viral: 2-6 años
– Sin predilección x sexo
– en menos de 6 meses remisión espontánea en 80%
– Crónica: WERLHOR: PR. EXAMEN
– Mujeres jóvenes
– dura más de 6 meses
– cursa con remisiones y recaídas
– Diag
– Historia clínica
– Enf infecciosas previas
– Examen físico
– Buen estado general
– Petequias en cara, cuello, parte sup tórax.
– Seca: exenta de gravedad
– Húmeda: sangrados mucosas, epistaxis, hematuria...
– Hemorragias graves: Gastrointest, SNC. Mal pronóstico
– Hígado y bazo normales: NO HAY ESPLENOMEGALIA
– No linfoadenopatías
– Hemograma SP completo con recuento plaquetar: sospechar si menos de 150k
– Morfología SP
– Coag: TP, TT, TTPA: normales
– Serología EB, VIH
– Coombs directo: negativo
– Medulograma: megacariocitos normales o aumentados
– Colagenopatías
– Determinar Ac circulantes: antiplaquetarios sólo en un 30%.
– Diag x exclusión
– Diferencial
– con CID
– Septicemia
– SHU
– Leucemia aguda
– Anemia aplásica
– Enf infecciosas previas
– Crit diag
– Síndrome purpúrico + trombocitopenia
– Tratamiento PTI
– Objetivos: mantener recuento plaq q evite hemorragia grave Evitar trat innecesarios en pacientes asint
– Corticoides: prednisona 1-2mg/kg/d VO: 15d, disminución prog. NO ES CURATIVO
– Trat 1a línea
– IG IV: en situaciones urgentes. Asociar corticoides y plaquetas si hace falta
– Ig anti-D: pacientes Rh+ no sometidos a esplenectomía. Trat de rescate (sólo EEUU)
– Trat segunda línea
– Esplenectomía: si no rta a trat de 1a línea. 66% rta mantenida (plaq superiores a 150k)
– Preferible laparoscopia
– Problemas
– Recaídas: la mayoría recae
– Predictores de rta
– Riesgo sepsis fullminante microorg encapsulados
– Tercera lína
– Rituximab: ac antiCD20: deplección transitoria Linfocitos B
– Rta duradera en 60% de los pacientes, sin dif significativas entre pacientes esplenectomizados y no
esplenectomizados: diferir esplenectomía?
– Cada vez + empleado
– Danazol: inhib gonadotrop
– Inmunosupr: azatriopina, ciclofosfamida, dapsona...
– Más agresivos, toxicidad importante.
– Nuevos agentes trombopoyéticos
– Péptidos miméticos de la TPO: ROMIPLOSTIM:se une a receptor de la TPO en el mismo sitio q la
endógena
– Estimula crec y mad de megacariocitos
– Dosis semanal IV o subcutánea
– No péptidomiméticos
– Eltrombopag
– unión receptor TPO en un dominio diferente
– Estimula prol y dif de los megacariocitos
– Administración x VO, una toma diaria: 30-75mg
– Un aparte: plaqueta gigante, hemorragia mucosa, déficit glicorpot 1b= bernard soulier
– Trombopatías
– Congénitas
– Defecto adhesión
– Defecto agregación
– Defecto granos
– Bernard soulier
– Defecto prot 1b: unión plaq a endotelio x factor vW: DEFECTO ADHESIÓN
Tromboastenia Glanzman: defecto 2b-3a: unión entre plaquetas: DEFECTO AGREGACiÖN
– Defecto gránulos: defect
– Bernard soulier: disminuye ristocetina
– Glanzman: ristocetina normal.
Adquiridas
– Uremia: interacción anómala célula endotelial-plaqueta
– Alt NO, prostaciclina endotelial (antiagregante)
– Daño directo sobre plaquetas
–
– Hepatopatías:
– hiperesplenismo secundario (ej: cirrosis x HTPl
– Tb: enfermedades q provocan formación Ig contra plaquetas: ej: hpeatitis víricas
– defecto prod factores
– Fármacos
– AINES: inhiben ciclooxigenasa, inhibiendo TBX
– AAS: se une de forma irreversible a COX, x lo q sus efectos duran ás
– Antiagregantes: ticlopidina, clopidogrel (impiden interacción con fibrinógeno
– Penicilinas y betalactámicos: inhiben agregación inducida x ADP
_pr ex
Explicación purpuras vascularse
2 síntomas de sCholein henoch
Indique 3 tipos de trombopenias inmunes
Plantee una alternativa terapéutica en paciente con PTI refractario a corticoides
Señale los defectos de mb plaquetar más característicos de las trombopat congénitas.
18-5-09
– Coagulopatías
– Adquiridas
– Gen
– Sin historia previa familiar
– Enfermedad, intervención médica o quirúrgica, fármacos
– CID
– Activación gen coag
– Formación IV de fibrina
– Ocl trombótica en microcirc
– Mec intermediario de enfermedad (McKay
– Fallo multiorgánico (MOF)
– Deplección plaquetas y de factores de coag, hiperfibrinolisis hemorrágica
– Síndrome trombohemorrágico
– Fisiopato
– Activación sist coag
– Depósito IV fibrina
– Hemólisis ---->esquistocitos
– trombosis microcirc
– Deplección plaquetas y factores
– Hiperfibrinolisis--->hemorragia
– Condiciones clínicas asociadas
– Sepsis
– Traumatismos
– Neoplasias
– Hemato: Especialmente M3 (PROMIELOCÍTICA CRÓNICA)
– Sólidas
– Complicaciones obstétricas
– Embolismo líquido amniótico
– Abruptio placentae
– Ret feto muerto
– Eclampsia
– Inmuno
– Shock
– Quemaduras
– Microangiopat trombóticas
– PTT SHU
– Síndrome HELLP
– lesiones vasc
– Hemangioma vasc gigante (Kasabach Merrit)
– Clínica
– Variable, depende de etio y severidad (aguda, subaguda, crónica). En algunos pacientes sólo alt lab
– Manifestaciones
– Trombosis y hemorragias son las típicas
– Si deterioro: shock, fallo multiorg
– Diagnóstico
– Resultado pruebas de coagulación
– Descenso de plaquetas
– Alargamiento Tde P y TTPA
– Descenso fibrinógeno y factor 8
– Descenso de antitrombina
– Aumento PDF y dímero D
– Presencia monómeros de fibrina
– Otros exámenes de interés
– Signos de hemólisis microangiopática (presencia de esquistocitos)
– Equilibrio ácido base: acidosis metabólica
– Caso clínico
– Equímosis y hematomas en EEII e ictericia conjuntival
– Cuadro prog de oligoanura o isqumia EE..
– blag
– Trat
– Etiológico
– Soporte
– Sustitutivo
– Anticoag: frena deplección trombina.
– Otros
– Tratar causa desencadenante
– Evaluar balance protrombótico/hemorrágico
– Hemorragia activa: Plasma fresco congelado, concentrados de fibrinógeno y plaquetas:
antifibrinolíticos contraindicados
– FALTA lo q venía después de hemorragia activa
– Microangiopat trombóticas
– PTT: Síndrome Moschowitz: edad 3-40 años. 4 casos/100k
– Patogenia:
– congénita o adquirida: déficit actividad ADAMTS-13: Posible pregunta de examen
– Mutaciones, Ac, multiímeros de alto PM de FvW, trombosis microvasc
– Asoc a fármacos: ticlopidina, clopidogrel, mitomicina C, CsA, anticonceptivos orales
– Asoc a otros procesos: embarazo/postparto, TPH, cáncer
– Crit diag
– Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopat, alt func renal, alt neuro, debilidad, síntomas abd,
fiebre.
– Hemostasia: tiampo coag y fibrinógeno son normales
– Trat:
– Inmediatamente tras diag:
– Plasmaféresis, recambios plasmáticos
– Otros
– Corticoides
– antiagregantes
– vincristina
– esplenectomía (en PTT refractaria o para evitar recaídas)
– Otras: rituximab (en refractarios o recaídas
– Hemodiálisis en IRA
– No se recomienda transfusión profiláctica de plaquetas.
– SHU: diarrea hemorrágica: niños menores de 5 años. Infecciones x e. coli O157, shigella disenteryae serotipo I
– Más frec en infancia y adolescencia
– Clínica
– Fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopat, HT, insuf renal
– Trombos hialinos en arteriolas y capilares
– No síntomas neuro
– Eficacia diálisis: (Mort inicial 5%)
– Déficit vitamina K (factores 2, 7, 9, 10)
– Causas
– Recién nacido, dieta def, obstr biliar, malabs intestinal, hepatopatía, fármacos
– Clínica
– Hemorragias variables y frecuentemente escasas
– Trat
– Vit K, hemoderivados
– Enf hepáticas
– Causas: hepatitis aguda, cirrosis, colestasis, metastásica
– Clínica
– Hemorragias variables, frec en lugares de punción o tras cirugía
– Lab: alargamiento TP y TTPA, hipofibrogenemia, >DD
– Trat: hemoderivados, PFC: de elección
– Antifibrinolíticos
– Medidas tópicas
– Asoc a fármacos
– Heparina: afecta a trombina y a otros de la vía intrínseca (10)
– Anticoag orales (sintrón, warfarina: inhiben vit K): alargan fundamentalmente protrombina
– Fibrinolíticos:
– Clin
– hemorragia más frec en lugares de venopunción y heridas quirúrgicas
– Trat: suspensión del fármaco, antídoto, hemoderivados
– Antídotos: heparina: sulfato de ??ina. Sintron: vit K
– Inhibidores fact coag
– Adquiridos
– AutoAc q inhiben o neutralizan parcial o totalmente los factores de coag y sus reacciones
– Tipos: trombina, factor 8, 9, 5, 13, fvW
– Clínica similar al déficit del factor correspondiente
– Alargamiento tiempos relacionados con factor
– Ausencia corrección con plasma normal
– Trat
– De la hemorragia: título bajo o elevado
– erradicación inhibidor: corticoides, gammaglob, inmunosupr (rituximab)
– Cáncer
– paraprot(mieloma), SMPC(LMC), otras neoplasias (LA-m3: CID)
– Clínica: diátesis hemorrágica inesp
– En paraproteinemia (mieloma): plasmaféresis
– Resto: sustitutivo y de la enf de base
– Fibrinolisis
– (mirar esquema)
– Hiperfibrinolisis
– Primaria:
– CEC
– Cirugía de órganos ricos en activadores plasminógeno: próstata, páncreas, pulmón
– LPA,
– Cirrosis, trat trombolítico
– Trat: antifibrinolício (EACA, AMCHA)
– D dif CID vs hiperfibrinolisis primaria
– CID: plaquetas bajas, fibrinógeno bajo, lisis coag acortada, TTPA, aumentado, AT disminuido, PDF
aumentado, presencia esquistocitos
– Hiperfibr: Plaq normal, fibr disminuido, AT normal, ausencia esquistocitos
– Cuestiones resumen
– Q enfermedades se asocian más frecuentemente co la CID
– Cuáles son los hallazgos de lab mas frec de la CID
– Objetivo prioritario trat CID
– Q es el síndrome de Moschowitz
– Dif entre PTT y SHU
– Q es el ADAMTS13
– Señale cuatro man clin de microangiopat trombótico
– Trat PTT y SHU
– Cómo trataría la hemorragia en un paciente cirrótico?
19-5-09: hemofilia, creo. Falté
20-5-09
– Fisipato trombos
– Art: : agregación fibrina y plaquetas: trombo blanco. (EJ: infarto miocardio)
– activación plaquetar—agregación, receptores ADP, generación tromboxano
– Activación 2b-3a: agregación plaquetar
– Venas: tríada virchow: estasis + alt coag : trombo rojo (fibrina y hematíes
– Fármacos antitrombóticos
– Fibrinolíticos: ambos
– Anticoagulantes: ambos
– Antiagregantes: en blancos
– Inhibidores Ciclooxigenasa
– Fármacos: aspirina: inhibición irreversible: toda plaqueta aspirinizada está tocada. Tienen q renovarse
– Otros: cicloxal
– Inhibidores receptores ADP: tienopiridinas: Clopidogrel (imp), otros: ciclopidina
– Inhibidores trombina: irudina
– Inhib fosfodiesterasa: Dipiridamol: disminuye AMPc
– Antago 2b-3a: (imp)
– Anticuerpos: Abciximab: VM 12h, Lamicivan, tirofiván, eptifivatide
– Péptidos:
– Fibrinolíticos
– est plasminógeno
– Estreptoquinasa:
– Plasminógeno
– RTPA(alteprase): específico xra fibrina. Vida media baja
– Variantes con VM más larga:
– Reteplase,
– Tenecteplase (imp)
– Importancia de afinidad x la fibrina: no degrada fibrinógeno (el resto estimulan plasmina, pueden crear
estado lítico sistémico--->hemorragias)
– Indicaciones de fibrinolíticos: evidencia de trombo reciente + ausencia contraindicaciones. (hemorraga interna,
ACV reciente, cirugía reciente, neoplasia intracraneal, traumatismo reciente,
– Arterial: infarto agudo miocardio de menos de 6h
– Venoso:
– tromboembolismo pulmonar agudo con inestabilidad hemodinámica o cuadro de shock
– Trombosis venosa, especialmente ileofemoral masiva en un sujeto jóven
– Complicaciones fibrinolíticos
– hemorragias, ojo con las zonas de punción (sangrados hasta en un 30%)
– Monitorización trat
– Cortos: no hace falta
– Largos: sí.
– Vigilar plasmina.
– Estudio pruebas coag generales
– Trat compl
– Interrumpir infusión
– antifibrinolíticos: AMSA, EBSA?
– Hemoderivados (plasma)
–
– iNDICACIONES
– Antiagregantes: trombosis anterial. Xra venoso no sirven
– Enf arterial coronaria
– angioplastia
– Enf valvulares
– Accidente cerebrovasc isquémico
– Enf art periférica
– Fibr auricular
– Otros: diabetes, etc...
– Complicaciones
– Aspirina: afectación GI
– Ciclopidina: aplasia, PTT (Moschowitz)
– Gp2b-3a antago: trombocitopenia
– Complicaciones
CUESTIONES RESUMEN
– Qué es un trombo?
– Como actua la aspirina?
– Qué es el clopidogrel?
– Que farmacos antitrombóticos emplearía en un paciente con infarto agudo de miocardio de menos de 4h de evol?
– Y en ictus de menos de 3 horas?
– Señales dos antago de receptores 2b 3a e indique xra qué se emplean
21-5-09
– Anticoagulantes
– de uso actual
– Heparina no fraccionada
– Funcionamiento
– Se une a antitrombina
– en segunda fase trombina se una a antitrombina inhibiendo en presencia de la HNF
– Tras esto, esta inhibición se vuelve permanente
– Actúa a más niveles (tb inhibe factor 10 activo, etc...) esto dificulta control
– Heparinas de bajo peso mol: son fragmentos de HNF
– Retienen su función, con menos efecto hemorrágico (pierden función antitrombina)
– Diferencias
– Menos peso molecular
– mayor acción anti10, menor acción anti2
– escasa interacción con endotelio y proteínas
– VM más larga y mayor biodisp
– Mayor acción antitrombótica en rel con TFPI
– Inconvenientes heparinas
– adm subcutánea o IV
– hematomas, alergias
– trombocitopenia inducida x heparina
– Hemorragias
– Osteoporosis
– Alopecia
– Prod biológico (a partir de cerdo. Ha habido contaminaciones)
–
–
– Antivitamina K. AKA: cumarínicos. IMPORTANTES. Vía oral
– Mecanismo
– Quinona reductasa/ epóxido reductasa son necesarias xra síntesis. Cumarínicos inhiben
– Inconvenientes
– Elevada incidencia hemorrágica grave
– Estrecho margen terapéutico
– Requiere control lab periódico
– Control deficiente aumenta riesgo hemorragias y trombosis
– Necrosis cutánea
– Alopecia transitoria
– Intolerancia gástrica
– Manejo difícil
– Dosis compleja, VM larga, terapia puente, interacciones
– Heparina bajo peso molecular
– Inhib directos factor 10a: Fondaparinux
– Pentasacárido 1: es otro fragmento de las hep no frac, específico del factor 10 activo. No hace otra cosa.
– Nuevos fármacos
– inhib indirectos
– Inhibidores factor 10 act: idraparinux idrabiotaparinux
– Fragmentos de heparina ULMWH-AVE5026
– Inhibidores directos
– Factor 10 activo: rivaroxaban, apixaban
– Factor 2a: xielogatran, dabigatran etexilato
– Tromboembolismo venoso
– 160 casos-100k hab
– Alta recurrencia.
– Mort alrededor del 30%
– Diag
– Eval prob clin pretest
– Ecodoppler
– Dímero D (inesp)
– Flebografía
– Diag ep (enf pulmonar?
– Tac helicoidal
– Gammagraf pulmonar
– Ecografía venosa compr
– arteriografía pulmonar
– Factores riesgo
– Edad
– obesidad
– inmovilizaciçon prolongada (mas de tres días
– antecedentes ETEV
– presencia venas varicosas
– Embarazo
– puerperio
– anticonceptivos orales
– Trat sust con estrógenos
– Síndrome clase turista
– Cirugía
– asoc a proc médicos
– IAM, o ICC
– Congénitos
– Déficit At, prot C y S
– factor V leiden...
– Estrat riesgo en cirugía
– Bajo: cirugía menor en macientes de menos de 40 sin FRA
– Moderado: cir menor en pacientes con FRA, cirugía no mayor pac 40-60, cir mayor en menores de 40 sin FRA
– Alto: pacientes mayores de 60 con FRA en cir no mayor, cir mayor en pacientes mayores de 40 o con FRA
– Muy alto: cir mayor pacientes mayores de 40 con antecedentes de ETEV, cáncer, trombofilia congénita
– Cir ortópedica: artroplastia cadera o rodilla o fractura cadera
– Traumatismo mayor
– Lesión médula espinal.
– Trat: anticoiag, trombolítica... (mirar, faltan 2
– Sistemática trat ETV con HBPM y AVK
– Iniciar trat a la dosis q sea
– Valorar posibilidad trat domiciliario
– Continuar trat con HBPM (1-2 dosis día) durante 5-10 días en régimen domiciliario u hospitalario
– Alternativamente: si está en estado grave dar una única dosis fuerte
– Comenzar AVK entre 24-72h tras inicio trat HBPM y mantener por un mínimo de 3 meses
– Ajuste dosis con TP para mantener rango INR entre 2 y 3
– Bases trat a largo plazo: usar VK
– HBPM a largo plazo
– En pacientes neoplásicos, embarazadas, hipersens a anticoag orales, contraindicación anticoag orales, rec
ETEV con dosis terapéuticas adecuadas, dificultad monitorización lab del TAO (trat anticoag oral)
– Tratamiento TVmirar
– Diagnóstico incial
– HBPM. Si contraindicada: filtro vena cava
– descartar Embolismo pulm
– Sí: Trat: hosp sea asint o no
– No: No contrain y consentimiento informado
– Trat embolia pulmmirar
– Sospecha
– No shock: bolus HNF
– Confirmar
– Shock:
– Trombolíticos
– Contraindicación: HBPM
–
– FALTA vW y hemofilia A, creo
– 26-5-09
– Hemofilia B
– Anomalía cuantitativa o cualitativa factor 9
– Incidencia 1 de cada 3
– Herencia:
– Recesiva: ligada l crom X
– Heterogeneidad genética
– mayoría son delecciones parciales o completas del gen.
– Algunas son mutaciones puntuales
– Clínica: = q hemofilia A, xro déficit de factor 9 en lugar de factor 8
– Formas variantes: alargamiento tiempo PT con tromboplastina de buey
– Diag dif
– Hemofilia A
– Inhibidores adquiridos contra F9
– Déficit congénito o adquirido de factores Vit K dependientes
– Trat:
– Concentrado de factor 9 de origen humano recombinante
– Dosis cada 24h
– Compl:
– Infecciosas
– Aparición inhibidores
– terapia génica
– Enf vW
– Función factor vW
– Constituida x frag de distinto peso
– Interacciona con Gp1b-2a, colágeno,
– es proteína transportadora del factor 8; impide q se aclare
– Grupo heterogéneo
– Característica común: déficit FvW cuantitativo o anomalía congénita
– Dif
– Transmision genética
– clínica
– Mecanismos patogénicos
– 2A y 2M: disminuye función FvW
– 2B: aumenta afinidad x Gp1b
– 2H: defecto unión a factor 8
– Incidencias
– Coagulopat congénita más frecuente
– Formas moderadas y leves: hasta 1% de la pob general
– Formas graves
– Herencia
– Variable: penetrancia incompleta y expresión dispar
– Tipo 1 y muchas var tipo 2
– Autosómica dominante
– Penetrancia incompleta
– expresión fenotípica y variable
– Tipo 3 y algunas var tipo 2
– Autosómica recesiva
– Heterozigotos asintomáticos
– Cuadro clin variable
– muchos asint
– En tipo 1 relación con déficit FvW.
– Asoc en 3 con hematomas intramusculares
– Diag
– T hemorragia alargado
– TTPA normal o alargado
– Factor 8 variable
– FvW variable
– RIPA
– Dif con trombopatías, hemofilia A, EvW adquirida
– Trat:
– DDAVP
– en tipo 3 crioprecipitados
– concentrados de factor 8
– concentrados vW
– Compl:
– infecciones, inhibidores
– Defectos
– Tipo 1: déficit parcial
– Tipo 2: funcional
– Tipo 3: déficit total
– Herencia es dominante en todos menos en 2N y 3
– Clínica es intensa en 2n y 3
– Tiempo de hemorragia alargado en todos xro especialmente en el 3
– Factor 8 coagulante: disminuido en tipos 1, “ A 2 B 2 N, muy disminuido en 2N y 3
– FvW
– Antígeno: disminuido en tipo 1, más disminuido en 2A, 2B, 2M, 0 en 3
– RIPA: disminuido en todas menos la 2B
– Multímeros de FvW
– Normales en tipo 1, 2M y 2N. Anormal en 2A. En 3 ausentes
– Trat
– Todos menos el tres responden a DDAVP, 2B contraindicado xq aumenta agregación plaq
– Concentrados: xra 2N y 3
Herencia: recesiva en todos menos en factor 7
– Clínica:
– Hemorragiasfactor 1, 2, 7 10 y 13
– Trombosis: déficit de factor 12 y de factor 1
– DS: factor 1 y factor 13
– TP: anormal en 1, 2, 5, 7, 10 (es decir en los de la vía intrínseca
– TTPA: anormal en todos menos en 7 y 13: (vía intrínseca común)
– TT: anormal sólo en factor 1
– Otros: coágulos de factor 13 son solubles
– Tratamientos
– Concentrados: 1, 2, 10, 11, 13
– Factor 12: concentrados no resuelven trombosis
– en 5 y 11: plasma fresco congelado (todavía no hay concentrados comerciales
–