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1. TÍTULO:
2. COORDENADOR(A):
3. INFORMAR:
3.1. Esta atividade faz parte de algum programa Extensão? SIM ( ) NÃO ( )
Qual? _______________________________________________________________
Coordenador do Programa:
Assinatura: ____________________________
3.2. Esta Atividade de Extensão está articulada (quando for o caso): ao Ensino ( x )
à Pesquisa ( )
4. PERÍODO DE REALIZAÇÃO: ____/____/____ a ____/____/____
11. LINHA
DE
EXTENSÃO
(assinalar
apenas 1
opção)
2 Artes Cênicas ( ) 21 Formação de 38 Pessoas com
professores ( ) deficiências
incapacidades e ( )
necessidades especiais
3 Artes integradas ( ) 22 Gestão do trabalho ( )
17. RESUMO:
18. OBJETIVOS:
NOME COMPLETO:
Docente Efetivo ( ) Docente Temporário ( ) Agente Universitário ( )
UNIDADE ADMINISTRATIVA:
Colegiado: Centro: campus:
E-mail: Telefone:
Endereço:
Carga horária dedicada a Atividade: Regime de Trabalho:
FUNÇÃO: Coordenador* ( ) Subcoordenador* ( ) Colaborador ( ) Supervisor ( )
Autor ( ) Consultor ( ) Instrutor ( ) Ministrante ( )
*Apenas um participante por atividade
ASSINATURA DO PARTICIPANTE ______________________________________________
( ) FUNDAÇÃO: ________________________________________________
( ) OUTROS: ____________________________________________________
______________ de 20___.
Local e data
_________________________________
Assinatura do(a) Coordenador(a) da Atividade