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Eingangsstempel der Behörde

AZ:

An

Antrag auf einen


Wohnheimplatz
fürAuszubildende am
OSZ

Zutreffendes bitte ankreuzen. Nicht vom Antragsteller auszufüllen!

1 Wohnheim

Werder, Altenkirch-Weg 6-8, 14542 Werder, Telefon: 03327 6687-72 oder -73, Fax: 03327 6687-74
Groß Kreutz, Am Gutshof 7, 14550 Groß Kreutz, 033207 5677-201 oder -202, Fax: 033207 5677-203
Großbeeren, Theodor-Echtermeyer-Weg 1, 14979 Großbeeren. Tel: 033701 366277, Fax: 033701 366278
2 Antragsteller/in
Wichtiger Hinweis: Anspruch auf eine auswärtige Unterkunft hat gemäß § 99 (2) des Brandenburgischen Schulgesetzes v. 12. 04. 1996 derjenige, dessen tägliche Anreise
eine Fahrzeit von 90 Minuten für die einfache Fahrstrecke überschreitet.
Name Vorname Geburtsdatum

Straße, Nr. Telefon

PLZ, Ort Landkreis

Erziehungsberechtigte/r b. Minderjährigen

Ausbildungsberuf Lehrjahr Klasse

Ausbildungsgang (FOS, BFS, Koop. Modell, Dual)

Ausbildungsbetrieb (Lehrvertragsabschließender Betrieb bei Telefon


www.potsdam-mittelmark.de,schulundkulturamt@potsdam-mittelmark.de,03/2003,S.1/1

Azubis)

Anschrift, Landkreis

Praktikumsbetrieb (Bei Vollzeitausbildung / FOS, BFS, Koop. Modell, Telefon


Dual)

Anschrift, Landkreis

voraussichtlicher Einzug ins Wohnheim (Datum)

> Hiermit erkläre ich, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller / gesetzl. Vertreter/in Minderjähriger

3 Bestätigungsvermerk der Schule


Diese Schule ist die für den Ausbildungsberuf zuständige Schule
ja nein Vollzeit Teilzeit

Ort, Datum Stempel u. Unterschrift der Schule