0102-4-1-2

Abmeldung – privat – (bei Umzug verwenden Sie bitte das Änderungsformular)

WICHTIGER HINWEIS: Rundfunkteilnehmer-
Frau Herr Nummer
Bitte füllen Sie die Felder in schwarz
oder blau in Blockbuchstaben aus! Nach- (Umlaute ä, ö, ü und ß bitte so schreiben: Häberle, Böhme, Hübner, Groß)
name
Vorname

Geburts- Tag Monat Jahr Telefon-Nummer Vorwahl Rufnummer

datum tagsüber (Angabe freiwillig)
Straße/Postfach Hausnummer
Anschrift
Postanschrift: GEZ, 50656 Köln · www.gez.de · Fax: 018 59995 0105*

PLZ Ort

Ich möchte folgende Im Privathaushalt Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Neuartiges Tag Monat Jahr
Radio ab Fernsehgerät ab
Geräte abmelden: (Anschrift siehe oben) Rundfunkgerät ab
(Abmeldung
von privat genutzten Gerä- In der Zweit- oder Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Neuartiges Tag Monat Jahr
ten) Radio ab Fernsehgerät ab
Ferienwohnung Rundfunkgerät ab
*6,5 Cent/Min. aus den deutschen Festnetzen

PLZ Ort Straße Hausnummer

Am Arbeitsplatz Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Neuartiges Tag Monat Jahr
Radio ab Fernsehgerät ab
Rundfunkgerät ab
PLZ Ort Straße Hausnummer

Abmelden – warum? Grund der Abmeldung (bitte genau angeben)

Radio Neuartiges
Ich halte weiterhin bereit:
im Kfz Ja Nein Rundfunkgerät Ja Nein
Anschrift für Nach- (Umlaute ä, ö, ü und ß bitte so schreiben: Häberle, Böhme, Hübner, Groß)
Abmeldebestätigung name
(bitte aktuelle
Anschrift) Vorname

12.2009
Straße/Postfach Hausnummer
Anschrift

PLZ Ort

Bitte beachten Sie: Nach der Abmeldung darf ein Rundfunkgerät nicht mehr zum Empfang bereitgehalten werden.

0102-4-1-2
Unterschrift des Rundfunkteilnehmers
Datum
Nur gültig mit Tag Monat Jahr
Datum und Unterschrift

Rechtsgrundlagen für die Erhebung der Rundfunkgebühren sind der Rundfunkgebührenstaatsvertrag und der Rundfunkfinanzierungsstaatsvertrag. Ihre personenbezogenen Daten werden auf der
Grundlage der §§ 3 und 4 Rundfunkgebührenstaatsvertrag erhoben und ausschließlich für Zwecke des Rundfunkgebühreneinzugs verarbeitet. Sie können jederzeit Auskunft über Ihre Daten und
deren Berichtigung verlangen.