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DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
MELLITUS GESTACIONAL
Rosa Corcoy Plà
3
Si podemos aceptar un axioma en medicina es el de la a los objetivos terapéuticos inmediatos, ni en las modalida-
transitoriedad de los conceptos. La diabetes mellitus gesta- des terapéuticas que se utilizan, ni en cómo se define y diag-
cional (DMG) no es una excepción, ni en lo que se refiere nostica, que es de lo que se trata en las páginas siguientes.

DEFINICIÓN

Se define DMG como la alteración de tolerancia a la glu- bilidad de existencia anterior no observada (1). En el 5th
cosa de gravedad variable, detectada durante la gestación, International Workshop-Conference on Gestational Diabe-
independientemente de la necesidad de tratamiento insulí- tes Mellitus se ha suprimido la expresión «inicio o detección»
nico o de que continúe después del parto; no excluye la posi- de los documentos previos para evitar ambigüedades (2).

DIAGNÓSTICO

NECESIDAD DEL DIAGNÓSTICO
A pesar de la morbimortalidad asociada a la DMG, es
relevante que en fechas recientes aún exista división de
opiniones sobre la conveniencia de su detección y diag-
nóstico: así, mientras la American Diabetes Association
(3) y los Workshosp-Conference on Gestational Diabetes
Mellitus (1, 2, 4, 5) abogan por su diagnóstico, la US
Preventive Task Force (6) y la Canadian Task Force on
the Periodic Health Examination (7) no se pronuncian.
Paralelamente, en una exhaustiva revisión sobre el tema
(8), Scott et al. (2002) concluían que el cribado de la
DMG cumplía sólo alguno de los criterios del UK
National Screening Comité (9) (tabla 1). Aparte de que
la prueba de cribado esté lejos del ideal, lo que se discuti-
rá más adelante, los hechos que más pesan para la ausen-
cia de una recomendación concreta son la falta de estu-
dios controlados y que en algunos ámbitos el diagnóstico
y tratamiento de la DMG no son necesariamente benefi-
ciosos, ya que, si bien disminuyen la tasa de macrosomía,
aumentan injustificadamente la tasa de cesáreas (10).
Aportando evidencia de más calidad, en 2005 se publicó
un ensayo clínico que comparaba tratamiento específico
frente a seguimiento obstétrico convencional, y demos-

26 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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Tabla 1. Características que debe reunir un buen programa de cribado y su cumplimiento en el caso de la DMG (8)

Características Cumplimiento en DGM

Debe tratarse de un problema de salud importante Límite: pocos nacimientos afectados;

consecuencias individuales
potencialmente graves
La epidemiología e historia natural de la enfermedad deben conocerse Sí
Deben haberse aplicado todas las medidas de prevención primaria coste-efectivas Sí
El test de cribado debe ser simple, seguro, preciso y validado En parte (simple y seguro;
no adecuadamente validado)
Debe haberse definido y acordado un punto de corte adecuado No
El test debe ser aceptado por la población Más bien sí
Debe estar claramente definida la estrategia que seguir en caso de positividad del test Más bien no
Debe haber una intervención efectiva para los pacientes diagnosticados, con evidencia de Incierto
que un tratamiento precoz proporciona mejores resultados que uno tardío
Debe haber una estrategia basada en la evidencia sobre qué individuos deben recibir tra- Parcialmente
tamiento y cuál debe ser
El tratamiento de la enfermedad debe estar optimizado por parte del personal sanitario Sí
antes de la participación en el programa de cribado
Debe haber evidencia obtenida de ensayos clínicos controlados de que el programa de cri- No
bado es efectivo en reducir morbilidad y mortalidad
Debe haber evidencia de que el programa completo (cribado, pruebas diagnósticas, inter- Probablemente
vención) es clínica, social y éticamente aceptable para los profesionales sanitarios y el
público
Los beneficios del programa de cribado deben ser superiores a las molestias físicas y psico- Incierto
lógicas que causa
El coste global del programa debe ser equilibrado en relación con el presupuesto sanitario Incierto
Debe existir un plan para monitorizar el programa y unos estándares de calidad acordados No
El equipamiento y personal necesarios para el programa deben estar disponibles antes del Incierto
inicio de éste
Deben haber sido consideradas todas las opciones de tratamiento de la enfermedad Sí
Debe ofrecerse información adecuada y basada en la evidencia sobre las consecuencias del Incierto
programa a los participantes potenciales
Debe anticiparse a la presión pública para modificar los criterios de elección y las carac- No aplicable en la actualidad
terísticas del test

traba que con la primera opción se reducían a un 33% las
complicaciones perinatales graves, reunidas en un indica-
dor compuesto (11). De forma elocuente, el título del
editorial acompañante era «Gestational diabetes melli-
tus: time to treat» (12).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El test diagnóstico es una curva de glucemia o test de
tolerancia oral a la glucosa (TTOG), pero existen multi-
tud de dosis de glucosa que se pueden emplear, tiempos de
medición de la glucemia y puntos de corte. En la tabla 2
se incluyen muchos de estos criterios, pero el listado no
es ni mucho menos exhaustivo.
Los primeros criterios diagnósticos de DMG específicos de
gestación son los de O'Sullivan y Mahan (1964), que utiliza-
ron una sobrecarga oral de 100 g de glucosa en gestantes sa-
nas, midieron la glucemia en sangre total a las 0, 1, 2 y 3 horas
y determinaron las cifras de normalidad en términos estadísti-
cos. Las mujeres diagnosticadas de DMG tenían un mayor ries-
go de diabetes mellitus (DM) 5-10 años después del parto (13).
El National Diabetes Data Group (NDDG) (14) y los
1st (4), 2nd (5) and 3rd (15) Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus recomendaron los criterios
de O'Sullivan. Sin embargo, dado que los laboratorios
clínicos habían pasado de medir la glucemia en sangre
total, utilizando el método de Somogyi-Nelson, a hacer-
lo en plasma venoso utilizando glucosa-oxidasa, los pun-

DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional

Origen Muestra Recomendado Dosis de Ayunas 1h 2h 3h Interpretación

por glucosa mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
(g) mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

O’Sullivan, Sangre NDDG 100 90 170 145 125 ≥ 2 valores ≥ a los puntos
1964 (13) venosa total 1st-3rd (14) 5,0 9,5 8,1 7,0 de corte
§
O’Sullivan Plasma NDDG (14) 100§ 105§ 190§ 165§ 145§ ≥ 2 valores ≥ a los puntos
venoso§ 1st-3rd WC 5,8§ 10,6§ 9,2§ 8,1§ de corte§
(4, 5, 15)
GEDE (16)

Carpenter y Plasma 4th WC (1) 100§ 95 180 155 140 ≥ 2 valores ≥ a los puntos
Coustan, venoso 5th WC (2) 5,3 10 8,6 7,8 de corte
1982 (17)

WHO, 1980 Plasma WHO (18) 75 140 200/140 Los mismos que fuera del
(18) venoso* 7,8 11,1/7,8 embarazo
La IG debe ser considerada
como DMG
Sugawa, 1984 Plasma JSOG (19) 75 100 180 150 ≥ 2 valores ≥ a los puntos
(19) venoso 5,5 10 8,3 de corte
Lind, 1991 Plasma EASD (20) 75 125 200 163 ≥ a los puntos de corte
(20) venoso/ 7 11 9 –0o1hy
sangre –2h
capilar
total**
Martin, 1991 Plasma ADIPS (21) 75 100 145 ≥ 1 valor ≥ a los puntos
(21) venoso 5,5 8 de corte
Sacks, 1995 Plasma 4th WC (1) 75 100a/95b 195a/180b 160a/155b ≥ 2 valores ≥ a los puntos
(22) venoso 5th WC (2) 5,5a/5,3b 10,8a/10b 8,8a/8,6b de corte
WHO, 1998 Plasma WHO 75 125/110? 200/140 Los mismos que fuera del
(23) venoso* 7,0/6,1? 11,1/7,8 embarazo
La IG debe ser considerada
como DMG
¿Relevancia de la GBA?
Moses, 1998 Plasma 75 90 140 ≥ 1 valor ≥ a los puntos
(24) venoso 5,0 7,8 de corte
GDA y GSGO, Sangre capi- GDA 75 90 180 155 ≥ 2 valores ≥ a los puntos
2001 (25) lar total y GSGO (25) 5,0 10 8,6 de corte
+ +
HAPO, 2002 ?+ 6th WC+ 75+ ? ? ?
+
(26)

NDDG: National Diabetes Data Group. WC: Workshop-Conference. GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo. WHO: World Health Organization. JSOG: Japan
Society of Obstetrics and Gynaecology. EASD: European Association for the Study of Diabetes. ADIPS: Australasian Diabetes in Pregnancy Society. DMG: diabetes
mellitus gestacional. IG: intolerancia a la glucosa. GBA: glucemia basal alterada. GDA: German Diabetes Association. GSGO: German Society for Gynecology and
Obstetrics. * En la tabla se indican los valores para plasma venoso; se proporcionan criterios para plasma y sangre total, en sangre venosa y capilar. ** Se aceptan
los mismos puntos de corte para los dos tipos de muestra. a Criterios originales de Sacks. b Criterios modificados para su inclusión en las recomendaciones de los
4th y 5th Workshop-Conferences. § Criterios recomendados por el GEDE en la actualidad. + Criterios que habrá que considerar en el futuro.

tos de corte fueron «traducidos» para la nueva metodolo-
gía del laboratorio clínico (14).
En 1982, Carpenter y Coustan (17) propusieron que la
adaptación de los criterios de O'Sullivan a la medición en
plasma venoso debían tener en cuenta dos factores: a) que
los valores en plasma son un 14% más altos que en sangre
total cuando se miden utilizando el mismo método (27), y
b) que la utilización de glucosa-oxidasa es específica para
glucosa, con lo que, al evitar la medición de otras sustan-
cias reductoras, resultan mediciones 5 mg/dl inferiores a las

28 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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que proporcionaría el método de Somogyi-Nelson en una
muestra determinada (28). En consecuencia, y partiendo
de los mismos puntos de corte de O'Sullivan y Mahan, los
puntos de corte para diagnóstico que proponen para gluce-
mia plasmática son aproximadamente 0,5 mmol/l inferio-
res a los anteriores. Cuando tuvieron lugar el 2nd y 3rd
Workshop-Conferences on Gestational Diabetes Mellitus,
estos datos ya se conocían y, sin embargo, se continuó
recomendando la primera «traducción» de los puntos de
corte de O'Sullivan y Mahan. Otro aspecto que se debe
tener en cuenta es que la relación entre sangre total y plas-
ma varía necesariamente con la gestación al variar el
hematocrito (29).
Posteriormente, el Toronto Tri-Hospital Gestational
Diabetes Mellitus Study (30) demostró en población
canadiense que mujeres que cumplían criterios de DMG,
según Carpenter y Coustan pero no según los puntos de
corte del NDDG, presentaban también un aumento de
enfermedad hipertensiva, macrosomía fetal y parto por
cesárea tanto respecto al grupo control como a las gestan-
tes con DMG «clásica» que tenían una alteración meta-
bólica más grave pero que habían recibido tratamiento
específico. Ello motivó que los siguientes Workshops
pasaran a recomendar los criterios de Carpenter y
Coustan (1, 2).
Tanto los criterios de la WHO (18, 23) como los de
Lind y Phillips (1991) (20) y Sacks et al. (1995) (22) uti-
lizaron una sobrecarga de 75 g de glucosa y 2 horas de
duración. Esto tiene la ventaja de unificar el método diag-
nóstico dentro y fuera del embarazo, y facilitar la toleran-
cia digestiva de la sobrecarga de glucosa, ya que tanto el
embarazo como las sobrecargas de 100 g la dificultan. El
inconveniente de estos criterios es que no son específicos
del embarazo, y se hace la salvedad que para la gestación
se consideren como afectas de DMG las mujeres que cum-
plan criterios de intolerancia a la glucosa (18, 22). En la
última revisión, en la que se introduce la categoría de
«glucemia basal anormal», se manifiesta que no está claro
lo que supone esta categoría durante la gestación.
Los criterios de Lind y Phillips (1991) se desarrollaron
escogiendo el percentil 95 como límite superior de nor-
malidad. Exceptuando la glucemia basal, los puntos de
corte no se apartan mucho de los resultados obtenidos
por otros autores con sobrecargas de 75 g.
En cuanto a los criterios de Sacks et al. (1995) (sobrecar-
ga de 75 g de glucosa, 2 horas de duración), se construye-
ron a partir de la normalidad «estadística», como en su
momento los criterios de O'Sullivan y Mahan. Sin embar-
go, sorprende que los puntos de corte sean más altos que los
de Carpenter y Coustan y los del propio Sacks et al. (1989)
(31) (5,4-9,5-8,4-7,2 mmol/l) para 100 g de glucosa. En las
recomendaciones del 4th Workshop se acepta como test
diagnóstico una sobrecarga de glucosa de 75 g y 2 horas de
duración, y se toman como referencia los criterios de
Sacks; pero, después de reflexionar sobre que la población
estudiada era obesa y con un alto porcentaje de historia
familiar de DM, los puntos de corte elegidos corresponden
a la media + 1,5 desviaciones estándar de los valores origi-
nales publicados por Sacks, exceptuando el valor de las
2 horas que se eleva para que se corresponda mejor con los
de Lind. Los resultados «maquillados» se corresponden
exactamente con los de Carpenter y Coustan.
La principal crítica de todos estos criterios es que no fue-
ron desarrollos en función de los resultados perinatales,
aunque posteriormente se ha documentado la existencia de
mayor morbimortalidad en las mujeres diagnosticadas de
DMG con diferentes criterios: O'Sullivan-NDDG (32-35),
WHO (33, 34, 36), Carpenter y Coustan (30), Sacks adap-
tado según 4th Workshop (37), etc. Ello no es de extrañar
si se tiene en cuenta que la relación entre morbimortalidad
perinatal y glucemia es continua (22), efecto que también
se presenta dentro del rango normal de tolerancia a la glu-
cosa (38). Por lo tanto, cualquiera que sea el punto de corte
elegido, se observará mayor morbilidad en las mujeres con
glucemias más elevadas. Sin embargo, al no tratarse de una
relación dicotómica, supone también que cualquier punto
de corte elegido es arbitrario. Además, muchos de estos
estudios no fueron diseñados prospectivamente y/o las
pacientes recibieron tratamiento, con lo que, en general,
los datos obtenidos no pueden considerarse como corres-
pondientes a la evolución natural de la enfermedad.
Para zanjar definitivamente la cuestión se ha diseñado
el estudio HAPO (Hyperglycemia And Pregnancy
Outcome) (26), en el que los criterios se derivarán a par-
tir de resultados perinatales. El estudio se inició en 1999 y
ha reclutado cerca de 25.000 gestantes de origen multiét-
nico, en 15 centros de 9 países. Las gestantes participan-
tes se han sometido a un test de tolerancia oral a la gluco-
sa con 75 g y 2 horas de duración entre las semanas 24 y
32, y sólo se les ha notificado la existencia de DM en caso
de cumplir los criterios de DM para sujetos no gestantes.
Las demás mujeres no han recibido una intervención
específica, por lo que la relación que se observe entre tole-
rancia a la glucosa y resultados perinatales podrá interpre-
tarse como historia natural de la enfermedad. Como
medidas de «rescate» se han realizado: un segundo test de
tolerancia oral a la glucosa, en caso de sospecha clínica de
fetopatía diabética (macrosomía, hidramnios), y una glu-
cemia al azar a las 34-37 semanas. Los primeros resultados
se han dado a conocer hace un par de meses, pero los cri-
terios basados en el estudio aún no se han establecido.
Las dificultades inherentes al establecimiento de unos crite-
rios para el diagnóstico de la DMG se resumen en la tabla 3.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Y PREVALENCIA DE DMG
Es incontestable que unos puntos de corte más bajos se
tienen que corresponder con una prevalencia más eleva-
DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 3. Problemas de establecimiento de criterios
diagnósticos de DMG
• Los criterios existentes actualmente no se establecieron
según los resultados perinatales. Aún no se han dado a
conocer los criterios derivados del estudio Hyperglycemia
And Pregnancy Outcome (HAPO)
• La relación glucemia-morbimortalidad perinatal es continua
• Hay otras variables (edad, obesidad, hipertensión, etc.)
que se asocian tanto a la DMG como a resultados perina-
tales adversos
• El test de tolerancia oral a la glucosa tiene una mala repro-
ducibilidad
• La respuesta al test de tolerancia oral a la glucosa se modi-
fica durante la gestación
da de DMG. Así, la disminución de ≈ 0,5 mmol/l en los
puntos de corte, que supone la traducción de los criterios
de O'Sullivan realizada por Carpenter y Coustan en rela-
ción con los del NDDG, implica un aumento en la pre-
valencia de DMG del 30-50% en diferentes ámbitos (39-
42). El incremento relativo está en relación inversa con
la prevalencia de DMG según los criterios «clásicos» en
el mismo grupo (41) o población (42). La aplicación de
los criterios de la WHO supone 3 veces más diagnósticos
que la utilización de los criterios de Sacks adaptados
según el 4th Workshop-Conference (36) y de 3 (33) a 10
(34) veces más que la aplicación de los del NDDG.
EL TEST DE TOLERANCIA ORAL
A LA GLUCOSA (TTOG)
El TTOG es el método de referencia para el diagnóstico
de la diabetes mellitus, dentro y fuera de la gestación, cuan-
do la glucemia basal no es concluyente, pero dista de ser per-
fecto ya que es susceptible a múltiples influencias. Las reco-
mendaciones para su realización se recogen en la tabla 4.
La recomendación de realizarlo por la mañana no obe-
dece únicamente a razones logísticas, sino a que la tole-
rancia hidrocarbonada presenta un ritmo circadiano, con
una tolerancia mayor por la mañana; lo que ha sido
demostrado tanto en población general (43) como en
mujeres gestantes (44).
La recomendación de mantener la actividad habitual
en los días previos es relevante, ya que la sensibilidad a la
insulina (45) y la tolerancia a la glucosa (46) se ven afec-
tadas por el ejercicio físico realizado en los días previos, y
sin mediar cambios en la composición corporal.
Una dieta restrictiva en carbohidratos afecta negativa-
mente a la tolerancia oral a la glucosa y, para garantizar
que este aspecto no sea un problema, es habitual la reco-
mendación de seguir una dieta preparatoria en los días
previos al test. Los estudios en que se compara una dieta
30 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Tabla 4. Realización del test de tolerancia oral
a la glucosa
• Debe realizarse por la mañana
– Después de un ayuno nocturno de 10-16 horas
– Después de 3 días en que se haya realizado la actividad
física habitual y una dieta no restrictiva en carbohidratos
• No se puede fumar
• La temperatura ambiente debe situarse entre 20-25 °C
• La concentración de glucosa debe ser 25-30%
• La sobrecarga de glucosa debe ingerirse en un intervalo no
superior a los 5 minutos. El inicio de la ingesta se conside-
ra el tiempo «cero»
• Si la concentración de glucosa no se puede medir inmedia-
tamente, la muestra debe ser recogida en un tubo con fluo-
ruro sódico, centrifugada para separar el plasma y éste con-
gelado hasta su análisis
• Deben tenerse en cuenta los factores que lo pueden influen-
ciar (fármacos, inactividad, infecciones)
preparatoria específica con la dieta habitual (tabla 5)
sugieren que la recomendación de una dieta preparatoria
es superflua, ya que no modifica los resultados del test (47-
49, 51), al tiempo que implica un retraso en la realización
de la prueba diagnóstica. En contrapartida, cuando la
noche anterior al TTOG la cena tiene un contenido muy
escaso en carbohidratos, la composición de esta sola inges-
ta afecta en gran manera el resultado del test: el 18,5% de
las gestantes que tienen un TTOG normal cuando está
precedido de una cena rica en carbohidratos, cumple cri-
terios de DMG cuando el TTOG está precedido por una
cena muy baja en ellos (50). Un estudio previo había pro-
porcionado resultados similares fuera de la gestación (52).
Podría, por tanto, concluirse que se puede obviar la reali-
zación de una dieta preparatoria antes del TTOG, siempre
que la dieta habitual, y especialmente la de la noche ante-
rior al test, no sea restrictiva en hidratos de carbono.
La recomendación de no fumar se basa en que el taba-
co altera la tolerancia a la glucosa, tanto en sujetos fuma-
dores como no fumadores (53), probablemente por su
acción reductora de la sensibilidad a la insulina (53, 54).
La temperatura ambiente es otra de las variables que
influyen de manera significativa en el resultado de un
TTOG (53-55). Este hecho se ha observado tanto en suje-
tos de raza caucásica (53) como no caucásica residentes
habitualmente en zonas tropicales (56) y puede suponer
una diferencia de hasta 1 mmol/l en la glucemia postsobre-
carga (57). Este hecho es especialmente sorprendente si se
tiene en cuenta que la hemoglobina glucosilada desciende
en los meses de verano (58), siguiendo las modificaciones
estacionales de las hormonas contrarreguladoras (59-62).
La respuesta está en que la alteración de la tolerancia oral
a la glucosa con el aumento de temperatura es sólo «apa-
rente», y debida a que la sangre venosa se arterializa, rela-
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Tabla 5. Necesidad de una dieta preparatoria para la realización de un TTOG en el embarazo

Autor Métodos Resultados

Harlass, 1991 (47) N = 37, cribado positivo No se observaron diferencias:

Entrekin, 1998 (48)
Crowe, 2000 (49)
Takizawa, 2003 (50)
Buhling 2004 (51)
TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa. CHO: carbohidratos. DMG: diabetes mellitus gestacional.
Asignación alternativa a: • En las glucemias de 0, 1, 2 y 3 horas
• Dieta con 150 g/día de CHO • En la clasificación del TTOG
• Dieta normal
N = 354, cribado positivo
Dieta preparatoria: Frecuencia de DMG:
• Dieta con ≥ 150 g/día de CHO • 29% con ≥ 150 g/día de CHO
• Suplementos dulces • 28% con suplementos dulces
• Dieta habitual • 28% con dieta habitual
N = 20, cribado positivo, 2 TTOG No se observaron diferencias:
Dieta preparatoria: • En las glucemias de 0, 1, 2 y 3 horas
• Dieta habitual en el 1.er TTOG • En la clasificación del TTOG
• Dieta con ≥ 150 g/día de CHO, 2.o TTOG
N = 27, 2 TTOG con 75 g de glucosa, Resultados divergentes en 5 mujeres (18,5%):
criterios WHO • TTOG después de cena rica en CHO
Cena previa al TTOG: • TTOG con criterios DMG después de cena baja en
• Alta en CHO (85,7%) CHO
• Baja en CHO (6,7%)
N = 34, cribado positivo, diseño cruzado No ≠ en el sumatorio de los valores glucémicos del
Dieta preparatoria: TTOG
• Alta en CHO (49%)
• Baja en CHO (39%)

ción que no es lineal (63). Sin embargo, ello no obvia la
necesidad de estandarizar la temperatura a la que se reali-
zan los TTOG (55, 57).
La concentración de la solución de glucosa debe ser 25-
30% (14, 18). Asegurar que la concentración no sea supe-
rior es importante por la relación inversa entre concentra-
ción de glucosa y sensación nauseosa (64), pero por este
mismo motivo tampoco se puede incrementar el volumen
que se va a administrar de forma indiscriminada, ya que se
vería afectada de forma significativa el área glucémica bajo
la curva y, en consecuencia, al resultado del test (65).
La glucólisis que tiene lugar en las células de la sangre,
especialmente en los hematíes, es la responsable de que la
concentración de glucosa de las muestras de sangre dismi-
nuya en función del tiempo, temperatura y hematocrito.
Ello puede condicionar errores clínicamente significativos,
«ocasionando» diagnósticos de hipoglucemia (66) y «evi-
tando» diagnósticos de tolerancia alterada a la glucosa (67).
Por esto se recomienda que, cuando las muestras no puedan
ser analizadas inmediatamente, se utilicen tubos con fluoru-
ro sódico para inhibir la glucólisis eritrocitaria (18). Sin
embargo, la acción del fluoruro sódico tampoco es inmedia-
ta, pudiendo producirse en su presencia disminuciones clí-
nicamente importantes de la concentración de glucosa
(68), por lo que es preferible siempre que sea factible la
refrigeración de las muestras o la separación del plasma.
Aunque está universalmente aceptado que la tolerancia
oral a la glucosa se modifica durante la gestación, dada la
dificultad de consensuar unos criterios diagnósticos no se
suelen contemplar modificaciones según el periodo de
gestación. Sin embargo, hay autores que abogan por tener
este hecho en cuenta y que los valores de referencia se
modifiquen según el trimestre de embarazo (69).
Especialmente grave para una prueba diagnóstica de
referencia es que sea poco reproducible y, en el caso del
TTOG, se ha documentado reiteradamente tanto dentro
(70, 71) como fuera de la gestación (72-74). Es especial-
mente variable la glucemia postsobrecarga (72, 74), que
afecta especialmente a la reproducibilidad de los TTOG
con resultados limítrofes (73). Otro aspecto que cabe des-
tacar es que el primer TTOG suele estar más alterado que
el segundo (71, 74), lo que se atribuye a un posible nivel
de estrés superior en la primera prueba. Esto se ha docu-
mentado tanto durante la gestación (71) como fuera de
ella (74).
TEST DE CRIBADO
Limitándonos aquí al propio test de cribado, de la sim-
ple observación de la tabla 6 se deduce que cuando se han
intentado tantas alternativas, probablemente no haya
ninguna buena.

DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 6. Rendimiento de diferentes métodos propuestos para el cribado de DMG

Método de cribado Momento Punto de corte Población estudiada Test Sensibilidad Especificidad
de referencia

Criterios Antes de TTOG Historia familiar de DM Universal TTOG 100 g glu, 63%
clínicos (75) Macrosomía NDDG
• En ≥ 2 gestaciones:
• Muerte perinatal
• Malformación
• Prematuridad
• ∆ ponderal excesivo
• HTA
• Proteinuria
Glucosuria (76) 1.er T ≥ 250 mg/dl en orina Universal TTOG 100 g glu, 7,1% 98,5%
aleatoria NDDG si GP
1 h tras 50 g glu
≥ 140 mg/dl
GP basal (77) En el TTOG ≥ 4,8 mmol/l Universal TTOG 100 g glu, 81% 76%
(≥ 87 mg/dl) CC
GP basal (78) En el TTOG ≥ 4,9 mmol/l Universal TTOG 75 g glu, 88% 78%
(≥ 89 mg/dl) WHO
GP basal (79) En el TTOG ≥ 5,1 mmol/l Gestantes seleccionadas TTOG 100 g glu, 81 % 74%
(≥ 93 mg/dl) para TTOG por GP 1 h CC
tras 50 g glu
GP aleatoria (80) 5 días antes de P90 de población gestante Universal TTOG 75 g glu, 29% 89%
TTOG < 2 h pp WHO
≥ 6,94 mmol/l
(≥ 125 mg/dl)
> 2 h pp
≥ 5,80 mmol/l
(≥ 105 mg/dl)
GP 1 h tras 50 g Antes de TTOG ≥ 7,8 mmol/l Universal TTOG 100 g glu, 79% 87%
glu (75) (≥ 140 mg/dl) NDDG
GP 1 hora tras A las 10-15 > 7,5 mmol/l Universal TTOG 100 g glu, 67% 86%
50 g glu (81) semanas de ges- (> 135 mg/dl) NDDG
tación
GP 1 h tras 50 g 1 semana antes ≥ 7,8 mmol/l Universal TTOG 100 g glu, 59% 91%
glu (77) de TTOG ≥ 140 mg/dl CC
GP 1 h tras 50 g Cribado con Según riesgo Selectivo TTOG 100 g glu, 82,6% 89%
glu (82) 50 g a las – Sin cribado si es bajo NNGD
26 semanas – ≥ 7,8 mmol/l si es medio
TTOG en – ≥ 7,1 mmol/l si es alto
2 semanas
Desayuno estándar 28-33 semanas ≥ 5,55 mmol/l 50 gestantes sanas + 20 TTOG 100 g glu, 96% 74%
de 600 kcal (83) (≥ 100 mg/dl) con DMG CC si GP 1 h
≥ 6,67 mmol/l tras 50 g glu 75% 94%
(≥ 120 mg/dl) ≥ 130 mg/dl
Fructosamina (84) 2-8 semanas p95 de la población N Gestantes seleccionadas TTOG 100 g glu, 86% 66%
antes de TTOG para TTOG por NDDG
criterios clínicos
Fructosamina (85) Extracción basal Fructosamina/proteínas Gestantes seleccionadas TTOG 100 g glu, 23% _
del TTOG > media + 2 DE en para TTOG NDDG
población gestante por criterios clínicos
Fructosamina (86) Extracción basal ≥ 2,13 mmol/l 1.er T Universal TTOG 100 g glu, 8% _
antes del cribado ≥ 2,17 mmol/l 2.o T NDDG
con 50 g de glu ≥ 2,12 mmol/l 3.er T si GP 1 h tras
50 g glu
≥ 7,8 mmol/l

(Continúa)

32 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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Método cribado Momento Punto de recorte
Fructosamina (87) Extracción > Media + 2 DE
basal del
TTOG
HbA1c (87) Extracción > Media + 2 DE
basal del
TTOG
HbA1c (81) A las 10-15 > Media + 1 DE
semanas de
gestación
TTOG (cribado = Prueba diagnóstica
y diagnóstico
en un paso)
GP: glucemia plasmática. TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa. CC: Carpenter y Coustan. NDDG: National Diabetes Data Group. P: percentil. pp: posprandial.
DE: desviación estándar. T: trimestre. glu: glucosa.
Las mejores opciones son la glucemia basal, utilizando un
punto de corte suficientemente bajo (87-93 mg/dl) (77-79)
y la glucemia 1 hora después de la ingesta de 50 g de gluco-
sa (75, 77, 81, 82), test inicialmente descrito por O'Sullivan
y usualmente conocido con este nombre. El más utilizado es
este último, probablemente como consecuencia de la reco-
mendación de los sucesivos Workshop-Conferences. Ni la
sensibilidad ni la especificidad son óptimas, y además hay
que tener en cuenta que, para un mismo test, un aumento de
la primera conlleva una disminución de la segunda y un
mayor número de sujetos que deberán someterse al test diag-
nóstico. Por ejemplo, el descenso del punto de corte de ≥ 7,8
a 7,2 mmol/l aumenta la sensibilidad del test de 80 a 90%,
pero el porcentaje de gestantes que deben realizarse el
TTOG diagnóstico es de 14-18 en el primer caso y 20-25 en
el segundo (1, 2). Otro intento de optimización del cribado
ha sido el test selectivo propuesto por Naylor et al. (1997)
(82), que combina el no realizar el cribado en gestantes de
bajo riesgo, el cribado con punto de corte habitual en ges-
tantes con riesgo intermedio y rebajando el punto de corte a
7,1-7,2 mmol/l en gestantes con riesgo alto. Este estudio es
la base de la recomendación de los 4th y 5th Workshop-
Conferences, que ha pasado de ser universal a selectivo (1,
2). El grupo de riesgo bajo estaría constituido por las gestan-
tes que cumplieran todos los criterios siguientes: a) miembro
de un grupo étnico con baja prevalencia de DMG; b) sin
historia familiar de DM en familiares de primer grado; c)
edad < 25 años; d) peso normal antes de la gestación; e) sin
historia de alteración del metabolismo hidrocarbonato, y f)
sin historia de antecedentes obstétricos desfavorables. En el
último 5th Workshop Conference se ha añadido un criterio
más, que es que la propia gestante hubiera tenido un peso
normal al nacer. El momento de la realización del test es
cuando tiene su máximo rendimiento, a las 24-28 semanas
de gestación, además de efectuar un test adicional tan pron-
to como sea posible y haya clínica sugestiva de hipergluce-
mia en el grupo de alto riesgo.
Población estudiada Test Sensibilidad Especificidad
de referencia
Gestantes seleccionadas TTOG 100 g glu, 15% 97,6%
para TTOG NDDG
por criterios clínicos
Gestantes seleccionadas TTOG 100 g glu, 23% 86,9%
para TTOG por crite- NDDG
rios clínicos
Universal TTOG 100 g glu, 93% 86%
NDDG
El mismo = Prueba = Prueba
diagnóstica diagnóstica
Los problemas que presenta el test de cribado con 50 g
de glucosa son los de toda sobrecarga de glucosa, tales
como mala reproducibilidad (88, 89), modificación a lo
largo de la gestación (90, 91) o posibilidad de clasifica-
ción incorrecta por glucólisis intraeritrocitaria (68). Para
facilitar la realización del test se acepta que se realice a
cualquier hora del día, tanto en situación de ayuno como
tras una ingesta (2, 4, 5). Sin embargo, el test es influen-
ciable tanto por el momento del día en que se realiza (92)
como por la ingesta previa (93, 94). En el primer caso, la
magnitud de la modificación es pequeña, pero la ingesta
previa puede modificar el test de forma significativa: la
glucemia 1 hora tras 50 g de glucosa es significativamen-
te más baja cuando ha habido ingesta previa, y especial-
mente en el grupo de mujeres con diabetes gestacional
(93, 94). Por este motivo, Coustan et al. (1986) (93)
recomiendan que, en caso de realizar el test de O'Sullivan
tras una ingesta, se reduzca el punto de corte a 7,2 mmol/l
(130 mg/dl). La razón puede estar en que la ingesta pre-
via de carbohidratos actúa cebando la secreción de insu-
lina ante un estímulo posterior (95) o mejorando la sen-
sibilidad a ésta (94). Por lo que respecta al coste, los
diferentes análisis realizados son favorables (96, 97).
La principal crítica a los diferentes métodos de cribado
no es su sensibilidad, especificidad o coste, que estarían
dentro del rango considerado como bueno para la mayoría
de ellos, sino el hecho de que este rendimiento no perfec-
to se consigue utilizando un test que no es mucho más
práctico, sencillo o barato que lo que supondría la aplica-
ción directa del test diagnóstico. Y ello es especialmente
cierto si se comparan el test de cribado, consistente en una
sobrecarga con 50 g de glucosa oral y 1 hora de duración,
con un test diagnóstico, consistente en una sobrecarga de
75 g de glucosa oral y 2 horas de duración. Por ello, los 4th
y 5th Workshop-Conferences consideran la estrategia de
cribado y diagnóstico tanto en un paso (con 75 g de gluco-
sa) o dos pasos (cribado con 50 g de glucosa + diagnóstico
DIABETES Y EMBARAZO
33
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Tabla 7. Comparación del Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project (30) con el estudio
para valorar el impacto potencial de la aplicación de los criterios de Carpenter y Coustan en España (42)
realizado por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo
Parámetros Toronto Tri-Hospital Resultados
Gestational Diabetes Project

N.o de mujeres estudiadas 3.836 9.260

Prevalencia de DMG (%) 3,8 8,2
∆ de prevalencia con el cambio de criterios (%) 50 32
Macrosomía (%)
Grupo control 13,7 5,2
DMG exclusivamente según CC 28,7 8,0
DMG según NDDG 10,5 7,4
Parto por cesárea (%)
Grupo control 20,2 20
DMG exclusivamente según CC 29,6 23
DMG según NDDG 33,6 25
Hipertensión (%) Preeclampsia Cualquier forma de enfermedad hipertensiva del embarazo
Grupo control 4,9 1,8
DMG exclusivamente según CC 8,7 3,8
DMG según NDDG 8,4 4,2
DMG: diabetes mellitus gestacional. CC: Carpenter y Coustan. NDDG: National Diabetes Data Group.

con 100 g de glucosa si el primero es positivo). El motivo
de no pronunciarse directamente por el primero es que la
validación es mejor para el test de 100 g. Sin embargo,
cuando se disponga de los criterios derivados del estudio
HAPO, la estrategia se cambiará a un solo paso.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DE DIABETES
GESTACIONAL QUE DEBE UTILIZARSE
EN NUESTRO MEDIO
Por lo que respecta a la aplicación de un programa de cri-
bado selectivo, sus propios proponentes (82) ya advertían
de la necesidad de validarlo en otras circunstancias, y en
algunos medios no se considera satisfactorio (98). Éste es
también el caso en nuestro medio (99), y no porque se
«pierdan» muchos diagnósticos (1,3%) sino porque la apli-
cación de un programa selectivo supondría realizar el test
al 93% de las gestantes, lo que prácticamente supone un
cribado universal. El principal motivo es la elevada edad
de las gestantes españolas. Si además consideramos, como
se indicará a continuación, que somos una población con
una elevada prevalencia de DMG, lo que procede clara-
mente es la realización de un cribado universal.
Para el test diagnóstico, los datos del Toronto Tri-
Hospital Gestational Diabetes Study son suficientemente
elocuentes como para apoyar claramente un cambio en los
criterios diagnósticos de DMG en el sentido en que lo
hicieron los Workshops siguientes. Sin embargo, cuando
el GEDE (Grupo Español de Diabetes y Embarazo) se
planteó la cuestión, además del inevitable aumento en la
prevalencia de DMG, se valoró la ausencia de datos con-
cretos sobre la repercusión del cambio de criterios en la
población española. El hecho era relevante, porque aun
en el caso de que la DMG «frontera» tuviera un efecto
similar sobre las complicaciones perinatales, el efecto glo-
bal se preveía menor, dado que la prevalencia de macroso-
mía, cesárea o enfermedad hipertensiva del embarazo en
la población de referencia eran claramente inferiores a las
del estudio canadiense (100). Por ello, antes de pronun-
ciarse sobre la adopción de los criterios de Carpenter y
Coustan se diseñó un estudio para evaluar el impacto
potencial de su aplicación para el diagnóstico de la DMG
en España (42). Los resultados se resumen en la tabla 7.
Confirmando los hallazgos de estudios previos (101), la
prevalencia de DMG es alta (8,2%), superior a la del
Toronto-Tri-Hospital Gestational Diabetes Project y en la
zona media de los datos epidemiológicos publicados
(102). La aplicación de los criterios de Carpenter y
Coustan supondría un aumento de la prevalencia de un
32% y, en las mujeres que cumplían exclusivamente estos
criterios, no se observó un aumento significativo en nin-
guna de las dos variables de resultado principales (cesárea
y macrosomía) y sólo en dos de los secundarios (recién
nacidos grandes para la edad de gestación y enfermedad
hipertensiva del embarazo). Así mismo, la tabla 7 ilustra
que las cifras de macrosomía y enfermedad hipertensiva
del embarazo son inferiores a las observadas en el Toronto
Tri-Hospital Gestational Diabetes Project en todos los
grupos (control, DMG según criterios de Carpenter y

34 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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Coustan y DMG según criterios del NDDG). En el caso
de la enfermedad hipertensiva del embarazo, no sólo las
cifras son inferiores en el estudio español, sino que se trata
de cualquier forma de enfermedad hipertensiva, mientras
que en el estudio canadiense no se valoraba la enfermedad
hipertensiva global, sino la preeclampsia. Finalmente, por
lo que a la tasa de cesárea se refiere, si bien las cifras son
similares en el grupo control, los incrementos son menos
marcados en las mujeres con menor grado de intolerancia
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res que únicamente cumplían los criterios de diabetes ges-
tacional de Carpenter y Coustan tenían una morbilidad
leve, el GEDE optó por no modificar los criterios diagnós-
ticos y mantener los de los tres primeros Workshop-
Conferences, o sea los del National Diabetes Data Group.
Todo esto a la espera de conocer los criterios que se deri-
ven del estudio HAPO y de valorar cómo aplicarlos a
nuestra población.
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DIABETES Y EMBARAZO
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