© EdikaMed S.L. • www.edikamed.
com
Mama
Melcior Sentís*, Julia Camps**
*UDIAT. Sabadell. **Hospital de La Ribera. Alzira
INTRODUCCIÓN
La RM de mama es una modalidad de imagen que se
ha incorporado en los últimos años al diagnóstico de las
enfermedades de la mama. Desde los años setenta del
pasado siglo, Damadian ya se interesaba en la evaluación
de la señal in vivo de los tiempos de relajación en el cán-
cer de mama, describiendo que eran mayores en los
tumores que en el tejido normal, iniciándose el interés
por la espectroscopia en vivo del cáncer de mama. A fina-
les de la década de 1970 los equipos sólo permitían obte-
ner imágenes con secuencias espín-eco empleando ante-
nas de cuerpo, pero la pobre resolución espacial y la
mala relación señal/ruido impidieron que la técnica
tuviese aplicación clínica.
La introducción de las antenas de superficie mejoró la
resolución espacial. Sin embargo, seguían sin existir cri-
terios sólidos para diferenciar las lesiones, aunque se
mejoraron los criterios morfológicos de las lesiones
benignas y malignas. La introducción del estudio con
contraste utilizando quelatos de gadolinio ha mejorado
sustancialmente la información de las imágenes RM y,
con el estudio dinámico y la evaluación de la cinética de
captación, se obtienen los mejores resultados de la técni-
ca. La RM dinámica con contraste es la técnica auxiliar
de imagen de mayor sensibilidad para el cáncer, aunque
sus limitaciones en la especificidad obligan a emplearla
para indicaciones restringidas y siempre asociada a las
demás modalidades de imagen.
La RM aplicada a la mama constituye uno de los avan-
ces más significativos en el diagnóstico por imagen de la
patología mamaria, tanto por su capacidad de discrimi-
nación tisular como por su potencialidad en la caracteri-
zación de lesiones malignas cuando se emplean medios
39
4
de contraste. Su utilización en condiciones técnicas ade-
cuadas permite mejorar la calidad del diagnóstico por
imagen en la patología mamaria, siempre que se integre
como una técnica adicional en el flujo diagnóstico y de
forma coordinada con el resto de recursos clínicos y diag-
nósticos de los que disponemos.
Actualmente nos encontramos con una técnica sólida
que ya ha superado su fase de evaluación preclínica y se
encuentra plenamente incorporada al proceso asisten-
cial en los centros que tienen disponibilidad y acceso a la
misma. Como toda nueva tecnología sanitaria, se encuen-
tra en la fase de difusión, por lo que no estamos en la
etapa de la presentación de datos preliminares sino en la
de implantación generalizada del procedimiento.
Existe consenso en que la RM de mama es un test sen-
sible para el cáncer de mama y que puede detectar cán-
ceres no detectables mediante otras técnicas. La sensibi-
lidad reportada en la literatura oscila entre el 88-100 %,
con una especificidad de 22-97 %, aunque en estudios
más recientes la especificidad se sitúa en 70-80 %.
Así pues, parece lógico que una técnica con estas capa-
cidades y con una especificidad superior a la mamografía
tenga un papel clave en el manejo de la neoplasia de
mama. Posiblemente la baja penetración de la RM de
mama sea debida a factores como:
— Resistencia al cambio cultural, falta de integración en
el día a día oncológico.
— Disponibilidad tecnológica, accesibilidad de las
pacientes con cáncer de mama a los equipos.
— Período de aprendizaje por parte de los radiólogos
dedicados a la imagen mamaria, no sólo en la técnica
sino también en el conocimiento de la RM.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
— Poca integración de la técnica en las unidades de
diagnóstico de mama, en un entorno donde la apro-
ximación multimodalidad es crítica.
Existen dos grandes abordajes conceptuales en la apli-
cación de la técnica, uno dirigido fundamentalmente a la
caracterización en sí misma, planteando la técnica como
una sustitución de determinados procedimientos, básica-
mente la biopsia y la mamografía en determinadas situa-
ciones, y otro orientado a su empleo como método de
evaluación más global de la extensión de la patología con
menor énfasis en las reconocidas capacidades de caracte-
rización lesional.
Nuestra vía de aplicación de la técnica se basa sobre todo
en la segunda opción, es decir, empleo de la técnica como
método para precisar de modo más adecuado la extensión
de la patología y adicionalmente emplear sus capacidades
para la caracterización lesional. Aprovechando sus altos
valores de sensibilidad para la detección lesional, se
emplea para estudio de extensión local y modalidad de
monitorización de la neoplasia de mama.
Uno de los enfoques iniciales en el estudio de la RM de
mama se basó en un intento de caracterizar las lesiones
por su comportamiento en las secuencias sin contraste.
Posteriormente, con la introducción de los compuestos
Figura 1. Mamografía craneocaudal y oblicua de la mama derecha que muestra una distorsión de la arquitectura en la unión de los cuadrantes inferiores diagnostica-
da como carcinoma ductal infiltrante mediante biopsia con aguja gruesa. El estudio RM muestra la lesión con contornos espiculados que capta contraste de modo pre-
coz y con curva de lavado precoz (wash-out). Asimismo, se muestra una segunda lesión de menor tamaño en situación posterior y alejada de la lesión inicial localizada
en la unión de los cuadrantes internos.
40
con gadolinio se comprobó su comportamiento en las
diferentes secuencias precontraste y poscontraste.
Las dos alternativas de abordaje en el uso de la técnica
no son antagónicas sino que empleadas en un contexto
adecuado son sinérgicas y pueden redundar en beneficio
de la paciente. La alta capacidad de la RM con contraste
para detectar una lesión nos va a permitir evaluar la
extensión; la capacidad, aunque limitada, de tipificación
puede permitirnos una buena aproximación diagnóstica
a una segunda lesión detectada de modo incidental, que
se caracterizará correlacionándola con otras modalida-
des y finalmente mediante biopsia guiada por RM. Es
este modo de abordaje combinado en el que trabajamos
en nuestro entorno asistencial.
INDICACIONES CLÍNICAS
1. Planificación de tratamiento quirúrgico inmediato:
— Estudio de extensión local.
— Neoplasia oculta.
2. Monitorización de tratamiento:
— Quimioterapia primaria.
— Seguimiento del tratamiento conservador.
— Evaluación de la cirugía reconstructora.
3. Estudio de pacientes de alto riesgo.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Estudio dinámico imprescindible. Existen diferentes
protocolos en la literatura, pero el que tiene mayor nivel
de evidencia es el que se basa en combinar:
— Estudio T2 coronal bilateral.
— Estudio eco de gradiente potenciado en T1 en fase,
dinámico de seis adquisiciones con administración
de alta dosis de contraste (0,16-0,20 mmol/kg de
peso).
Posprocesado: supresión de la señal de la grasa
mediante: a) sustracción matemática (limitaciones por
los artefactos de movimiento) y b) incluyendo saturación
de la grasa en la secuencia (limitaciones por la homoge-
neidad de la saturación).
Evaluación de la morfología y cinética de la captación
del contraste: los mayores valores de precisión con sensi-
bilidad y especificidad del 95 y 92 % se obtienen con la
evaluación combinada y con una buena correlación con
la clasificación BIRADS. El método combina cinco crite-
rios de evaluación (cada uno de ellos se valora de 0 a 2
puntos):
1. Incremento de señal inicial.
2. Comportamiento de la señal tras el inicio.
3. Forma de la lesión.
4. Bordes lesionales.
5. Distribución del contraste en el interior de las lesiones.
Con estos parámetros se elabora una puntuación de 0
a 8 que clasifica las lesiones en cinco categorías:
Grupo I: 0 puntos. Negativo.
Grupo II: 1-2 puntos. Benigno.
Grupo III: 3 puntos. Probablemente benigno.
Grupo IV: 4-5 puntos. Sospechoso de malignidad.
Grupo V: 6-8 puntos. Alta sospecha de malignidad.
Resolución espacial: recomendables grosores de corte
de 2-3 mm. Sin intervalos entre cortes, idealmente adqui-
sición 3D.
Resolución temporal: se recomienda la adquisición
de las secuencias dinámicas individuales en los prime-
ros 1-3 minutos tras la administración del contraste.
Idealmente las secuencias deben tener una duración
entre 60-90 segundos para la adquisición completa de
las dos mamas.
Las técnicas de reconstrucción multiplanar, proyección
de máxima intensidad y el procesado de imagen para-
métrica son de la mayor utilidad tanto para determinar la
situación y morfología de las lesiones como para su carac-
terización.
Criterios de preparación de las pacientes:
— Contraindicaciones generales de la RM (marcapasos,
implantes, etc.).
— Citar las pacientes premenopáusicas en la primera
fase del ciclo para evitar artefactos de influencia hor-
monal.
— En pacientes con tratamiento hormonal se aconseja
discontinuarlo, siempre que sea posible.
41
PLANIFICACIÓN
DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INMEDIATO
Estudio de extensión local
Necesidades clínicas
— Conocer la extensión real de la lesión y su distribución
en el espacio. Fundamental en el tratamiento conser-
vador y en el abordaje quirúrgico de las lesiones.
La RM tiene la mejor correlación con los tamaños his-
tológicos de las lesiones. La mamografía y ultrasoni-
dos infravaloran las lesiones.
— Excluir lesión multicéntrica-multifocal o bilateral.
Prevalencia de un 12 % para lesiones múltiples y de
un 6 % para las lesiones bilaterales.
— Detección del componente intraductal asociado.
La RM es capaz de detectar el 96 % de la enfermedad
multifocal y el 95 % de las lesiones multicéntricas, mien-
tras que la mamografía detecta el 37 y 18 %, los ultra-
sonidos 41 y 9 %, respectivamente. Todos los cánceres
bilaterales se detectaron mediante RM, mientras que la
mamografia y los ultrasonidos sólo detectaron el 56 %.
Las limitaciones de la técnica están ligadas a la resolu-
ción utilizada y los tamaños lesionales (figs. 1, 2 y 3).
— Evaluar lesiones en cadena mamaria interna. Por su
buena visibilidad con la técnica y su dificultad de
abordaje con otros métodos, la detección de adeno-
patías tiene implicaciones en el manejo terapéutico.
La RM aporta buenos valores de sensibilidad en la
detección de ganglios mayores de 5 mm (fig. 4).
Las experiencias en la literatura demuestran que la RM
es capaz de modificar la estrategia de tratamiento entre
un 24 y 48 % de los casos.
La detección del componente intraductal asociado al
carcinoma infiltrante permite valorar más adecuadamen-
te el tamaño lesional (fig. 3).
La RM permite evaluar la axila, aunque la limitación
fundamental es la inespecificidad de la técnica en la valo-
ración de las adenopatías, ya que sólo el tamaño aumen-
tado y la morfología pueden usarse como criterios de
malignidad, lo que limita la técnica. Los estudios con par-
tículas de hierro son prometedores aunque no existen
series prospectivas.
Algunos subtipos histológicos muestran un comporta-
miento diferenciado en la RM, como el carcinoma intra-
ductal, que presenta un comportamiento con el contras-
te que si en la mayoría de los casos puede ser como el del
carcinoma infiltrante, en otros casos su captación es más
tardía, por lo que puede confundirse con hallazgos
benignos o no valorarse. La sensibilidad global disminu-
ye al 92 % para el carcinoma intraductal.
Dada la especificidad limitada de la RM para la carac-
terización de las lesiones adicionales, la biopsia sigue
siendo imprescindible para las lesiones adicionales
demostradas. En un porcentaje importante de casos la
revaluación con los estudios mamográfico y ecográfico
permite detectar anomalías que pueden abordarse con
estos métodos, y en los casos en que las lesiones sólo sean
visibles con RM, biopsiarlas mediante esta técnica.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Figura 2. La revaluación de la mamografía y el estudio con magnificación muestra una lesión adicional de similares características que se biopsia posteriormente con el
diagnóstico histológico de carcinoma ductal infiltrante.

Figura 3. Paciente con masa en cuadrante inferoexterno de la mama izquierda correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante. El estudio mediante RM muestra que
el tumor presenta un crecimiento intraductal que se extiende hasta la región del complejo aréola-pezón.

42
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Figura 4. Adenopatía en la cadena mamaria interna como hallazgo incidental en el estudio de extensión de un carcinoma ductal infiltrante.
Neoplasia oculta
Subgrupo particular de pacientes que debuta con ade-
nopatías positivas para carcinoma de mama sin evidencia
de tumor en la mama con las modalidades convenciona-
les. Se trata de un grupo de pacientes que no supera el
1 % de todos los carcinomas de la mama.
La RM permite detectar el tumor en caso de existir en
el interior del parénquima mamario y guiar las moda-
lidades de biopsia para su caracterización. Asimismo,
modifica la estrategia de tratamiento, ya que estas pacien-
tes pueden tratarse como en los casos de tumor visible
con eventual conservación de la mama.
MONITORIZACIÓN
DEL TRATAMIENTO
Quimioterapia primaria
Datos clave
La quimioterapia (QT) neoadyuvante o QT primaria
consiste en la administración de distintos regímenes qui-
mioterapéuticos en pacientes con cáncer de mama local-
mente avanzado (T3-T4; N2, incluye cáncer de mama
inflamatorio) antes de la cirugía. En los últimos años se
ha ampliado la indicación a cánceres de mama operables
cuyo tamaño contraindica la cirugía conservadora. El
objetivo de la QT neoadyuvante es erradicar las micro-
43
metástasis y disminuir el volumen del tumor primario
tanto como sea posible para permitir la cirugía conserva-
dora.
La quimioterapia neoadyuvante ha revolucionado las
aproximaciones terapéuticas al cáncer de mama en los
últimos 20 años y presenta varias ventajas:
— Induce respuestas en el tumor primario y en los gan-
glios axilares en el 76-80 % de las pacientes. Se pue-
den alcanzar la remisión completa (RC) clínica en el
16-36 % y RC patológica en el 3-13 %.
— Permite cirugía conservadora en el 40-60 % de las
pacientes (dependiendo del volumen del tumor ori-
ginal y del tamaño de la mama) y permite también la
cirugía en tumores considerados inicialmente inope-
rables. El uso estandarizado del ganglio centinela en
este grupo de pacientes quizá permita en un futuro
disminuir la tasa de disección axilar.
— Valora la respuesta al tratamiento in vivo, lo cual a su
vez permite seleccionar a las pacientes que no res-
ponden y modificar el tratamiento, así como marcar
con clips metálicos los tumores que muestran res-
puesta parcial al inicio del tratamiento. Por el contra-
rio, la respuesta a la quimioterapia adyuvante después
de la cirugía sólo se evalúa indirectamente a través de
la tasa de recidivas y durante un mayor período de
tiempo.
Por otra parte, la pérdida de algunos factores pro-
nósticos (desconocimiento de los ganglios axilares
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
afectos, tamaño del tumor), el potencial retraso en el
tratamiento quirúrgico especialmente en los tumores
que progresan tras la quimioterapia neoadyuvante y la
modificación en el grado de proliferación celular, se
han apuntado como algunas desventajas de este trata-
miento.
La respuesta clínica y patológica a la quimioterapia
preoperatoria es el factor pronóstico más importante en
las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado.
El ensayo NSABP-B18 demostró que las mujeres con una
respuesta patológica completa presentaban una supervi-
vencia a los 5 años superior a la de las mujeres con res-
puesta clínica parcial o enfermedad estable (85,7 % fren-
te a 68,1 y 63,9 %, respectivamente). Sin embargo, no se
ha demostrado que la QT primaria aumente la supervi-
vencia.
La tasa de recidiva en pacientes tratadas con QT neo-
adyuvante no difiere significativamente de las tratadas
con cirugía de entrada (6-10 %). Para mejorar la tasa de
recidiva, es imprescindible alcanzar márgenes libres tras
la cirugía definitiva y este objetivo sólo se conseguirá
mediante un método fiable que evalúe la respuesta a la
QT primaria y la extensión del cáncer residual.
La RM ha demostrado ser la técnica más fiable en la
valoración del cáncer de mama tratado con QT.
Comparativamente con las técnicas clásicas (palpación,
mamografía y ecografía), la RM demuestra una mejor
correlación con la anatomía patológica (índices de corre-
lación de 0,78-0,98).
Las técnicas clásicas presentan una serie de limitacio-
nes:
— Diferencian mal entre fibrosis y necrosis frente a
tumor residual.
— No valoran bien la enfermedad residual de pequeño
volumen.
— En las mamas densas se superpone el tejido fibro-
glandular e impide la delimitación del tumor.
— Las microcalcificaciones y las distorsiones en la arqui-
tectura mamográfica no se alteran incluso ante la pre-
sencia de respuesta.
— No delimitan el límite entre tumor y tejido sano.
— Es difícil el seguimiento de las ecografías seriadas.
— Mala delimitación de multifocalidad y multicentricidad.
— La respuesta completa no es evaluable con ninguno
de los métodos clásicos (se correlacionan correcta-
mente con la anatomía patológica sólo en 13-25 % de
los casos).
La captación de contraste en la RM del cáncer
de mama es posible gracias a la neoangiogénesis
tumoral (induce proliferación de vasos y aumento
de su permeabilidad). Existe una correlación
demostrada entre los patrones morfológicos de
captación y el aumento de permeabilidad vascular,
el aumento de la densidad de la microvasculariza-
ción y las diferencias regionales de perfusión. La
quimioterapia neoadyuvante actúa destruyendo la
neoangiogénesis tumoral y también directamen-
te sobre las células tumorales, las cuales a su vez
44
secretan los VEGF o factores de crecimiento del
endotelio vascular.
En la respuesta al tratamiento se valoran:
— Cambios en el tamaño y distribución del tumor
(se emplean medidas volumétricas, diámetro
mayor o media de los tres diámetros).
— Cambios en las curvas de captación de contras-
te (parámetros semicuantitativos). Se suele
observar aplanamiento en las curvas de intensi-
dad de señal/tiempo excepto en los tumores
que no responden. Este fenómeno puede ser
causa de falsos negativos al infraestimar el
tumor residual (figs. 5 y 6).
Existe un interés por el análisis de los paráme-
tros farmacocinéticos de la curva de captación de
contraste debido a su relación directa con los mar-
cadores histomorfológicos de la angiogénesis
(densidad microvascular y factores de crecimiento
endotelial).
Algunos autores preconizan intercalar el primer
estudio de RM no antes de la 6.ª semana de haber
iniciado el tratamiento, mientras que otros prefie-
ren realizarlo a la mitad de los ciclos. De este
modo, se pueden estratificar las pacientes precoz-
mente y tomar decisiones terapéuticas con valor
pronóstico.
Basándonos en los cambios morfológicos y semi-
cuantitativos, la estimación de respuesta se realiza
con diversos criterios:
— UICC: respuestas completa, superior o inferior
al 50 %, no respuesta. Es la clasificación más
utilizada.
— Miller y Payne: escala de criterios anatomopa-
tológicos que valora el grado de celularidad
tumoral y está correlacionado con la supervi-
vencia. Evalúa por separado la respuesta local y
ganglionar y ha demostrado ser muy útil en la
correlación RM-anatomía patológica.
— RECIST: medidas unidimensionales (OMS,
1999).
Los mejores índices de correlación RM-anatomía
patológica (0,93-0,98) se obtienen en los tumores
con respuesta parcial, enfermedad estable o pro-
gresión de enfermedad. La RM evalúa peor la res-
puesta completa (ver Limitaciones).
Si los clasificamos según el tipo de distribución
que adoptan, los mejores resultados se obtienen
en tumores circunscritos con reducción concéntri-
ca del tumor (frente a la distribución en infiltra-
ción nodular, segmentación parcheada y extensión
septal o dendrítica) (figs. 7, 8 y 9).
Si los clasificamos según el tipo de quimiotera-
pia, responden mejor los carcinomas lobulillares y
mucinosos que los ductales infltrantes.
La ecografia realizada después de la RM aumen-
ta la fiabilidad diagnóstica.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Figura 5. Aplanamiento de la curva de captación posquimioterapia. Antes de la
quimioterapia puede identificarse una curva de captación con captación precoz y
lavado rápido.
Figura 6. Aplanamiento de la curva de captación posquimioterapia. Después del
tratamiento neoadyuvante se identifica un claro aplanamiento de la curva, con
desaparición del pico de captación máxima y captación lenta y progresiva. Este
comportamiento farmacocinético del contraste dificulta la valoración posquimio-
terapia.

Figura 7. Respuesta completa en cáncer de mama de tipo nódulo circunscrito. Imagen paramétrica de velocidad de captación máxima antes y después de la quimiote-
rapia donde se observa un nódulo circunscrito con captación anular que desaparece tras el tratamiento con quimioterapia.

Figura 8. Respuesta completa en cáncer de mama de tipo nódulo circunscrito. Imágenes correspondientes a la máxima intensidad de proyección antes y después de la
quimioterapia.

Figura 9. Patrón de infiltración nodular con respuesta parcial mínima. Imagen de máxima intensidad de proyección en cáncer de mama con patrón infiltración mul-
tinodular que muestra escasa respuesta a la quimioterapia (patrón de fragmentación en tumor residual).

45
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Limitaciones
La RM presenta las siguientes limitaciones:
— Sobreestadía e infraestadía.
— Falsos positivos: los cambios reactivos posquimiotera-
pia son especialmente limitantes, ya que en algunos
casos se producen fenómenos inflamatorios y ectasia
ductal que aumentan la captación de contraste. Con
menor frecuencia: fibroadenoma, adenosis esclero-
sante, cambios fibroquísticos proliferativos y no proli-
ferativos, e hiperplasia atípica (fig. 10).
— Falsos negativos: CDIS (componente intraductal
residual aislado), carcinoma lobulillar. El efecto de
la quimioterapia sobre las células tumorales es hete-
rogéneo y el tumor residual resultante (especial-
mente en el caso de los carcinomas lobulillares) pre-
senta en ocasiones una distribución en islotes que
no conserva la neovascularización inicial o cuyo
tamaño es tan ínfimo que la RM no los detecta.
También se ha planteado una disminución en la cap-
tación de contraste en el tumor viable que muestra
mayor grado de regresión histológica como causa de
los falsos negativos.
— No distingue entre el componente in situ y el compo-
nente infiltrante (este dato tiene escasa relevancia clí-
nica dado que ambos tipos tumorales deben resecar-
se; sin embargo, dificulta la correlación radiopatoló-
gica).
— El empleo de distintos protocolos de RM y diferentes
criterios de evaluación de respuesta dificulta la com-
paración entre los estudios publicados (que por otra
parte suelen ser escasos y retrospectivos en su mayo-
ría).
— Existen ciertas limitaciones para correlacionar los
hallazgos de la RM con los resultados de la anatomía
patológica, especialmente en el entorno de la QT pri-
maria. La valoración histológica estándar subestima
en ocasiones la extensión real del cáncer, ya que en la
evaluación macroscópica pueden pasar inadvertidos
el componente intraductal, focos microscópicos aisla-
Figura 10. Falso positivo posquimioterapia. Imagen de velocidad de captación máxima y curva de captación correspondiente en cáncer de mama tratado con cuatro
ciclos de FAC + taxanos que muestra imagen con características morfológicas y semicuantitativas compatibles con cáncer residual. En la pieza quirúrgica se encontró
ectasia ductal, sin tumor residual.
46
dos, o en general lesiones de muy pequeño tamaño y
distribución dispersa.
Conclusiones
La RM es actualmente el método más fiable para eva-
luar la respuesta a la QT neoadyuvante, tanto en su deli-
mitación anatómica como en su cuantificación de enfer-
medad residual.
Cuando se estratifican los pacientes (se asignan a los gru-
pos de no respuesta, respuesta parcial o respuesta comple-
ta), la especificidad es del 88,9 %, el VPP de 71,4 %, el VPN
de 72,7 % y la fiabilidad diagnóstica del 72,4 %.
Es necesario unificar los protocolos técnicos (secuen-
cias, resolución espacial, estudio de ambas mamas), los
criterios en el análisis de las imágenes y los de concor-
dancia radiopatológica. Asimismo, son imprescindibles
estudios multicéntricos que validen la incorporación de
la RM de mama al bagaje diagnóstico habitual en el cán-
cer de mama.
SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
CONSERVADOR
El tratamiento conservador del cáncer de mama es un
tratamiento estándar.
La detección de la recidiva local es crucial en el mane-
jo de estas pacientes. Más del 80 % de las recidivas se
detectan en la zona de la resección quirúrgica previa. La
detección precoz de las recidivas, cuando no son sinto-
máticas, tiene influencia en el pronóstico global durante
el seguimiento de las pacientes.
La mamografía tiene gran sensibilidad en la detección
del cáncer preinvasivo por su capacidad de detectar
microcalcificaciones, pero en los casos de mama de alta
densidad (tipos III y IV de la clasificación del ACR) o en
lesiones no calcificadas sus prestaciones son limitadas.
El cáncer contralateral puede ser sincrónico o meta-
crónico, en función del intervalo de su detección. Un
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
tumor contralateral con un intervalo de 6 meses se con-
sidera sincrónico, mientras que un tumor tras 5 años
de seguimiento se considera un segundo primario.
La presencia de componente intraductal extenso en
el tumor primario se considera un factor de riesgo pa-
ra la recidiva local con incidencia entre el 15-25 %
frente a un 5-8 % en las lesiones sin componente intra-
ductal.
La distorsión por el tratamiento previo dificulta la
detección de nuevas lesiones, mientras que la ecogra-
fía permite mejorar la detección de lesiones sospecho-
sas.
La RM, por su sensibilidad en la detección del carcino-
ma infiltrante y su capacidad de discriminar entre cicatriz
y tumor, es superior a las demás modalidades (fig. 11).
Existe evidencia en la literatura de que las pacientes
estudiadas de modo preoperatorio con RM presentan
en el seguimiento menor tasa de recidivas por su ca-
pacidad de excluir lesiones adicionales o bilateralidad.
En la literatura se describen diferencias entre el 1,2 %
y el 6,8 % en una serie de 346 pacientes estudiadas
por Fischer con estudio de extensión local con RM y
sin él.
Las recomendaciones para el estudio de las pacientes
con tratamiento conservador incluyen: a) estudio con un
intervalo superior a 12 meses tras la cirugía para evitar
falsos positivos por la cicatriz no consolidada y b) estudio
tras 18 meses desde la radioterapia para obviar los arte-
factos que ésta induce.
Este intervalo de estudio no es crítico en las pacientes
sometidas a estudio preoperatorio con RM, que habrá
permitido evaluar la extensión de la enfermedad. En las
pacientes sin estudio preoperatorio estos intervalos mejo-
ran la precisión de la técnica.
Las técnicas de biopsia guiadas por RM son imprescin-
dibles en este grupo de pacientes para caracterizar el sub-
Figura 11. Mamografías craneocaudal y oblicua de una paciente con tratamiento conservador 3 años antes por un carcinoma ductal infiltrante. Se observa una imagen
nodular de contornos discretamente irregulares en el seno de la cicatriz quirúrgica que está marcada con clips para identificación de los márgenes de resección. El estu-
dio RM demostró carcinoma ductal infiltrante de 8 mm en el seno de la cicatriz de la cirugía previa.
47
grupo de lesiones que sólo son visibles con RM, incluso
tras revaluación con otras modalidades.
Limitaciones
La necrosis grasa y la cicatriz reciente pueden simular
recidiva y su diferenciación a menudo sólo es posible
mediante la biopsia.
Las lesiones benignas en la zona de resección pueden
provocar confusiones, sobre todo en pacientes sin estu-
dio pretratamiento.
EVALUACIÓN DE LA CIRUGÍA
RECONSTRUCTORA
RM de prótesis mamarias
La RM es la técnica de elección en el estudio de las pró-
tesis de mama. Las indicaciones de estudio con RM son
las siguientes:
— Integridad de las prótesis. La RM muestra alta sensi-
bilidad (76-95 %) y especificidad (93-97 %) en el
diagnóstico de las complicaciones: rotura intracapsu-
lar, rotura extracapsular, contractura.
— Estadificación en pacientes con cáncer de mama y
estudio de recidiva en pacientes con antecedentes de
cáncer de mama.
Tipos de prótesis más frecuentes:
— Unicameral (silicona o suero salino). Las más fre-
cuentes.
— Bicameral (la parte central suele ser de silicona, la
periférica de suero salino).
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Figura 12. Secuencias: a) TSE-T2 en plano coronal: imágenes lineales hipointensas que comienzan en la periferia del implante y corresponden a pliegues radiales bila-
terales con pliegue de gran longitud en la mama izquierda. b) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: signo de Linguine bilateral, que corresponde a la cubier-
ta colapsada en el interior del gel de silicona. Asimismo, se observa presencia de silicona extracapsular en ambas mamas. c) TSE-IR selectiva para la silicona en plano
coronal: en mama derecha, imagen hipointensa paralela a la cápsula, compatible con línea subcapsular, con imágenes nodulares hiperintensas en parénquima mama-
rio, que corresponden a siliconomas. Signo de Linguine en mama izquierda. d) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: rotura intracapsular con los signos:
1 de la lágrima (teardrop), 2 del ojo de la cerradura (keyhole) y 3 signo de la cubierta suelta (pull away) en la mama derecha, asociado a presencia de silicona en parén-
quima mamario bilateral, por inyección previa de silicona líquida. e) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal con presencia de silicona extracapsular en direc-
ción al pezón. f) TSE-IR selectiva para la silicona en plano axial: siliconomas junto al músculo pectoral en paciente con antecedente de rotura extracapsular y posterior
retirada de la prótesis. g) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: imágenes redondeadas hipointensas en el interior del gel, compatibles con presencia de
líquido o signo de salad oil, asociadas a colapso de la cubierta y a silicona extracapsular. h) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: presencia de silicona extra-
capsular en CIE de la mama izquierda.

— Expansores provisionales de suero salino central y — La frecuencia de resonancia relativa de la silicona a

periferia de silicona para reconstrucción mamaria en
un segundo tiempo. Característicamente la parte cen-
tral de suero salino muestra repliegues internos pro-
minentes.
La implantación de las prótesis puede ser subglandular
o subpectoral. Alrededor de cada prótesis se forma una
cápsula de tejido conectivo de 1-2 mm como respuesta
normal del tejido mamario al implante.
Consideraciones técnicas:
— Combinar planos axiales y sagitales.
— Grosor de corte < 5 mm (y al menos una secuencia
con grosor de corte inferior o igual a 2 mm).
— Secuencias potenciadas en TSE-T2 con supresión grasa.
— Secuencias STIR con supresión de agua (sólo silicona).
— Estudio dinámico eco de gradiente potenciado en T1
(3D) en pacientes con antecedentes de cirugía por
cáncer de mama y sospecha de recidiva o en estadiaje
de cáncer de mama.
1,5 T es unos 100 MHz inferior a la de la grasa.
Debido a esta proximidad en frecuencias de resonan-
cia, la señal RM de la silicona se comporta de modo
muy parecido a la de la grasa cuando se emplean téc-
nicas de supresión selectiva de frecuencias.
Normales:
— Fuga de silicona líquida (gel bleed). A través de la
membrana del implante (semipermeable)
pasan algunas moléculas de silicona líquida.
— Pliegues radiales (fig. 12A). Imágenes lineales
hipointensas que se inician en la periferia y pue-
den seguirse secuencialmente en imágenes conse-
cutivas. El uso de tres planos de imagen ortogona-
les es muy útil en estos casos, ya que la cubierta
rota no puede seguirse secuencialmente.
— Herniacion capsular. Herniación focal del
implante a través de la cápsula fibrosa. Si no va

48
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
asociado a otros signos de rotura, es un hallaz-
go normal.
Rotura de prótesis de mama: la frecuencia de rotu-
ra en pacientes asintomáticas es de 0,2-6 %. Es
similar en prótesis subglandulares o subpectora-
les. La rotura intracapsular es mucho más fre-
cuente que la extracapsular y se produce cuando
la cubierta de elastómero se rompe y la silicona
queda confinada por la cápsula fibrosa. Según el
grado de colapso existen distintos signos diagnós-
ticos para describir este tipo de rotura. No se ha
demostrado ninguna asociación entre la rotura de
las prótesis de silicona y la aparición de conectivo-
patías.
— Rotura intracapsular con cubierta colapsada.
Signo del linguine. La cápsula externa de la
prótesis flota libremente en la silicona o suero
salino. Se trata del signo más fiable de rotura
intracapsular (fig. 12B).
— Rotura intracapsular con cubierta parcialmen-
te colapsada. Linea subcapsular. La cubierta
del implante queda paralela a la cápsula fibro-
sa. Signo de la lágrima (teardrop), signo del ojo
de cerradura (keyhole) y signo de la cubierta
suelta (pull away) (fig. 12D). Estos signos indi-
can presencia de silicona a ambos lados de la
cubierta con distintos grados de separación de
la misma con respecto a la cápsula fibrosa.
Signo del aceite de ensalada (salad oil) (fig.
12G). En prótesis bicamerales la mezcla de sili-
cona y suero salino produce gotas de silicona
dentro del suero salino. Esta rotura se deno-
mina «rotura interna».
— Rotura extracapsular. Siliconomas (fig. 12E y
12F). Granulomas de silicona derivados de su
inyección directa. A menudo no se identifican
como focos hiperintensos en secuencias TSE-
T2 convencionales debido a la gran reacción
fibrótica que suscitan. Para verlos tendremos
que emplear secuencias STIR con supresión de
agua. Vacuolas de silicona: silicona en su esta-
do original rodeada por una cápsula fibrosa.
Se distinguen de los quistes en las secuencias
con supresión de agua. Infiltración difusa de
silicona: por inyección directa de silicona líqui-
da.
Un signo fiable de diagnóstico diferencial entre
el debilitamiento de la cápsula y la rotura de la
misma es una disminución en la intensidad de
señal de la silicona extruida (aunque no toda la
silicona libre cambia su intensidad de señal). La
silicona libre puede extenderse al plexo braquial,
a lo largo de los brazos y a la pared abdominal,
aunque se localiza con mayor frecuencia en los
ganglios axilares.
— Contractura capsular. El diagnóstico es funda-
mentalmente clínico. En RM muestra un diáme-
tro de la prótesis en el eje transversal inferior
al doble del diámetro sagital. Es la complicación
49
más frecuente a largo plazo (hasta en un 25 % de las
pacientes). Acontece con mayor frecuencia en pró-
tesis subglandulares.
Prótesis y cáncer de mama. En pacientes con ante-
cedentes de cáncer de mama y prótesis de
mama, la RM permite el diagnóstico diferencial
entre cicatriz poscirugía y recidiva, especialmen-
te a partir de 6 meses poscirugía y 12 meses pos-
radioterapia. La ausencia de captación excluye
la presencia de recidiva tumoral.
Reconstrucción mamaria con tejido autólogo. Las técni-
cas de reconstrucción mamaria con tejido autólogo
son una alternativa a la reconstrucción protésica.
Fundamentalmente consisten en transposiciones
musculares con el colgajo tisular preformado para
dar forma y volumen a la mama reconstruida. La
necrosis grasa y los granulomas asociados a la mani-
pulación quirúrgica deben considerarse en los
hallazgos incidentales de su evaluación.
Limitaciones
En ocasiones se identifican pequeñas imágenes de
intensidad de señal agua en el interior del gel de silicona
que no indican necesariamente rotura.
Pueden existir implantes «apilados» (stacked implants) si
se coloca más de un implante por mama.
En prótesis de superficie rugosa no es infrecuente
observar la presencia de una fina lámina de líquido peri-
prótesis con intensidad de señal agua.
Los fenómenos inflamatorios resultantes del implante
de la prótesis o bien la fuga de silicona en las roturas
extracapsulares producen una importante captación de
contraste, en ocasiones indiferenciable de neoplasia.
ESTUDIO DE PACIENTES
DE ALTO RIESGO
Datos clave
La RM ha demostrado mayor sensibilidad en la de-
tección del cáncer de mama que la mamografía, moti-
vo por el cual el interés en esta técnica para detec-
tar cáncer de mama en pacientes de alto riesgo es cre-
ciente.
La prevalencia de cáncer de mama en los estudios de
RM realizados en poblaciones de alto riesgo es del 2-7 %.
Éste es el único grupo donde está justificado actualmen-
te el cribado con RM de mama. La población de pacien-
tes con alto riesgo es heterogénea.
Aproximadamente el 5-10 % de todos los cánceres de
mama son hereditarios y se cree que las mutaciones gené-
ticas autosómicas dominantes en los genes supresores
BCRA-1 y BCRA-2 son las responsables del 50 % de estos
casos. El riesgo acumulado de cáncer de mama en pacien-
tes portadoras de la mutación en los genes BCRA-1 y
BCRA-2 es del 55-85 % hasta los 70 años. El de cáncer de
ovario es del 26-85 % en pacientes con mutación en el gen
BCRA-1.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Los cánceres asociados al BCRA-1 son más frecuente-

mente CDI de alto grado, negativos para receptores Los cánceres de mama en el grupo de riesgo
hormonales (RH). Los cánceres asociados a BCRA-2 hereditario y más concretamente pacientes porta-
son también de alto grado, pero no suelen ser negativos doras de mutaciones en los genes BCRA-1 y 2 pre-
para RH. Ambos tipos aparecen más frecuentemente en sentan unas características especiales que impli-
mujeres jóvenes (representan el 6-16 % de todos los can un manejo distinto:
cánceres de mama antes de los 36 años) y existe riesgo
de contraer cáncer de mama contralateral (60-70 %) a — Los cánceres detectados en pacientes BCRA-1
largo plazo. positivas son más frecuentemente atípicos
Las opciones de manejo en mujeres BCRA-1 y 2 positi- desde el punto de vista morfológico (similares
vas van desde la mamografía anual a partir de los 25-35 a los fibroadenomas) y el subtipo medular no
años hasta la mastectomía y ooforectomía profilácticas. es infrecuente. Las curvas de captación, sin
Recientemente se ha iniciado la quimioprofilaxis con embargo, suelen ayudar en el diagnóstico
tamoxifeno. Las recomendaciones actuales de detección correcto de cáncer atípico (fig. 13).
con mamografía se basan sobre todo en la opinión de — En este subgrupo de pacientes los CDIS no
expertos (nivel de evidencia 5) y estudios con pocos suelen mostrar microcalcificaciones.
pacientes, no en estudios randomizados. En general se — La prevalencia de áreas hipercaptantes en rela-
aconseja empezar el cribado con exploración física y ción con cambios hormonales o fibroquísticos
mamografía anual a los 25-35 años y se desaconseja el cri- es alta (20-48 %), pero su correcta estratifica-
bado en mujeres con riesgo acumulado inferior al 15 %. ción, siguiendo criterios morfológicos y semi-
Otros pacientes de riesgo son aquellos con síndromes cuantitativos, genera escasos seguimientos a
genéticos raros como el de Li-Fraumeni, la enfermedad de corto plazo (10 %).
Cowden, la ataxia-telangiectasia o el síndrome de Peutz-
Jeghers también presentan riesgo. En los estudios publicados, la tasa de detección
Pacientes con historia familiar de cáncer de mama. de cánceres subclínicos (T1 N0 M0) es alta y la pro-
Existen estimaciones empíricas del riesgo hereditario porción de CDIS también es elevada, pues oscila
según el número de familiares afectos y la edad de apari- alrededor del 50 % en algunos estudios.
ción de la enfermedad. Ventajas sobre la mamografía:
Pacientes con historia personal de cáncer de mama, — En los escasos estudios publicados la sensibili-
biopsias previas con atipia o carcinoma lobulillar in situ. dad de la RM (86-100 %) es superior a las de la
Pacientes con antecedentes de radioterapia por enfer- ecografía (13-43 %) y mamografía (33-50 %).
medad de Hodgkin.

Figura 13. Paciente con BRCA positivo sometida a estudio mediante RM. El estudio demuestra la existencia de múltiples lesiones con comportamiento de malignidad
distribuidas a lo largo de una unidad ductolobular en la unión de los cuadrantes inferiores de la mama derecha. La histología mostró múltiples áreas de carcinoma intra-
ductal de crecimiento discontinuo con áreas de microinfiltración en varias de ellas.

50
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
La sensibilidad de la mamografía disminuye nota-
blemente en las mujeres de edad inferior a 50
años con mamas densas (40-50 % de las mujeres).
— Las mamas densas no interfieren con los resul-
tados del estudio.
— No irradia (las mujeres con riesgo hereditario
muestran mayor sensibilidad a la radiación
que las demás mujeres).
— La exploración debe realizarse durante la segun-
da semana del ciclo menstrual (días 5 al 15).
— La tasa de falsos positivos en biopsias realiza-
das tras la RM es de 3-15 %.
Limitaciones
La tasa de detección de CDIS es variable, por lo que la
RM debe ser un complemento de la mamografía, nunca
sustituirla.
Aunque la sensibilidad es alta en todos los estudios (86-
100 %), la especificidad es variable (37-97 %), en parte
debido a la falta de consenso sobre los criterios diagnós-
ticos.
BIBLIOGRAFÍA
Bagley FH. The role of magnetic resonance imaging mammo-
graphy in the surgical management of the index breast can-
cer. Arch Surg 2004; 139: 380-383.
Baum F, Fischer U, Vosshenrich R, Grabbe E. Classification of
hypervascularized lesions in CE MR imaging of the breast.
Eur Radiol 2002; 12: 1087-1092.
Berg WA, Anderson N, Zerhouni E, Chang BW, Kuhlman JE.
MR imaging of the breast in patients with silicone breast
implants: normal postoperative variants and diagnostic pit-
falls. AJR 1994; 163: 575-578.
Berg WA, Khank Nguyen T, Middleton MS, Scott Soo M, Pennello
G, Brown SL. MR imaging of extracapsular silicone from bre-
ast implants: diagnostic pitfalls. AJR 2002; 178: 465-472.
Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T,
y cols. Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging
relative to mammography and US for demonstrating
extent. Radiology 1995; 197: 743-747.
Caskey C, Berg W, Hamper U, Sheth S, Chang B, Anderson N.
Imaging spectrum of extracapsular silicone: correlation of
US, MRI, mammographic and histopathologic findings.
Radiographics 1999; 19: S39-51.
Fischer U, Zachariae O, Baum F, Von Heyden D, Funke M,
Liersch T. The influence of preoperative MRI of the breasts
on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur
Radiol 2004; 14: 1725-1731.
Gallardo X, Sentís M, Castañer E, Andreu X, Darnell A,
Canalias J. Enhancement of intramammary lymph nodes
with lymphoid hyperplasia: a potential pitfall in breast MRI.
Eur Radiol 1998; 8: 1662-1665.
Harris JR, Connolly JL, Schnitt SJ, Cady B, Love S, y cols. The
use of pathologic features in selecting the extent of sur-
gical resection necessary for breast cancer patients trea-
ted by primary radiation therapy. Ann Surg 1985; 201:
164-169.
Herborn CU, Marincek B, Erfmann D, Meuli-Simmen C,
Wedler V, Bode-Lesniewska B, Kubik-Huch R. Breast aug-
mentation and reconstructive sugery: MR imaging of
implant rupture and malignancy. Eur Radiol 2002; 12:
2198-2206.
Heywang SH, Bassermann R, Fenzl G, Nathrath W, Hahn D,
Beck R, y cols. MRI of the breast: histopathologic correla-
tion. Eur J Radiol 1987; 7: 175-182.
51
La tasa de rellamadas tras RM en estas pacientes puede
ser muy alta (12-25 %), lo cual implica una alta morbili-
dad psicológica y un alto coste económico. Por otra
parte, es importante tener en cuenta a la hora de asignar
estudios de seguimiento, que los cánceres en el grupo de
riesgo hereditario son de alto grado y su tiempo de dupli-
cación muy corto.
El cribado de cáncer en mujeres de alto riesgo implica
la accesibilidad a sistemas de biopsia por RM y la exis-
tencia de unidades de mama multidisciplinarias donde se
coordine el manejo de las pacientes.
Es importante delimitar qué tipo de pacientes se bene-
ficiarán realmente de la detección con RM (porcentaje
de riesgo acumulado a lo largo de la vida), pues conlleva
un alto coste económico y personal (calidad de vida).
Existen pocos estudios en los que se haya incorporado
la RM al bagaje de seguimiento y actualmente se desco-
noce el impacto de esta técnica sobre la supervivencia en
este grupo poblacional. La evaluación rigurosa del
impacto de la RM de mama sobre la mortalidad requiere
estudios multicéntricos apoyados en metodología cientí-
fica rigurosa que incluyan conclusiones sobre mortalidad
por cáncer de mama.
Heywang-Kobrunner SH, Bick U, Bradley WG Jr, Bone B,
Casselman J, Coulthard A, y cols. International investiga-
tion of breast MRI: results of a multicentre study (11 sites)
concerning diagnostic parameters for contrast-enhanced
MRI based on 519 histopathologically correlated lesions.
Eur Radiol 2001; 11: 531-546.
Heywang-Kobrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnostic
breast imaging, 2.ª ed. Thieme Verlag, 1997.
Hinkel K, Helbich TH, Esserman LJ, Barclay J, Schwerin EH,
Sickles EA, y cols. Dynamic high-spatial-resolution MR ima-
ging of suspicious breast lesions: diagnostic criteria and
interobserver variability. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:
35-43.
Holland AE, Hendrick RE, Jin H, Russ PD, Barentsz JO,
Holland R. Correlation of high-resolution breast MR ima-
ging with histopathology: validation of a technique. J Magn
Reson Imaging 2000; 11: 601-606.
Ikeda DM, Borofsky HB, Herfkens RJ, Sawyer-Glover AM,
Birdwell RL, Glover GH. Silicone breast implant rupture:
pitfalls of magnetic resonance imaging and relative effi-
cacies of magnetic resonance, mammography and ul-
trasound. Plastic and Reconstr Surg 1999; 104: 2054-
2062.
Kinoshita T, Odagiri K, Andoh K, Doiuchi T, Sugimura K,
Shiotani S, y cols. Evaluation of small internal mammary
lymph node metastases in breast cancer by MRI. Radiat
Med 1999; 17: 189-193.
Matsuoka K, Ohsumi S, Takashima S, Saeki T, Aogi K, Mandai
K. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph
node metastases: follow-up of eleven patients. Breast
Cancer 2003; 10: 330-334.
Michel SC, Keller TM, Frohlich JM, Fink D, Caduff R, Seifert B,
y cols. Preoperative breast cancer staging: MR imaging of
the axilla with ultrasmall superparamagnetic iron oxide
enhancement. Radiology 2002; 225: 527-536.
Neff PT, Bear HD, Pierce CV, Grimes MM, y cols. Long-term
results of breast conservation therapy for breast cancer.
Ann Surg 1996; 223: 709-716.
Perrone MA, Musolino A, Michiara M, Di Blasio B, y cols. Early
detection of recurrences in the follow-up of primary breast
cancer in an asymptomatic or symptomatic phase. Tumori
2004; 90: 276-279.
Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, Colpaert C,
Schelfhout AM, Leyman P, y cols. Contrast-enhanced MR
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

imaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Smith JA, Andreopoulou E. An overview of the status of ima-
Surg Oncol 2004; 30: 501-507. ging screening technology for breast cancer. Ann Oncol
2004; 15 (supl. 1): 18-26.

52