7.

Obesidad

Introducción una acumulación de energía sobrante, por

La obesidad debe considerarse sobre todo
un trastorno médico y, a veces, también
psíquico. Cuando el peso supera en un 30%
a lo que corresponde por edad, talla y cons-
titución, provoca importantes repercusio-
nes en la salud, con consecuencias socia-
les, psicológicas, laborales y económicas.
Cuando la influencia de los factores psi-
cológicos en la etiología, el mantenimien-
to o en sus consecuencias resulta relevan-
te, se incluye en los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA).
El sobrepeso es un importante proble-
ma de salud pública que, en los países ricos,
supera en gasto sanitario al tabaquismo.
Genera costes muy elevados, de forma direc-
ta por los tratamientos y los productos
dietéticos consumidos y, de forma indi-
recta, por el incremento de la morbilidad
y mortalidad (1, 2).
Definición
La obesidad es una desviación del peso
corporal por encima de los estándares, con
una proporción anormalmente alta de grasa
sobre la masa total del cuerpo. Se debe a
un desequilibrio entre lo comido y lo gas-
tado, a causa de una elevada ingesta, poca
pérdida de energía o un sistema metabó-
lico hipoactivo (3).
Aproximadamente la mitad de la grasa
corporal se deposita bajo la piel, y aumen-
ta con el peso. El grosor de esta grasa sub-
cutánea puede ser medido en bíceps, trí-
ceps, subescápulas y zona suprailíaca.Aunque
existen otros parámetros más sofisticados,
no son imprescindibles.
En el peso de las personas influyen fac-
tores raciales y constitucionales y, princi-
palmente, los hábitos alimentarios. No exis-
te un criterio único de normalidad y, aunque
se utilizan tablas estándares según altura,
edad, etc., se han construido sobre todo a
partir de datos de la clase media y raza blan-
ca (4). El exceso de energía se deposita en
el tejido adiposo —constituido en el 80%
por grasa, el 18% por agua y el 2% por pro-
teínas— y en el glucógeno. La energía alma-
cenada en los adipocitos primero incre-
menta el tamaño (hipertrofia) y después el
número (hiperplasia). El glucógeno se
encuentra en el músculo. Un kilo de teji-
do adiposo proporciona 7.250 calorías y
1 kilo del sistema glucógeno 1.000. Cuan-
do se consumen las reservas, primero se
quema glucógeno y luego, grasa.

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 154 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
Índice de Quetelet
El índice de masa corporal (IMC) fue
definido por Quetelet, astrónomo belga, en
el siglo XIX; también se llama índice de
Quetelet o BMI (body mass index). Es el
peso en kilos, dividido por la altura en
metros al cuadrado (IMC = w/h2), y sirve
para valorar la intensidad del proceso.
IMC normal: 20-25.
Sobrepeso: 25-29,9.
Sobrepeso grave: obesidad grado I: 30-
34,9.
Sobrepeso masivo: obesidad grado II: 35-
39,9
Obesidad grado III (obesidad mórbida):
> 40.
Los términos obesidad, sobrepeso y adiposi-
dad no son sinónimos. Se habla de obesidad
cuando el índice de Quetelet es superior a
30, considerando altura, constitución y edad
(5). Un hombre con mucha masa muscular
puede parecer obeso y alcanzar un IMC de
29-30 sin serlo. Como son variables conti-
nuas, el punto de corte resulta convencio-
nal,pero cuando el IMC sobrepasa 40 se habla
de «obesidad mórbida». El peso ideal sería el
que mantiene un IMC de 20-25 y es el más
saludable. La adiposidad hace referencia al
exceso de grasa corporal y a su distribución.
Los cálculos se realizan midiendo la masa
grasa, la masa magra o el agua corporal.
Tipos de obesidad
La obesidad puede ser sintomática o idio-
pática.
Las formas sintomáticas se dividen en:
a) exógenas, por sobrealimentación, y b)
endógenas, por endocrinopatías o altera-
ción en el hipotálamo.
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El 85-90% de las obesidades son exóge-
nas, por ingesta excesiva, malos hábitos de
vida y escaso ejercicio. Sólo el 5-10% puede
achacarse a causas físicas específicas, como
endocrinopatías, lesiones cerebrales o enfer-
medades hereditarias del tipo del síndro-
me de Prader-Willi. Las constitucionales
están influidas por causas hereditarias, fac-
tores psicógenos o por excesiva lipofilia
de los tejidos, que tienden a «atesorar» grasa.
En la obesidad por sobrealimentación influ-
ye sobre todo la ingesta de grasas e hidra-
tos de carbono, y casi nada la de proteí-
nas. Los obesos suelen asegurar que comen
poco, pero cuando se analiza minuciosa-
mente la ingesta no suele ser así (6). Ade-
más, una vez alcanzada cierta gordura, un
pequeño exceso diario la mantiene.
La obesidad no siempre es un problema
psiquiátrico, aunque se acompaña de más
trastornos por atracón y síndromes de inges-
tión nocturna (7). El síndrome de ingestión
nocturna se caracteriza por anorexia por la
mañana, hiperfagia por la tarde-noche y alte-
raciones del sueño; presenta algunas carac-
terísticas conductuales y fisiológicas especí-
ficas,y a veces se acompaña de amnesia parcial
o total del episodio de ingesta. A menudo,
el comedor nocturno se asocia a obesidad,
lo que se encuentra en el 6-40% de los
obesos y de los pacientes de cirugía bariá-
trica (8, 9). Con frecuencia, se acompaña
de patología psíquica, sobre todo trastornos
afectivos, ansiedad y consumo de sustancias
(10, 11).Algunos trastornos psiquiátricos sus-
citan cambios en los hábitos alimentarios,
como ocurre en la depresión atípica, el tras-
torno bipolar y en algunas psicosis (12).
Asimismo, la obesidad puede ser consecuen-
cia de ciertos tratamientos psicofarmacoló-
gicos (13), lo que repercute en la mala adhe-
rencia al mismo. Las medicaciones que
bloquean los receptores de la histamina H1,
Obesidad
serotonina 5-HT2c y dopamina D2 tienden
a asociarse con ganancia de peso (14, 15).
Diversos antipsicóticos, antidepresivos, esta-
bilizadores del ánimo y, en menor grado,
ansiolíticos, la pueden favorecer (16) por
incremento de la ingesta y/o reducción de
la energía consumida.
Epidemiología
En los países occidentales, la obesidad se
ha convertido en «la epidemia del siglo
XXI». Su prevalencia se ha elevado en los
últimos años, coincidiendo paradójicamen-
te con un mayor culto al cuerpo y la ima-
gen. En nuestro entorno, la frecuencia es
máxima de los 50 a los 55 años, siendo
superior en las mujeres. En Europa, afecta
al 10-50% en mujeres y al 10-40% en hom-
bres, con cifras similares en Australia y de
casi el doble en Estados Unidos, ya que
alcanza al 30-60% de la población (17).
En Alemania, Suiza y otros países centro-
europeos también se dan proporciones muy
elevadas, en torno al 30-40 %. En Japón
resulta menos frecuente que en Europa o
Estados Unidos —excepto en los luchado-
res de sumo—.
En España, según datos de la Sociedad
para el Estudio de la Obesidad, sufren sobre-
peso alrededor de un tercio de la pobla-
ción y obesidad el 15% (13,3% varones y
16% mujeres), casi un millón más que hace
4 años, de los cuales, entre 700.000-800.000,
son obesos graves.
Existen diferencias según sexo, raza y clase
social. En general, las mujeres son más grue-
sas que los varones en todas las culturas.
La edad incrementa la frecuencia de la obe-
sidad tanto en mujeres como en varones,
aunque más en las primeras. Se suele ini-
ciar a los 20-30 años debido a que se ingie-
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155
re más alimento, y a medida que avanza la
edad se precisa menos energía para las
funciones básicas del organismo y no se
gasta porque se realiza menos ejercicio (18,
19).
Se observa una relación inversa entre obe-
sidad y nivel económico, sobre todo en
mujeres, siendo más gruesas las de clase
social inferior. En los hombres también se
evidencia esta relación, pero de manera
menos marcada. La raza influye, con más
gordura entre los negros y entre los poli-
nesios, quizá por factores genéticos unidos
a hábitos alimentarios.También existen más
casos en ciertas profesiones.
Pero no sólo en los adultos se ha incre-
mentado la obesidad. En los niños, existe
sobrepeso en el 14-15% de la población
(17% niños y 12% niñas) entre los 6-
12 años. Esto resulta especialmente grave,
porque se origina una obesidad hiperplá-
sica difícil de controlar en el futuro. No se
debe identificar niño gordo con niño sano.
El aumento de casos infantiles se ha rela-
cionado con negligencia por parte de los
padres, alimentación inadecuada («comida
basura») (20), y con el abuso de ver tele-
visión (se come más y se hace menos ejer-
cicio). Parece que una cuarta parte de los
obesos lo son desde la infancia y tres cuar-
tas partes se harían así en la edad adulta.
La sintomatología bulímica acompaña al
15-30% de los obesos y es signo de peor
pronóstico (21, 22).
Etiología
La etiología es multifactorial, con causas
genéticas modificadas por otras hormona-
les, ambientales y de conducta; determi-
nados tipos de alimentación y el sedenta-
rismo lo favorecen. Colaboran también
 156 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
aspectos geográficos, familiares, étnicos,
ambientales, profesionales y socioeconómi-
cos. Los cambios en el estilo de vida, con
incremento de la ingesta calórica, dismi-
nución de la actividad física y tendencia al
sedentarismo han favorecido el aumento
de la obesidad en los países occidentales.
Como se ha señalado, la mayoría de las obe-
sidades (85%) resultan secundarias al exce-
so de ingesta. (Para comprender mejor el
proceso de la obesidad cabe recordar los
factores que regulan hambre y saciedad,
que se comentan en el capítulo 3.)
Ingesta
Es la causa principal de obesidad. El exce-
so de calorías ingeridas se acumula prefe-
rentemente en forma de grasa. El tejido
adiposo permanece en continua actividad
metabólica y su contenido graso es resul-
tado del balance lipogénico-lipolítico, regu-
lado por hormonas tiroideas, esteroides e
insulina: la insulina es lipogénica y antili-
política, y aumenta la grasa corporal; las
hormonas tiroideas son lipolíticas, dismi-
nuyen los depósitos de grasa y aumentan
la termogénesis; las hormonas sexuales influ-
yen en la distribución de la grasa; los estró-
genos aumentan los adipocitos en región
gluteofemoral, y la testosterona tiene acción
lipolítica sobre la grasa abdominal en varo-
nes jóvenes. Quemar las grasas resulta difí-
cil, porque el organismo prefiere quemar
hidratos de carbono y la energía sobrante
se acumula en forma de triglicéridos.
Algunas personas tienen predisposición
hacia la gordura, como si aprovechasen más
la energía. El obeso primero incrementa
el tamaño de las células adiposas y des-
pués el número. Estas células, una vez for-
madas, no desaparecen y requieren más
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grasa para ser llenadas; por eso, hay que pre-
venirlo desde la infancia, impidiendo su
multiplicación. Cuando los niños comen
en exceso, se eleva el número de adipoci-
tos y después resulta difícil adelgazar. Las
células adiposas se forman a partir de los
preadipocitos y no se sabe qué provoca que
éstos se diferencien en adipocitos y comien-
cen a acumular grasa. El número de célu-
las grasas aumenta hasta 5 veces entre el
primer año y los 22. Una vez formadas,
no se reduce la cantidad aunque baje el
peso, y sólo disminuye el tamaño. Cuando
el máximo volumen de la célula se alcan-
za en la niñez, proliferan las células (hiper-
plasia). Un niño hiperplásico dispone de
más células grasas que uno delgado y cuan-
do crece tiene más riesgo de ser obeso.
Los hipertróficos mantendrán el control de
su peso mejor que los hiperplásicos (23).
Los adipocitos forman un depósito de
energía elástico, que se puede expandir o
contraer, según el equilibrio del organis-
mo. La lipoproteinlipasa del tejido adipo-
so es una enzima que determina el nivel
de captación de los triglicéridos del plas-
ma por las células grasas; se origina en los
adipocitos y en las células musculares, y es
segregada al endotelio capilar. La lipasa
transforma los triglicéridos a fosfatoglice-
rol y ácidos grasos libres, cuyo menor peso
molecular les permite entrar en los adipo-
citos, ser reesterificados y almacenados. La
actividad de la lipoproteinlipasa está aumen-
tada en los obesos, aunque no se sabe si
este incremento es previo a la obesidad o
secundario. La obesidad se asocia con acu-
mulación de micrófagos e inflamación cró-
nica en el tejido adiposo (24).
La obesidad y el atracón están muy rela-
cionados; éste se ve favorecido con la dieta
y, a su vez, genera obesidad (25-27).
Obesidad
Factores metabólicos
En la obesidad pueden existir alteracio-
nes en el metabolismo y en el equilibrio
hormonal. En el gasto energético influye
el gasto basal, la actividad física y la ter-
mogénesis inducida por los alimentos; el
gasto energético basal representa el 60-70%
del total. Es necesario para el funciona-
miento de las estructuras y células del orga-
nismo y está muy relacionado con la masa
magra corporal, la edad y el sexo. La con-
tribución de la masa magra es mayor que
la de la grasa y, por eso, los hombres tie-
nen índices metabólicos más elevados que
las mujeres. El metabolismo disminuye con
la edad; las diferencias en el metabolismo
basal entre las personas puede alcanzar el
30%.
Cuando un individuo de peso normal
hace dieta, se ponen en marcha mecanis-
mos compensatorios para disminuir el con-
sumo de energía y preservar la masa magra
corporal. En los obesos, al hacer dieta se
reduce el gasto basal, lo que explica la
sensación que se tiene a menudo de per-
der peso más despacio de lo esperado (28-
30).
La actividad física representa el 15-20%
del total del gasto, y resulta proporcional
al peso corporal. Supone cierto gasto de
energía, pero no muy elevado. El ejercicio
con dieta moderada puede aumentar el
metabolismo basal, pero con dieta muy
rigurosa puede no modificarlo. Se aconse-
ja, pues, una restricción calórica modera-
da y ejercicio, pues si la restricción es muy
severa disminuye el metabolismo y apenas
se pierde peso (31, 32).
La termogénesis inducida por los alimen-
tos (TIA) —10-15% de la energía consu-
mida— aumenta el metabolismo por enci-
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157
ma del basal después de las comidas por el
gasto preciso para la absorción, el metabo-
lismo y el almacenamiento, y para la pro-
ducción inmediata de calor. La actividad
física modifica la respuesta térmica a los
alimentos y también difiere según se trate
de proteínas, grasas o hidratos de carbono;
estos últimos son fácilmente oxidados y sus
depósitos limitados, al igual que ocurre con
las proteínas, mientras que la grasa se acu-
mula.También influye el volumen de cada
comida, pues con comidas copiosas se alma-
cena más grasa que si la ingesta se hace de
forma fraccionada.
El tejido adiposo es un órgano multien-
docrino que segrega hormonas, como NF-
alfa, IL-6, angiotensinógeno, leptina y áci-
dos grasos libres. La insulina resulta necesaria
para un completo efecto térmico de los ali-
mentos; su falta altera la termogénesis y
provoca deficiente oxidación de la gluco-
sa. Los obesos pueden tener un efecto tér-
mico alterado según su respuesta a la in-
sulina. Un sujeto con peso normal, al
sobrealimentarse, activa la lipólisis a través
del hipotálamo y la actividad adrenérgica
simpática, generando una mayor termogé-
nesis que regula el peso. En el obeso, este
mecanismo se inhibe, no se incrementa la
termogénesis y se reduce la respuesta (33,
34). El tabaco, por medio de la estimula-
ción adrenérgica, frena el apetito y alivia
la ansiedad.
Factores psicológicos
No están plenamente identificados los
factores de riesgo psicológico en relación
con la obesidad, aunque existen personas
que reaccionan comiendo ante el estrés, el
aburrimiento o la depresión (21). Resulta
evidente en la bulimia y en el trastorno
 158 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
por atracón (35). Se come en mayor can-
tidad, no por hambre, sino por la calma que
proporciona (36). La ansiedad y las situa-
ciones frustrantes o temidas pueden incre-
mentar la ingesta. A veces, los rasgos de
carácter como la jovialidad y la expansión
conducen a comer y beber en demasía (Fals-
taff).
En los obesos, los estudios de personali-
dad resultan confusos y contradictorios.
Muestran niveles bajos de autoestima, supe-
rior ansiedad y depresión, alexitimia, ras-
gos de personalidad pasiva, tímida y ver-
gonzosa, con sentimientos de incompetencia
e insatisfacción personal. Pero en muchos
casos, cuando han perdido peso de mane-
ra estable, no se confirman estos rasgos, que
podrían ser consecuencia de su estado físi-
co. Los obesos, aparte de los ataques de
bulimia, con frecuencia beben más y se
levantan por la noche a comer, lo que con-
jugan con sedentarismo y glotonería. En
general, los hombres y mujeres consideran
negativo el exceso de peso, pero ellas lo
asocian más con autoestima y mayor pre-
ocupación por la imagen corporal, lo que
las predispone a realizar dietas y a sufrir
TCA (37, 38).
Neurotransmisores
Se han descrito alteraciones de neuro-
transmisores, sobre todo de la serotonina,
lo que contribuiría al humor depresivo;
los valores de serotonina serían inversamen-
te proporcionales a la preferencia por los
carbohidratos.
En los obesos, las beta-endorfinas en líqui-
do cefalorraquídeo y plasma están eleva-
das incluso habiendo perdido peso, lo que
les predispone a comer en exceso (39).Tam-
bién está disminuida la regulación que se
produce a través del péptido inhibidor gás-
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trico (PIG) (factor gástrico) y la insulina,
frenando la secreción de PIG.
Existe un modelo anómalo de ingesta,
el comedor nocturno ya comentado, más
frecuente en los obesos, que se caracteri-
za por presentar anorexia por la mañana,
hiperfagia por la tarde-noche e insomnio,
y que parece asociarse con anomalías neu-
roendocrinas, ligera elevación nocturna
de leptina y melatonina e incremento de
cortisol en plasma (40). La leptina, que regu-
la el peso y las reservas de grasa, se corre-
laciona altamente con el IMC y con la can-
tidad de grasa corporal (41). La leptina,
sintetizada en el tejido graso, se libera a la
sangre y actúa en el cerebro produciendo
una disminución de la ingesta mediante
otro mediador, el neuropéptido Y. La pér-
dida de peso por restricción alimentaria se
asocia a la disminución de la leptina en el
plasma. Los obesos tienen valores altos de
leptina, lo que se correlaciona con el grado
de gordura, pero esta asociación no fun-
cionaría adecuadamente, ya que no se pro-
duce sensación de saciedad (42). La obe-
sidad se relaciona así con la resistencia a la
leptina (43).
Factores genéticos
Más de 200 genes intervienen en el pro-
ceso del hambre, apetito, saciedad, eficien-
cia metabólica, tendencia a la actividad y
termogénesis (44); el gen del apetito, el
GAD2, aumenta la producción de una sus-
tancia química que exacerba el apetito. La
obesidad muestra una elevada asociación
familiar. Si los dos padres presentan sobre-
peso, el 80% de los hijos lo sufrirá; si nin-
guno de los padres lo sufre, el riesgo resul-
ta inferior al 10% (45-47).
Estudiando a grupos de familias y geme-
los univitelinos y bivitelinos, Bouchard et
Obesidad
al. (48) llegaron a la conclusión de que el
50% de la variación de la grasa corporal
es transmisible y, de este componente, una
mitad estaría bajo control genético y la otra
bajo control no genético e incluso que la
heredabilidad alcanzaría al 80% (49). Se
ha encontrado un factor genético que influ-
ye en la heredabilidad de la cantidad de
grasa subcutánea, distribución de la grasa
corporal, densidad corporal y masa magra
(47, 48). La proporción de grasa total esta-
ría más claramente determinada por las rela-
ciones genéticas que por las influencias
ambientales. Existirían factores hereditarios
de tipo poligénico que incrementan el ries-
go cuanto mayor es el número de obesos
en la familia (50).
Según la teoría del set-point, aceptada
por unos y rechazada por otros (51), el peso
corporal viene determinado genéticamen-
te con un intervalo de un máximo y un
mínimo entre cuyos polos oscila, el cual
representa el punto homeostático de equi-
librio. El organismo, cuando se cambia de
peso, tiende al punto anterior de equili-
brio, reduciendo el metabolismo y, por eso,
si se hacen dietas se pierde más al princi-
pio y menos después (52).
Factores ambientales
Los factores ambientales y los familiares
tendrían casi tanta influencia como los gené-
ticos; se ha demostrado en modelos anima-
les y hasta los perros de los obesos están
más gordos (53). En las obesidades fami-
liares influyen los hábitos alimentarios, cos-
tumbres, ritos y celebraciones. Los padres
con excesiva preocupación por su peso,
vigilancia y control sobre los hijos favore-
cen hábitos inadecuados, influencia que
resulta similar para chicas o chicos prea-
dolescentes (54, 55); también los hijos aban-
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159
donados, o de padres que fueron abando-
nados, tienen un riesgo superior.
Exploración
Como en todos los TCA, se debe rea-
lizar una exploración somática general.
Además, se harán pruebas complementa-
rias con análisis de sangre y bioquímica:
proteínas totales, urea, glucosa, iones, GOT,
GPT, ácido úrico, lípidos totales y coles-
terol; ECG, hormonas tiroideas y, en algu-
nos casos, cortisol de 24 horas. Se amplia-
rán según la historia y síntomas de cada
paciente.
Se efectuará una exploración específica
de la obesidad, midiendo el panículo adi-
poso en bíceps, tríceps, región subescapu-
lar o suprailíaca; el grosor del pliegue cutá-
neo muestra variaciones según edad, sexo
y raza. Se calcula el IMC y, en algunos casos,
se han aplicado rayos X blandos, ultraso-
nido, tomografías, etc., para cuantificar la
grasa y la distribución regional que influ-
ye en la morbilidad (56). Se mide la cir-
cunferencia abdominal de la cintura, la
región glútea por las caderas, la región subes-
capular, el tronco, etc. Cuando la relación
entre la circunferencia abdominal (cintu-
ra) y la glútea (caderas) supera los 0,85 en
mujeres y a 0,95 en hombres, se conside-
ra factor de riesgo para las enfermedades
cardiovasculares. En los varones, la grasa se
acumula más en el tronco, el epigastrio y
la nuca (forma de manzana), y en las muje-
res en las mamas, los flancos, las nalgas, las
caderas, los brazos y las piernas (forma de
pera). Este patrón de acumulación se rige
por factores genéticos y hormonales. Se
puede medir el tamaño de los adipocitos
con una biopsia.
 160 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
Sintomatología
La obesidad repercute sobre la salud,
con manifestaciones físicas y psíquicas.
Síntomas psíquicos
Las repercusiones psicológicas de la obe-
sidad son importantes. La vivencia que se
tiene de uno mismo está muy unida a la
del cuerpo y, a veces, se desarrolla de mane-
ra errónea, como en la dismorfofobia o
en la anorexia nerviosa. Las bellezas pin-
tadas por Rubens serían hoy día un claro
ejemplo de sobrepeso, así como las diosas
de culturas prehistóricas, rollizas que, aso-
cian la gordura con feminidad y fertilidad
(Venus de Willendorf).
La obesidad puede limitar las relaciones
sociales, incrementar las dificultades en el
mundo laboral para obtener un trabajo y
para encontrar pareja en el plano afectivo;
también puede hacer sufrir un trato menos
respetuoso, peor atención por parte de los
profesionales médicos y sanitarios, o sopor-
tar actitudes de marginación y rechazo, que
se observan incluso entre los niños. Psico-
lógica y socialmente, las repercusiones de
la obesidad son importantes, con discri-
minación en los trabajos y menor promo-
ción (57). De hecho, en nuestra sociedad,
a las personas obesas se las considera menos
atractivas, inteligentes, competentes o dis-
ciplinadas y más perezosas, sin que haya
razones objetivas para tales prejuicios (58).
Entre el 20 y el 30% de los obesos pre-
sentan atracones; son comedores compul-
sivos, sin conductas purgativas o ayunos
(59). Este grupo presenta más psicopato-
logía concomitante y resulta más incons-
tante en las dietas. Cuando se siguen éstas,
se producen cambios positivos, con incre-
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mento de la autoestima, aceptación de la
imagen y enriquecimiento de las relacio-
nes sociales, pero también puede aparecer
desánimo, irritabilidad, ansiedad y nervio-
sismo.
Síntomas físicos
y complicaciones médicas
Las complicaciones médicas asociadas a
la obesidad resultan abundantes (60):
— Repercusiones cardiovasculares:
• Hipertensión.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Cor pulmonale.
• Venas varicosas y estasis venosa en
piernas.
• Embolismo pulmonar.
• Enfermedad coronaria.
— Repercusiones respiratorias:
• Disnea y fatiga.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Síndrome de hiperventilación.
• Síndrome de Pickwick.
• Asma.
— Complicaciones neurológicas:
• Hipertensión intracraneal idiopática.
• Accidentes cerebrovasculares.
— Complicaciones endocrinas:
• Diabetes tipo 2.
• Hiperlipemia: aumento de triglicéri-
dos, colesterol total y fracciones.
• Amenorrea e infertilidad.
• Síndrome ovárico poliquístico e hiper-
androgenismo.
— Repercusiones musculoesqueléticas
• Inmovilidad.
• Osteoartritis degenerativa por sobre-
carga en caderas, rodillas, tobillos y
columna.
• Lumbalgia.
• Gota.
Obesidad
— Complicaciones tegumentarias:
• Celulitis.
• Intertrigo.
• Reducción de la higiene.
— Repercusiones digestivas:
• Alteraciones en el reflujo gastroeso-
fágico.
• Esteatosis hepática y cirrosis.
• Colelitiasis.
• Hernias.
• Cáncer de colon, recto y páncreas.
• Pancreatitis.
— Complicaciones genitourinarias:
• Incontinencia urinaria.
• Cáncer de útero, cérvix, ovario y
mama.
• Hipogonadismo.
— Repercusiones psicológicas:
• Depresión.
• Ansiedad.
• Baja autoestima.
• Disminución de la calidad de vida.
Además, tienen mayor riesgo en las inter-
venciones quirúrgicas y en la anestesia.
La diabetes mellitus no insulino-depen-
diente aumenta, y la obesidad se convier-
te en el principal factor de riesgo, con rela-
ción entre el IMC y la alteración de la
tolerancia a la glucosa. En obesos no dia-
béticos, la producción de insulina en el pán-
creas está aumentada, con resistencia a la
insulina (56, 61).
La hipofunción corticosuprarrenal o tiroi-
dea resultan raras en la obesidad. A veces
se observa disfunción ovárica con hirsu-
tismo e irregularidades menstruales en muje-
res y en varones, valores disminuidos de
testosterona, pero no hipogonadismo.
Las complicaciones metabólicas y cardio-
vasculares tienen relación con la distribu-
ción de la grasa. Como se ha señalado, la
obesidad androide, con acúmulo de grasa
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en tronco y abdomen, se asocia con más
complicaciones metabólicas: arteriosclero-
sis, diabetes, hiperinsulinismo, hiperlipemia,
hiperglucemia (62), enfermedades cardio-
vasculares, ictus, muerte prematura y dia-
betes, y la ginecoide, propia de la mujer,
con menos. Asimismo, es importante el
cociente circunferencia umbilical/pelvia-
na, pues si supera el 1, el riesgo se incre-
menta (63, 64). Para explicarlo se sugiere
que los adipocitos abdominales son de
mayor tamaño y contribuyen más a la lipó-
lisis, y, por su situación anatómica, facili-
tan la captación por el hígado de grandes
cantidades de ácidos grasos libres.Además,
se ha observado que la acumulación de
grasa visceral en el abdomen aumenta la
secreción pancreática de insulina.
La tensión arterial se eleva y los lípidos
en sangre aumentan. Con el incremento
del 10% del peso, la presión sistólica sube
6,5 mg, la glucosa 2 mg/dl y el colesterol
12 mg/dl.Al adelgazar, baja la tensión arte-
rial por reducirse la resistencia vascular, la
capacidad cardiaca y la actividad simpáti-
ca, influidas por el sodio y factores hormo-
nales. Otras posibles manifestaciones son
la hipertrofia ventricular izquierda y el fallo
cardiaco congestivo (65). La obesidad más
temprana, entre los 20 y los 40 años, afec-
ta más en el plano cardiovascular y pierde
importancia después de los 70 años. Cuan-
do el IMC es más elevado, propicia el infar-
to de miocardio, la insuficiencia coronaria
y la muerte súbita.
Los problemas respiratorios derivan del
mayor trabajo muscular que se precisa para
la ventilación. Si la limitación en el movi-
miento de tórax es suficiente, aumenta la
retención de CO2, lo que suscita letargia,
somnolencia, disnea, fatiga y déficit en la
función pulmonar con hipoventilación,
hipercapnia, hipoxia y somnolencia (sín-
 162 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
drome de Pickwick). Puede originar apnea
del sueño y policitemia con lo que se
eleva el riesgo de trombosis. En casos gra-
ves, se desarrolla hipertensión pulmonar y
fallo cardiaco congestivo.
Asimismo, aparecen alteraciones en la fun-
ción de la vesícula biliar, y más en las mu-
jeres.
El riesgo de cáncer de mama, endome-
trio, ovario y vesícula biliar aumenta en la
mujer y el de próstata o colorrectal, en el
varón.
La hipersecreción sebácea, unida al sudor
y la transpiración, provoca irritación y ecze-
mas en la piel. La persona gruesa mues-
tra varices, trombosis venosas y edemas
maleolares, así como artrosis de columna,
cadera o rodillas, dolores de espalda, gota
y pie plano y doloroso; también presenta
trastornos menstruales y de la fertilidad.
La obesidad se asocia con alteraciones de
los lípidos y las lipoproteínas plasmáticas.
Aparece hipertrigliceridemia y disminución
de la fracción HDL (alta densidad), aumen-
to de los ácidos grasos libres en plasma y
elevación de las lipoproteínas de baja den-
sidad (LDL). En los obesos con metabolis-
mo hidrocarbonado normal, la pérdida pon-
deral suele ir acompañada del aumento y
normalización del colesterol HDL en san-
gre.Pero si existe diabetes no insulino-depen-
diente, la pérdida de peso y la mejora del
control glucémico no va necesariamente
seguida de un aumento del colesterol HDL.
La hiperlipidemia se relaciona con arte-
riosclerosis y cardiopatía isquémica. Duran-
te los embarazos son más frecuentes las com-
plicaciones como toxemia e hipertensión;
se ha encontrado relación entre la obesi-
dad y la aparición de la menarquia, más pre-
coz cuanto más grasa corporal.
El exceso de peso causa un número ele-
vado de muertes y resulta tan peligroso
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como, por ejemplo, fumarse un paquete
de cigarrillos al día. El obeso vive una media
de 5 años menos, con un incremento nota-
ble de los costes directos e indirectos (66).
En proporción, es más peligroso en las per-
sonas jóvenes que en los mayores; entre
los 30 y los 45 años, tener un IMC supe-
rior a 32 duplica el riego de muerte, y
presentar un IMC entre 27 y 32 eleva la
mortalidad el 25-50%.
El obeso posee peor musculatura y se
cansa más. Suda en mayor medida, pues
produce más calor y, como el panículo adi-
poso dificulta su emisión, lo tolera peor.
Deben beber a menudo, ya que poseen
menos reservas de agua en proporción a la
cantidad de grasa. Como se ha señalado,
en la obesidad del adulto, los adipocitos
aumentan de tamaño y permanecen inva-
riables en número; en los niños, aumenta
el número y tamaño, pero la diabetes no
se produce a menudo, como si su apari-
ción tuviera más relación con el tamaño
del adipocito que con el número.
Diagnóstico
El diagnóstico resulta fácil: se realiza con
las mediciones referidas anteriormente, pará-
metros que ponen en evidencia la discre-
pancia entre peso, talla, edad y distribución.
Diagnóstico diferencial
Aunque los casos de obesidad secunda-
ria son raros, se deben descartar algunas
endocrinopatías, como hipotiroidismo,
enfermedad de Cushing o hipogonadismo.
En la obesidad idiopática, las pruebas de
función tiroidea suelen resultar normales.
Obesidad
La disfunción corticosuprarrenal no suele
ser causa de obesidad, pero, si surgen dudas,
se deben realizar otras mediciones, como
la de cortisol en 24 horas. Si la obesidad
se acompaña de disfunción ovárica, apa-
rece hirsutismo e irregularidades mens-
truales.
Una lesión hipotalámica provocada por
tumor, infección o trauma puede generar
obesidad por daño secundario de las fibras
nerviosas que van al área ventromedial.
Algunos pacientes intervenidos de cra-
neofaringioma sufren hiperfagia secunda-
ria (67, 68). Según Roth et al. (69), el hecho
de que el paciente con craneofaringioma
a menudo padezca de obesidad grave se
relaciona con la leptina, la cual inhibe el
apetito vía receptores hipotalámicos. En el
sujeto normal, se encuentra una correla-
ción positiva entre los valores de leptina y
el IMC, con valores superiores en la mujer
que en el varón. En el paciente que ha
sufrido un craneofaringioma se encuentran
valores elevados de leptina respecto al IMC
si el craneofaringioma es supraselar, y valo-
res inferiores o normales si el tumor es
intraselar. La concentración alta de leptina
encontrada sólo en los supraselares pue-
den explicarse por una alteración del meca-
nismo de feedback, en la que los receptores
hipotalámicos se hacen insensibles a la lep-
tina endógena. Los pacientes que después
de operarse muestran hiperfagia y alimen-
tación anormal, con robo de comida, acu-
mulación de ésta o robo de dinero para
comprarla, ofrecen una conducta seme-
jante a la del síndrome de Prader-Willi y
la respuesta al tratamiento es peor. Este sín-
drome es un trastorno sistémico caracte-
rizado por hipotonía neonatal, obesidad
posterior, hiperfagia, alteraciones de con-
ducta, dismorfismo facial, hipogonadismo
y retraso mental (70). Parece que se rela-
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163
ciona con la elevada producción de greli-
na, hormona entérica que estimula la secre-
ción de la hormona de crecimiento y la
ingesta de comida. La obesidad acompaña
a otros síndromes congénitos, como el
síndrome de Laurence-Moon-Biedl, la dis-
trofia adiposogenital (síndrome de Frölichs),
el Bongiovanni-Eisenmenger y el seudo-
hipoparatiroidismo.Asimismo, puede acom-
pañar al síndrome de Klüver-Bucy, con
hiperoralidad e hipersexualidad, en casos
de afectación bitemporal profunda sobre
todo amigdalar. El síndrome de Kleine-
Levine es de origen desconocido, se carac-
teriza por hipersomnia episódica, aumen-
to del apetito y alteraciones conductuales
psiquiátricas, y suele afectar a chicos ado-
lescentes.
Tratamiento (tabla 1, fig. 1)
La obesidad no es un problema terapéu-
tico fácil y precisa un enfoque biopsico-
social (71). Los muy obesos pueden pre-
sentar síntomas psíquicos de forma primaria
o secundaria (72). Perder peso y mantener-
se es difícil, sobre todo cuando el sobre-
peso supera el 25 %; las ganancias y pér-
didas rápidas («dietas yoyó») son muy
peligrosas.
Entre el 20-30% de los que padecen obe-
sidad presentan también atracones. En esos
casos, el tratamiento combina fármacos, die-
tas, actividad y modificaciones en el estilo
de vida.
Algunos autores se muestran muy escép-
ticos hacia los resultados terapéuticos por
el alto índice de fracasos. Sin embargo, las
complicaciones médicas y psicológicas que
conlleva el tratamiento justifican cualquier
esfuerzo.A veces, pequeñas pérdidas de peso
producen importantes beneficios al dismi-
 164 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad

Tabla 1. Tratamiento de la obesidad según el IMC

< 25 25-30 30-35 35-40 > 40
Dieta + + + + +
Ejercicio + + + + +
Terapia conductual + + + + +
Farmacoterapia + + +
Cirugía + +

para evitar abandonos, implicación que debe

IMC
> 35-40
Cirugía
IMC > 30
Farmacoterapia
Cambios en el estilo de
vida: dieta + actividades
+ terapia de conducta
IMC: 25-26,9
FIGURA 1. Pirámide del tratamiento de la
obesidad.
nuir los riesgos cardiovasculares, la tensión
arterial, la glucemia, los lípidos o la apnea
(73). Una reducción del 10-15% se corre-
laciona con una disminución del riesgo car-
diovascular en torno al 30% (74, 75).
La obesidad es una enfermedad crónica
y el tratamiento un proceso lento y dolo-
roso. El abordaje del problema debe ser
empático, sin juzgar ni criticar, ayudando
a identificar los factores que interfieren.
Deberá ser amistoso y accesible, y plan-
tear expectativas realistas (76). Se deben dis-
cutir los resultados, no sólo en función del
peso, sino de la concentración de lípidos o
de glucosa. El paciente debe mentalizarse,
ya que su motivación resulta fundamental
extenderse a familiares y personal médico.
Hay obesos que mágicamente esperan adel-
gazar sin seguir un régimen ni modificar
sus costumbres. Cuanto mayor peso, más
lento es el camino que recorrer, con avan-
ces y retrocesos. El éxito que se alcance
tendrá relación con los cambios que, a largo
plazo, se introduzcan en estilo de vida, hábi-
tos alimentarios y actividad.
Muchas veces se consulta a profesiona-
les sanitarios buscando «una razón médi-
ca» que explique la obesidad, pero no suele
encontrarse, porque, como queda dicho,
son escasas las obesidades secundarias a cau-
sas médicas.
Se establecen estándares de normalidad,
de acuerdo con edad, sexo y talla. Se bus-
can objetivos a largo plazo y no una pér-
dida rápida, pues el riesgo de recuperarlo
es muy alto. El obeso no es capaz de con-
trolar su ingesta, cualquier estímulo le pro-
voca una toma desmedida de alimentos y,
después de las dietas y las restricciones, la
incrementa. Como no siempre el proble-
ma está relacionado con un trastorno psi-
cológico, la intervención de psiquiatra y
psicólogo se limita a casos concretos.
El tratamiento se basa en reducir las calo-
rías ingeridas e incrementar el gasto; psi-
coterapia, si procede, y, en algunos casos,
cirugía u otras intervenciones.

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Obesidad
La farmacoterapia se preconiza si el IMC
> 30, o > 27 con comorbilidad. La ciru-
gía está indicada si el IMC > 40, o > 35
con comorbilidad.
Reducción de la ingesta
La reducción de la ingesta se logra con
fármacos o con dietas.
Tratamiento farmacológico
Se investiga con medicamentos que dis-
minuyan la ingesta (simpaticomiméticos,
inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina [ISRS], anticonvulsivos), que
bloqueen la absorción de grasas (inhibi-
dores de la lipasa), o que incrementen el
gasto energético (efedrina, cafeína). Den-
tro de estos fármacos, unos actúan a corto
y otros a largo plazo (77, 78).
ANOREXÍGENOS
Disminuyen el apetito e incrementan la
sensación de saciedad. No obstante, se debe
tener en cuenta que con frecuencia no se
come por hambre.
En principio, se administraron anfeta-
minas y se observó que los pacientes per-
dían peso por disminución de la ingesta.
Aumentan la actividad física y quizá el meta-
bolismo celular. A veces, generan insom-
nio, excitación, cefalea, disforia, palpita-
ciones, taquicardia o temblor. Debido a su
actividad adrenérgica periférica, pueden
producir repercusiones cardiovasculares, con
elevación de la frecuencia cardiaca y de la
presión arterial.A veces incrementan la con-
centración en plasma de los ácidos grasos
libres y de glicerol. Pueden desarrollar tole-
rancia, farmacodependencia y dependen-
cia psicológica y, al suprimirlas, aparecer el
efecto rebote, con letargia y depresión (79).
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165
Fenfluramina provoca ansiedad, insomnio
e hipertensión pulmonar, disminuye el ape-
tito y eleva las enzimas hepáticas; con su
retirada, se suscita el efecto rebote, con
aumento de peso y depresión. La dexfen-
fluramina se ha asociado con alteraciones
valvulares cardiacas.
Dentro de la familia de los antidepresi-
vos, algunos aumentan el apetito (mirta-
zapina) y varios lo reducen. La mayoría de
los ISRS disminuyen la ingesta durante
las horas siguientes (80) y también el peso,
más en varones que mujeres. La mayoría
de los estudios se reducen a 8-12 sema-
nas. Cuando fracasa un ISRS, lo que no es
raro al cabo de meses, se puede intentar
con otro.
Sibutramina es un inhibidor de la recap-
tación de noradrenalina (NA) y serotoni-
na, pero no de dopamina (DA). Es un ano-
rexígeno de acción central y reduce los
atracones y el peso (81, 82). Sibutramina
resulta útil en dosis de 10-15 mg/24 horas.
Se reduce el peso de manera estadística-
mente significativa frente a placebo; dis-
minuye los triglicéridos en plasma, el coles-
terol total y el colesterol LDL, con elevación
del HDL. Los posibles efectos secundarios
son hipertensión, palpitaciones, vasodila-
tación, taquicardia, estreñimiento, sequedad
de boca, cefalea, insomnio y mareo. No hay
riesgo potencial de abuso como con las
anfetaminas. Parece que aumenta la sacie-
dad y el gasto de energía por incrementar
el metabolismo. El efecto se manifiesta a
partir de la segunda semana. En ratas pro-
duce el estímulo de la termogénesis, lo que
se comprueba por el aumento del consu-
mo de oxígeno, efecto termogénico pro-
vocado por la activación central de la acción
simpática eferente y repercusión en los beta-
3-adrenorreceptores. Esta estimulación sim-
pática del tejido adiposo pardo, vía beta-
 166 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
3-adrenorreceptores, sería la causa de la cre-
ciente y continuada utilización de gluco-
sa del tejido adiposo pardo. Elevaría la con-
centración de leptina en el cerebro
controlando la sensación de saciedad. El
doble efecto de la sibutramina, saciante y
sobre la termogénesis con mayor gasto de
energía, explica su acción antiobesidad. Su
prescripción está contraindicada en casos
de enfermedad vascular grave: angina, infar-
to, ictus y también su administración con-
comitante con antidepresivos o antipsicó-
ticos. La isoenzima responsable de su
metabolismo es la CYP3A4; se debe tener
precaución si se administra con fármacos
que inhiben esta isoenzima (ketoconazol,
eritromicina, ciclosporina y troleandomi-
cina) o que lo induzcan (rifampicina, feni-
toína, antibióticos macrólidos, fenobarbi-
tona, carbamazepina y dexametasona). Las
pérdidas de peso son un poco más altas con
sibutramina que con orlistat.
Bupropión y dietilpropión disminuyen el
apetito (81).
Entre los anticonvulsivos, topiramato frena
los episodios de ingesta compulsiva en
pacientes bulímicos y en el trastorno por
atracón, y reduce la ansiedad (83). Puede
producir sensación de mareo o letargia,
litiasis renal, etc.
Cuando la obesidad no se acompaña de
psicopatología, se puede tratar con supre-
sores del apetito tipo sibutramina o agentes
noradrenérgicos, topiramato, orlistat (84-86),
bupropión o zonisamina. Si existe obesidad
con psicopatología afectiva o atracones, el
tratamiento se hace con ISRS, inhibidores
de la recaptación de serotonina y noradre-
nalina (IRSN), topiramato o bupropión,
solos o combinados. En caso de obesidad
con bipolaridad y/o atracones, se tratará con
estabilizadores del ánimo que no aumen-
ten el peso, ISRS, venlafaxina, lamotrigina
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o bupropión. La elección del producto
depende del tipo de paciente. No se debe
prolongar la administración de fármacos ano-
rexígenos más de 4-5 meses (77).
COMPUESTOS QUE AUMENTAN
SU VOLUMEN CON EL AGUA
La metilcelulosa y otros productos que
embeben agua producen sensación de sacie-
dad y reducen la ingesta; además, son laxan-
tes, al aumentar el contenido intestinal e
incrementar el peristaltismo. Una de las vías
para mantener el peso es impedir la absor-
ción intestinal de las calorías ingeridas. La
fibra no disminuye tanto la absorción como
la ingesta por sensación de plenitud.
FÁRMACOS QUE SE UNEN
A LOS ÁCIDOS BILIARES
Disminuyen la absorción —sobre todo
de grasas— e incrementan su excreción por
heces. Para ser eficaces se precisan canti-
dades que pueden resultar peligrosas.
Orlistat bloquea la absorción de la grasa
en el intestino al inhibir la acción de la lipa-
sa gastrointestinal, que impide la hidrólisis
de las grasas ingeridas y su absorción, eli-
minándose al evacuar. Produce heces gra-
sas, flatulencia o incontinencia, y conlleva
la disminución de vitaminas liposolubles
como A, D y E. Se administra en dosis de
120 mg en cada comida principal que inclu-
ya grasas. En algunos casos, sirve de ayuda
y previene la recuperación del peso (78, 86).
Existen productos que lentifican el paso
de nutrientes macromoleculares a otros más
pequeños absorbibles, como por ejemplo in-
hibiendo la hidrólisis de los carbohidratos.
BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS ALFA-2
Actúan sobre los receptores alfa-adrenér-
gicos antilipolíticos en las membranas de
Obesidad
las células adiposas, por activación del sis-
tema nervioso simpático (bloqueo alfa-2
central, con activación concomitante de
mecanismos beta-adrenérgicos en las célu-
las adiposas). Estos mecanismos serían adi-
tivos y facilitarían la movilidad lipídica y
la termogénesis.
ESTIMULANTES METABÓLICOS
Los preparados tiroideos (en las formas
de tiroxina y triyodotironina) son estimu-
lantes, aunque para que su efecto sea rele-
vante deben tomarse en cantidades que
resultan peligrosas cardiovascularmente. No
se deben prescribir preparados tiroideos
para adelgazar, pues se pierde masa magra
en lugar de grasa, ya que provocan proteó-
lisis más que lipólisis; sólo se administran
si existe hipotiroidismo.
Efedrina y cafeína aumentan el gasto ener-
gético.
ELIMINADORES DE LÍQUIDOS
Por ejemplo, diuréticos y digitálicos. Si
no existen edemas, no están indicados. Se
pierden iones en proporción importante,
causando hipocloremia, hiponatremia e
hipopotasemia.
LEPTINA
Como se ha comentado, esta sustancia
se produce en las células adiposas, envía
señales al cerebro sobre la grasa presente
en los adipocitos, provocando el cese del
apetito e incrementando el consumo de la
grasa acumulada. Las personas obesas tie-
nen más leptina, lo que indicaría su inca-
pacidad para utilizarla o ser consecuencia
de una mala información sobre ella. Una
de sus funciones es la inhibición de la sín-
tesis y liberación del neuropéptido Y. Se
están realizando estudios con leptina y, aun-
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167
que es prematuro emitir un juicio, el hecho
de precisar inyectarla supone un problema
para su administración.
Cuando el tratamiento se realiza sólo con
fármacos, la pérdida de peso es de 2-
10 kilos más a los 3 meses y menos des-
pués. Se puede mantener de 1 a 2 años y
después recuperar aunque se mantenga el
tratamiento.
Dietas
No existen dietas mágicas. La mayoría de
los obesos tienen hiperfagia; comen mucho
y deprisa, a pesar de que ellos afirman o
creen que no es así. La impresión subjeti-
va de que se come menos de lo real se
desmonta con registros minuciosos. Se
intenta conseguir un déficit calórico de 300
a 1.000 calorías diarias, por lo que se rea-
lizará una dieta pobre en grasas y rica en
hidratos de carbono y en fibra (87).
No existen dietas ideales; la más próxi-
ma a la ideal es variada, amplia, equilibra-
da, sin excluir ningún alimento y en pro-
porción adecuada, en torno al 50-60% de
hidratos de carbono, 20-25% de proteínas
y 20-30% de lípidos. No existen alimen-
tos sanos o insanos, sino cantidades y pro-
porciones adecuadas (88). Se busca tomar
dosis más pequeñas y reducir la frecuen-
cia de las comidas en restaurantes.
Dentro de las diversas dietas que se han
sugerido, citaremos las siguientes:
— Dieta basada en un sólo producto: plá-
tano, pomelo; son muy incompletas y
sólo se soportan unos días por aburri-
das. La dieta Antoine se basa en ingerir
cada día sólo un tipo de alimento: un
día sólo carne, otro verdura, otro leche,
otro huevos; el domingo se permite
comer de lo que no se tomó en la sema-
 168 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
na. Científicamente es disparatada y quizá
busca la reducción de ingesta por el has-
tío que provoca.
— Dieta cetogénica: rica en proteínas y en
grasa y pobre en hidratos de carbono.
Éstos suman menos del 20% de las calo-
rías. Se supone que la cetosis disminu-
ye el apetito, pero no se ha demostra-
do. Es perniciosa para la salud.
— La dieta Atkins, en línea con la ante-
rior, prescinde de hidratos de carbono
y aumenta la proporción de grasa y pro-
teínas. La glucosa que el organismo
necesita se obtiene a partir de los lípi-
dos y proteínas; se favorece la pérdida
de minerales, la formación de cuerpos
cetónicos; se sobrecarga el metabolis-
mo hepático y agrava los problemas car-
diocirculatorios. Se pierde peso, pero
sobre todo agua, arrastrada a partir de
las reservas del glucógeno hepático.Asi-
mismo, se pierden proteínas y se incre-
menta la concentración de ácido úrico
y de colesterol en sangre. Suele ser
baja en vitamina C y puede reforzar la
pérdida de calcio. Produce halitosis. A
menudo ocasiona náuseas, hipotensión
y fatiga. Es muy desequilibrada y ceto-
génica.
— La dieta Scardale se parece a la Atkins,
a la que destronó en la década de 1980.
Suprime los glúcidos (89). Con ella se
adelgaza, pero es cetogénica, y se pier-
den proteínas propias.Al ser rica en lípi-
dos, se sobrecarga el hígado y se agra-
van los problemas cardiocirculatorios.
— Dieta de la Clínica Mayo: se basa en la
reducción de calorías y proteínas. No
se pierde grasa con ella sino agua, pro-
teínas y glucógeno, y el organismo se
envejece y se deteriora.
— Dieta Montignac: rechaza los glúcidos y
permite algo de alcohol. Es muy ceto-
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génica y, a la larga, dañina, pues aumen-
ta los valores de ácido úrico y de coles-
terol.
Estas dietas han sido modificadas por otras
altas en proteínas (40-45%) y más bajas en
grasa (25-30%) o en carbohidratos (20-
25%); disminuyen las calorías limitando las
grasas. Pueden suscitar náuseas, hipotensión
y fatiga. A veces, su aporte de vitaminas A,
C, tiamina y hierro es insuficiente. Otras
son:
— Dieta rica en hidratos de carbono, pobre
en proteínas (35 mg/día) y en grasas
(10%). Se basa más en frutas, vegetales
y cereales. No se permiten grasas, en
general, excepto leche descremada y se
prohíbe el azúcar. Puede ser baja en
sal, hierro, ácidos grasos esenciales y vita-
minas solubles en grasa. Suele ser hipo-
calórica, pero adecuada en proteínas.
Es exitosa para bajar el peso.
— Se ha propuesto el ayuno total, con lo
que se reduce la grasa y masa magra, y,
por la diuresis inducida, se pueden per-
der minerales. Las proteínas que se tomen
deben ser de alta calidad para prevenir
las pérdidas.
En las dietas bajas en calorías, se acon-
seja beber más agua, ya que se aporta menos
cantidad que acompaña en proporciones
importantes a muchos alimentos. En los
sujetos en ayunas, la excreción de nitró-
geno es inicialmente alta, pero pronto se
reduce. Suelen requerir suplementos de
minerales y vitaminas. Con estas dietas, se
han descrito arritmias e hipotensión ortos-
tática por la diuresis de sodio y depleción
de volumen; la hipercetonemia y la alte-
ración en la secreción de norepinefrina pue-
den favorecer el efecto natriurético. Otros
Obesidad
síntomas y signos posibles son deshidrata-
ción, intolerancia al frío, fatiga, piel seca,
caída del pelo e irregularidades menstrua-
les. Las dietas de menos de 1.000 calorías
precisan suplementos de vitaminas y mine-
rales.
— Dietas equilibradas hipocalóricas. Die-
tas de 1.100-1.200 calorías, con un balan-
ce equilibrado en macroelementos y
microelementos, vitaminas y proteínas.
Los nutrientes más escasos son hierro,
folatos, vitamina B y cinc. Las proteí-
nas deben ser de buena calidad y repre-
sentar aproximadamente el 25% de las
calorías, con un 20-30% de grasas para
que las vitaminas liposolubles y los áci-
dos grasos esenciales estén disponibles.
Una alimentación hipocalórica equilibra-
da es la que más garantías ofrece. Se ingie-
ren todos los nutrientes, aunque en canti-
dades reducidas. No existen alimentos que
adelgacen sino que engordan menos que
otros. Se tiende a clasificar los alimentos
en «sanos» e «insanos», pero no existen
nutrientes insanos, y sólo depende de su
adecuada proporción (90).Alimento es cual-
quier sustancia que aporta elementos nece-
sarios para el funcionamiento y el de-
sarrollo del organismo. Las grasas también
resultan necesarias y su total ausencia gene-
ra carencias de vitaminas liposolubles (91).
El agua es el único alimento que no engor-
da; con gas o sin gas, antes, durante o des-
pués de las comidas. Cuanto mayor es la
proporción de agua que llevan los alimen-
tos, menos engordan.Verduras y frutas están
en un extremo; aceites y frutos secos en el
otro. Las bebidas isotónicas llevan un 95%
de agua y vitaminas y minerales en una
proporción similar a la que se pierde por
el sudor.
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169
Pautas de alimentación adecuada
La dieta equilibrada debe incluir carne,
pescado y aves que proporcionan proteí-
nas, grasas, hierro y vitamina B; leche y
derivados que aportan vitaminas A y D,
calcio, cinc y magnesio; cereales y simila-
res que agregan hidratos de carbono, fós-
foro, magnesio, cobre y cinc; frutas y vege-
tales para los hidratos de carbono, vitaminas
A y C, hierro y magnesio. Una alimenta-
ción hipocalórica pero equilibrada es la
que más garantías ofrece, pues se ingieren
todos los nutrientes aunque sea de forma
reducida. Se debe beber al menos 1,5 litros
de agua.
La dieta debe continuarse durante largo
tiempo, por lo que ha de ser variada y
apetecible, y ha de permitir comer fuera
de casa sin que resulte un problema. El peso
perdido con una dieta ilógica y absurda se
gana rápidamente y a veces se sobrepasa.
Además, el organismo también se adapta a
las restricciones (teoría del set-point). Se pro-
ducen modificaciones en el peso en «yo-
yó» o en «acordeón», fluctuaciones que
resultan peligrosas, sobre todo para el co-
razón.
Se deben instaurar dietas equilibradas
en las que la proporción de calorías sea de
50-60% de carbohidratos, 20-30% de gra-
sas y 20-25% de proteínas. Comiendo lo
mismo un obeso y uno que no lo es, el
primero se mantiene en su peso y no adel-
gaza. Para perderlo, se precisa comer menos
de forma mantenida. La dieta, aparte de
equilibrada en cada uno de los elementos,
se debe reforzar con vitaminas y minera-
les, para evitar carencias, sobre todo en la
muy rigurosa, y añadir suficiente propor-
ción de fibra y líquido. Se hará variada y
atractiva, de 1.000-1.500 calorías, depen-
diendo del grado de obesidad. Lo drástico
 170 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
de la dieta dependerá del sobrepeso. Nunca
se aconseja dieta total. A veces se produce
incremento del ácido úrico. La dieta muy
estricta, inferior a 800 calorías, sólo se debe
realizar bajo control médico, preferible-
mente ingresado. No se debe aplicar a niños,
ancianos y personas con problemas car-
diovasculares, alteraciones endocrinas o
sobrepeso ligero. La dieta de entre 1.220-
1.500 calorías resulta más llevadera (92).
La mayoría de los estudios o de la pro-
paganda sobre las bondades de los regí-
menes se hacen a corto plazo, pero no
con seguimientos prolongados, por lo que
muestran resultados positivos artificiales,
ya que se precisan al menos 12 meses para
una valoración rigurosa.
Se debe comer despacio, pues la perso-
na se sacia antes; deben hacerse pequeños
descansos, incluso depositando temporal-
mente los cubiertos; intentar dejar algo
siempre en el recipiente y utilizar platos
pequeños; hay que elegir regímenes varia-
dos y atractivos, y es preferible realizar varias
comidas pequeñas en lugar de una volu-
minosa, porque con las comidas masivas
se induce una mayor producción de calor
corporal y se oxidan menos los lípidos.
La dieta debe preservar los gustos, den-
tro de lo posible, pero se ha de trabajar
con un cambio en el estilo de vida. Se debe
individualizar, según el grado de sobrepe-
so, estilo de vida, psicología del individuo,
ambiente y familia. Cuando existen hábi-
tos anómalos, como comer cuando se tiene
ansiedad, depresión, estrés o aburrimiento,
debe colaborar el psiquiatra o psicólogo.
Al comienzo de la dieta, por el balance
hidroelectrolítico, se reduce peso muy depri-
sa; después, la adaptación del propio meta-
bolismo basal lo ralentiza. Lo primero que
se pierde es glucógeno y agua, y después
se quema el tejido adiposo. Los primeros
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kilos se eliminan fácilmente y los poste-
riores, de forma más difícil. No se debe
reducir más de 0,5-1 kilos a la semana, o
2-4 kilos al mes, ni intentar pérdidas masi-
vas, sino lentas y continuadas. La elimina-
ción de proteínas por catabolismo muscu-
lar no persiste pasadas 2 semanas.
Se puede adelgazar sin prescindir del
pan ni del azúcar e incrementando un 10%
el consumo de los hidratos de carbono,
siempre que se reduzcan las grasas en la
misma proporción, sustituyéndolas por car-
bohidratos complejos, como pasta, arroz,
pan o legumbres (3).
No hay que pesarse más de 1 vez a la
semana. Las oscilaciones de 1-2 kilos no
son de valor, pues influyen diversos facto-
res como curso intestinal o insomnio.
El tabaco y la cafeína incrementan el gasto
de energía, por estímulo simpático (93).
El gasto energético basal es mayor en el
obeso que en el delgado del mismo sexo,
edad y estatura. Con la pérdida de peso,
el gasto energético basal desciende. La
restricción calórica, disminuye el meta-
bolismo basal (94), lo que explica que se
reduzca menos de lo previsto. El obeso que
adelgaza disminuye su gasto energético
basal y la termogénesis inducida por la
dieta (TID), colocándose por debajo de las
pérdidas energéticas que presentaba cuan-
do estaba más grueso (95-97). La TID tiene
relación con el tejido adiposo pardo, que
sería el lugar anatómico principal para la
respuesta termogénica al frío en los ani-
males homeotermos. Se ha observado que
la hiperfagia activa el sistema nervioso cen-
tral y produce calor en el tejido adiposo
pardo, vía norepinefrina secretada por las
terminaciones del sistema nervioso simpá-
tico. El tejido adiposo pardo aumenta con
el frío y disminuye cuando no es necesa-
rio (98). Pero la composición de las die-
Obesidad
tas, a la larga, tiene poca influencia, por-
que el efecto térmico de los alimentos
sobre el gasto global es sólo del 10 % y
va descendiendo a medida que disminu-
ye la ingesta calórica.
Se debe suscitar un cambio en el estilo
de vida, combinar diversas actividades cor-
tas y no sólo una larga (99). Se busca un
equilibrio en el que se produzca un aho-
rro de energía, con objetivos comproba-
bles pequeños y realistas, prevenir las recaí-
das y aumentar los objetivos a más largo
plazo, y normalizar los patrones de ali-
mentación (100); hay que felicitar al pacien-
te cuando lo logra y aliviar el estrés.
Para mantener el peso se recomienda:
peso semanal, monitorizar la ingesta ajus-
tando periódicamente las calorías, desayu-
nar todos los días y realizar actividad físi-
ca de forma regular.
Recuperación del peso
Hasta el 80-90% de los individuos que
pierden peso lo recuperan. Las causas prin-
cipales son las siguientes (101):
— Los obesos que han adelgazado nece-
sitan menos energías, pues su metabo-
lismo desciende el 15-30%; les resulta
más difícil perder peso con la misma
ingesta calórica y más fácil ganarlo si
comen.
— Después de un ayuno se produce una
hiperlipogénesis en el tejido adiposo e
hígado, con marcada producción en teji-
do adiposo de triglicéridos y CO2 desde
la glucosa; esto lleva a disminuir la glu-
cosa, potencia los valores de insulina y
se estimula el apetito al producir sen-
sación de hambre.
— Algunos obesos tienen requerimientos
calóricos bajos.
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171
— Las células adiposas demandan grasa hasta
alcanzar su tamaño original. El tejido
adiposo ejercería una función regula-
dora sobre la toma de energía y el balan-
ce energético. Cuando los obesos hiper-
plásicos han logrado adelgazar hasta un
punto en que las células grasas están por
debajo de lo normal, les resulta difícil
permanecer así, pues los adipocitos tien-
den a rellenarse hasta alcanzar su tama-
ño anterior.
Aumento del gasto
Con el ejercicio, se intenta incrementar
el gasto (102), aunque su influencia resul-
ta limitada (103).Además, la actividad puede
abrir el apetito e incrementar la ingesta.
Si se mantiene, el peso disminuye, pero se
necesita mucho esfuerzo para consumir
una cantidad significativa de calorías. La
cantidad de grasa corporal —que en el
varón adulto es de 15-20% de media y en
la mujer de 20-25%— también está muy
relacionada con la actividad. Si ésta aumen-
ta, como en los atletas, se incrementa la
masa magra y la grasa se reduce hasta un
5-10%. Los obesos son generalmente menos
activos.
Si una cura de adelgazamiento se hace
sólo con dieta, disminuye la grasa y algo
el tejido magro. Si se combina con ejerci-
cio, se pierde sólo grasa y la masa muscu-
lar se mantiene o incluso aumenta. El ejer-
cicio gasta energía pero, además, después
de practicarlo, los efectos sobre el meta-
bolismo continúan durante las horas siguien-
tes, según su duración e intensidad. Ade-
más, se asocia con sensación de bienestar
e incremento de las beta-endorfinas en plas-
ma, lo que actúa como refuerzo positivo
al elevar la propia valoración y la autoes-
tima (104).
 172 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
Psicoterapia
La psicoterapia no se recomienda en toda
persona obesa, sino en casos concretos. Se
trabaja con la motivación y contra el abu-
rrimiento y la monotonía. El tratamiento
resulta prolongado y se debe asumir que el
cambio de estilo de vida quizá sea para siem-
pre. Refuerza la autoestima y la valoración
de la propia imagen, que suele encontrar-
se algo deteriorada. La importancia de la
intervención psiquiátrica o psicológica
dependerá de la relevancia de estos facto-
res en la génesis y en el mantenimiento de
la obesidad. Si la persona reacciona con
una mayor ingesta ante situaciones de estrés,
aburrimiento, conflictos, depresión o ansie-
dad, la intervención será psicofarmacológi-
ca y psicoterapéutica (105); asimismo, cuan-
do la propia obesidad ha repercutido en su
autovaloración, relaciones sociales, perspec-
tivas de futuro, afrontamiento de los pro-
blemas o en su forma de estar en el mundo.
Puede precisar acción individual o par-
ticipación en grupos. Los grupos de auto-
ayuda de comedores compulsivos dan a
veces resultados paradójicos, pues la des-
culpabilización no actúa como motor de
control ni cambio, sino de permisividad
que justifica el abandono y la indolencia.
Se ha comprobado que la baja autoesti-
ma, la ansiedad y la depresión del obeso
resultan ser más una consecuencia de su
propia gordura que causa de ella. Cuando
mejora el peso, se permite una vida social
más rica y relaciones sexuales más gratifi-
cantes, lo que actúa como un poderoso
refuerzo positivo. Es aconsejable terapia
cognitiva y conductual y, si existen pro-
blemas de interacción, terapia interperso-
nal (106, 107).
El obeso debe intentar adelgazar porque
su figura no es atractiva, no se gusta y supo-
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ne un riesgo para su salud. Si no está moti-
vado por alguna de estas razones, no sir-
ven de nada ni sugerencias ni indicaciones
de médicos ni parientes; hay que evitar que
la familia adopte un papel perseguidor o
policial, pues no se logra el objetivo y sólo
consigue incrementar tensiones en las rela-
ciones, recordando patrones de conducta
semejantes a los del familiar del alcohóli-
co con el bebedor.
Se aplican técnicas de modificación de
conducta para controlar la ingesta. Para ello,
se identifica el modelo de comer; se lleva
un diario en el que se recoge lo que se
come, con quién, cómo (de pie, sentado,
andando), sentimientos acompañantes y
su relación con la sensación de hambre.
Asimismo, se registran las actividades, con
quién, cuándo, dónde, cómo y cuáles son
los sentimientos asociados; además, la com-
pra, la acumulación, la preparación, la lim-
pieza y el consumo de los productos. Estos
diarios sirven para analizar los factores emo-
cionales (aburrimiento, ira, depresión) o
ambientales (televisión, exámenes, perso-
nas), que llevan a comer más. Posterior-
mente, se trabaja sobre los hábitos. La tera-
pia cognitiva se basa en el autocontrol,
control de estímulos, controles contingen-
tes y del estrés, resolución de problemas,
apoyo social y técnicas cognitivas (100).
Los sistemas de modificación de la con-
ducta actúan a partir de supuestos como
que la obesidad es un trastorno aprendi-
do, creado y manejable bajo principios de
condicionamiento; que se trata de un tras-
torno simple resultante de una ingesta caló-
rica elevada; los obesos comen de más y
resultan más sensibles a los estímulos ali-
mentarios que los que no lo son, con
importantes diferencias en el estilo de
comer respecto a estos últimos. Cuando a
un obeso se le enseña a comportarse como
Obesidad
si no lo fuera, repercute en la pérdida de
peso.
Se incluyen técnicas para controlar el acto
de comer; se aconseja hacerlo siempre en
la sala, sentado, concentrado en la comida
y no leyendo o viendo la televisión; tam-
bién comer despacio, coger trozos peque-
ños, dejar los cubiertos, no saltarse comi-
das, no cambiar mucho de dietas y comer
sólo a las horas indicadas; utilizar platos
pequeños, procurar comer acompañado.
Además, se trabaja con sistemas de recom-
pensa, económicos o sociales. En el pro-
ceso debe colaborar familia, amigos y el
grupo en que se mueve el paciente. El cam-
bio de estilo de vida resulta imprescin-
dible.
Los programas de modificación de con-
ducta ayudan, aunque cuesta mantener ese
estado cuando terminan. La obesidad en
la niñez resulta particularmente resistente
al tratamiento y muchas veces lo que se
intenta, más que disminuir el peso, es con-
tener los incrementos, ya que lo contrario
va condenado al fracaso. A largo plazo, no
se observan diferencias con terapia de con-
ducta e interpersonal (108).
Cirugía
El tratamiento quirúrgico de la obesi-
dad se denomina «cirugía bariátrica» (de
baros, peso). La cirugía bariátrica está indi-
cada en pacientes con IMC > 40, o supe-
rior a 35 si se asocia con comorbilidad
grave, como enfermedad cardiopulmonar,
diabetes, apnea del sueño, problemas arti-
culares importantes, etc.; además, historia
de al menos 5 años de obesidad previa,
fracaso en tratamientos anteriores y edad
entre 18 y 65 años. Antes de la interven-
ción, se debe valorar la personalidad y posi-
ble patología psíquica. Está contraindicada
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173
en caso de historia de alcoholismo o dro-
gadicción; atracones con medidas purgati-
vas, retraso mental moderado o profundo,
trastorno psiquiátrico grave como esqui-
zofrenia; patología grave, como enferme-
dad neoplásica, hepática o renal en estado
avanzado; ambiente sociofamiliar muy des-
favorable; no comprender las explicacio-
nes o no estar decidido a cambiar su esti-
lo de vida. Algunas personas buscan que la
intervención les resuelva de manera mági-
ca el problema que no son capaces de
controlar, pero no están dispuestos a modi-
ficar hábitos ni plan de vida (109, 110) o
creen que van a poder comer lo que quie-
ran, lo cual es erróneo. Antes de la inter-
vención, se debe informar acerca de los
riesgos de ésta y, tras ella, realizar ejercicio
moderadamente (111).
Entre las técnicas quirúrgicas están la gas-
troplastia, la banda y el bypass gástrico.
Técnicas restrictivas
Las resecciones gástricas o intestinales tie-
nen como fundamento principal que el
obeso se sacie enseguida para que reduz-
ca la ingesta y no se absorba el nutriente.
La técnica de Masson o gastroplastia ver-
tical anillada busca reducir el tamaño del
estómago y provocar una pronta saciedad.
La morbilidad es menor que en las inter-
venciones intestinales. Se deja un estóma-
go muy reducido y se construye un neo-
píloro que retiene los alimentos sólidos.
Se prefieren las gastroplastias verticales. Los
problemas posoperatorios pueden deberse
a fugas en la anastomosis, obstrucción pasa-
jera gastroyeyunal, absceso intraabdomi-
nal, infección de la herida, dehiscencia,
embolismo pulmonar o atelectasias. Si la
cantidad o velocidad de la ingesta es gran-
de, los vómitos son frecuentes y, si son
 174 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
crónicos, se produce esofagitis, hipopota-
semia, malnutrición y deshidratación. A
veces, al cabo de un par de años se vuel-
ve a engordar. Cada vez se realiza menos
esta técnica, pues la anilla interpuesta pro-
voca vómitos repetidos.
La banda gástrica cierra la entrada de la
comida al estómago. El procedimiento es
sencillo, pero sólo está indicado en casos
de IMC no superior a 35 y pacientes muy
motivados.
Con la resección gástrica, el obeso se llena
enseguida y teóricamente enviaría un men-
saje al centro de la saciedad. La morbili-
dad posterior depende de la colaboración
del paciente, pues se puede boicotear él
mismo, consumiendo grandes cantidades
de alimento líquido que pasen por su peque-
ño orificio.
Técnicas malabsortivas
Son tratamientos quirúrgicos con acor-
tamiento intestinal que buscan disminuir
la absorción en intestino delgado. Existen
diversas técnicas. Se provoca un bypass yeyu-
noileal o una gastroyeyunostomía, varian-
do la longitud del yeyuno y manteniendo
la del íleo (112). Provoca malabsorción de
nutrientes exógenos y de secreciones endó-
genas gastrointestinales. Las posibles com-
plicaciones son hipokalemia, hipocalcemia,
déficit de vitamina B12, toxicidad hepática
o cálculos renales. Las complicaciones qui-
rúrgicas pueden ser embolia pulmonar, neu-
monía, hemorragia digestiva, flebitis, infec-
ciones o dehiscencia de la herida.
Con la derivación biliopancreática (téc-
nica de Scopinaro y el cruce duodenal) se
reduce parcialmente la absorción del estó-
mago (300-500 ml), se altera el proceso
de digestión al no permitir que los alimen-
tos se absorban en intestino y se eliminan
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por heces. Se pierde mucho peso, por sacie-
dad rápida y malabsorción, y no provoca
flatulencia ni diarrea. Da buenos resulta-
dos con IMC < 55. El individuo puede
comer prácticamente de todo pero en can-
tidades pequeñas.
Mixtas
Operación de bypass biliopancreático. Se
reduce el estómago para disminuir el ape-
tito y se deriva el intestino, de forma que
los alimentos no lo atraviesen totalmente
ni tengan oportunidad de absorberse. Puede
ocasionar desnutrición, falta de absorción
de vitaminas A, B y K, bajos valores de hie-
rro y calcio, y diarreas. Las operaciones con
bypass precisan de un seguimiento prolon-
gado.
Con la derivación gástrica se grapan hori-
zontalmente las paredes del estómago a
unos 4 cm del cardias y se le da salida a
un asa del yeyuno.
Las intervenciones se pueden realizar con
cirugía abierta o laparoscopia. La mortali-
dad general es del 0,9-1%.
La grelina se ha definido como hormo-
na del hambre, ya que sus concentracio-
nes elevadas en sangre se asocian a mayor
sensación de apetito. Las personas que se
someten al bypass gástrico alcanzan con-
centraciones inferiores de grelina que las
personas normales, lo que, tras la interven-
ción, contribuiría a la reducción del peso
(113, 114).
Lipectomía
La liposucción es la resección parcial o
localizada del exceso de grasa por razones
estéticas y sólo se debe aplicar en zonas
concretas. Los resultados a largo plazo son
variables. Si no cambian los hábitos, lo
Obesidad
que se pierde no tardará en adquirirse de
nuevo.
Otras
Se han propuesto otras intervenciones,
como fijación de mandíbula, grapado de
estómago o globo gástrico. La fijación de
la mandíbula se hace por los molares y lo
máximo que se puede mantener es 9 meses;
los pacientes comen a través de una paji-
lla. Ni esta técnica ni los balones gástricos
se aconsejan hoy día.
Prevención
Se identifica a los individuos de riesgo,
a veces por hábitos personales o familia-
res, antecedentes genéticos o por observar
a personas que de repente engordan mucho.
Deben crearse hábitos alimentarios sanos
en niños y adolescentes, y así se evitará que,
desde temprana edad, proliferen los adi-
pocitos (obesidad hiperplásica). Se debe tra-
bajar desde la edad escolar. En los chicos,
se ha demostrado que, disminuyendo el
número de horas de televisión o video-
juegos, se previene la obesidad (115). Asi-
mismo, es muy importante modificar los
estilos de vida y buscar la cooperación en
la familia.
Cuando se ha perdido peso, para man-
tenerlo hay que continuar con una inges-
ta inferior a la de antes. En las personas que
han sido obesas hay que prevenir el ries-
go de recaídas.
En el síndrome del comedor nocturno y
ante la presencia de atracones —en el 6-
40% de los obesos y de los pacientes de ciru-
gía bariátrica (116-117)— hay que seguir
medidas de prevención y tratamiento que
se han descrito en el capítulo 6 (118).
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