SAE NEONATAL

HISTÓRICO E EXAME FÍSICO

SAE
1. INTRODUÇÃO

O Processo de Enfermagem (PE) foi criado e
considerado uma conquista da classe, sendo um
método de organizar e sistematizar os cuidados
prestados, uma determinação legalizada;

É um método para organização e prestação de
assistência de enfermagem.

É uma atividade privativa do enfermeiro que
norteia as atividades de toda a equipe de
Enfermagem, já que técnicos e auxiliares
desempenham suas funções a partir da prescrição
do enfermeiro.
1.INTRODUÇÃO

Resolver e Tratar os problemas dos pacientes de
maneira INDIVIDUALIZADA E HOLÍSTICA.

A negligencia da SAE é uma das principais razões
da desorganização e falta de confiança das
atividades de enfermagem;
2 BASES LEGAIS PARA SAE

Lei 7498/86

Decreto 94.406/86

Resol. COFEN 311/06 -Cód. de Ética

Resol. COFEN 159/97-C. de Enfermagem

Resol. COFEN 267/01-Home Care

Resol. COFEN 272/02-Etapas da SAE
 FASES DA SAE

1-Investigação (Histórico e Exame Físico)

2-Diagnóstico de Enfermagem

3-Planejamento

4-Implementação

5-Avaliação
COMPONENTE PROPÓSITO AÇÕES
INVESTIGAÇÃO Reunir, verificar e Obtenção da História + Exame
dos dados. Físico .

DIAGNÓSTICO Identificar as NHB; Interpretação dos Dados

Formular D E; Formulação de D E .

PLANEJAMENTO Determinar as prioridades Identificar objetivos;

assistenciais ; Seleção e delegação de ações
Projetar as Estratégias; de enfermagem;
Determinar critérios de Consulta;
resultados; Escrever Plano Assistencial;

IMPLEMENTAÇÃO Complementar as ações para Reavaliação do Paciente;

execução do plano. Revisão e Modificação do
Plano;
Execução das Ações.

AVALIAÇÃO Determinar a extensão do Comparação de respostas;

alcance dos objetivos da Análise dos resultados e
assistência. conclusões;
Modificação do Plano.
2. HISTÓRICO

É a primeira fase do processo;

Favorece a interação entreo o enfermeiro e o
paciente.

Composta por entrevista e exame físico;

Utilizada para avaliar as necessidades específicas
e condições de saúde;

É um subsídio para o Diagnóstico e Intervenções,
afim de minimizar ou atender as necessidades do
indivíduo.
HISTÓRICO
1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Identificação do rn;

Doenças geneticamente transmissíves e infecto
contagiosas;

Condições de saúde mãe(DM, HA, nefropatias,
SIDA, uso de drogas).
2. HISTÓRIA GESTACIONAL

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
.Número de gestações e abortos, tipo de parto,
nascidos vivos menor de 2.500g.

GESTAÇÃO ATUAL

.DUM, número de consultas pré natais, vacina anti-

tetânica, grupo sanguíneo, gravidez múltipla, pré-
eclâmpsia, eclâmpsia, ITU, ameaça de TPP.

TRABALHO DE PARTO
EXAME FÍSICO
1. SALA DE PARTO

Data e hora de nascimento;

Peso;

Sexo;

Cor;

Índice ou Boletim de Ápgar;

Intercorrencias na reanimação;

Evolução do parto;
2. OBSERVAÇÃO GERAL

Avaliar a postura;

Atividade espontânea;

Tônus muscular;

Tipo respiratório;

Fáceis ;

Estado de hidratação;
3. SINAIS VITAIS

Temperatura: 36 a 36.5ºc

Freqüência respiratória: 45 a 55 rpm

Freqüência cardíaca: 120 a 130 bpm

Pressão arterial: 80 a 40 mmHg
4. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso;

Altura;

Perímetro cefálico;

Circunferência abdominal.
5. PELE

Coloração (cianose,icterícia, palidez)

Elasticidade;

Umidade;

Hemangiomas;

Eritema tóxico;

Edema;

Milium cebáceo;

Edema;

Manchas mongólicas (Região Lombo-Sacra, de cor ardósia
ou azul).

Descamação epitelial fisiológica (termina aproximadamente
no 6º dia)

Outras alterações(hematomas, petéquias)
6. CRÂNIO

Circunferência 33 a 35 cm (patologias associadas:
anencéfalo, hidrocefalia, microcefalia meningocele,
meningoencefalocele)

Fontanelas: bregmática 3x2 cm, fecha com 18 meses

Lambdóide: uma digital fecha com dois meses

Bossa serosanguinolenta: acumulo de liquido
seroso/mole, desaparece nos 1ºs dias

Céfalo-hematoma: imóvel/acumulo de sangue. É
importante o acompanhamento do aumento do
perímetro.
6. OLHOS

Tamanho (microftalmia = diminuição do globo
ocular, buftalmia = aumento do globo ocular);

Posição (hipertelorismo ocular = aumento da
distância entre os olhos, com achatamento da base
do nariz);

Nível (exoftalmia = olhos salientes, enoftalmia =
depressão dos olhos);

Abertura da fenda palpebral;
6.OLHOS

Córnea (verificar o tamanho, brilho, transparência);

Cristalina opacidade do cristalino ocorre em, por
exemplo, catarata congênita;

Escleróticas no RN são levemente azuladas;

A presença de estrabismo não tem significado nesta
idade;

O nistagmo lateral é frequente.
7. NARIZ

Forma;

Permeabilidade das coanas;

As malformações congênitas mais comuns são às
associadas ao lábio leporino.
8. ORELHAS

Forma;

Tamanho;

Simetria;

Implantação auricular;

Para testar a audição faz-se um barulho súbito , o
que provocará o reflexo de Moro ( ver adiante).
9. BOCA

Avaliar os lábios, palato duro e mole verificando a
presença de lábio leporino, fenda palatina e
Pérolas de Epstein;

A mucosa oral é lisa rósea e brilhante, no RN
podemos encontrar a candidíase oral;

A língua pode apresentar um aumento do seu
volume chamado de macroglossia;
10.REGIÃO CERVICAL

Verificar forma, simetria e mobilidade do pescoço;

Presença de cistos, fístulas e tumores;

Palpar clavículas pois fratura de clavícula pode
acontecer ,em partos vaginais, principalmente em
RNs grandes;

Inclinação permanente e involuntária da cabeça
pode ocorrer em TORCICOLO congênito.
11. TÓRAX
 INSPEÇÃO
 A forma do tórax no RN é arredondada;
 Observar assimetrias, escavações ou abaulamentos,
retrações costais;
 O tipo respiratório do RN é abdominal;
 A freqüência respiratória é em média de
45mrpm(45 a 55rpm) e deve ser contada em um
minuto, pois a respiração do RN é irregular.
11. TÓRAX

PALPAÇÃO
 Frêmito cardíaco e tóraco-vocal (durante o choro);
 Localizar o ictus cordis , no RN normal, entre
terceiro e quarto EIE, para fora da linha
hemiclavicular;
 Avaliar sua sede extensão e força.
11. TÓRAX

PERCUSSÃO
 No RN faz-se a percussão em casos de suspeita de
pneumotórax, quando teremos timpanismo.

AUSCULTA PULMONAR
 Deve ser bilateral e comparativa;
 Auscultar as regiões axilares;
 Avaliar a presença de creptos roncos e diminuição
do murmúrio vesicular.
11. TÓRAX

AUSCULTA CARDÍACA
 Auscultar os 4 focos cardíacos, avaliando o ritmo o
número de bulhas e a fones;
 Observar a presença de sopros;
 A ausculta deve ser feita em todo o precórdio e
regiões vizinhas.
12.ABDOMEN

INSPEÇÃO

Forma ( no RN é globoso saliente e flacido; abdome
escavado pode significar hérnia diafragmática que é
uma situação de urgência );

Distensão, peristaltismo visível, circulação colateral,
hérnias;

Examinar com atenção o coto umbilical;

Onfalocele congênita, deverá ser feita a diferença
com gastrosquise;

Coto umbilical (fase gelatinosa,desidratada e
mumificada)
12.ABDOMEN

AUSCULTA
 Identificar os ruídos hidroaéreos, sua exacerbação
ou ausência.

PERCUSSÃO
 Normalmente o som é timpânico, quando o
timpanismo está aumentado pode ser sinal de
pneumoperitônio, obstrução intestinal, aerofagia .
macicez é encontrado em casos de massa
abdominal.
12.ABDOMEN

PALPAÇÃO
 Inicia-se fazendo a palpação superficial.
Verificando a sensibilidade e tensão.
 No RN a ponta do baço pode ser palpável sem
significado patológico;
 O fígado é palpável cerca de 2cm do RCD;
 Os rins podem ser palpáveis no RN;
 As massas abdominais mais comuns detectáveis no
Rn são : hidronefrose, rins multicísticos ou policísticos.
13. GENITÁLIA

MENINOS
 Identificar a abertura da uretra, quando ocorre o
desenvolvimento incompleto resulta em hipospádia
( abertura uretral na face inf. do pênis) ou
epispádia (abertura uretral na face dorsal do
pênis);
 Palpar os testículos na bolsa escrotal;
 Fimose;
 Hidrocele.
13. GENITÁLIA

MENINAS
 Avaliar pequenos e grandes lábios, por ocasião do
nascimento , até os primeiros dias de vida ocorre um
edema local ;
 Clitóris relativamente desenvolvido;
 Presença de secreção e sangue saindo da vagina
decorrentes de fenômenos hormonais fisiológicos;
 Hidrocolpos é um cisto móvel fazendo saliência entre
os lábios vaginais e decorre da retenção , pelo hímen
imperfurado, da secreção uterina.
14. ANUS E COLUNA(REGIÃO SACRA)

Avaliar prolapso, imperfuração e fístulas anorretais.

Observar na região sacrococcígea: seio pilonidal,
spina bífida, meningocele, mielomeningocele, e
teratomas.
 ESPINHA BÍFIDA
MENINGOMIELOCELE
15. MUSCULATURA E MEMBROS

Força e mobilidade de todos os membros;

O RN é levemente hipertônico;

Testar a mobilidade do quadril fazendo as
manobras de Ortolani e Barlow;

Examinar dedos e artelhos (polidactilia, sindactilia)
16. EXAME NEUROLÓGICO

Observar a atitude, choro, reatividade, tônus,
movimentos e reflexos;

Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, sucção,
busca, preenssão palmar e plantar, tônus do
pescoço, extensão cruzada dos membros inferiores,
marcha automática.
 EXAME NEUROLÓGICO

Reflexo Cutâneo Plantar;

 EXAME NEUROLÓGICO

Reflexo de Marcha Automática;
 EXAME NEUROLÓGICO

Reflexo de Busca;

Reflexo de Sucção;

Reflexo da Fuga à asfixia.
 EXAME NEUROLÓGICO

Reflexo Cutâneo Plantar;

 EXAME NEUROLÓGICO

Reflexo de Preenssão palmar e plantar;
 EXAME NEUROLÓGICO

Reflexo de Moro;
17. DIURESE E DEJEÇÕES

Ausência de diurese é normal até 35h pósparto, o
volume pode ser no mínimo 20 a 50ml/dia.

Observe coloração, odor da diurese.

Obs. 1g = 1ml de urina

Mecônio – ocorre nas 24h – coloração verde musgo

Fezes de Transição – 3º ao 5º dia

amareloesverdeada.

Após 5º dia – amarelada e pastosa. (Fezes
permanentes ou lácteas )
 MODELO DE EXAME FÍSICO
02/09/08. 14:30. Rn sexo masculino com 25 hrs de nascido. Parto normal. Pré termo. Peso:
3.280g, estatura: 52cm, P.C 35 cm, P.T: 34cm. BEG, corado, anictérico. Crânio
normocefálico com presença de bolsa serosa na região parietal, fontanela bregmática
normotensa 4x4. Olhos simétricos com leve edema palpebral. Cochins adipisos com presença de
eritema tóxico. Nariz e ouvidos simétricos, implantação auricular a nível de fenda orbital.
Som timpânico a percussão na região epigástrica. Mamilos simétricos com presença de
nódulos mamários bilateralmente. Descamação fisiológica na região axilar. Coto umbilical em
fase gelatinosa com 1 veia e 2 artérias. Escroto hiperpigmentados com migração testicular.
Reflexos de babinski (+), reflexo de moro(+), preenssão palmar (+), manobra de ortolaine(-),
reflexo de busca(+). Orientações maternas feitas quanto a: amamentação, limpeza do coto e
mamilo. -------------------------------------------------------------
EXAME FÍSICO REALIZADO PELA ALUNA FERNANDA NA
MATERNIDADE ST. ISABEL SOB ORIENTAÇÃO DA PROFª AGLAÉ
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de
Assistência e Saúde.Coordenação materno-
infantil. Manual de Assitência do recém
nascido. Rio de Janeiro:, 2001.

MARGOTTO, Paulo Roberto. Assistência ao

Recém Nascido de Risco. 2°edição. Anchieta.

Rio de Janeiro, 2006.
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!