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C A P Í T U L O 3

VARÓN DE 46 AÑOS
CON DIARREA
Y AFTAS ORALES
RECURRENTES

CASO CLÍNICO

Varón de 46 años sin antecedentes de interés, que acudió a la

consulta de gastroenterología refiriendo, como antecedente, una his-
toria previa de úlceras orales de un año de evolución, de fondo limpio
y borde eritematoso, que primero fueron interpretadas por su derma-
tólogo como úlceras herpéticas, pero al no responder al tratamiento
antivírico, se diagnosticaron entonces como candidiásicas, aunque
también fueron «resistentes» a antifúngicos. Las lesiones desapare-
cieron espontáneamente con el tiempo y sin relación con ninguno de
los tratamientos pautados.
Posteriormente el paciente comentó la aparición de una erupción
cutánea seudofolicular, cuya biopsia realizó el dermatólogo sin con-
cretar más que una inflamación de aspecto agudo e inespecífico.
Tres meses después se inició un cuadro de proctalgia, fiebre ves-
pertina y diarrea de unas 3 deposiciones diarias, diurnas, líquidas y
sin productos patológicos. Se acompañaban de dolor abdominal tipo
cólico, que se aliviaba tras la defecación. Además, el paciente se
mostraba preocupado por una pérdida de peso de hasta 18 kg desde
el comienzo de estos trastornos.
En la exploración tan sólo destacaba la desnutrición. En la analí-
tica se apreció anemia microcítica de 11 g/dl de hemoglobina, con
VSG de 37 mm/sg y PCR de 104,7 mg/l. Se tomaron múltiples mues-
M. VILLAFRUELA CIVES tras de sangre, heces y orina para microbiología que fueron negati-
L. GIL GRANDE vas, al igual que la serología para enfermedad celíaca. Los marcado-
res tumorales y los HLA B5, B27 y B8 también resultaron negativos,
así como los ANOE y el anti-ADN.
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26 Varón de 46 años con diarrea y aftas orales recurrentes
Entre las distintas pruebas de imagen, se rea-
lizó una gastroscopia en la que se encontró eso-
fagitis por reflujo, con hernia hiatal acompañante
y sin alteraciones vellositarias en duodeno tras la
toma de biopsias duodenales. En el tránsito intes-
tinal se observó un íleon irregular con disminución
de calibre en algunas porciones. La colonoscopia,
en la unión rectosigmoide y en el íleon, mostró
pequeñas ulceraciones blanquecinas con impor-
tante componente inflamatorio periulceroso y
mucosa sana intermedia, y en la biopsia se obser-
vó un infiltrado linfoplasmocitario hasta la submu-
cosa con microabscesos crípticos y depleción de
las células caliciformes.
Tras esta primera batería de pruebas, se emitió
un diagnóstico provisional de enfermedad inflama-
toria intestinal con aftosis recidivante, iniciándose
tratamiento con budesonida.
Ante la falta de respuesta del tratamiento ins-
taurado, se decidió la realización de una nueva
colonoscopia, a las 3 semanas del inicio del tra-
tamiento. Como resultado de ella, se apreció
afectación parcheada de la mucosa de transver-
so y descendente principalmente, con úlceras
lineales muy profundas, rodeadas de mucosa
sobreelevada de aspecto inflamatorio. El estudio
histológico informó de que, a pesar de no haber
encontrado granulomas, no podría descartarse
una enfermedad inflamatoria intestinal.
Durante el estudio ambulatorio y mientras
estaba en tratamiento con budesonida, el enfer-
mo presentó un brote de aftosis genital, inicián-
dose entonces, tras el diagnóstico de enferme-
dad de Behçet (aftas genitales, úlceras orales,
afectación cutánea seudofolicular y 2 biopsias
colónicas sin granulomas), corticoterapia a dosis
altas, con lo que no sólo remitió la aftosis sino
también el cuadro gastrointestinal, permanecien-
do el paciente asintomático.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Enfermedad de Behçet.
COMENTARIOS
SÍNDROME DE BEHÇET GASTROINTESTINAL
DEFINICIÓN
El síndrome de Behçet se define como una
inflamación crónica del árbol vascular (vasculitis)
de origen desconocido, con afectación multisis-
témica que cursa en brotes recurrentes. Los
vasos afectados predominantemente son los de
menor calibre, lo que hace que se diferencie clí-
nicamente de otras vasculitis que afectan a la
vasculatura de mayor envergadura [1].
ETIOPATOGENIA
La etiología no ha sido establecida, aunque
se discuten varias alternativas causales:
– Se ha considerado una enfermedad autoinmu-
ne, encontrándose de hecho anticuerpos anti-
células endoteliales, epitelio de mucosa, retina
y citoplasma de neutrófilo.
– Como segunda posibilidad se baraja la etiolo-
gía infecciosa, aunque nunca se ha podido
asociar con fiabilidad a ningún germen en par-
ticular.
– Por último, podría existir una asociación entre
la enfermedad y el HLA B5, sin que se haya
demostrado un patrón de herencia consistente.
INCIDENCIA
Se ha calculado una incidencia de entre 0,3-
5/100.000 habitantes en los países occidentales,
siendo más común en el área mediterránea,
especialmente en los países del Próximo Oriente,
y afecta predominantemente a una edad com-
prendida entre 25 y 35 años [1].
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se basan en una asociación de hallazgos clí-
nicos compatibles y fueron establecidos por el
Internacional Study Group for Behçet Disease en
1990 (Criteria for diagnosis of Behçet’s disease.
Lancet 1990; 335: 1078-1080).
Los criterios son los siguientes: úlceras ora-
les recurrentes, aftosas o herpetiformes (al
menos 3 veces al año), más dos de los siguien-
tes criterios:
– Úlceras genitales recurrentes.
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M. Villafruela Cives y L. Gil Grande
– Lesiones oculares:
• Uveítis anterior o posterior.
• Hipopión
• Vasculitis retiniana.
– Lesiones cutáneas:
• Eritema nodoso.
• Seudofoliculitis.
• Nódulos acneiformes.
– Análisis de patergia positivo [2]: se realiza introdu-
ciendo por intradermorreacción suero fisiológico.
Resulta positivo cuando se produce un nódulo
eritematoso o una pústula de más de 2 mm de
tamaño a las 24-48 horas.
Los hallazgos de laboratorio son inespecífi-
cos: leucocitosis, VSG y PCR elevadas. Las inmu-
noglobulinas y el complemento pueden estar
igualmente elevados, sobre todo la IgA mientras
que los autoanticuerpos están ausentes [1].
CLÍNICA GASTROINTESTINAL
Las manifestaciones gastrointestinales de la
enfermedad de Behçet tienen una prevalencia del
2,8-23 % [3], afectándose sobre todo el área ileo-
cecal y el colon ascendente. La clínica se carac-
teriza por náuseas, vómitos, diarrea con produc-
tos patológicos o sin ellos y estreñimiento. Estos
síntomas comienzan habitualmente unos 4-6
años después del inicio de la aftosis oral. Son
lesiones muy resistentes al tratamiento y con alta
incidencia de recidiva, sobre todo tras la cirugía.
Oral
Las úlceras orales recurrentes constituyen
uno de los criterios obligados para definir el sín-
drome. Se presentan en un 97 % de los casos y
su frecuencia disminuye con la edad [1]. Es la pri-
mera manifestación clínica en la mayoría de los
casos y se precisa un diagnóstico diferencial con
la avitaminosis, las infecciones vírica, la enferme-
dad inflamatoria intestinal y el síndrome de Reiter.
Son lesiones dolorosas y no dejan cicatriz. La
úlcera es de bordes bien definidos, rodeada de un
halo eritematoso y con un fondo amarillento.
Esófago
Se presenta en el 2-11 % de los casos [1],
con afectación paralela a las orales. La mayoría
27
de las veces aparece una clínica de disfagia y
odinofagia, descubriéndose en la endoscopia
úlceras lineales u ovales similares a las descri-
tas en la boca, que pueden fistulizar y estenosar
la luz.
Estómago
Es el segmento menos afectado de todo el
tracto gastrointestinal. Se manifiesta como cual-
quier patología ulcerativa péptica, con dolor
abdominal e incluso complicándose con he-
morragia digestiva.
Duodeno
Son las lesiones más resistentes al tratamien-
to médico. También, como en las anteriores loca-
lizaciones, se observan úlceras profundas.
Intestino
Las lesiones pueden corresponder a isquemia
o a inflamación. La presentación es similar a la
enfermedad de Crohn (EC), con la cual incluso
comparte muchas de las afectaciones extraintes-
tinales.
La afectación del recto y del ano es extrema-
damente rara.
Las úlceras son tan profundas que las com-
plicaciones, como la perforación, suelen ser muy
frecuentes. La clínica que lleva a la cirugía es el
dolor abdominal en un 92 % de los casos.
Páncreas
Antes de achacar una clínica típica pancreáti-
ca a la enfermedad de Behçet, hay que descartar
causas más frecuentes de pancreatitis, que son
las comunes en la población general (litiasis y
alcohol).
Hígado
La complicación hepática concurrente más
común en estos pacientes es el síndrome de
Budd-Chiari. La mayor serie publicada en la litera-
tura al respecto corresponde a la Haccettepe Uni-
versity [1], con 14 casos, en la que se informa de
que la incidencia de este síndrome entre los
pacientes con enfermedad de Behçet es del 42 %.
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28 Varón de 46 años con diarrea y aftas orales recurrentes
En un 10,8 % de los enfermos se observa un
aumento de la FA que parece relacionarse con la
actividad de la enfermedad [1].
Bazo
Se ha observado que un 20 % de los pacien-
tes presenta esplenomegalia sin tener hipertensión
portal, sobre todo en varones. En autopsias se han
producido hallazgos compatibles con esplenitis,
congestión, hemosiderosis o infarto esplénico.
Peritoneo
Suele afectarse secundariamente a la lesión
intestinal y a la perforación de una víscera
hueca.
Otras cuestiones a tener en cuenta
– Las úlceras genitales son similares a las orales
pero dejan cicatriz.
– Las lesiones cutáneas más comunes son el eri-
tema nodoso y la seudofoliculitis.
– Las lesiones vasculares pueden presentarse
tanto como tromboflebitis superficial como
trombosis venosa o arteritis [4].
– Recurrencia tras la cirugía: es tan común que
afecta hasta al 40-45 % de los casos [5]. La
forma más frecuente consiste en 1 o 2 úlceras
profundas seguidas de múltiples úlceras afto-
sas y fístulas enterocutáneas, que aparecen en
el lugar de la anastomosis y sobre todo dentro
de los 2 primeros años.
DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos son clínicos, dada
la inespecificidad del resto de los hallazgos. Aun
así, hay métodos radiológicos y endoscópicos
que contribuyen tanto a filiar el síndrome como
sus posibles complicaciones o pronóstico.
Radiología
Se realizan pruebas baritadas, con las cuales
se puede observar el patrón de ulceración y la
extensión de ésta. Se distinguen dos tipos:
– Localizada, que predomina en el área ileocecal
y cuyas úlceras son profundas y penetrantes.
– Difusa, que se observa sobre todo en el colon
y que consiste en múltiples y pequeñas úlce-
ras. Este patrón simula y hace más difícil el
diagnóstico diferencial con la EC [5].
También se recurre a la TC abdominal, que no
sólo demuestra el engrosamiento parietal o las
masas polipoideas, sino que, más importante
aún, diagnostica las complicaciones, entre ellas,
y la más frecuente, la perforación [6].
– Esófago. Su afectación es poco frecuente y se
presenta sobre todo en varones. El tercio infe-
rior es el que se afecta con mayor frecuencia en
forma de erosiones, úlceras aftosas o perforan-
tes, esofagitis o estenosis. No son hallazgos
específicos y se asocian en más del 50 % a
ulceración en otras localizaciones [5]. Hay que
realizar el diagnóstico diferencial con la afecta-
ción herpética secundaria al tratamiento este-
roideo para úlceras de otra localización.
– Intestino delgado. Las lesiones consisten en
úlceras con engrosamiento mural acompañan-
te, observándose en la TC este engrosamiento
que incluso llega a simular masas seudopoli-
poideas, con gran captación de contraste debi-
do a la actividad inflamatoria vascular [5].
– Región ileocecal e intestino grueso. Es la loca-
lización más frecuente y la que ofrece más pro-
blemas de diagnósticos alternativos, pues tam-
bién es la localización más frecuente de la EC.
Debido a la gran actividad inflamatoria, en
algunos casos incluso puede simular una masa
que plantee un diagnóstico diferencial con una
neoplasia.
Endoscopia
La endoscopia (gastroscopia y colonoscopia)
tiene un gran valor diagnóstico en cuanto que
observamos las lesiones y nos permite tomar
biopsias que caracterizan anatomopatológica-
mente la enfermedad. Tiene valor pronóstico
debido a que, según el estadio o tipo de úlcera,
podemos inferir la frecuencia de resistencia al tra-
tamiento, recurrencias y complicaciones.
Se distinguen tres tipos endoscópicos de
úlceras a diferenciar [6]:
– Las de «tipo volcán», que se definen como bien
circunscritas, profundas, penetrantes, con már-
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M. Villafruela Cives y L. Gil Grande 29

genes nodulares y formaciones seudopolipoi- lomas, pero sólo se encuentran en un 50 % de las

deas.
– Úlceras «geográficas», de varios tamaños y
bordes afilados.
– Úlceras aftoides, de pequeño tamaño, redon-
deadas u ovoideas y superficiales.
Es preciso que la colonoscopia sea siempre
completa, pues la mayoría de las lesiones son ileo-
cecales y ascendentes. Todos los hallazgos que
encontremos en la prueba no están directamente
relacionados con la clínica, por lo que podemos
encontrar grandes afectaciones con úlceras en vol-
cán sin que el paciente apenas muestre clínica
digestiva. Por lo tanto, los hallazgos de la endos-
copia no siempre proporcionan un reflejo clínico.
Se ha observado que las úlceras tipo volcán
responden peor al tratamiento médico y requie-
ren con mayor frecuencia la cirugía (52 % preci-
san cirugía y 24 % presentan remisión). Por lo
tanto, la endoscopia tiene valor pronóstico.
La tasa de recidiva total está en torno al 28 %;
el 13 % se presenta tras el tratamiento médico y
el 50 % tras el quirúrgico, correspondiendo la
mayor tasa de recurrencia a las úlceras tipo vol-
cán (47 %) [6].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (tabla 1)
En algunos casos el diagnóstico diferencial
entre el síndrome de Behçet y la EC, desde el
punto de vista anatomopatológico, no es tan sen-
cillo, pues la característica más destacada que
diferencia a ambas enfermedades son los granu-
piezas de la EC [5].
Un grupo de Corea posee la serie de casos
más amplia en la que se comparan ambas enfer-
medades en piezas quirúrgicas, observando que
la cirugía era más necesaria para el síndrome de
Behçet (20 % comparado con un 6 % a los 2
años en la EC) y que la perforación se presenta-
ba en un 52 % frente a un 31 %, respectivamen-
te, en el curso clínico de estas enfermedades [4].
Las tres entidades más importantes a diferen-
ciar son:
1. EC. En la enfermedad de Behçet, a diferencia
de la EC, observamos la ausencia de granulo-
mas, úlceras muy profundas asociadas a vas-
culitis, además de perforaciones muy preco-
ces en el curso de la enfermedad.
2. Colitis ulcerosa. En la enfermedad de Behçet
las úlceras son más profundas, con afecta-
ción mayoritaria del íleon sin lesiones en el
recto.
3. Colitis secundaria a AINE. En la enfermedad
de Behçet existen ulceraciones múltiples, a
diferencia de la secundaria a AINE, en la que
suelen existir úlceras solitarias, rara presencia
de aftas y, además, afectación de segmentos
más proximales.
4. Amebiasis. La búsqueda de huevos y parásito
en estudio de heces en fresco proporciona el
diagnóstico.
En la tabla 1 se reflejan los aspectos radioló-
gicos de la EC y de Behçet.

TABLA 1. Comparación de las características radiológicas entre la enfermedad de Behçet

y la de Crohn
Característica Behçet Crohn
Úlcera Profunda y penetrante Lineal o longitudinal
Mucosa Edema macroscópico grave Menor edema con mayores
sin cambios inflamatorios cambios inflamatorios
Estenosis Menos común Más común
Fístula Menos común Más común
Perforación Muy común Poco común
Empedrado Menos común Muy común

Tomado de Chung y cols. [5].

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30 Varón de 46 años con diarrea y aftas orales recurrentes

TABLA 2. Tratamiento multidisciplinar de la enfermedad de Behçet

Formas leves y moderadas Formas graves

Aftosis oral y genital Colutorios Talidomida 100 mg/día
Corticoides tópicos o intrale- Metotrexato 7-20 mg/semana
sionales INF** 9 millones 3 veces por
Sucralfato semana en 3 meses con
Colchicina 0,6 mg/8 h (efectivi- dosis de mantenimiento de 3
dad 50 %) millones
Corticoides sistémicos 10-20
mg/día
Dapsona 100 mg/día*
Lesiones cutáneas Colchicina Metotrexato
Dapsona
Talidomida
Corticoides sistémicos
Afectación articular AINE Colchicina
Sulfosalazina
Corticoides
Azatioprina
INF**
Lesiones oculares Corticoides tópicos, intraocu- Ciclosporina
lares o sistémicos Clorambucilo
Colchicina Ciclofosfamida
Azatioprina
INF**
Tacrolimus
Sistema nervioso central Corticoides sistémicos
Clorambucilo
Ciclofosfamida
Azatioprina
Corticoides sistémicos
Afectación vascular Antiagregantes Ciclofosfamida
Anticoagulantes Azatioprina
Cirugía vascular
Sistema gastrointestinal Sulfasalazina 2 g/día Corticoides sistémicos
Cirugía
*Si existe déficit de G-6PDH, disminuir la dosis a 50 mg/día si aparece descenso de la hemoglobina. **INF: interferón.
Tomado de Vidaller Palacín y cols. [7].

TRATAMIENTO miento con infliximab en los casos de enfermedad

En la tabla 2 se indica el tratamiento específi-
co de las distintas localizaciones de la enferme-
dad de Behçet [7].
Las lesiones cutáneas se benefician sobre
todo de tratamientos tópicos. Los colutorios pue-
den ser tanto de clorhexidina como de betameta-
sona o triamcinolona 3 veces al día, o solución
con 250 mg de tetraciclina para la inflamación,
pero pueden asociarse a lidocaína al 2 % como
tratamiento para el dolor de las úlceras [2].
Dado el alto índice de recidiva de la enferme-
dad (remisión completa en menos del 50 % a las 8
semanas de tratamiento) [8], se ha intentado bus-
car tratamientos alternativos. En la literatura
encontramos varias publicaciones sobre trata-
de Behçet gastrointestinales y que muestran resul-
tados prometedores, aunque sin ningún ensayo
controlado que demuestre su eficacia [4, 9, 10].
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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