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C A P Í T U L O 2 8

VARÓN DE 60 AÑOS
CON INTOLERANCIA
A LA ALIMENTACIÓN
A TRAVÉS DE LA SONDA
DE GASTROSTOMÍA

CASO CLÍNICO

Varón de 60 años, ex fumador de 20 cigarrillos/día desde hace

14 años, con antecedentes médicos de asma intrínseca sin trata-
miento broncodilatador de mantenimiento y carcinoma epidermoide
de lengua diagnosticado hace 3 años. El paciente tenía anteceden-
tes de carcinoma de lengua con infiltración extensa de mandíbula y
encía, aunque con borde óseo libre y sin metástasis (estadio T4 N0
M0), por lo que fue sometido a tratamiento quirúrgico mediante glo-
sectomía total con hemimandibulectomía y vaciamiento ganglionar
cervical. Posteriormente se le administraron varios ciclos de radiote-
rapia local, y secundariamente presentó una estenosis carotídea
izquierda que debutó con un accidente cerebrovascular hemisférico
derecho que dejó como secuelas crisis comiciales parciales motoras
de origen vascular que se controlaron con fenitoína y un deterioro
M. RIVERO FERNÁNDEZ cognitivo grave con imposibilidad para la alimentación por vía oral,
J. M.ª MILICUA SALAMERO por lo que se decidió colocarle una gastrostomía percutánea perma-
P. NAVIA ÁLVAREZ* nente mediante radiología intervencionista. En este momento fue
derivado a consultas de gastroenterología para seguimiento y control
Colaboradores: de la gastrostomía.
V. BENITA LEÓN Tras 2 meses de seguimiento ambulatorio durante los que el
C. BLESA RADRIGALES paciente había presentado al menos en dos ocasiones cuadros de
neumonía aspirativa, que se trataron de forma conservadora en su
* Radiología domicilio con ciclos de 15 días de amoxicilina-clavulánico 1 g/
8 horas, el paciente fue trasladado al servicio de urgencias por pre-
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332 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…

A B

Fig. 1. TC abdominal. A) En este corte se ha administrado contraste por vía i.v. y contraste oral a través de la
sonda de gastrostomía (puede visualizarse su trayecto). Se visualiza el catéter de gastrostomía en el antro en
forma de globo radioopaco, y no se aprecia paso de contraste al duodeno. B) En este corte, en fase tardía,
se ha administrado Gastrografín® por la sonda de gastrostomía. Se visualiza el catéter de gastrostomía en el
antro en forma de globo radioopaco, apreciándose el pase de contraste al duodeno.

sentar durante 48-72 horas vómitos abundantes,
de contenido oscuro y predominio diurno. Junto
a esto refirió dolor abdominal centrado en el
epigastrio, no irradiado, que coincidía con los
momentos de administración de la nutrición a tra-
vés de la sonda de gastrostomía. En el servicio
de urgencias presentó una convulsión tonicocló-
nica generalizada de menos de 1 minuto de dura-
ción que cedió espontáneamente sin necesidad
de administrar medicación. No refirió la presencia
de melenas. No había presentado fiebre en su
domicilio ni refirió aumento de tos ni expectora-
ción.
En la exploración física se encontraron los
siguientes hallazgos: temperatura, 39,5 °C; pre-
sión arterial, 120/60 mmHg; frecuencia cardiaca,
120 lat/min y frecuencia respiratoria, 24 resp/min.
Estaba consciente (aunque presentaba deterioro
cognitivo residual grave), sin datos de focalidad
neurológica ni meningismo, con buen estado
general sin signos de deshidratación, aunque
estaba sudoroso e inquieto. En la palpación de
cuello no se objetivaron adenopatías laterocervi-
cales ni signos de recidiva tumoral. La ausculta-
ción cardiopulmonar fue normal, a excepción del
aumento de la frecuencia cardiaca y una discreta
disminución del murmullo vesicular de forma
generalizada, con predominio en base izquierda.
En la exploración abdominal, los ruidos hidroaé-
reos estaban presentes, y el abdomen era blan-
do, no distendido y depresible aunque doloroso
de forma selectiva a la palpación profunda en el
epigastrio. No se pusieron de manifiesto viscero-
megalias, y no había datos de complicación en
los orificios herniarios.
Los hallazgos en la analítica realizada en
urgencias fueron los siguientes: GOT, GPT, BT,
amilasa y lipasa en rango normal; Hb, 11,8 g/dl;
leucocitos, 7,3 ⫻ 103 /ºl, con desviación izquierda
(84 % neutrófilos); fibrinógeno, 770 mg/dl. El
resto de valores incluyendo plaquetas, coagula-
ción, creatinina y iones fueron normales. El análi-
sis de orina elemental no fue patológico, y se
determinaron de forma urgente los valores de
fenitoína, que se encontraban en rango infratera-
péutico.
En la radiología simple de tórax se visualizó
un dudoso infiltrado localizado en el lóbulo infe-
rior izquierdo, y la radiografía de abdomen no
aportó cambios significativos en la orientación
diagnóstica.
Con estos datos se decidió ingresar al pacien-
te, pautándose tratamiento antibiótico con mero-
penem 1 g/8 horas v.i. y teicoplanina 200 mg/
12 horas i.v., y el cuadro clínico mejoró en 3-4 días.
Se ajustaron las dosis de fenitoína sin que el
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M. Rivero Fernández, J. M.ª Milicua Salamero, P. Navia Álvarez… 333

paciente volviera a presentar cuadros comiciales.

Se dejó inicialmente al paciente en dieta absoluta,
con medidas de sueroterapia, analgésicos y anti-
térmicos por vía i.v., sin que volviera a repetirse el
cuadro de vómitos ni presentara anemia; por este
motivo se decidió reiniciar a las 72 horas, coinci-
diendo con la mejoría del cuadro febril, la toleran-
cia a través de la sonda de gastrostomía, presen-
tando en este momento nuevamente vómitos
oscuros de tipo negruzco. Al colocar una sonda
nasogástrica (SNG) drenó un líquido de contenido
negruzco, aunque sin datos de hemorragia diges-
tiva, y al aspirar contenido a través de la sonda de
gastrostomía se visualizó un líquido de coloración
amarillenta. Se decidió realizar una TC abdominal
con carácter urgente (fig. 1) administrándosele, de
forma secuencial, contraste por vía i.v. mediante
SNG y, posteriormente, por la sonda de gastrosto-
mía. Al administrar contraste i.v. y por SNG se con-
firmaron los siguientes hallazgos: infiltrados pul-
monares localizados en el lóbulo inferior izquierdo,
compatibles con neumonía por aspiración, reten-
ción pilórica del contraste administrado por la SNG FIG. 2. Esquema demostrativo de la impactación del
(que estaba situada en el cuerpo gástrico), una balón en el área pilórica, lo que condiciona clínica
cámara gástrica distendida pero con morfología obstructiva.
normal, y localización de la sonda de la gastrosto-
mía alojada en el antro gástrico. Posteriormente se
confirmó el paso de Gastrografín® al duodeno tras COMENTARIOS
administrarlo a través de la gastrostomía con el
balón desinflado. Veinticuatro horas más tarde se GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
realizó una endoscopia oral en la que, tras aspirar PERCUTÁNEA (GEP)
la abundante cantidad de contenido gástrico rete-
nido, se vio en el área prepilórica el balón de la INTRODUCCIÓN
sonda de gastrostomía, comprobándose al inflarlo
que estaba excesivamente introducida en el píloro La gastrostomía endoscópica percutánea
y condicionaba la clínica obstructiva (fig. 2). Se (GEP) es un sistema de nutrición enteral basado
procedió a recolocar la sonda y recambiar el kit, en la colocación de una sonda de alimentación
corroborándose de forma satisfactoria la toleran- directamente en la cavidad gástrica mediante
cia. punción percutánea guiada bajo control endos-
cópico. Existen múltiples vías de acceso para
asegurar la nutrición enteral, como se muestra en
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO la tabla 1.
La GEP es una técnica relativamente novedo-
sa, introducida por Ponsky y Gauderer, dos ciru-
– Obstrucción antropilórica por balón de gas-
janos pediátricos, en 1980 [1] como alternativa a
trostomía con retención gástrica intermi-
la gastrostomía quirúrgica clásica; ha experimen-
tente.
tado un rápido desarrollo y una creciente relevan-
– Recambio del kit de gastrostomía con buen
cia debido fundamentalmente a la simplicidad de
funcionamiento posterior.
la técnica, su bajo coste y su reducida morbimor-
– Neumonía espirativa probablemente secun-
talidad, dado que no precisa anestesia general.
daria a crisis comicial generalizada.
Actualmente se calcula que en Estados Unidos
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334 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…
se colocan más de 200.000 GEP/año, y este
número tiende al aumento debido al envejeci-
miento de la población, el interés por la mejoría
en la calidad de vida en determinadas patologías,
el incremento de actuaciones médicas y quirúrgi-
cas agresivas sobre la patología tumoral y las
enfermedades neurológicas degenerativas, y el
consecuente aumento de los sistemas de sopor-
te metabólico como la nutrición enteral domicilia-
ria [2].
TÉCNICA DE COLOCACIÓN
La colocación de una sonda de GEP se reali-
za habitualmente en la unidad de endoscopia, en
condiciones de esterilidad y bajo anestesia local,
y precisa de dos endoscopistas con experiencia
en la técnica. Las técnicas más empleadas son la
«pull-arrastre» o de Ponsky-Gauderer y la «push-
empuje» de Sacks-Vine. Los estudios comparati-
vos realizados entre ambas técnicas no han
demostrado diferencias significativas en la tasa
de éxito ni en el número de complicaciones.
Con el paciente en decúbito supino se señala
el sitio de inserción de la GEP, que debe ser el
cuadrante superoexterno del epigastrio; se intro-
duce el endoscopio en el estómago y se insufla
aire dirigiendo la luz hacia la pared abdominal,
que debe verse a su través perfectamente nítida
(transiluminación), y se realiza una incisión de
1 cm en la pared abdominal.
En la técnica de arrastre se introduce una
aguja gruesa con un mandril y se comprueba
endoscópicamente que pasa a la cavidad gástri-
ca, se retira el mandril y se pasa una guía que se
engancha con un asa de polipectomía introduci-
da a través del endoscopio y se retira la guía
unida al asa de polipectomía por la boca. Des-
pués se coloca en la guía un dilatador unido a la
sonda de gastrostomía y se tira del conjunto a
través de la boca, el esófago y el estómago, de
forma que aparece por tracción a través de la
pared abdominal; posteriormente se comprueba
con el endoscopio que el tope interno de la
sonda queda adosado a la pared gástrica y se
coloca un tope externo en la pared abdominal.
Recientemente se han publicado variantes de las
técnicas habituales que facilitan la colocación de
sondas de GEP por un único endoscopista [3].
Se ha descrito la colocación de sonda de
nutrición enteral asistida por clip hemostático
TABLA 1. Nutrición enteral: vías de acceso
Vía gástrica
Sonda nasogástrica (SNG)
Gastrostomía
Gastrostomía quirúrgica clásica (GQ)
Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP)
Gastrostomía percutánea radiológica (GPR)
Vía yeyunal
Sonda nasoyeyunal (SNY)
Yeyunostomía
Yeyunostomía quirúrgica (YQ)
Yeyunostomía endoscópica percutánea (GYEP)
Yeyunostomía percutánea radiológica (YPR)
que facilita el procedimiento y acorta el tiempo de
endoscopia [4].
Además de las propias variaciones de la téc-
nica, resulta muy importante el seguimiento pos-
terior de estos pacientes, extremando al máximo
los cuidados tanto previos como posteriores a la
colocación de la GEP, cuidados de la sonda y del
orificio (estoma) [5].
Normas previas a la colocación de GEP
Existen una serie de medidas previas a la
colocación de la GEP destinadas a minimizar las
complicaciones asociadas a la técnica.
Debe mantenerse una higiene dental y oral
cuidadosa con lavado antiséptico antes de la
GEP, utilizar de forma preoperatoria profilaxis
antibiótica e incluso aplicación de pomada anti-
biótica en el extremo interno del tubo de gastros-
tomía antes de su colocación, y durante los días
previos no administrar antiácidos ni inhibidores
de la bomba de protones para no perder las
características bactericidas del pH ácido del
estómago.
Normas tras la colocación de GEP
Debe realizarse profilaxis antibiótica durante
las primeras 48 horas, habitualmente con penici-
linas (amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 horas, o
cefotaxima 1 g/6 horas).
Se mantiene al paciente en ayunas tanto por
vía oral como a través de la sonda de gastrosto-
mía, al menos durante las primeras 6 horas, aun-
que la mayoría de los autores defienden un plazo
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M. Rivero Fernández, J. M.ª Milicua Salamero, P. Navia Álvarez…
no inferior a 24 horas. Tras estas 24 horas debe
comenzarse con 200-300 ml de alimento al día e
ir incrementando gradualmente en días sucesivos
la cantidad infundida, comprobando la permeabi-
lidad de la sonda mediante aspiración antes de
iniciar la alimentación.
La nutrición siempre debe realizarse con el
paciente sentado o incorporado, manteniendo
esta posición durante la comida y, al menos,
durante una 1 hora después. El dispensador debe
estar situado por encima de la cabeza del pa-
ciente.
Cuidados de la sonda de GEP
La GEP requiere una serie de cuidados bási-
cos para evitar la aparición de complicaciones, y
éstos deben ser administrados por un personal
de enfermería cualificado o, en su defecto, por
cuidadores o familiares instruidos.
La sonda debe limpiarse diariamente en la
parte externa; los primeros días se utiliza agua y
jabón para evitar infecciones asociadas a la
sonda.
Tras cada administración de medicación o
fórmulas nutricionales deben perfundirse 50 ml
de agua, o hacerlo cada 4-6 horas en caso de
nutrición continua para evitar su obstrucción por
productos o medicamentos secos en el interior
de la sonda y mantener así la permeabilidad.
El tope externo de la sonda debe girarse dia-
riamente al menos una vuelta completa, para evi-
tar que la sonda se adhiera a la piel, y cada día
debe comprobarse que el soporte externo no
oprime la pared del paciente, evitando que la
sonda se «entierre» en la pared abdominal del
paciente.
Cuidados del orificio (estoma)
El estoma también requiere una serie de cui-
dados básicos para evitar la aparición de com-
plicaciones; básicamente, hay que comprobar
cada día que alrededor del estoma no existe irri-
tación cutánea, inflamación o secreción gástri-
ca, y regular la distancia entre el soporte exter-
no y el estoma. Además, durante los primeros
15 días debe limpiarse cuidadosamente la zona
con una gasa, agua, jabón y solución antisépti-
ca, para evitar infecciones relacionadas con el
estoma.
335
COMPARACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES
TÉCNICAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
GEP frente a sonda nasogástrica
No existen muchos estudios comparativos
aleatorizados que evalúen la nutrición enteral
mediante GEP o a través de SNG. Sin embargo,
se ha demostrado que en pacientes con patolo-
gía tumoral de cabeza y cuello y en niños la GEP
mejora significativamente la calidad de vida [6].
A pesar de que las SNG son procedimientos
de muy bajo coste y de fácil inserción, pues no
requieren un aprendizaje para su colocación,
suelen salirse u obstruirse con facilidad, supo-
nen un problema psicológico y social para el
paciente (deterioran su imagen corporal y son
estigmatizantes) y su calibre restringe su uso a
fórmulas enterales líquidas. Sin embargo, la
nutrición enteral a través de GEP es cómoda y
poco estigmatizante, reversible, y además estas
sondas se obstruyen menos, por lo que permi-
ten una adecuada nutrición, sin producir clínica
irritativa nasofaringeoesofágica ni complicacio-
nes asociadas al efecto mecánico de la sonda
(úlceras de decúbito, hemorragias, etc.), aunque
precisan de facultativos expertos en la técnica
de colocación y pueden tener mayores compli-
caciones derivadas de la anestesia/sedación o
de la propia sonda.
La serie más amplia, con 859 pacientes en
una primera fase y 321 en una segunda, que
compara la SNG con la GEP, concluye que la
colocación de sondas de GEP puede reducir la
mortalidad de forma no significativa en relación
con las SNG, a pesar de que exista mayor riesgo
de complicaciones y no se relacione claramente
con una mejor evolución [7].
Por tanto, en general se acepta que con las
GEP se alcanzan mejores objetivos nutricionales
y resultan más cómodas para el paciente, pero
tienen mayor número de complicaciones y más
graves [8, 9].
GEP frente a gastrostomía percutánea
radiológica (GPR)
La colocación de sondas de gastrostomía por
vía percutánea radiológica presenta unas tasas
de éxito similares a las sondas de GEP (entre el
95 y el 100 %), y no existen diferencias significa-
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336 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…
tivas en la mortalidad al mes, ni mayor índice de
complicaciones [10].
Sin embargo, en las situaciones en que exis-
te una obstrucción esofágica y/o una dificultad
de abordaje por vía oral, la GPR es una alternati-
va preferible a la GEP.
GEP frente a gastrostomía quirúrgica (GQ)
La colocación de sondas GQ implica habi-
tualmente para el paciente someterse a una
anestesia general y su realización de forma
reglada en el quirófano, a diferencia de la GEP,
que puede realizarse en la sala de endoscopias
y en la mayoría de ocasiones bajo anestesia
local, lo que supone un menor coste económico
y una reducción del tiempo de realización de la
técnica, como demuestran los estudios compa-
rativos realizados [11]. Sin embargo, no existen
diferencias estadísticamente significativas en
cuanto a la mortalidad ni al número de com-
plicaciones. En niños, la GQ parece tener un
mayor índice de complicaciones [12].
GEP frente a yeyunostomía endoscópica
percutánea (GYEP)
Se ha argumentado que la colocación percu-
tánea de sondas en el yeyuno guiada por endos-
copia puede mejorar los objetivos nutricionales
de la GEP, aunque no han conseguido demos-
trarse diferencias en la morbimortalidad y se no
ha conseguido eliminar el riesgo de aspiración de
estos pacientes, uno de los principales motivos
que popularizó esta técnica en relación a la GEP.
Además, las sondas de GYEP presentan más
problemas que las de GEP.
INDICACIONES
La colocación de sondas de gastrostomía, en
este caso GEP, debe considerarse en los pacien-
tes en que exista una necesidad de mantener una
nutrición por vía enteral definitiva o transitoria
durante más de 6-8 semanas.
Dada la gran cantidad de técnicas disponi-
bles (endoscópica, radiológica, quirúrgica), lo
más coherente es realizar la que disponga de
mayor experiencia en el centro, teniendo en
cuenta las características del paciente y las esca-
sas diferencias de mortalidad y complicaciones
TABLA 2. Indicaciones principales de la
GEP
1.Patología oncológica del tracto
gastrointestinal y de las vías respiratorias
Incluye tumores de cabeza y cuello, cáncer de
faringe, cáncer de laringe, cáncer de faringe,
cáncer de esófago y estómago
2.Demencias
Alzheimer, Parkinson, demencias seniles avan-
zadas
3.Encefalopatías
postraumáticas/posanóxicas
Incluyen accidentes vasculares cerebrales, en-
cefalopatía postraumática, encefalopatía anóxi-
ca, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amio-
trófica
4.Otras
Infección VIH avanzada, síndrome de Down,
cirrosis evolucionada, alcohólicos con desnu-
trición grave, hiperemesis gravídica y malnutri-
ción grave
Adaptado de Pereira et al. [13].
entre las distintas técnicas. Además de evaluar la
enfermedad de base del paciente y la necesidad
de nutrición enteral, resulta fundamental tener en
cuenta una serie de consideraciones éticas que
varían en función de la patología, del propio
paciente y de su entorno cercano. Las principales
indicaciones de colocación de sondas de GEP se
exponen en la tabla 2 [13].
Patología oncológica
del tracto gastrointestinal
y de las vías respiratorias altas
En pacientes con patología oncológica de
cabeza, cuello y esófago se ha demostrado que
la pérdida de peso y un estado nutricional defici-
tario se asocian a una peor evolución. Además,
en muchos de estos pacientes puede ser nece-
sario mantener una descompresión gástrica.
Una de las áreas de la oncología que más se
beneficia de la colocación de GEP son los tumo-
res de cabeza y cuello, tanto en adultos como en
niños. Este tipo de tumores se diagnostican habi-
tualmente en estadios avanzados de la enferme-
dad y son sometidos a cirugías muy agresivas y
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M. Rivero Fernández, J. M.ª Milicua Salamero, P. Navia Álvarez…
múltiples ciclos de quimioterapia y radioterapia
que pueden favorecer la aparición de disfagia,
odinofagia, deshidratación y malnutrición que en
ocasiones contribuyen a interrumpir el tratamien-
to o al fracaso de éste.
Por tanto, en estos pacientes la GEP es una
opción razonable ya que mejora los parámetros
nutricionales (peso), provee de una adecuada
hidratación y favorece la descompresión gástrica.
Es controvertido el uso de sondas de GEP en
pacientes con patología tumoral en fase terminal
en la que la técnica no va a suponer un impacto
en la calidad de vida del paciente, y la decisión
debe ser adoptada teniendo en cuenta las prefe-
rencias del paciente y de sus cuidadores.
Demencia
En pacientes con disfagias secundarias a
demencia la indicación de GEP es controvertida
y debe basarse en las preferencias de la familia y
de los cuidadores. No existen estudios aleatori-
zados que hayan demostrado diferencias en la
supervivencia en pacientes con demencia porta-
dores de GEP frente a los no portadores; sin
embargo, la GEP puede resultar una alternativa
eficaz a la sonda nasogástrica en estos pacien-
tes [14].
Encefalopatías postraumáticas/posanóxicas
Los accidentes vasculares cerebrales, las
encefalopatías postraumáticas y posanóxicas, la
esclerosis múltiple o la esclerosis lateral amiotró-
fica, entre otras, puede ser patologías en las que
el paciente de forma transitoria se vea privado de
la capacidad para realizar una correcta nutrición
por vía oral y pueden beneficiarse de la coloca-
ción de sondas de GEP [15].
En pacientes con patología neurodegenerati-
va e isquémica la GEP puede acelerar la recupe-
ración y mejorar el nivel nutricional; además, pue-
de favorecer la mejoría clínica y la respuesta al
tratamiento médico instaurado.
Otras indicaciones
Existen otra serie de indicaciones, que deben
ser valoradas individualmente en cada situación
teniendo en cuenta las expectativas de vida del
paciente y el soporte social de que disponga.
337
Consideraciónes finales de las indicaciones
Las guías para la colocación de sondas de
GEP necesitan incorporar una serie de objetivos y
tener en cuenta un número de factores muy varia-
do. En algunos pacientes, fundamentalmente en
los que presentan patología terminal, la ganancia
de peso, el aumento de la supervivencia o la mejo-
ría del estatus funcional de su enfermedad de base
pueden considerarse objetivos poco realistas y, sin
embargo, la colocación de estos dispositivos
puede mejorar su calidad de vida y la de sus cui-
dadores, facilitando la adecuada administración
de medicación, de alimentos e hidratación de
forma. Por tanto, en cada paciente, además de
evaluar el riesgo-beneficio de la intervención,
debe sopesarse la opinión del paciente y respe-
tarse las preferencias de la familia y de los cuida-
dores [16]. Considerando los datos disponibles
hasta el momento, se acepta que la coloca-
ción de nutrición enteral a través de GEP es una
opción apropiada en los pacientes: a) con estado
mental intacto y disfagia neurógena; b) que preci-
san de descompresión gástrica, y c) con patología
tumoral de cabeza y cuello sometidos a tratamien-
tos de radioterapia, quimioterapia, o ambos.
La GEP es una opción muy razonable, aunque
nunca con expectativas de mejorar la superviven-
cia, en pacientes con anorexia o estados hiper-
catabólicos con pérdida de peso (como ocurre en
pacientes oncológicos), siempre que sea acepta-
da por el propio paciente, su cuidador y la fami-
lia, a fin de mejorar su estado nutricional y su cali-
dad de vida y para evitar el estigma social que
supone portar una sonda nasogástrica.
La PEG es una opción valorable, aunque
teniendo en cuenta que los objetivos nunca van
a ser mejorar la supervivencia ni el estado nutri-
cional sino mejorar la calidad de vida del
paciente y sus cuidadores y familiares, en los
pacientes con estado mental alterado y disfagia
(incluyendo pacientes con demencia), incluso en
pacientes con estado vegetativo persistente tras
fijar con la familia y los cuidadores una serie de
objetivos, como la administración demedicación
y de alimentos de manera más confortable.
CONTRAINDICACIONES
La existencia de una obstrucción mecánica
que impida el paso de la alimentación es la única
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338 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…
contraindicación absoluta para colocar una
sonda de gastrostomía e iniciar la nutrición ente-
ral. En este caso es preferible la colocación de
sondas guiadas por radiología (GPR).
Sin embargo, existen una serie de circunstan-
cias que suponen una contraindicación relativa o
temporal para realizar una GEP, como son [17]:
– Presencia de ascitis tabicada y/o refractaria a
paracentesis.
– Pacientes en diálisis peritoneal.
– Obesos mórbidos, fundamentalmente debido a
la dificultad para localizar la cavidad gástrica
mediante transiluminación para identificar un
acceso percutáneo seguro.
– Trastornos no corregibles de la coagulación.
– Patología gástrica activa: patología ulcerosa,
hemorragia alta.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Existen una serie de situaciones que depen-
den de las circunstancias del paciente que pue-
den justificar una variación de la técnica estándar,
como son:
– Cirugías abdominales previas. En los pacientes
con antecedentes de cirugías abdominales pre-
vias a los que se les va a colocar una sonda de
GEP, debe tenerse en cuenta la posibilidad de
atravesar las asas de intestino interpuestas, así
como evitar las zonas cicatriciales para dismi-
nuir las complicaciones. En estos pacientes
debe confirmarse un acceso percutáneo segu-
ro mediante una palpación abdominal y una
correcta transluminación.
– Obesidad
– Embarazo. El riesgo en pacientes embarazadas
depende sobre todo de la sedación utilizada al
realizar la técnica. Sin embargo, numerosos
casos aislados han demostrado la seguridad
de esta técnica. Recientemente se ha utilizado
la GYEP como soporte nutricional en la hipere-
mesis gravídica grave, sin consecuencias
negativas para el desarrollo fetal ni la evolución
del embarazo [13].
– Ascitis. Según algunos autores, la presencia de
ascitis es una contraindicación relativa para
colocar sondas de GEP; sin embargo, la anti-
bioterapia de amplio espectro y la realización
de paracentesis evacuadoras en las semanas
previas y posteriores a la realización de la téc-
nica pueden disminuir el riesgo en este grupo
de pacientes. No existen actualmente estudios
prospectivos que confirmen la seguridad de la
GEP en pacientes con ascitis.
– Además de una correcta selección de pacien-
tes en cuanto a la indicación médica, existen
ciertos pacientes en los que la colocación de
sondas de GEP puede resultar controvertida
y se plantean una serie de problemas medi-
colegales. Éste es el caso de los pacientes
con demencias avanzadas, en los que deben
sentarse correctamente las indicaciones en
función de las expectativas de vida y la etio-
logía, además de respetar el derecho de auto-
nomía del paciente (si puede ejercerlo, y en
su defecto reunir a la familia para que tome la
decisión), tener en cuenta los intereses lega-
les y financieros de la familia, siendo sensible
a los factores emocionales, el entorno cultu-
ral y las creencias religiosas [16, 18]. Siempre
que se plantee la colocación de una sonda de
GEP el beneficio obtenido para el paciente
debe ser netamente superior a los riesgos,
manteniendo así el principio de no maleficien-
cia.
En general, se acepta que la colocación de
sondas de GEP debe reservarse para pacientes
con incapacidad para la deglución tras intentar
de forma conservadora durante 2-3 semanas la
alimentación a través de SNG. En este grupo de
pacientes la alimentación por GEP es un método
idóneo que puede facilitar la administración de la
nutrición e incluso puede mejorar la calidad de
vida [19].
COMPLICACIONES
En términos generales, la supervivencia al
mes de los pacientes con sonda deGEP está en
torno al 80-90 % en la mayoría de las series, y
se relaciona fundamentalmente con la patología
de base del paciente más que con la propiatéc-
nica. La mortalidad asociada a la técnica es
relativamente baja, y oscila entre el 0,2 y el 1 %
[20].
Las complicaciones se subdividen en mayo-
res y menores, en función de su gravedad; las
mayores suelen precisar intervensionismo endos-
cópico. Existen además una serie de complica-
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M. Rivero Fernández, J. M.ª Milicua Salamero, P. Navia Álvarez…
ciones intrabdominales mucho menos frecuentes
(tabla 3). El 75 % de estas complicaciones apa-
recen en pacientes con edades superiores a
75 años [21].
Las complicaciones mayores son poco fre-
cuentes, aparecen en menos del 3 % de los
casos y la mayoría se deben a la incarceración
(«enterramiento») de la sonda en la pared abdo-
minal, complicación conocida con el término
inglés buried bumpersyndrome.
Las complicaciones menores son mucho más
habituales, suponen aproximadamente del 15 al
20 % de los casos, y globalmente es la infección
más frecuente [20]. Sin embargo, estas cifras son
muy variables según las series, en función de si
considera infección la presencia de absceso/celu-
litis o si se incluye también la presencia de mate-
rial purulento o secreción con aislamiento micro-
biológico sin repercusión clínica.
Complicaciones menores
Infección de la herida/estoma
Ocurre con mayor frecuencia en pacientes
con deficiente estado de nutrición y/o hipoalbu-
minemia, en trasplantados, en los pacientes sin
profilaxis antibiótica o mala desinfección del
campo [22, 23]. Habitualmente responden bien a
las cefalosporinas o a las quinolonas.
Es importante realizar una adecuada profila-
xis antibiótica y mantener una correcta higiene
bucal e incluso actualmente, debido al número
emergente de infecciones locales por SARM (Sta-
phylococcus aureus resistente a la meticilina),
algunos autores recomiendan la descontamina-
ción selectiva en portadores [24].
Neumoperitoneo
La presencia de neumoperitoneo en la
radiografía de tórax tras la colocación de una
GEP es un hecho relativamente frecuente que
se ha relacionado con una gran presión al insu-
flar aire a través del endoscopio que pasa por la
pared gástrica «perforada» por la sonda de gas-
trostomía. Este paso de aire puede alojarse
incluso subcutáneamente, originando enfisema
subcutáneo.
En ausencia de datos clínicos y/o analíticos
de peritonitis, la presencia de neumoperitoneo no
339
TABLA 3. Complicaciones de la GEP
Complicaciones menores
Infección de la herida/estoma
Neumoperitoneo
Íleo paralítico
Hemorragia
Ulceración
Obstrucción de la sonda
Disfunción de la sonda
Obstrucción gástrica
Reflujo gástrico periestoma
Reflujo gastroesofágico
Complicaciones mayores
Fascitis necrosante
Buried bumper syndrome
Fístula colocutánea
Perforación gástrica
Salida del tubo de gastrostomía
Otras complicaciones intraabdominales
Obstrucción del intestino delgado
GEP intrahepático
Herniación gástrica a través de la gastrostomía
Dolor en la pared abdominal
Peritonitis
Migración de células tumorales
Adaptado de DeLegge [17].
debe impedir el inicio de la alimentación, dado
que éste es un hallazgo generalmente autolimita-
do y no precisa tratamiento [25].
Íleo paralítico
Es un cuadro secundario a la gastroparesia
transitoria generada por el intervencionismo
abdominal, que suele manifestarse en forma de
distensión abdominal, ausencia de ruidos hidro-
aéreos intestinales, náuseas y vómitos tras la
GEP [26].
Excluida la perforación, el cuadro suele res-
ponder a medidas conservadoras con reposo
intestinal y descompresión con SNG.
Hemorragia digestiva
Ocurre con mayor frecuencia en pacientes
con alteraciones de la coagulación y con desnu-
trición grave. Habitualmente responden bien al
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340 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…
tratamiento médico y endoscópico habitual de la
hemorragia digestiva [27].
En la prevención de esta complicación debe
asegurarse el control de los valores de hemoglo-
bina, de plaquetas y de coagulación antes de la
intervención.
Obstrucción de la sonda de gastrostomía
Es una de las complicaciones más frecuentes.
Se caracteriza por una disfunción de la sonda de
gastrostomía secundaria a la obstrucción por la
medicación y/o fórmula enteral.
El tratamiento consiste en «desatascar» la
sonda mediante infusiones o bolos de agua calien-
te. Para evitar esta complicación es importante
evitar el paso de material voluminoso o no diluido,
además de educar al paciente y a los cuidadores
para diluir la medicación o la nutrición en 40-50 ml
de líquido.
Ulceración
En pacientes en los que el recambio de la
sonda se prolonga más de lo establecido pueden
producirse úlceras en la pared gástrica o por el
efecto decúbito de la porción interna del tubo.
Disfunción de la sonda de gastrostomía
La disfunción o mal funcionamiento de la
sonda de gastrostomía se debe al deterioro de
los materiales. Es una complicación relativamen-
te frecuente en pacientes portadores de sondas
de gastrostomía durante largos periodos, pero
habitualmente no representa un riesgo importan-
te para el paciente.
Esta complicación es significativamente más
frecuente con tubos fabricados con polímeros de
silicona que con los nuevos materiales de poliu-
retano (que son más resistentes y más duraderos)
[28, 29].
Las medidas preventivas y terapéuticas no
están estandarizadas, aunque algunos autores
recomiendan esterilizar el tubo con etanol y valo-
rar el recambio del kit por otro material.
Obstrucción gástrica por deslizamiento de la GEP
Esta complicación ocurre cuando el tubo de
la GEP migra hacia el duodeno y se fija al píloro,
generando clínica obstructiva. El tratamiento, en
este caso, es endoscópico.
Reflujo gastroesofágico
El concepto de reflujo gastroesofágico en
pacientes con GEP implica la existencia de vómi-
tos o aspiración de contenido gástrico o aumen-
to del esputo tras la alimentación por la sonda de
gastrostomía.
En un estudio de casos y controles con 178 pa-
cientes, se sugiere que la existencia de los ante-
cedentes previos de esofagitis por reflujo y fun-
damentalmente la presencia de hernia de hiato
pueden ser factores predictivos de reflujo gastro-
esofágico en estos pacientes e incluso de bron-
coaspiración [30]
Complicaciones mayores
Fascitis necrotizante/celulitis
La fascitis necrotizante es una complicación
infecciosa relativamente infrecuente pero muy
grave que aparece en pacientes desnutridos, dia-
béticos, trasplantados o en los no sometidos a
profilaxis antibiótica o con infección de la herida
no controlada con antibioterapia convencional.
El tratamiento implica un desbridamiento qui-
rúrgico extenso asociado a antibióticos de amplio
espectro.
Esta complicación puede minimizarse tenien-
do la precaución de mantener una distancia de
seguridad (1-2 cm) entre el cabezal externo de la
sonda de GEP y la pared abdominal para evitar
ejercer excesiva presión sobre la piel y el tejido
celular subcutáneo.
Incarceración/enterramiento de la sonda en la
pared abdominal (buried bumper syndrome)
Es la complicación más grave, y se relaciona
habitualmente con una colocación excesivamen-
te ajustada del tope externo, lo que condiciona
un aumento de tensión en la pared gástrica, pro-
vocando que el tope interno erosione la pared y
se adhiera a la pared gástrica y abdominal.
El tratamiento debe ser endoscópico de
forma precoz tras identificar el cuadro clínico, y
depende del tipo de tubo de GEP [31]. En este
caso resulta fundamental instruir tanto a la enfer-
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M. Rivero Fernández, J. M.ª Milicua Salamero, P. Navia Álvarez…
mería como a los familiares y los cuidadores del
paciente para realizar una rotación completa dia-
ria del tope externo.
Fístula colocutánea
Es una complicación que se asocia con el
lugar de colocación de la GEP, y se debe a la
interposición intestinal (ángulo esplénico) entre la
pared anterior del abdomen y la pared gástrica.
Para prevenirla, hay que asegurarse de una
correcta transiluminación para localizar mejor la
pared gástrica, pudiendo precisar en algunos
pacientes (obesos, con ascitis, etc.) de técnicas
de imagen como apoyo.
Otras complicaciones intraabdominales
Se han descrito otras complicaciones intraab-
dominales asociadas a la técnica de colocación de
la GEP, aunque son poco frecuentes:
– Obstrucción de intestino delgado. Suele deber-
se a la formación de un hematoma en el intes-
tino delgado tras la colocación del tubo de GEP
[32].
– GEP intrahepático [33].
– Herniación del estómago a través de la sonda
[34].
– Dolor de la pared abdominal. Habitualmente
precisa de alguna prueba de imagen para
excluir que no exista un hematoma asociado.
– Peritonitis.
– Migración de células tumorales [35]. En ocasio-
nes, pacientes con tumores de tracto gastroin-
testinal alto, como cáncer de cabeza y cuello o
cáncer de esófago, tienen riesgo de disemina-
ción de células tumorales por transferencia
mecánica del endoscopio a la sonda de GEP.
PRONÓSTICO
La tasa de mortalidad global prácticamente no
varía, independientemente de la técnica emplea-
da. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los
pacientes en los que se plantea la colocación de
sondas de GEP son mayores de 60 años (habi-
tualmente mayores de 75). Además, como es lógi-
co, la mortalidad se relaciona más con la enfer-
medad de base del paciente que con la propia
técnica de GEP o sus complicaciones asociadas.
341
Como factores de predicción de mortalidad
precoz se han implicado la edad del paciente, la
hipoalbuminemia, los pacientes inmunodeprimi-
dos (trasplantados, VIH), muy malnutridos (cirró-
ticos) y los antecedentes de aspiración pulmonar,
por lo que en estas situaciones se debe valorar
con precaución la indicación de colocar una
sonda de GEP [36].
La morbilidad varia mucho, en función de las
series, y oscila entre el 32 y el 70 %. Esta varia-
ción se debe fundamentalmente al concepto de
«complicación» atribuida a la técnica según cada
autor, a la curva de aprendizaje y a la experiencia
de cada centro.
Globalmente, la complicación más frecuente
es la infección, y la de mayor gravedad es el
buried bumper sydrome.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without
laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J
Pediatr Surg. 1980;15:872-5.
2. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review
of evidence for placing feeding tubes in advanced demen-
tia and the decision-making process. Geriatrics. 2006;61:30-5.
3. Horiuchi A, Nakayama Y, Fujii H, Kajiyama M. Endoscopic
holder-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy pla-
cement: results of a prospective, randomized comparison
study. Gastrointest Endosc. 2006;64:627-31.
4. Martínez Cerezo FJ, Garreta Messegué J, Vena A, Abu-
Suboh M, Miralbés M. Colocación de sonda de nutrición
enteral asistida por clip hemostático. Gastroenterol Hepatol.
2006;29;273-5.
5. Loser CHR, Ashl G, Hébuterne X, Mathus-Vliegen EMH,
Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial ente-
ral nutrition-percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG).
Clin Nutr. 2005;24:848-61.
6. Senft M, Fietkau R, Iro H, Sailer D, Sauer R. The influence of
supportive nutritional therapy via percutaneous endoscopi-
cally guided gastrostomy on the quality of life of cancer
patients. Support Care Cancer. 1993;1:272-5.
7. Dermis MS, Lewis SC, Warlow C. Routine oral nutritional
suplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a mul-
ticentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:764-72
8. Baeten C, Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube o
percutaneous endoscopic gastrostomy. A comparison.
Sean J Gastroenterol. 1992;27:95-8.
9. Norton B, Homer-Ward M, Donelly MT, Long RG, Holmes
GK. A randomized prospective comparison of percutaneous
endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after
acute dysphagic stroke. Br Med J. 1996;312:13-6.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
342 Varón de 60 años con intolerancia a la alimentación…
10. Vanek VW. In and out of enteral acces: part 2-long term
access-esophagostomy and gastrostomy. Nutr Clin Pract.
2003,18:50-74
11. Stiegmann G, Goff J, Silas D, Pearlman N, Sun J, Norton L.
Endoscopic versus operative gastrostomy: final results of a
prospective randomized trial. Gastrointest Endosc. 1990;36:
1-5.
12. Cameron BH, Blair GK, Murphy JJ, Fraser GC. Morbidity in
neurologically impaired children after percutaneous endos-
copic versus Stamm. Gastrointest Endosc. 1995;42:41-4.
13. Pereira JL, Belda O, Parejo J, Serrano P, Fraile J, Garrido
M, et al. La gastrostomía endoscópica percutánea. Reali-
dad en la práctica nutricional clínica intra y extrahospitala-
ria. Rev Clin Esp. 2005;205:472-7.
14. Bustillo J, Durán JC, García Pantoja J. Gastrostomía
endoscópica percutánea, una solución para la disfagia en
los pacientes con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2002;
37:60-4.
15. Williams LS. Feeding patients after stroke: who, when,
and how. Ann Intern Med. 2006;144:59-60.
16. DeLegge MH. PEG placement: justifying the intervention.
Uptodate 2006 [consultado 13-10-2006]: Disponible en www.
uptodate.com.
17. DeLegge MH. Prevention and management of compli-
cations from percutaneous endoscopic gastrostomy. Upto-
date 2006 [consultado 15-12-2006]: Disponible en www.
uptodate. com.
18. Hallenbeck J. Ethical and medico legal aspects of PEG-
tube placement and provision of artificial nutritional the-
raphy. Gastrointest Endosc. 2005;62:952-9.
19.Sung J. Does everyone benefit from PEG. Gastrointest
Endosc. 2006;64:898.
20. McClave SA, Ritchie CS. The role of endoscopically pla-
ced feeding or decompression tubes. Gastroenterol Clin N
Am. 2006;35:83-100.
21. Kobayashi K, Cooper Gs, Chak A, et al. A prospective
evaluation of outcome in patients referred for PEG place-
ment. Gastrointest Endosc. 2002;55:500-6.
22. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized,
controlled trails of antibiotic prophylaxis before percutane-
ous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol. 2000;95:
3133-6.
23.Ahmad I, Mouncher A, Abdoolah A, et al. Antibiotic
prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy —a
prospective, randomized, double-blind trial. Aliment Phar-
macol Ther. 2003;18:209-15.
24. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Nasopharyn-
geal decolonization of meticillin-resistant Staphylococcus
aureus can reduce PEG periestomal wound infection. Am J
Gastroenterol. 2006;101:274-7.
25. Wiesen AJ, Sideridis K, Fernandes A, Hiñes J, Indaram A,
et al. True incidence and clinical significance of pneumo-
peritoneum alter PEG placement: a prospective study. Gas-
trointest Endosc. 2006;64:886-9.
26. Dulabon GR, Abrams JE, Ruthrford EJ. The incidence
and significance of free air after PEG. Am Surg.
2002;68:590-3.
27. Capell MS, Abdullah M. Managenemet of gastrointesti-
nal bleeding induced by gastrointestinal endoscopy. Gas-
troenterol Clin North Am. 2000;29:125-67.
28. Blacka J, Donoghue J, Sutherland M, et al. Dwell time
and funcional failure in percutaneous endoscopio gastros-
tomy tubes: a prospective randomized-controlled compari-
son between silicon polymer and polyurethane percutane-
ous endoscopic gastrostomy tubes. Aliment Pharmacol Ther.
2004;20:875-82.
29. Delegge RL, Delegge MH. Percutaneous endoscopic
gastrostomy evaluation of device materials: are we «failsa-
fe»? Nutr Clin Pract. 2005;20:613-7.
30. Nishiwaki S, Araki H, Goto N, Niwa Y, Kubota M, et al. Cli-
nical analysis of gastroesophageal reflux after PEG. Gas-
trointest Endosc. 2006;64:890-7.
31. Venu RP, Brown RD, Pastika BJ, et al. The buried bumper
syndrome: a simple management approach in two patients.
Gastrointest Endosc. 2002;56:582-8.
32. Williams E, Sabor DA, Delegge M. Small bowel obstruc-
tion caused by bowel wall haematoma alter PEG. Gastroin-
test Endosc. 2003;57:273-4.
33. Chaer RA, Rekkas D, Trevino J, et al. Intrahepatic place-
ment of a PEG tube. Gastrointest Endosc. 2003;57:763-5.
34. Chiang CH, Chen CY. Gastric herniation throough PEG
site. Gastrointest Endosc. 2003;58:416.
35. Khurana V, Singh T. Percutaneous endoscopic gastros-
tomy site metastasis in esophageal cancer. Gastrointest
Endosc. 2005;62:612.
36. Gauderer M. Twenty years of percutaneous endosco-
pic gastrostomy: origin and evolution of a concept and its
expanded applications. Gastrointest Endosc. 1999;50:879-