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Radiología
en la paciente crítica gestante
Joaquim Ramón Cervelló
INTRODUCCIÓN
Es una creencia extendida en la población
general, sin que se pueda excluir el ámbito
sanitario, que en la mujer gestante cualquier
exploración relacionada con la radiología es
perjudicial. Esta premisa condiciona, en cierta
manera, el modo en que el médico afronta
determinados procesos en este grupo de pa-
cientes, pudiendo en muchos casos influir de
un modo negativo en la correcta praxis mé-
dica, así como en eventuales problemas lega-
les que pudieran derivarse. Asimismo, es una
fuente importante de ansiedad en la gestante
y en su entorno, y puede crear cierta des-
confianza hacia el médico que indique cual-
quier exploración complementaria relacionada
con la radiología (1).
Entre las distintas técnicas radiológicas exis-
tentes, es importante que el profesional mé-
dico conozca las características de cada una
de ellas con el objetivo de indicar las más
adecuadas y por ende menos agresivas, en
cada caso, y saber transmitir a la paciente y
al entorno el mensaje de que no todas tienen
el mismo riesgo y no todas, ni en todos los
casos, son siempre «perjudiciales». En la ac-
tualidad, la aplicación de la mayoría de las téc-
nicas de diagnóstico por la imagen se relaciona
con un nulo o casi nulo riesgo sobre el feto
o embrión. El límite máximo de radiación io-
nizante al que podría exponerse al feto du-
rante el embarazo es una dosis acumulada
de 5 rad (2).
Las pacientes embarazadas con enfermedad
crítica requieren, en muchas ocasiones, ex-
ploraciones complementarias diagnósticas y
terapéuticas. Tanto las pacientes como los pro-
fesionales sanitarios deben conocer el poten-
cial efecto perjudicial de estas exploraciones
sobre el feto, aunque este riesgo sea relativa-
mente bajo.
En general, debe considerarse que en el em-
barazo, y especialmente en situaciones críti-
cas, deben realizarse las exploraciones que se
consideren indicadas y sean imprescindibles,
sin que este estado pueda llevar a situaciones
de discriminación. El retraso diagnóstico o te-
rapéutico puede poner en peligro la vida no
sólo de la gestante, sino también del feto.
Por ello deberá valorarse de forma individua-
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156 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

lizada el riesgo/beneficio de la práctica de es- cas frecuentes y la prueba del embarazo en

tas exploraciones teniendo en cuenta el res-
peto a las preferencias de las pacientes y sus
familiares o allegados. Por otra parte, debe
considerarse la posibilidad de embarazo en
toda paciente joven en edad fértil que in-
grese en una unidad de cuidados intensivos
(UCI), solicitándose exploraciones radiológi-
los casos que sean necesarias.
A continuación se hace referencia a las dife-
rentes modalidades de diagnóstico por la ima-
gen que pueden emplearse en la población
gestante, y en la paciente crítica gestante en
particular.

RADIACIONES IONIZANTES: RAYOS X (RX)

Y TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

Las exposiciones prenatales a las radiaciones
ionizantes (Rx y TC) constituyen un tema re-
levante y específico dentro las medidas gene-
rales de radioprotección y deben conocerse
con cierto detalle para evitar la sobreexposi-
ción o la infrautilización. Las radiaciones ioni-
zantes (Rx) están compuestas por fotones de
alta energía con capacidad de dañar el ADN
y generar radicales libres.
cantidad ínfima de radiación de 0,02 a 0,07 mrad.
Una TC puede irradiar hasta un total de 1,5 rad
en caso de TC pélvica, pudiendo reducirse a
250 mrad mediante técnicas de baja exposición,
aunque existe una gran variación dependiendo
del número de proyecciones y de las imágenes
suplementarias que se tomen. En la TC helicoi-
dal se pueden conseguir niveles de radiación en
tejido fetal de 0,13 mGy cómo máximo.

Las unidades más utilizadas en la actualidad
para la medición de la radiación son el gray (Gy)
o rad y mrad (1 Gy = 100 rads), así como las
unidades de lesión biológica específica en hu-
manos (rem) o sievert (Sv), (1 rem = 10 mSv;
100 rem = 1 Sv) (3) (tabla 1). No se han detec-
tado alteraciones en el feto con radiaciones in-
feriores a 50 mGy; a partir de 100 mGy se pue-
den detectar efectos no cancerígenos entre las
semanas 8 y 25; estas dosis sólo se alcanzan
con enemas baritados y con radioterapia. Una
radiación procedente de Rx simple produce una
La radioscopia desempeña una función muy
importante en la irradiación del paciente, con-
siguiendo las nuevas técnicas emisiones de ra-
diación hasta 2-3 veces inferiores a las tradicio-
nales, teniendo en cuenta que el factor tiempo
es fundamental en el aspecto radioscópico.
En las tablas 2-6 se muestran las dosis en útero
de los procedimientos radiológicos más habi-
tuales. Estos datos pueden variar según el
tiempo de exposición, el aparato, la experiencia
del técnico y la radioscopia.

TABLA 1. Medidas de radiación ionizante

Medida Definición Unidad Unidad

Exposición N.º de iones producido por Rx Roentgen (R) Roentgen (R)
por kg de aire
Dosis Cantidad de energía depositada Rad (rad) Gray (Gy)
por kg de tejido 1 Gy = 100 rad
Dosis efectiva relativa Cantidad de energía depositada Roentgen equivalent Sievert (Sv)
por kg de tejido normalizado por man (rem) 1 Sv = 100 rem
efectividad biológica
Para Rx diagnóstico 1 rad = 1 rem.
Adaptado de Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy. ACOCG (3).
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RADIOLOGÍA EN LA PACIENTE CRÍTICA GESTANTE 157

TABLA 2. Dosis bajas TABLA 3. Dosis moderadas

Procedimiento Dosis Procedimiento Dosis
Dental 0,6 mGy Seriada gastroesofagoduodenal 1,7 mGy
Cráneo, cabeza, cuello < 0,01 mGy Colecistografía 0,8 mGy
Tórax < 0,01 mGy Colangiografía 1,5 mGy
Cervical y torácica < 0,01 mGy Fémur 0,5 mGy
Mamografía < 0,01 mGy
Hombro y extremidades superiores < 0,01 mGy
debajo de las 8 y por encima de las 25 se-
manas (4). Por ello, se recomienda no practi-
car exploraciones, a menos que sean urgen-
Efectos adversos tes, durante el periodo de riesgo máximo.
de las radiaciones ionizantes
ETAPA PRE-IMPLANTACIÓN
Los efectos de las radiaciones ionizantes en los En las 2 primeras semanas de edad gestacio-
seres humanos pueden clasificarse en tres gru- nal tienen lugar los fenómenos de división mi-
pos (3): tótica que culminan con la implantación del
blastocito en la cavidad uterina; en este mo-
1. Teratogénesis o malformaciones fetales. mento todas las células son totipotenciales,
2. Carcinogénesis o inducción de neoplasias. por lo que no es letal el que se pierdan al-
3. Mutagénesis o alteración de los genes de gunas células si quedan otras viables. Se es-
las líneas germinales tablece el efecto del «todo o nada», produ-
ciendo ausencia de implantación o muerte del
Efectos teratogénicos huevo, o bien la supervivencia sin anomalías.
Dosis superiores a 100 mGy (10 rad) inducen
Las malformaciones fetales causadas con ma- un 1-2 % de letalidad en esta etapa; sin em-
yor frecuencia por dosis altas de radiación bargo, los datos pueden quedar enmascara-
(de 100 a 200 rad) son alteraciones en el sis- dos por la elevada incidencia de abortos es-
tema nervioso central (SNC) (retraso mental, pontáneos que se producen en humanos, sin
microcefalia) y retraso del crecimiento (2). Es- causa o conocimiento, lo que induce a algu-
tas alteraciones se relacionan de forma lineal nos autores a cifrar la posible incidencia de
con el momento de la gestación. Así, las mal- letalidad en esta etapa alrededor de un
formaciones del SNC son máximas entre la 30 % (2).
semanas 8 y 15, sin evidencia de riesgo por
ORGANOGÉNESIS PRINCIPAL

Entre las semanas 3 y 8 tienen lugar fenó-

TABLA 4. Dosis altas
menos de diferenciación celular que producen
Procedimiento Dosis
Pelvis 3,4-22 mGy
TABLA 5. Tomografía computarizada
Abdomen simple 1,30 a 26 mGy
Columna lumbo-sacra 7,50-40 mGy Dosis
Tipo de TC Dosis media
Cadera y fémur proximal 0,51 mGy (máxima) máxima
Pielografía 0,37 mGy (máxima) Abdomen 8 mGy 49 mGy
Series de intestino delgado 0,56 mGy (máxima) Tórax/helicoidal 0,06/0,13 mGy 1 mGy
Histerosalpingografía 12 mSv Cráneo < 0,005 mGy < 0,005 mGy
Pelvimetría Hasta 40 mSv Pelvis 25 mGy 79 mGy
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158 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
TABLA 6. Dosis de angiografías/
mamografías y enemas baritados
Procedimiento Dosis
Angiografía cerebral < 0,1 mGy
Angiografía pulmonar < 0,50 mGy
(via braquial)
Angiografía pulmonar 3,74 mGy
(vía femoral)
Coronariografía 20 mSv + escopia
Mamografía (4 planos) 0,20 mGy
Enema baritado 10-130 mGy
los esbozos de los órganos futuros. Con los
datos actuales, la asociación entre agentes
teratógenos y malformaciones en esta etapa
se basan en estudios en animales de experi-
mentación, en los que para causar un aumento
significativo de las malformaciones, la dosis
debería sobrepasar los 500 mGy. Extrapolando
los datos en humanos, el umbral de seguri-
dad para la aparición de malformaciones es-
taría alrededor de 100-200 mGy (1).
PERIODO FETAL TEMPRANO
Los fenómenos de proliferación, migración,
apoptosis y diferenciación tienen lugar en
este periodo, con una especial influencia en
el desarrollo del SNC. En un estudio llevado
a cabo en población superviviente de Hiros-
hima y Nagasaki, se encontró un retraso men-
tal grave de un 40 % por Gy, (40 % por
100 rad y 60 % por 150 rad) para fetos en-
tre las semanas 8 y 15, con un límite infe-
rior entre 120 y 200 mGy. En los individuos
expuestos entre las semanas 16 y 25, la fre-
cuencia fue de un 10 % por Gy con un um-
bral inferior a 500 mGy. En fetos expuestos
antes de la semana 8 y después de la semana
25, no se observaron alteraciones. La ma-
yoría de los individuos afectados presenta-
ron microcefalia. La disminución media del
coeficiente intelectual descendió entre 21 y
33 puntos en individuos entre las semanas
8 y 15 (5).
También se han hallado en este periodo le-
siones oculares, como cataratas, ectopia de
la sustancia gris, retraso en el crecimiento y en
el desarrollo.
Parece evidente que con exposiciones inferio-
res a 5 rad no hay riesgo de anomalías en el
feto, retraso en el crecimiento o riesgo de
aborto. Ningún estudio diagnóstico supera
dicho umbral (2).
Efectos carcinogenéticos
PERIODO FETAL TARDÍO
La exposición a radiaciones ionizantes durante
el último trimestre de la gestación se ha re-
lacionado con un aumento de la incidencia
de tumores malignos en la infancia, espe-
cialmente leucemias. No existe una dosis um-
bral y es un efecto de probabilidad, con lo
cual toda exposición prenatal a radiaciones
ionizantes aumenta la posibilidad de riesgo
de cáncer, especialmente antes de los 15 años
de edad. El riesgo global de carcinogénesis
en el útero en gestantes sometidas a radia-
ciones ionizantes es probablemente muy pe-
queño. En general, se estima que una expo-
sición fetal de 1-2 rad puede incrementar el
riesgo de leucosis entre 1,5 y 2 veces lo ha-
bitual, lo que equivaldría a 1 de cada 2.000
fetos expuestos a radiaciones ionizantes (2).
Por ello, no se considera la interrupción sis-
temática de la gestación en todos los casos
de exposición a radiaciones.
Efectos mutagénicos
Las radiaciones pueden causar efectos muta-
génicos, incrementando la frecuencia de aque-
llas mutaciones que ocurren de forma natu-
ral. La dosis requerida para doblar la incidencia
de las mutaciones genéticas se sitúa entre 50
y 100 rad. La exposición a radiaciones de
1 rad de 10.000 personas podría inducir la
aparición de 10 a 40 nuevas mutaciones ge-
néticas (2). A raíz de algunos estudios practi-
cados con medios de contraste yodado se
especuló con la posibilidad de su efecto mu-
tágeno; no obstante, en un metaanálisis se
observó que la afectación era probablemente
debida más a efectos citotóxicos que a efec-
tos mutagénicos (6).
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RADIOLOGÍA
TABLA 7. Probabilidad de tener un hijo sano en función de la dosis de radiación
Dosis absorbida Probabilidad de tener un
por embrión/feto (mGy) hijo SIN malformaciones
0-5 97
10 97
50 97
100 Próximo a 97
Tomada de la publicación n.º 84 IRCP. 2000, (8).
Valoración del riesgo
La incidencia espontánea de malformaciones
y abortos es elevada en el ser humano, por lo
que, para poder estimar la incidencia real del
riesgo asociado a radiaciones ionizantes, se
debe tener en cuenta la contribución de otros
factores, como hábitos tóxicos, antecedentes
familiares, exposición abiental o enfermeda-
des infecciosas.
En estudios de comparación de riesgos, la mag-
nitud de las radiaciones ionizantes es la si-
guiente (7):
— Una dosis de 1.000 mSv supone un riesgo
de morir de neoplasia de 5/100, siendo el
porcentaje habitual de muerte por esta causa
de 25/100.
— Una dosis de 20 mSv supone un riesgo de
1/1.000 de morir de cáncer, valor similar al
riesgo anual de muerte por causas natura-
les a la edad de 40 años.
— La incidencia espontánea de malformacio-
nes congénitas varía entre el 6-7/100.
— La incidencia espontánea de abortos es de
30/100.
— La incidencia espontánea de retraso mental
es de 1/100.
ECOGRAFÍA/ULTRASONOGRAFÍA
La ecografía utiliza el procesamiento de los
ecos reflejados por las estructuras corpora-
les, gracias a la acción de pulsos de ondas
ultrasónicas. No hay datos que apoyen los
efectos adversos de los ultrasonidos en la ges-
EN LA PACIENTE CRÍTICA GESTANTE 159
Probabilidad de que el feto NO
desarrole neoplasia entre 0 y 19 años
99,7
99,6
99,4
99,1
En la tabla 7 se expresa la probabilidad de te-
ner un hijo sano según la dosis de radiación.
Estimación de la dosis
de irradiación prenatal
En etapas tempranas de la gestación, la dosis
en embrión puede estimarse una vez conocida
la dosis en gónadas, más concretamente en
útero. Un método corriente en las primeras
etapas es a partir de la dosis en piel y del cál-
culo y el conocimiento del haz irradiado y del
diámetro anteroposterior de la paciente, ob-
tener las dosis en gónada (9). Sin embargo,
en los estadios más avanzados de la gestación,
la distribución no permite realizar un cálculo
homogéneo. De esta manera, el feto puede
ser irradiado mediante una exposición directa
externa o bien a partir de la liberación de
material radiactivo depositado en la madre. En
estos casos se mide la dosis en útero como
reflejo de la dosis en todo el cuerpo del em-
brión, aunque en ocasiones se debe medir di-
rectamente del tejido fetal, como es el caso
del tiroides irradiado con yodo.
Existen otras consideraciones más específicas,
como la tasa de dosis, el fraccionamiento y la
calidad de la radiación.
tación, ni siquiera el Doppler duplex, por lo
que no existe ninguna contraindicación para
la práctica de procedimientos ecográficos du-
rante el embarazo (2). Así, la ecografía es el
método de elección, tanto en el diagnóstico
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160 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
de la gestación como en el seguimiento de
ésta. La Food and Drug Administation (FDA)
ha acordado, de modo arbitrario, la medida
de 94 mW/cm2 como la dosis de energía de
onda límite de aplicación (3). La ecografía es
una técnica segura, relativamente barata y
disponible, por lo que se considera el proce-
dimiento de imagen inicial de elección en el
diagnóstico de abdomen agudo o trauma-
tismo abdominal en el embarazo (10). Por
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM es una técnica que modifica la energía
de los protones de hidrógeno sin transmitir ra-
diaciones ionizantes. Es una exploración que
se utiliza para el diagnóstico y el seguimiento
de malformaciones del SNC y de la placenta
(previa o accreta). No existen contraindicacio-
nes para su empleo durante el embarazo, aun-
que hay que tener en consideración los agen-
tes de contraste que en ocasiones se
administran durante la técnica, como se de-
talla en otro apartado del capítulo (3).
El Comité para la Seguridad de la Sociedad
para la Imagen de Resonancia Magnética pu-
blicó en 1991 la política, guías y recomenda-
ciones para su práctica. Estas directrices esta-
blecen que la RM puede utilizarse en mujeres
embarazadas si otras técnicas de imagen no
MEDICINA NUCLEAR
Esta técnica se basa en la administración de
material radiactivo (radiofármaco, isótopo) y
la posterior visualización de imágenes de di-
ferentes regiones del cuerpo mediante una
gammacámara. Puede realizarse con fines diag-
nósticos o terapéuticos. En los procedimien-
tos diagnósticos se emplean radiofármacos con
emisiones relativamente bajas, con agentes de
vida media corta y de rápida eliminación. La
afectación uterina depende, en gran medida,
de las características del radiofármaco, aun-
que en general nunca se superan las dosis um-
otra parte, los resultados son operador-de-
pendientes y pueden estar limitados en pa-
cientes muy obesas o cuando existe gran can-
tidad de aire intestinal. Debe tenerse en cuenta
que, en presencia de un útero grávido, los
órganos intraabdominales pueden desplazar-
se y cambiar su visualización por ecografía.
Puede tener su aplicación terapéutica en caso
de abscesos, quistes o pequeñas tumoracio-
nes (1).
ionizantes son inadecuadas o si el examen pro-
porciona información importante que de otro
modo requeriría la exposición a radicaciones io-
nizantes (p. ej., fluoroscopia, TC). Se recomienda
informar a la paciente o a sus familiares de que
hasta la fecha no existe evidencia de que la RM
haya producido efectos deletéreos durante el
embarazo. Sin embargo, según la FDA, tam-
poco se ha demostrado la seguridad de esta
técnica durante el embarazo (11). Un estudio
reciente pone de manifiesto la utilidad de la
RM en el diagnóstico de abdomen agudo o en-
fermedad pélvica en pacientes embarazadas,
permitiendo el diagnóstico de enfermedades
como apendicitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis, hemorragia suprarrenal,
patología uterina, pielonefritis, hidronefrosis o
torsión ovárica (12).
bral para afectación del embrión o feto. La
exposición y afectación fetal dependerán de
las propiedades específicas del fármaco. Al-
gunos de esos fármacos y sus dosis se deta-
llan en la tabla 8.
El tecnecio (99mTc) es uno de los fármacos
más utilizados en los diferentes procedimien-
tos (cerebro, huesos, riñón y cardiovascular)
y, en general, su administración no supera
en estos órganos una irradiación de 0,5 rad
(3).
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RADIOLOGÍA EN LA PACIENTE CRÍTICA GESTANTE 161

TABLA 8. Actividad y dosis uterinas/fetales de los principales procedimientos

de medicina nuclear (18)

Actividad Dosis útero Dosis embrión/feto

Procedimiento Radiofármacos
(MBq) (mGy) (mGy)
Mapeo cerebral 99m Tc DTPA 740 5,8 —
Mapeo óseo 99m Tc metildifosfato 740 4,5 4,6-4,7
Perfusión pulmonar 99m Tc MAA 185 0,4 0,4-0,6
Estudio renal 99m Tc DTPA 740 5,8 5,9-9
Estudio hepático 99m Tc coloidal 300 — 0,5-0,6
Hematíes 99m Tc 930 — 3,6-6
Captación tiroidea 99m Tc 185-400 1,1 3,2-4,4
Captación tiroidea 123I 30 — 0,4-0,6
Captación tiroidea 131I 0,55 — 0,04
Mapeo metástasis 131I 40 — 2-3
Tumor/absceso 167Ga 111-190 8,8 14-18
DTPA: ácido dietiltriamino pentaacético. MAA: macroagregado de albúmina.

Para el tratamiento de enfermedades mater- Si el procedimiento terapéutico se hubiera

nas, como el hipertiroidismo, por norma ge-
neral se suelen administrar dosis de 370 MBq
de 131I, que correspondería a una dosis en útero
de 18-37 mGy; en caso de neoplasia de tiroi-
des las dosis son mucho más elevadas, entre
3.700 y 7.400 mBq en una sola dosis o en
administraciones repetidas. Las dosis en útero
son muy elevadas y superan el umbral de la
posibilidad de afectación grave en embrión o
feto.
llevado a cabo con la paciente embarazada y
sin conocimiento, se debe estimar la dosis en
todo el cuerpo del feto/embrión, o su equi-
valente, la dosis en útero. Si la gestación es
superior a las 12 semanas, se estimará la do-
sis en función de la glándula tiroides del feto.
La dosis en la tiroides del feto puede superar
los 5 Gy si se está tratando un hipertiroidismo
y puede llegar hasta 40 Gy si se administran
dosis para el cáncer de tiroides materno.

El yodo radiactivo atraviesa rápidamente la pla- Asimismo, se recomienda evitar el embarazo

centa y puede producir efectos adversos en
el feto si se aplica entre las semanas 10 y 12
de gestación.
Como norma general, puede considerarse que
una mujer embarazada no debería ser some-
tida a procedimientos terapéuticos con medi-
cina nuclear (hipertiroidismo o neoplasia de ti-
roides), a menos que sea la única alternativa
y que posponerla, hasta que se pueda indu-
cir el parto con un feto viable, comprometa
su vida. Si es ineludible la práctica de una ex-
ploración isotópica de tiroides durante la ges-
tación, es preferible practicarla con 99mTc en
vez de yodo (131I) (8).
hasta una determinada cifra de Gy remanente,
como por ejemplo esperar a los 3 meses para
el 131I, o el 32P, 12 meses para el 59Fe y el 75Se,
y 24 meses para el 89Sr.
Agentes de contraste
La mayor parte de los agentes de contraste
utilizados en TC y Rx convencionales son yo-
dados y no han sido adecuadamente estu-
diados en humanos; de todos modos, agen-
tes como iohexol, iopamidol, iotalamato,
ioversol, ioxaglato y metrizamida han sido eva-
luados en experimentación animal, no ha-
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162 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

biéndose evidenciado efectos teratogénicos, El Comité de Seguridad en Medios de Con-

ni mutagénicos, relacionados con su empleo.(3).
Tampoco los contrastes yodados no iónicos
se han asociado a estos efectos.
El principal efecto secundario de los contras-
tes yodados es la depresión de la función ti-
roidea fetal, por lo que en general estos agen-
tes están contraindicados durante el embarazo,
excepto en los casos en los que el diagnóstico
sea esencial para la vida de la enferma (14).
Los agentes radioopacos (como el bario), con
proyecciones precontraste y poscontraste, se
relacionan con un mayor riesgo fetal. A pesar
de que algunos de ellos se han hallado en la
leche materna, la cantidad de contraste es
pequeña y, en todo caso, la absorbida por el
intestino del feto o recién nacido es ínfima y
no se han observado efectos lesivos.
Los agentes paramagnéticos utilizados en la
RM no han sido suficientemente estudiados
en mujeres embarazadas, aunque en series
de animales se han relacionado con un ma-
yor índice de abortos espontáneos, malfor-
maciones esqueléticas y anormalidades visce-
rales cuando sobrepasan de 2 a 7 veces las
dosis recomendadas en humanos. A pesar de
ello no se han documentado efectos adver-
sos en el feto tras la administración intrave-
nosa de gadolinio durante la práctica de RM
en el embarazo (3).
traste en Radiología Urológica concluye, en sus
guías para la utilización de contrastes du-
rante el embarazo y la lactancia, (15) que: a)
no existen pruebas de que la administración
de contrastes yodados o gadolinio tenga efec-
tos teratogénicos o mutagénicos; b) el con-
traste yodado puede tener efectos depreso-
res sobre la función tiroidea fetal o neonatal,
por lo que se recomienda el seguimiento de
la función tiroidea durante la primera semana
de vida del neonato si se ha administrado con-
traste yodado durante el embarazo, y c) dada
la mínima cantidad de contraste yodado o
gadolinio que se alcanza en la leche materna
tras su administración, no parece justificada
la suspensión de la lactancia en todos los ca-
sos de exposición, ni siquiera 24-48 horas des-
pués del procedimiento, como aconsejan los
prospectos del fabricante (7). En la tabla 9 se
resumen dichas recomendaciones.
A modo de conclusión, a pesar de que no exis-
ten datos que demuestren efectos adversos
asociados a la utilización de contrastes durante
el embarazo, no se recomienda su empleo, ex-
cepto cuando sea realmente imprescindible.
Radioterapia
Afortunadamente, la incidencia de neoplasias
durante la gestación es, aproximadamente, de

TABLA 9. Empleo de agentes yodados y gadolino en el embarazo y lactancia

Agentes yodados Gadolinio

Gestación Sólo si es absolutamente
indispensable
Lactancia Si se ha administrado, deberá
practicarse seguimiento de la
función tiroidea del neonato
en la 1.a semana
Gestación/lactancia si la madre No hay contraindicación para la
presenta fallo renal lactancia normal
No es necesario observar
precauciones adicionales
Recomendaciones de la ESUR (European Society of Urogenital Radiology) (15).
Si está indicado puede
administrarse a la madre
No es necesario el seguimiento
en el neonato
No hay contraindicaión para la
lactancia
No es necesario observar
precauciones adicionales
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RADIOLOGÍA
(1/1.000); aun así, en algunos casos se pue-
den plantear problemas de difícil solución,
sobre todo cuando la radioterapia es la he-
rramienta básica del tratamiento de la neo-
plasia. La edad gestacional, así como la pro-
ximidad del tumor al feto, marcarán la conducta
que seguir. En pacientes en el último trimes-
tre del embarazo, se puede valorar la induc-
ción del parto para iniciar la terapia o bien
posponerla si es posible. Si la neoplasia ocu-
rre en el primer trimestre, la decisión de inte-
rrumpir el embarazo parece la más adecuada.
Si el feto está dentro del blanco que se va a
irradiar, las dosis de 40 a 60 Gy habitualmente
utilizadas están formalmente contraindica-
das. Si por el contrario, no está dentro del foco
que se va a irradiar, las dosis, la distancia desde
el foco, el componente de dispersión y la
fuga desde el cabezal de radioterapia son
PATOLOGÍA CRÍTICA EN LA PACIENTE GESTANTE
La prevalencia de las pacientes obstétricas que
requieren cuidados intensivos oscila entre 100
y 900 por 100.000 gestaciones (16). En mu-
chas ocasiones, para establecer el diagnóstico
diferencial y el tratamiento adecuados, es ne-
cesario realizar procedimientos de imagen. La
indicación de una técnica radiológica deter-
minada está sujeta a consideraciones parti-
culares e individuales, y en algún caso éticas
o religiosas, que pueden tener consecuen-
cias tanto médicas (para la vida de la madre
y el embrión/feto), como de tipo legal. A con-
tinuación se revisan algunas de las patolo-
gías en las que la radiología desempeña una
función importante, diagnóstica o terapéu-
tica.
Traumatismos
El traumatismo ocurre en, aproximadamente,
el 5 % de los embarazos, y constituye la prin-
cipal causa de muerte no obstétrica en la ges-
tante. Los accidentes de tráfico son la pri-
mera causa de traumatismo. La mortalidad
fetal es mucho más frecuente que la materna,
EN LA PACIENTE CRÍTICA GESTANTE 163
elementos que tener en cuenta. La dosifica-
ción de la irradiación y dispersión debe seguir
modelos matemáticos y estudiarse in situ,
con el factor de corrección añadido de los cam-
bios anatómicos que la gestación produce en
la mujer. Pueden utilizarse blindajes especia-
les en determinados casos. Mediante el em-
pleo de fuentes selladas intracavitarias o in-
tersticiales pueden alcanzarse dosis muy
potentes para un blanco determinado, con do-
sis relativamente bajas para el resto del cuerpo.
Sin embargo, en caso de tumores uterinos,
esta técnica está contraindicada en la gesta-
ción; en otras localizaciones podría conside-
rarse, dependiendo en gran medida de deta-
lles técnicos de focalización y de dispersión (8).
Otra cuestión que debe tenerse en cuenta es
que la dosimetría no es fiable si el tumor se
halla a más de 10 cm del útero.
llegando hasta un 41 % en los fetos de pa-
cientes con patología traumática potencial-
mente fatal, como perforación de víscera, trau-
matismo craneoencefálico o hemorragias
abdominales. La hipotensión materna se ha
considerado como factor pronóstico de muerte
fetal (17).
En los traumatismos graves con afectación ab-
dominal, la ecografía es la exploración de elec-
ción, ya que permite valorar la presencia de
líquido libre, hematomas, afectación de vís-
ceras y la comprobación del latido fetal. La
ecografía es efectiva en el diagnóstico de ab-
domen agudo traumático durante el emba-
razo, ya que permite obviar en muchas oca-
siones otras exploraciones complementarias
que conllevan mayor riesgo, como la TC, la
cistografía o el lavado peritoneal (18).
La TC es especialmente útil en los trauma-
tismos craneal, torácico y abdominal. En este
último caso, permite diagnosticar abruptio
placentae y la rotura del útero, además de
valorar con rapidez la perforación de víscera
hueca.
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164 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
En el traumatismo grave, las radiografías sim-
ples de cadera y pelvis, y las angiografías, para
la estabilización de hemorragias pélvicas, no
están contraindicadas, y el manejo no debe
diferir del de otros pacientes, teniendo en
cuenta los tiempos de escopia, la cantidad de
planos y la protección adecuada de la paciente
y el feto.
Enfermedad tromboembólica
Durante el embarazo, el incremento de peso,
la inmovilidad y factores protrombóticos y hor-
monales favorecen la incidencia de trombosis
venosa profunda (TVP) y tromboembolismo
pulmonar (TEP). El diagnóstico precoz per-
mite el tratamiento adecuado y reduce la in-
cidencia de complicaciones asociadas a la en-
fermedad tromboembólica. El diagnóstico
radiológico, tanto de la TVP como del TEP,
puede verse limitado por el riesgo teratogé-
nico y oncogénico de las radiaciones ionizan-
tes y de los contrastes utilizados en las técni-
cas de imagen.
La gammagrafía de ventilación/perfusión fue
clásicamente la prueba de elección en el diag-
nóstico de la embolia pulmonar hasta la apa-
rición de la TC helicoidal de alta resolución.
La gammagrafía pulmonar es todavía la prin-
cipal herramienta para el diagnóstico de TEP
durante la gestación. Los fármacos más co-
múnmente utilizados, dada su vida media muy
corta y poca agresividad para el útero, son el
kripton o el xenon (81Kr o 133Xe). Se puede uti-
lizar 99Tc marcado con albúmina para el tiempo
de perfusión, y 133Xe para la ventilación, y son
fundamentales una buena hidratación y un
correcto y frecuente vaciado vesical de la
gestante. Con este método de irradiación no
se superan los 50 mrad. Con el objetivo de
minimizar los riesgos, se ha propuesto prac-
ticar inicialmente sólo la fase de perfusión y
realizar la ventilación sólo en el caso de que
la primera sea positiva (19).
La angiografía con TC helicoidal constituye un
método alternativo para el diagnóstico de TEP.
Una serie reciente realizada en 23 pacientes
embarazadas demostró que la dosis de radia-
ción ionizante de la TC helicoidal fue segura
en todos los trimestres del embarazo. Pese a
las dosis bajas empleadas para la identificación
de embolia pulmonar con albúmina humana
marcada con 99Tc (dosis medias de 100-
370 µGy), las dosis con TC helicoidal fueron
inferiores en la media de los trimestres de la
gestación a los de las utilizadas en la gamma-
grafía: 3,3-20,2 µGy en el primer trimestre, 7,9-
76,7 µGy en el segundo y 51,3-130,8 µGy en
el tercero. La dosis media de los tres trimes-
tres fue inferior a los 60 µGy (20). La sensibi-
lidad y especificidad de la TC helicoidal varían
en función de la localización del émbolo, siendo
más sensible para los localizados en arterias
principales y menor para embolismos subseg-
mentarios. Además, la TC puede permitir el
diagnóstico diferencial de otras patologías.
La arteriografía pulmonar constituye la técnica
de referencia para el diagnóstico de la TEP.
Su empleo está limitado por la disponibilidad
de la técnica y por ser invasiva, por lo que se
reserva para aquellos casos en los que el diag-
nóstico no puede realizarse por técnicas me-
nos invasivas. Los avances tecnológicos en el
procedimiento y los contrastes utilizados ha-
cen de la arteriografía una técnica segura; la
exposición a radiación fetal es menor que la
de la TC helicoidal, excepto en el primer tri-
mestre del embarazo (19).
La ecocardiografía permite evaluar la disfun-
ción del ventrículo derecho y orientar los tra-
tamientos posteriores.
El diagnóstico de TVP puede realizarse me-
diante flebografía con contraste intravenoso.
El riesgo de radiación y el hecho de ser in-
vasiva hacen que en la práctica clínica sea
sustituida por otros procedimientos, como la
ultrasonografía de compresión venosa, la ple-
tismografía de impedancia, la TC o la RM.
En un estudio publicado en 2003 por Bege-
mann y cols. (21) se estudió mediante veno-
grafía con TC con multidetector la presencia
de trombosis venosa profunda en las extre-
midades inferiores de pacientes no gestantes
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RADIOLOGÍA
con sospecha de embolia pulmonar. La explo-
ración mostró una especificidad del 96,6 %
y una sensibilidad del 100 %, y se consiguieron
dosis (con técnica TC modificada) de 7,25 mSv
de radiación total y 3,35 mSv de radiación go-
nadal, lo que puede considerarse en el fu-
turo con técnicas más selectivas como una
alternativa válida en el diagnóstico de la TVP.
Enfermedad coronaria
La incidencia de síndrome coronario agudo
en gestantes es 1/20.000-30.000 y ocurre con
mayor frecuencia en el tercer trimestre y en
el puerperio (22), a menudo por causas no ate-
roscleróticas, como disección, embolismo pa-
radójico, vasoespasmo, alteraciones hormo-
nales, factores protrombóticos o drogas (23).
En la embarazada con patología coronaria
aguda, en la que los tratamientos fibrinolíti-
cos constituyen un riesgo muy elevado, la prác-
tica de técnicas de imagen invasivas es una
alternativa (24).
Clásicamente, la coronariografía se ha consi-
derado contraindicada formalmente por sus
altas dosis de radiación (20 mSV), así como
por la necesidad de utilizar distintas proyec-
ciones, dependiendo de si hay que colocar, o
no, un stent. En un estudio llevado a cabo por
Harrison y cols. (25), se calculó que la dosis
efectiva media era muy inferior (3,4 ± 1,3 mSv)
y que la víscera más afectada era el pulmón,
con dosis de 14,7 mSv de promedio.
La TC-angiografía con contrastes no yodados
puede ser una alternativa diagnóstica debido
al tiempo y dosis de radiación, que oscila en-
tre 9,5 y 11 mSv, aunque, evidentemente no
es intervencionista. La técnica de TC-angio-
grafía-electron beam minimiza todavía más la
dosis, que es de 0,8 a 10 mSv.
La angioplastia y la implantación de stents se
han realizado con éxito en algunas pacientes
embarazadas con síndrome coronario, redu-
ciendo los tiempos de intervención y de irra-
diación. El empleo de protecciones plomadas
en la pelvis y evitar la fluoroscopia pélvica
EN LA PACIENTE CRÍTICA GESTANTE 165
disminuye la dosis fetal a niveles de irradiación
aceptables (26).
En la enfermedad valvular aguda, la ecogra-
fía (transtorácica y transesofágica) constituye
un excelente apoyo diagnóstico y no tiene
riesgo de irradiación.
Embolización para
hemorragias obstétricas
La hemorragia obstétrica es una complicación
del embarazo que causa una importante mor-
bimortalidad materna. Las hemorragias pue-
den clasificarse en preparto y posparto. Las
causas más frecuentes de hemorragia preparto
son el desprendimiento de placenta, la pla-
centa previa, la vasa previa, la rotura uterina
y los embarazos abdominales, cervicales o
ectópicos. Las hemorragias posparto suelen
ocurrir por atonía uterina, existencia de pla-
centa accreta, retención de placenta o lace-
raciones del tracto genital. En las hemorragias
graves, la embolización selectiva de arterias
puede ser una alternativa terapéutica a la ci-
rugía (27). Varios estudios han demostrado
que la embolización arterial pélvica constituye
una excelente medida terapéutica en el con-
trol de la hemorragia obstétrica posparto que
no responde a las medidas conservadoras (28).
La exposición del útero y los ovarios durante
el procedimiento es inevitable y puede influir
en la capacidad reproductora posterior de
las pacientes, pero realizada por manos ex-
pertas y con una técnica cuidadosa (tiempo
de fluoroscopia), la radiación de las gónadas
puede disminuirse al máximo, reduciendo el
riesgo de infertilidad (29).
A pesar de que los avances en las técnicas
radiológicas y en los equipos fluoroscópicos
han permitido aminorar el riesgo de las do-
sis de radiación en los procedimientos de ra-
diología intervencionista, algunos de ellos,
como la embolización, pueden producir ra-
diaciones clínicamente significativas, por lo
que siempre deberá valorarse su indicación
teniendo en cuenta la relación riesgo-benefi-
cio y documentar en la historia clínica las do-
sis recibidas por la paciente (30).
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166 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN
DE EXPLORACIONES DE DIAGNÓSTICO
POR LA IMAGEN EN GESTANTES (3)
— Toda gestante debe ser informada de que
la exposición a rayos X de un único pro-
cedimiento diagnóstico no tiene efectos ad-
versos sobre ella ni en el feto, sobre todo
si la radiación es inferior a 5 rad, no ha-
biéndose observado anormalidades fetales,
ni abortos, a estas dosis.
— Los posibles efectos adversos de altas do-
sis de radiaciones ionizantes no significan
una contraindicación absoluta para la prác-
tica de técnicas de imagen diagnósticas
en la paciente gestante. En el periodo
de la gestación se deberían considerar otras
técnicas diagnósticas, como la ecogra-
fía o la RM, en lugar de la Rx (simple o
TC).
CONSIDERACIONES PARA LA INTERRUPCIÓN/FINALIZACIÓN
DEL EMBARAZO DESPUÉS DE EXPOSICIÓN A RADIACIONES (3)
— La interrupción de la gestación es una de-
cisión individual. Dosis inferiores a 100 mGy
no se consideran razón suficiente para la
interrupción del embarazo. Dosis superio-
res pueden asociarse a daño fetal, la mag-
nitud del cual está en relación con la do-
sis y el periodo de la gestación.
— El personal médico debe intentar identifi-
car a las pacientes gestantes para evitar
riesgos innecesarios; de todos modos, exis-
ten casos en que las radiaciones pueden
ser imprescindibles.
— La interrupción del embarazo está sujeta,
no sólo a aspectos médicos, sino a las con-
sideraciones éticas, morales, religiosas y
legales de cada individuo o país afectado.
— Se debe informar, después de cada proce-
dimiento de diagnóstico por la imagen, a
los pacientes de que son sometidos a do-
sis bajas de radiación y que los efectos ad-
versos demostrados son muy inferiores a
— La ecografía y la RM sin contraste no se
han asociado con ningún efecto adverso
conocido en el embrión/feto.
— Debe consultarse con expertos en dosime-
tría las dosis más adecuadas de radiación
en caso de practicar exploraciones radio-
lógicas múltiples en pacientes gestantes.
— El empleo de procedimientos terapéuticos
con agentes isotópicos yodados está con-
traindicado durante la gestación.
— Los agentes radioopacos y paramagnéticos
no parecen afectar al feto, pero sólo se de-
ben usar en la gestación si están justifica-
dos, en caso de que el beneficio de la ex-
ploración supere los posibles efectos adversos
sobre el feto y si no hay otra alternativa.
los que dominan en la opinión publica. Una
de las formas de informar puede ser ex-
plicar al paciente la posibilidad real de te-
ner un hijo sin malformaciones o neopla-
sias, y cómo la radiación puede afectarle.
— Con la excepción de la radioterapia de ab-
domen y pelvis, la magnitud de efectos de
los efectos adversos graves es muy baja
en comparación con otros problemas o
circunstancias que pueden ocurrir durante
el embarazo. En la población no expuesta,
los riesgos aproximados durante la gesta-
ción son del orden del 15 % de aborto
espontáneo, un 2-4 % de malformación
grave, un 4 % de retraso en el crecimiento
y un 8-10 % en la incidencia de enferme-
dades genéticas.
— Una estimación conservadora del riesgo
de leucosis a 100 mGy es de 1 por 170.
Sin irradiación, el riesgo de padecer una
neoplasia a lo largo de la vida es de 1 de
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RADIOLOGÍA
cada 3, y de 1 cada 5 de padecer una
neoplasia fatal. Las malformaciones no
se dan probablemente en dosis de 100-
200 mGy.
— Si la dosis fetal excede los 100-200 mGy,
el enfoque es diferente. En este caso es
vital la estimación de la dosis fetal absor-
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EN LA PACIENTE CRÍTICA GESTANTE 167
bida; si la dosis estimada es superior a 500
mGy y tiene lugar entre las semanas 3 y
16, hay un evidente riesgo de retraso del
crecimiento y alteraciones graves del SNC,
los padres deben ser convenientemente in-
formados de los riesgos a que el feto está
expuesto.
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