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Gestión de la calidad
en medicina intensiva
G. Carrasco Gómez, L. Cabré Pericas
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona. SCIAS. Barcelona
INTRODUCCIÓN
El horizonte actual de los sistemas sanitarios
europeos se caracteriza por la necesidad de
afrontar nuevos retos, tanto internos como ex-
ternos, cuya resolución definirá el futuro es-
cenario de la sanidad en la Unión Europea.
Estos desafíos, que afectan a todas las espe-
cialidades médicas, adquieren mayor prota-
gonismo en especialidades comparativamente
recientes como la medicina intensiva.
Los retos internos a los que se enfrenta radi-
can en su situación ante la necesaria armonía
de las especialidades en los países de la Unión
Europea tras la entrada en vigor del tratado
de Maastricht de 1996, que garantizará la li-
bre circulación de profesionales dentro de los
países de la Unión. Esta tarea fue encomen-
dada en 1999 al Multidisciplinary Joint Com-
mittee for Intensive Care Medicine (MJCICM)
cuyo trabajo se ha vertebrado en tres ejes. El
primero lo constituye la armonía de la prác-
tica y la formación en cuidados intensivos en
Europa, con el establecimiento de unos re-
quisitos mínimos. El segundo se basa en la eva-
luación individual de los especialistas por me-
dio de un examen. El último se refiere a la
valoración y acreditación de la calidad de la
enseñanza y la práctica de los cuidados in-
tensivos en los centros donde se realiza dicha
formación, por medio de un programa de vi-
sitas. El debate sobre cuál debe ser el modelo
europeo de la especialidad se centra en deci-
dir si debe ser una disciplina primaria desa-
rrollada por profesionales exclusivamente for-
mados en medicina intensiva, como ocurre
en nuestro país, o debe considerarse una su-
bespecialidad de otras disciplinas médicas, tal
como se estructura en la mayoría de países oc-
cidentales (1).
Sin embargo, los retos externos a los que debe
enfrentarse la medicina intensiva son aún más
importantes. Surgen de la necesidad que tiene
la especialidad de dar respuesta a los vertigi-
nosos cambios de nuestra sociedad, plantea-
dos por la introducción de nuevas tecnolo-
gías, el envejecimiento de la población y la
intensificación de los cuidados que precisan
los pacientes. La especialidad se enfrenta a
estos grandes desafíos con el deber de res-
ponder a una demanda creciente de sus ser-
vicios, cuyo elevado coste debe justificar ante
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30 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
la sociedad en términos de eficacia clínica y
eficiencia económica (2).
La respuesta a estos nuevos retos la dio Robert
Taylor, presidente de la Society of Critical Care
Medicine (SCCM) norteamericana, al definir la
misión actual de los servicios de medicina in-
tensiva con una sola palabra: calidad (3). Desde
esta perspectiva, la mejora continua de la cali-
dad debe ser contemplada como una meto-
dología clave en la gestión sanitaria para ga-
rantizar el desarrollo sostenible de nuestro sistema
de salud, en un escenario en que las unidades
de cuidados intensivos (UCI) comprenden el
5-10 % de las camas hospitalarias pero con-
sumen el 20-34 % de los recursos para cuida-
PRINCIPIOS Y VALORES DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA
INTENSIVA EN RELACIÓN CON LA CALIDAD
La misión, visión y valores de los servicios de
medicina intensiva (SMI) consisten en garanti-
zar la mejor atención posible, según el cono-
cimiento científico actual, para la seguridad de
los pacientes (5). Este enfoque debe comple-
mentarse con el esfuerzo de gestores y profe-
sionales con responsabilidad en los SMI dirigido
a mantener el desarrollo sostenible de nuestro
sistema sanitario mediante una actuación efi-
ciente que asegure la correcta utilización de
este costoso recurso (4). En este sentido, los
profesionales deben asumir la responsabilidad
en la administración de los costes (compro-
miso con la sociedad) que complemente su
tradicional deber hacia el paciente y sus fami-
liares (6). Esta perspectiva establece un nuevo
concepto, la ética de la eficiencia, basado en
la idea de que el profesional de SMI no sólo
debe preocuparse por atender al paciente in-
gresado sino también por ser eficiente en la dis-
posición de los recursos para atender a todos
los enfermos que requieran estos servicios. Esta
responsabilidad se basa en que son los profe-
sionales quienes gestionan, en su trabajo clí-
nico, el 70 % de los recursos administrables.
A este enfoque debe añadirse la necesidad
de responder asimismo a los nuevos valores
emergentes de nuestra sociedad, que no sólo
dos de pacientes agudos, que representa un
gasto superior al 1 % del producto interior bruto
en Estados Unidos (4). En los países de la Unión
Europea, estos servicios ingresan cada año más
de 4 millones de pacientes y generan un coste
superior a los 90.000 millones de euros.
La Sociedad Española de Medicina Intensiva
Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) de-
sarrolla numerosas iniciativas para la mejora
de la calidad en estos servicios. Estos proyec-
tos están obteniendo excelentes resultados
en aspectos que comprenden desde el diseño
de indicadores de calidad y estándares de acre-
ditación hasta el planteamiento de los pro-
blemas bioéticos de la práctica clínica.
demanda de estos servicios requerimientos téc-
nicos y económicos, como los citados, sino que
también exige el cumplimiento de los nuevos
preceptos éticos (7). Desde esta orientación,
la calidad asistencial y la bioética deben con-
siderarse disciplinas complementarias, ya que
ambas persiguen la buena práctica clínica que
beneficiará al enfermo, aunque difieran en la
metodología empleada (8) (tabla 1).
TABLA 1. Diferencias entre calidad
asistencial y bioética (10)
Calidad asistencial
Tecnociencias
Dogmática
Experimental
Estándares
Resultados y conclusiones
Evidencia (MBE)
Bioética
Multidisciplinar
Interrogativa
Consensual
Principios
No soluciones universales
Valores relativos a la época
MBE: medicina basada en la evidencia.
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GESTIÓN
Las organizaciones sanitarias, sin ánimo de
lucro, deben ser consideradas empresas de ca-
rácter científico que producen actos médicos
cuya plusvalía es el bienestar social. Esta orien-
tación de los hospitales y servicios hacia la
sociedad, prestando atención sanitaria de alta
calidad, dota de valor añadido (orientación ha-
cia la sociedad) al tradicional papel de la me-
dicina (curación de las enfermedades).
Bajo estos principios, la calidad asistencial del
SMI debería constituir el eje de una adecuada
planificación estratégica, entendida como el
proceso de evaluación sistemática de la natu-
DEFINICIÓN DE CALIDAD
No existe una definición universal de calidad
aplicable a todas las organizaciones que con-
figuran el complejo entorno de los sistemas
sanitarios. Debe definirse a partir del conoci-
miento específico de cada uno de ellos y de
su realidad concreta.
En el caso de la medicina intensiva, debe te-
nerse en cuenta que se trata de una especia-
lidad definida por el MJCICM como una dis-
ciplina en la que colaboran médicos, enfermeras
y otros profesionales sanitarios para el ma-
nejo coordinado de pacientes con riesgo vital
por fracaso de uno o múltiples órganos o
para su estabilización tras intervenciones qui-
rúrgicas graves. Su atención es continuada
(24 horas) y abarca la monitorización, diag-
nóstico, soporte de funciones vitales, así como
el tratamiento de enfermedades de base (9).
Esta concepción de la especialidad ha inspi-
rado el lema de la SEMICYUC, que define a
los médicos intensivistas como «profesionales
del enfermo crítico».
A partir de esta definición, debe concretarse
la misión de cada SMI individualmente en fun-
ción de su realidad concreta (características de
la organización a la que pertenece y de la po-
blación a la que atiende) pero estableciendo
la mejora continua de la calidad como su pro-
pósito final conforme a un punto de vista y
valores adaptados a los de la organización
DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 31
raleza de una organización, definiendo obje-
tivos a largo plazo, identificando metas y ob-
jetivos cuantitativos, desarrollando estrate-
gias para alcanzarlos y localizando los recursos
necesarios (6).
Desde esta perspectiva, la calidad debe re-
presentar a la vez la misión y el objetivo final
que se debe alcanzar mediante los elementos
clásicos de gestión empresarial (planificación,
organización, medición y control) adaptados
a las especiales características de las organi-
zaciones sanitarias y con el compromiso de to-
dos los profesionales del SMI.
sanitaria a la que pertenece. Atendiendo a
estos preceptos, cada servicio debe decidir asi-
mismo su definición concreta de calidad (10).
En la empresa que produce bienes tangibles
es fácil definir la calidad: la de un producto
se expresa como la conformidad con relación
a las especificaciones preestablecidas. Sin em-
bargo, en el mercado sanitario su definición
es más difícil. El producto sanitario va más
allá de los resultados técnicos. Se caracteriza
por su intangibilidad, heterogenicidad y va-
riabilidad. Se trata de un credence good, es
decir, un bien que el cliente no puede ins-
peccionar de forma absoluta (11, 12). Por esta
razón, la calidad como objetivo debe incluir
tanto la satisfacción de las expectativas de los
pacientes y ciudadanos (calidad percibida) como
la efectividad y eficiencia de la actuación (ca-
lidad intrínseca o científico-técnica). Además,
el sistema sanitario es un entorno complejo
que incumple los supuestos del modelo de
competencia empresarial de mercado, enten-
diendo ésta como la rivalidad de intereses para
atraer a la clientela, y mercado como el lugar
donde concurren oferta y demanda, en que
cada ofertante es solidario (en que aumente
la demanda) y competidor (en incrementar su
parte alícuota de mercado). Las diferencias en-
tre la gestión de la calidad en la empresa pro-
ductora de bienes tangibles y las organiza-
ciones sanitarias se muestran en la tabla 2.
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32 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

TABLA 2. Diferencias en la gestión de la calidad en la empresa industrial

y en las organizaciones sanitarias

Empresa industrial Organizaciones sanitarias

1. Análisis del entorno 1. Definición de calidad. Compromiso de dirección

2. Identificar a los clientes, sus necesidades y
expectativas
3. Objetivos de calidad para desarrollar productos
que respondan a éstas
4. Diseñar procesos que generen estos productos
2. Misión, visión y valores de la organización
3. Política de calidad. Implicación de los profesio-
nales, promoción de la cultura de la calidad
4. Programa de calidad. Actividades planificadas y
sistemáticas de promoción, evaluación y mejora

Adaptada de Carrasco G. Costes de la calidad. XI Posgrado de Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad Autónoma
de Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2004. (Reproducida con permiso de los autores.)

Al plantear la definición de calidad en la com- bilidad de obtener resultados de salud desea-

plicada realidad de la asistencia sanitaria, puede
servir de ayuda la definición genérica propuesta
por el Institute of Medicine norteamericano: «Es
el grado en que los servicios prestados a un
individuo y a la población aumentan la proba-
bles y coherentes con el conocimiento actual
de los profesionales» (13). La definición espe-
cífica de calidad deberá incluir una serie de pro-
piedades que la doten de consistencia y cohe-
rencia con los objetivos del servicio (tabla 3).

TABLA 3. Propiedades de la definición de calidad del Institute of Medicine (15)

Escala de medida Reconocimientos probabilísticos de los resultados

Amplio espectro de elementos de atención Vinculación del proceso con los resultados
Incluir población diana Considerar preferencias de los usuarios y su
participación
Orientada a los objetivos Responsabilizar a los profesionales de la provisión
de cuidados conforme al conocimiento actual

METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN

Y MEJORA DE LA CALIDAD EN LAS ORGANIZACIONES
Uno de los enfoques metodológicos más di- dad. Para llevarla a término deben tenerse en
fundidos para implantar la calidad se basa en cuenta los siguientes puntos (14):
la trilogía de Juran (14). Este autor defendió
que toda organización debe planificar, medir 1. Establecer objetivos de calidad.
y mejorar en calidad (fig. 1). 2. Identificar a los clientes.
3. Determinar las necesidades de los clientes.
La planificación de la calidad se realiza a par- 4. Definir las características del producto.
tir de la definición de política de calidad, en- 5. Desarrollar procesos.
tendiendo por tal el marco conceptual, defi- 6. Establecer el control de los procesos.
nido por la dirección, que establece las bases
y la filosofía de la aplicación de la mejora de Una vez definida adecuadamente la política
la calidad y el diseño del programa de cali- de calidad y establecida la planificación de
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 33

emplea para detectar problemas y evaluar su

Planificación
mejora de forma periódica.
de calidad
Política y Cuando se trabaja con «posibilidades de me-
programa de jora» se intenta responder a la pregunta: ¿qué
calidad (definición se puede o debe mejorar?, y cuando se actúa
y diseño) con sistemas de monitorización, al interrogante:
de todo lo que se lleva a cabo, ¿qué es lo más
Mejora Control
importante y cómo asegurarse de que se está
de calidad de calidad realizando con un nivel de calidad correcto?
(actuar) (medir)
Posibilidades Monitorización
de mejora Ciclo de mejora continua
de la calidad
Fig. 1. Trilogía de Juran.
La metodología de la mejora continua de la ca-
lidad tiene una base sencilla que organiza las
los objetivos que se desean alcanzar, deben actividades que habitualmente se realizan en
establecerse los sistemas de monitorización y relación con la mejora del trabajo diario. Este
control de los niveles de calidad deseados aten- método se concreta en el ciclo de evaluación
diendo a tres elementos esenciales: a) evaluar y mejora o Plan Do Ckeck Act (PDCA) desa-
la situación real, b) compararla con los obje- rrollado por Shewhart (pionero del control es-
tivos de calidad y c) actuar sobre la diferen- tadístico de la calidad de los Laboratorios Bell)
cia. durante la década de 1930 e implantado pos-
teriormente por Deming en 1950 (16) (fig. 2).
A partir de los resultados de la monitoriza-
ción de la calidad se propondrán las activida- El esquema del PDCA consta de seis pasos (15):
des necesarias para su mejora, que deberán
incluir las siguientes actividades (15): 1. Detección de posibilidades de mejora. En esta
fase se procede a la detección de posibles
1. Establecer la infraestructura.
2. Identificar la necesidad de mejorar (proyecto).
3. Crear equipos para el proyecto.
4. Proporcionar recursos, motivación, adies- Detección y
tramiento. priorización
5. Establecer controles para mantener las ga-
nancias. Análisis causal

Reevaluación Definición de
Detección de aspectos criterios
mejorables de la actividad
Implantación
asistencial Diseño de
estudios de
Existen dos enfoques para la evaluación y evaluación
mejora de la calidad que en la práctica son Análisis de
frecuentemente complementarios. Por una acciones de
parte, el denominado «por posibilidades de mejora
mejora», que incluye tanto el análisis de pro-
blemas como el de puntos débiles; por otra, Fig. 2. Ciclo de mejora continua de la calidad o Plan Do
el de «sistemas de monitorización», que se Check Act (PDCA).
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34 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
mejoras en un ámbito concreto de la aten-
ción mediante la utilización de diversas fuen-
tes y técnicas de información.
2. Priorización de posibilidades de mejora.
Cuando se han detectado, debemos pro-
ceder a su priorización para determinar por
cuál de ellas debe empezarse a trabajar.
3. Análisis causal. Se realizará sobre las posibi-
lidades de mejora priorizadas planteando y
valorando todas las posibles causas que pue-
den influir en ellas.
4. Definición de criterios de evaluación. Cuando
la fase anterior no permite conocer con exac-
titud la totalidad de las causas y su peso
específico, se procede a definir criterios de
evaluación. Los criterios son juicios de buena
práctica del ámbito que se está estudiando
y se utilizarán como variables fundamenta-
les de medición mientras se realiza el estu-
dio de evaluación.
FASES PARA IMPLANTAR LA METODOLOGÍA
DE LA CALIDAD ASISTENCIAL EN LOS SMI
Una vez establecida la misión, visión y va-
lores, así como la definición concreta de
calidad preestablecida, debe abordarse la
gestión de la calidad en el servicio, que debe
considerarse como el desarrollo y la aplica-
ción de la política de calidad enmarcada
en la dirección estratégica de una organi-
zación (17).
Comprende cuatro procesos: planificación, or-
ganización, monitorización y mejora. La figura
3 detalla las fases que deben desarrollarse para
implantar la calidad como metodología para
la mejora continua de estos servicios.
Planificación de la calidad
La planificación es el modo en que la organi-
zación se adapta a su entorno con un hori-
zonte temporal determinado, definiendo los
objetivos de calidad y las estrategias para al-
canzarlos (18). El programa de calidad es el
instrumento utilizado para la mejora continua.
5. Diseño de estudios de evaluación. El diseño
y realización de un estudio de evaluación in-
cluirá la medida del grado de cumplimiento
de los criterios definidos en la fase anterior.
Su objetivo es conocer la magnitud de la ca-
lidad real del momento y los motivos por los
cuales se produce.
6. Implantación de acciones de mejora y
estrategias de cambio. En este paso se
estudiarán las tareas de implantación más
adecuadas para cada acción de mejora
propuesta, y también las posibles resis-
tencias que pueden encontrarse los pro-
fesionales implicados, previniéndolas y
tratándolas.
7. Reevaluación. Una vez implantadas las ac-
ciones de mejora, es preciso reevaluar el
tema, al cabo de cierto tiempo, para com-
probar la efectividad de las decisiones to-
madas.
Metodología para la
implantación de programas
de calidad en SMI
El diseño de programas de calidad en un SMI
pretende planificar e instaurar procesos bien
definidos que garanticen la calidad científico-
técnica, cuyos resultados deben ser evaluables
en función de unos estándares definidos y
satisfacer las expectativas de los pacientes (19).
Su implantación se encuentra frecuentemente
con problemas de diferente índole, especial-
mente en la definición de objetivos (desave-
nencia entre los gestores, que prefieren prio-
rizar los aspectos relacionados con la eficiencia,
y los clínicos, que aún no interiorizan la re-
percusión económica de sus decisiones) y en
la metodología para alcanzarlos, debido a la
falta de estándares y de conocimientos sobre
metodología de evaluación y mejora de la ca-
lidad, así como a la insuficiente formación en
análisis crítico de la evidencia científica (20).
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 35

Servicio de medicina Política de calidad

intensiva Grandes objetivos
Misión Recursos
Visión
Valores
Planificación de la calidad
Programas de calidad

Medición y control
Calidad intrínseca o de la calidad Gestión
científico-técnica Indicadores de la calidad
Práctica clínica Costes
coste-efectiva y basada Etcétera
en la evidencia científica

Mejora de la calidad
Calidad percibida
Satisfacción de las
expectativas de pacientes
y ciudadanos

Fig. 3. Fases para implantar la metodología de la calidad asistencial en los servicios de medicina intensiva.
Adaptada de Carrasco G. Planificación estratégica de la calidad. I Máster de Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad
Autónoma de Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2001. (Reproducida con permiso de los autores.)

Los pasos para implantar la calidad en los SMI
se basan en el ciclo PDCA descrito anteriormente.
Su aplicación concreta en estos servicios se ejem-
plifica con resultados de un programa de cali-
dad para mejorar la sedación publicado por Costa
y cols. (21), que ganó el premio Golden Helix a
la mejora de la calidad en 1992:
1. Plan. Identificación de posibilidades de me-
jora en un ámbito concreto de la aten-
ción. En el ejemplo se detectó la escasa
calidad de la administración sin monitori-
zación del nivel de sedación de los pacientes
que la requerían durante la ventilación me-
cánica. Se propuso utilizar escalas clínicas
para controlarla.
2. Do. Llevar a cabo los cambios propuestos ex-
perimentalmente o a pequeña escala. Se uti-
lizaron escalas en un experimento (n = 40)
con diseño de estudio cruzado y aleatorio
(nivel I de evidencia científica) comparando
la forma tradicional de tratamiento (seda-
ción empírica) con la monitorizada con es-
calas (controlada).
3. Check. Cuando los cambios experimenta-
les alcanzan el objetivo se sigue evaluando.
En el ejemplo, los pacientes sedados de forma
controlada requirieron la mitad de dosis
de sedantes con un ahorro en el coste del
40 % y mejor calidad de sedación.
4. Act. Implementar los cambios a gran es-
cala implicando a los profesionales. En el es-
tudio se generalizó el empleo de la seda-
ción controlada por todos los profesionales
del SMI.
La experiencia en la aplicación de la metodo-
logía de la mejora continua de la calidad en
los SMI es aún escasa ya que se trata de un
campo de investigación poco abordado por
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36 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

250

200 •
Número de estudios publicados

150 •
•

•
100
• • •
•
• •
•
• •
50 • •
•• • • •
• •
•
• •
• • •
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

• Total de estudios • Estudios experimentales

Fig. 4. Estudios publicados sobre mejora de la calidad en medicina intensiva (1990-2003).

Fuente: Medline-Ovid. http:/www.comb.es/cat/redib.htm/ Acceso: 20-1-2004.

los intensivistas. Sin embargo, se observa un lo demuestra el número de estudios publica-

progresivo interés por estos temas, tal como dos en las dos últimas décadas (fig. 4).

TABLA 4. Resultados tras la aplicación de programas de calidad en medicina intensiva

Autor (año) Ámbito Factor y resultados Nivel de evidencia

Cohen (23) (1991) UCI general Disminución de 3,9 días de ventilación mecá- IV
nica y ahorro de 1.303 dólares por episodio
Civetta (24) (1996) UCI general Disminución del 21 % de infecciones de III
catéter con ahorro de 4.750 dólares al mes
Clemmer (22) (1999) UCI general Mejora significativa en el control de gluce- IV
mia, nutrición enteral, sedación, analíticas
de laboratorio, radiografías y superviven-
cia de los pacientes con síndrome de dis-
trés respiratorio agudo. Ahorro de 2,5 mi-
llones de dólares en tres años
Asensio (25) (2004) UCI quirúrgica Reducción del tiempo de espera para inter- IV
vención urgente de 4,09 ± 1,9 horas hasta
2,3 ± 1,5 horas (p < 0,001) tras la im-
plantación de una guia de práctica clínica

Nivel III: estudios no aleatorios de cohortes o con controles contemporáneos. Nivel IV: estudios no aleatorios de cohor-
tes o con controles históricos u opiniones de expertos.
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GESTIÓN
Este creciente interés por la calidad ha apor-
tado prometedores resultados. Tras la aplica-
ción de un programa de calidad, Clemmer y
cols. (22) observaron una mejora significativa
en el control de glucemia, nutrición enteral,
sedación, analíticas de laboratorio, radiogra-
fías y supervivencia de los pacientes con sín-
drome de distrés respiratorio agudo. Cohen y
cols. (23) demostraron que se reducía la du-
ración y coste de la ventilación mecánica tras
aplicar acciones de mejora, como el control de
esta técnica por un equipo especializado. Ci-
vetta y cols. (24) comprobaron una reducción
MONITORIZACIÓN DE LA CALIDAD
Debe realizarse por medio de instrumentos
como los indicadores, auditorías, revisión por
pares o revisión de casos.
Indicadores
La introducción de la evaluación de la gestión
de la calidad se debe a Donabedian (26), quien
definió siete dimensiones de los sistemas sa-
nitarios con el fin de medir su calidad, la cual,
según su concepto, abarca tres áreas: estruc-
tura, proceso y resultados. Para cada área
distinguió diferentes instrumentos de evalua-
ción y control (tabla 5).
La monitorización de la calidad en cualquier
servicio de cualquier organización implica el
diseño preciso de criterios, indicadores y es-
tándares (27). Los criterios son juicios de buena
práctica del ámbito que estamos estudiando
y los utilizaremos como variables fundamen-
tales que deben medirse al realizar el estudio
de evaluación. Los indicadores de calidad cons-
TABLA 5. Utilidad de los diferentes
instrumentos para evaluar la calidad
Guías de
Área Estándares Indicadores
práctica clínica
Estructura +++ + +
Proceso ++ +++ ++
Resultado + ++ +++
DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 37
de los costes asociados a infección de catéter
utilizando técnicas de mejora continua de la
calidad. Asensio y cols. (25) analizaron re-
trospectivamente el impacto de la implanta-
ción de una guía de práctica clínica para el
manejo del traumatismo abdominal abierto
que redujo a la mitad el tiempo de espera para
intervención quirúrgica urgente (tabla 4).
El camino hasta conseguir la implantación de
la cultura de la calidad en SMI es largo, pero
ofrece muchas posibilidades de mejorar la
eficiencia de estos servicios.
tituyen la medida cuantitativa utilizada como
guía para controlar y valorar la calidad de as-
pectos importantes en la atención de los pa-
cientes; deben tener en cuenta la dimensión
–característica o atributo de la atención pres-
tada para que ésta sea considerada de cali-
dad– y la justificación –utilidad del indicador
como medida de la calidad–, y la fórmula
–expresión matemática que reflejará el resul-
tado de la medición.
El resultado de la medición tiene expresión ma-
temática, habitualmente en forma de por-
centaje, aunque también puede representarse
como una media o número absoluto. Al rea-
lizar la cuantificación del indicador, no siem-
pre es necesario ni factible la medición sobre
la totalidad de la población definida. En estos
casos se recurre a la revisión de una muestra.
Tipos de indicadores
Indicadores tipo tasa o índice
Miden situaciones para las cuales está permi-
tida la ocurrencia de un número determinado
de casos. Pueden clasificarse en: a) indicadores
de estructura, b) de proceso y c) de resultados.
Indicadores de estructura. Miden cómo está
organizado y equipado el sistema de salud, ob-
servando si los recursos están disponibles y en
condiciones para facilitar la atención al usua-
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38 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
rio. Evalúan tanto los recursos (humanos, ma-
teriales, tecnológicos y financieros) como la es-
tructura organizativa (organigramas, programas,
manuales de organización y de procedimien-
tos, normas y diagramas de flujo). Como ejem-
plos de indicadores de estructura pueden citarse
el porcentaje de camas según servicio clínico so-
bre el total y la relación médicos/camas.
Indicadores de calidad de proceso. Evalúan la
prestación de la atención sanitaria y la correcta
realización de todos los pasos de un proceso.
Están vinculados a un resultado, y su construc-
ción presupone conocer el inicio y el final de los
procesos y todas sus etapas. Como ejemplos
pueden citarse el porcentaje de pacientes hos-
pitalizados en SMI a los que se efectuó diaria-
mente prevención de escaras o el de pacientes
intervenidos quirúrgicamente con consentimiento
informado. Es imprescindible definir previamente
los procesos, criterios de evaluación y estánda-
res, pues son aún poco utilizados (fig. 5).
Indicadores de resultados. Miden la efectivi-
dad de la atención o el grado en que la aten-
ción otorgada al usuario produjo el efecto de-
seado. Pueden reflejar aspectos deseados o
adversos, estos últimos más fáciles de medir e
identificar. Son los indicadores más utilizados
en el sistema de salud, como por ejemplo la
tasa de infecciones intrahospitalarias (fig. 6) y
la de supervivencia ajustada a riesgo en SMI.
199
200
173
150
p = 0,031
100
46 33
50
0 2
Preprograma (1997) Posprograma (1999)
Miles de prescripciones Errores comunicados
Fig. 5. Ejemplo de indicadores de proceso: reducción de los
errores con consecuencias tras el programa de prevención.
Adaptada de Carrasco G. Coste de los errores. Máster de
Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad Autónoma de
Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2001.
Reproducida con permiso de los autores.
Indicadores básicos en SMI
En los SMI deben seleccionarse los que mi-
den mejor la eficacia y eficiencia del trabajo
diario (28). La Task Force of the European So-
ciety of Intensive Care Medicine recomienda
una tabla de indicadores potenciales que de-
berían incluir (29):
— Incidencia de infección nosocomial.
— Tasa de complicaciones de monitorización
diagnóstica invasiva.
— Readmisiones no planificadas tras 24 o
48 horas del alta de SMI.
— Supervivencia pos-SMI de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ventilados mecánicamente.
— Extubaciones o reintubaciones no planifica-
das durante las 48 horas posextubación.
— Uso de hemoderivados y fármacos de ele-
vado coste.
— Coste efectivo por paciente superviviente.
— Fracaso renal agudo después del ingreso
en SMI.
La importancia de disponer de estos indica-
dores ha motivado que la SEMICYUC haya ini-
ciado un excelente proyecto de indicadores de
calidad para SMI abriendo un camino de nor-
malización que facilitará el benchmarking en-
tre los diferentes servicios del país.
Otros indicadores recomendables en
SMI
Aunque cada servicio debe diseñar otros in-
dicadores que sean útiles en su entorno con-
Infecciones por 1.000 h de sondaje
3
Límite de control superior
2,5 •
•
•
1,5
Límite de control inferior •
1
0,5
0
1.o trim. 2.o trim. 3. o trim. 4.o trim.
Fig. 6. Gráfica de control de la infección de orina en un
servicio de medicina intensiva.
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GESTIÓN
creto, existen seis puntos que deben abordarse
siempre:
— Obtener mayor rendimiento en los resulta-
dos de los pacientes.
— Consolidar los procesos eficientes de la aten-
ción.
— Incrementar el acceso a la atención.
— Simplificar el sistema de asistencia.
— Disminuir el coste.
— Reducir el volumen de errores médicos y
atención inapropiada.
The National Coalition on Health Care y The
Institute for Healthcare Improvement han ela-
borado un documento electrónico sobre la me-
jora de la calidad en las unidades de críticos
que puede obtenerse gratuitamente en la di-
rección de Internet:
http://www.kaisernetwork.org/health_cast/uplo-
aded_files/Care_in_the_ICU.pdf
Monitorización de indicadores
y benchmarking en SMI
La monitorización de indicadores debe ser con-
tinua. Idealmente los resultados deberían ajus-
tarse en lo posible al riesgo utilizando escalas
de gravedad (APACHE, SAPS, etc.) y de inter-
vención terapéutica (TISS, NEMS) para clasifi-
car a los pacientes y poder comparar dichos
resultados entre diferentes SMI.
Sin embargo, el uso de escalas de gravedad
en SMI presenta ciertas limitaciones. La opti-
mización y racionalización de los recursos cons-
tituye una obligación ética que depende de
tres factores esenciales: evitar la utilización ina-
propiada, conocer el coste de los procesos y
determinar los factores que influyen en los
indicadores de actividad (estancia media, ín-
dice de ocupación, etc.). El protocolo de eva-
luación de la adecuación (Appropriateness Eva-
luation Protocol, AEP) es un protocolo con un
conjunto de criterios objetivos e independientes
del diagnóstico, destinado a la identificación
de admisiones y estancias inapropiadas (30).
Lamentablemente, éste y otros instrumentos
aplicables en hospitalización convencional no
DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 39
resultan útiles en medicina intensiva, ni los sis-
temas que clasifican a los pacientes en gru-
pos homogéneos según el consumo de re-
cursos (grupos relacionados de diagnóstico o
GRD) tienen gran utilidad para la gestión de
los SMI, en que debe primarse la correcta cla-
sificación de pacientes para evitar el uso ina-
decuado del principal recurso (cama-estancia).
Estas razones justifican la necesidad de utili-
zar sistemas de clasificación de gravedad. La
conveniencia de predecir los resultados en los
SMI se fundamenta en demostrar la eficien-
cia de estos servicios en un contexto de de-
manda creciente y recursos limitados. Los be-
neficios potenciales de los sistemas predictivos
de clasificación pronóstica son múltiples, dado
que permiten evaluar las nuevas terapias, de-
terminar la relación coste-beneficio de los pro-
cedimientos, comparar resultados entre cen-
tros y grupos de pacientes y otros muchos que
redundan en la calidad de la asistencia.
Las características del sistema de clasificación
ideal, aunque no existe, pueden ser definidas
razonablemente (tabla 6).
Existen dos tipos de sistemas: específicos y ge-
nerales. Entre los primeros destaca el Glasgow
Coma Score para evaluación del traumatismo
craneal, el Trauma Score, los criterios de Ran-
son para la pancreatitis o la clasificación de
la NYHA/AHA para la evaluación funcional
de la insuficiencia cardiaca. Estos sistemas per-
miten la clasificación de enfermos según gra-
TABLA 6. Características del sistema
de clasificación pronóstico ideal
Simple, reproducible y fácil de obtener
Aplicable a amplios grupos de pacientes
Diferentes diagnósticos
Todos los grupos de edad
Experimental
Todos los niveles y tipos de UCI
Alta sensibilidad y especificidad
Independiente del tratamiento
Parámetros fisiológicos
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40 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

vedad pero no son suficientemente predicti-
vos para la toma de decisiones en pacientes
individuales. Contrariamente, los índices de
gravedad generales, aunque presentan mayor
uso potencial, sólo permiten conocer el pro-
nóstico de grupos de enfermos.
La revisión crítica de la bibliografía no es con-
cluyente para elegir cuál de ellos es mejor:
aunque su validación estadística suele ser só-
lida (generalmente a partir de curvas ROC o
modelos de regresión logística), la validación
clínica demuestra una baja sensibilidad (pro-
babilidad de clasificar correctamente a un in-
dividuo cuyo estado real sea el definido como
positivo respecto a la condición que estudia
la prueba) y una alta especificidad (probabili-
dad de clasificar correctamente a un indivi-
duo cuyo estado real sea el definido como
negativo).
Los principales estudios centrados en este tema
(31-36) se presentan en la tabla 7.
La mejora de los índices pronósticos es un ob-
jetivo prioritario para perfeccionar los SMI ya
que existe una relación significativa entre las
puntuaciones de APACHE II, MPM, SAPS II y
TISS y los costes generados (37). Rapoport y
cols. (38) consideran que puede efectuarse un
aceptable cálculo indirecto de los costes re-
lacionando la gravedad de la enfermedad me-
diante la correlación de escalas como las ci-
tadas, con los procesos y medios utilizados
para el tratamiento –López-Messa y cols. (39).
Este tipo de instrumentos ayudan al intensi-
vista a interiorizar los costes como parte de
la microgestión o gestión clínica en un en-
torno como los cuidados críticos, en que el
35 % del presupuesto son costes variables
asignados por los profesionales en sus deci-
siones diarias.
La posibilidad de evaluación comparativa fa-
cilita el aprendizaje de las mejores prácticas y
es una estrategia para la mejora de la calidad
de los servicios; constituye el benchmarking o

TABLA 7. Validación de los índices de gravedad estudiados en la literatura médica

Validación Validación Nivel de

Escala Autor (año) Autor (año)
estadística clínica evidencia

APACHE II Sensibilidad 30 %, Knaus (32) Área bajo la curva ROC Markgraf (31) II
especificidad (1985) 0,84, correcta (2000)
98 %, correcta clasificación del 85 %
clasificación del
80 %
SAPS II Área bajo la curva Lemeshow (33) Área bajo la curva ROC Castella (34) II
ROC 0,86 (1994) 0,80, correcta (1995)
clasificación del 85 %
MPM II Área bajo la curva Lemeshow (33) Área bajo la curva ROC Castella (34) II
ROC 0,82 (1994) 0,83 (1995)
TISS — — Coeficiente de correla- Moreno (35) III
ción entre clase 0,93 (1997)
(IC 95 % 0,83-0,98)
SOFA — — Sensibilidad 31 %, Vincent (36) III
especificidad 99 %, (1998)
correcta clasificación
del 84 %

APACHE II: acute physiology and chronic health evaluations II. SAPS II: simplified acute physiology score II. MPM II: mor-
tality probability model. TISS: therapeutic intervention index scoring system. SOFA: sepsis-related organ failure assess-
ment. Nivel II: estudios aleatorios de muestra pequeña con resultados no concluyentes y moderado o alto riesgo de fal-
sos positivos, errores o falsos negativos. Nivel III: estudios no aleatorios de cohortes o con controles contemporáneos.
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 41

mejora de la eficiencia del sistema mediante
la comparación de los distintos servicios u hos-
pitales.
El benchmarking permite mejorar la gestión de
la utilización de los recursos de los SMI; se basa
en la aplicación de modelos de buena prác-
tica que consigan minimizar la mortalidad y
optimizar la eficiencia preservando la digni-
dad de los pacientes (40). La literatura cientí-
fica no identifica de forma concluyente cuáles
son estos modelos (41). Cada SMI debe defi-
nir el suyo, así como su estructura organiza-
tiva y el papel de los profesionales para con-
seguirlo. Un análisis crítico de la literatura médica
permite valorar algunos factores asociados con
la mejor utilización de los recursos en SMI. En
la tabla 8 se presentan diversos estudios (42-
51) clasificados conforme a los criterios de Me-
dicina Basada en la Evidencia descritos por Sac-
ket (52) y modificados por Taylor (53).
Auditorías del proceso asistencial
Estos instrumentos para evaluar la calidad,
basados en la revisión sistemática, objetiva
y continua de la atención médica en gene-
ral y del acto médico en particular, tienen
como base el análisis de los documentos que
registran el sistema de atención (54). Exis-

TABLA 8. Factores facilitadores de buena práctica clínica estudiados

en la literatura médica
Autor (año) Ámbito Factores y resultados Nivel de
evidencia
Manthous (42) UCI médica Profesionales: la presencia de intensivista redujo IV
(1997) la mortalidad por neumonía y estancia media
Blunt (43) UCI general Profesionales: disminución de la mortalidad IV
(2000) estandarizada (1,11 frente a 0,81) tras la
incorporación de un intensivista
Multz (44) Dos UCI médicas Organización: la UCI abierta presentó mayor IV
(1998) mortalidad y estancia media ajustadas a riesgo
Ghorra (45) UCI quirúrgica Organización: disminución de complicaciones y IV
(1999) mortalidad ajustadas a riesgo
Cole (46) Multicéntrico Organización: reducción del 2,8 % en la III
(2000) australiano mortalidad esperada por fracaso renal agudo
Mitchell (47) Multicéntrico Profesionales: mejora de resultados en relación IV
(1989) norteamericano con mayor cualificación de enfermeras y
colaboración con médicos
Tarrow-Mordi UCI general Profesionales: aumento de la mortalidad IV
(48) (2000) estandarizada al doble cuando existía
sobrecarga de enfermería
Pronovost (49) Multicéntrico Organización: las sesiones clínicas reducen la III
(1999) norteamericano mortalidad y complicaciones ajustadas a riesgo
Leape (50) UCI médica Organización: diseminación de errores de III
(1999) prescripción del 66 % tras incorporación de
farmacéutico en las sesiones clínicas
Hanson (51) UCI quirúrgica Organización: mejores resultados de calidad y III
(1999) menor coste en los pacientes atendidos por
intensivistas que en los tratados por cirujanos

Nivel III: estudios no aleatorios de cohortes o con controles contemporáneos. Nivel IV: estudios no aleatorios de cohor-
tes o con controles históricos u opiniones de expertos.
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42 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
ten dos tipos: auditoría interna, realizada por
la propia institución, ejecutada por personas
que poseen responsabilidad directa sobre los
servicios que van a ser auditados, y audito-
ría externa, realizada por una organización
independiente de la que está siendo audi-
tada. La interna, a su vez, se clasifica en
tres categorías según el ámbito de actua-
ción: a) médica (medical audit), método de
análisis retrospectivo sistemático, realizado
por los propios médicos, que permite revi-
sar la atención médica con objeto de des-
cubrir errores y oportunidades de mejora;
b) clínica, procedimiento de evaluación, ba-
sado en criterios preestablecidos, que com-
para prácticas de cuidados con las referen-
cias para medir la calidad de estas actuaciones
y sus resultados con el objeto de mejorar-
los, y c) de enfermería, proceso planificado
y sistemático, llevado a cabo por enferme-
ras, para controlar la calidad e idoneidad del
cuidado prestado al paciente con el propó-
sito de averiguar y resolver los problemas
más importantes (55).
Estos sistemas de evaluación deben cumplir
los siguientes objetivos (20):
— Conocer la calidad de los servicios y valorar
los factores que inciden sobre su buena mar-
cha.
— Analizar el trabajo médico en sus diferen-
tes áreas, con el propósito de conseguir el
más alto nivel de eficiencia en la atención
prestada.
— Promover la creación de estímulos y facili-
tar la información para que sean asigna-
dos.
— Coordinar los aspectos referentes a la in-
vestigación, con el objeto de lograr una pro-
yección médica más amplia.
— Establecer los criterios para mejorar la ca-
pacitación científica.
— Estimular el conocimiento y buenas relacio-
nes entre los profesionales de la salud.
— Dar cumplimiento a las disposiciones lega-
les.
Las auditorías en los SMI son de gran utilidad
para revisar el seguimiento de protocolos, la
mortalidad, la monitorización invasiva o las
técnicas cruentas.
Medical staff peer review (revisión
por pares)
El proceso consiste en el análisis del rendi-
miento de un programa o del personal, reali-
zado por quienes tienen la misma posición o
trabajan en programas similares a los que se
están evaluando (56). Se trata de un modelo
de evaluación que contribuye a asegurar la ca-
lidad y garantiza los siguientes objetivos ge-
nerales:
— La eficacia y eficiencia de los servicios u or-
ganizaciones sanitarias.
— Evalúa el cumplimiento de estándares de ca-
lidad.
— Contribuye a satisfacer las demandas de la
sociedad.
— Responde a las necesidades de los profe-
sionales.
El objetivo final de la evaluación consiste en
proporcionar datos objetivos sobre los pun-
tos fuertes y débiles observados, de modo
que justifiquen propuestas operativas de me-
jora. Debe ser un proceso participativo y trans-
parente cuyo informe final permita la defini-
ción de los puntos fuertes y débiles y la
formulación de propuestas de mejora realis-
tas, priorizadas, ajustadas en el tiempo y di-
rigidas a objetivos concretos. Las propuestas
de mejora del informe final se observarán me-
diante el plan de seguimiento, que permitirá
examinar el grado de consecución en los
plazos previstos.
La utilización de este instrumento en SMI aporta
grandes mejoras, como la observada por D'Ad-
dario y cols., que consiguió detectar las cau-
sas de broncoaspiración en pacientes alimen-
tados por vía enteral y reducir posteriormente
este problema (57).
Personal médico para revisión de casos
El principio rector de toda la organización debe
ser la completa delegación de responsabili-
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GESTIÓN
dad y autoridad dentro de cada sector en
que se han dividido sus actividades. En las ac-
tuales técnicas empresariales (networking) se
preconiza un cambio en el liderazgo hacia el
empowerment (58): dotar de capacidad de de-
cisión al nivel más bajo posible con la conse-
cuente aceptación de la responsabilidad que
comporta esta descentralización de la autori-
dad. En la organización moderna, esto con-
lleva la descentralización de responsabilida-
des y su proximidad al problema. La parti-
cipación de los profesionales es esencial para
llevar a cabo las actividades de mejora de la
calidad.
Debe tenerse en cuenta que, tal como mues-
tra la figura 7, la motivación de los profesio-
nales no se corresponde con el apoyo de los
directivos sino con otros factores relacionados
con el clima laboral de las organizaciones.
EVALUACIÓN DE LA MEJORA DE LA CALIDAD
La Joint Commission on Accreditation of He-
althcare Organizations (JACHO) ha definido las
dimensiones de la calidad que es necesario eva-
luar en los servicios clínicos incluyendo algunos
ejemplos de indicadores útiles para este fin:
1. Adecuación: análisis de los principales pro-
cesos asistenciales y utilización de recursos.
2. Accesibilidad: gestión de ingresos en SMI.
3. Continuidad: seguimiento de los pacien-
tes al alta de SMI.
4. Efectividad: resultados asistenciales como
supervivencia o estancia ajustadas a gra-
vedad.
5. Eficiencia: coste por proceso en SMI ajus-
tado a gravedad de los pacientes.
CALIDAD Y COSTES EN SMI
En la actualidad, el continuo aumento del gasto
sanitario es una constante en Europa y Estados
Unidos. Entre sus causas destacan los cambios
demográficos y los factores que aumentan la
«intensidad de los cuidados» como el incremento
DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 43
10
Puntuación (escala Likert 0-10)
9
8
7
6
5
4
r2 = 0,53; p = 0,03
3
2
1
0
0 20 40 60 80 100
Motivación para la mejora
Soporte de dirección
Fig. 7. Correlación entre motivación y apoyo de la direc-
ción (n = 256).
Adaptada de Carrasco G. Planificación de programas de ca-
lidad. XI Posgrado de Gestión de la Calidad Asistencial. Uni-
versidad Autónoma de Barcelona y Fundación Avedis Dona-
bedian. Barcelona, 2004. (Reproducida con permiso de los
autores.)
6. Prevención: control de riesgos.
7. Respeto y satisfacción: directrices previas,
consentimiento informado y análisis de opi-
nión de pacientes y familiares.
8. Seguridad: infección nosocomial y iatro-
genia.
9. Puntualidad: tiempo de respuesta del la-
boratorio y exploraciones complementarias.
Este enfoque requiere el diseño de progra-
mas de calidad específicos para cada SMI, así
como su evaluación sistemática para monito-
rizar la calidad en estos servicios. Esta estra-
tegia aporta objetividad al proceso de eva-
luación redundando en información relevante
para mejorar la práctica en SMI (59).
de las pruebas diagnósticas y terapéuticas por
proceso junto a avances fármacotécnicos que
aportan nuevos métodos cada vez más caros
(60). Esta realidad adquiere mayor importancia
en servicios de elevado coste como los SMI.
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44 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
Este imparable aumento del coste sanitario,
junto con una limitación de los recursos dis-
ponibles, está concienciando a los profesio-
nales sanitarios de que es imprescindible te-
ner en cuenta los costes al evaluar la calidad
asistencial.
El cambio de perspectiva implica sustituir uno
de los elementos de la calidad, la efectividad
(consecución del beneficio o impacto sanita-
rio deseado en la práctica asistencial), por el
de eficiencia (como consecución del benefi-
cio o impacto sanitario deseado con el ade-
cuado uso de recursos).
Estas nuevas perspectivas han introducido
conceptos económicos procedentes del campo
de la gestión empresarial. Términos como
el de «economía de la calidad» han produ-
cido cierta confusión respecto al valor econó-
mico de la gestión de la calidad. Conceptos
como el de costes de la calidad o de la no ca-
lidad (poor quality cost) son aún discutidos por
los expertos. No obstante, actualmente se
acepta que el concepto de costes en calidad
asistencial debe basarse en la gestión eficiente
de los recursos disponibles (61).
No existe una verdadera frontera entre eco-
nomía de la salud y calidad asistencial; ambas
disciplinas son complementarias y deben com-
partir un lenguaje común. Esta complemen-
tariedad fue constatada en 1993 por Dona-
bedian, quien defendía que los programas de
calidad debían detectar situaciones en que es
necesario aumentar los recursos, evitar ac-
tuaciones que perjudican la salud e incrementan
los costes, suprimir procedimientos ineficaces
y costosos e introducir otros igualmente efi-
caces pero más baratos (62). La calidad debe
gestionarse en los SMI según los recursos dis-
ponibles y teniendo en cuenta los gastos y el
ahorro que origina su implantación.
Sistemas de medición
de costes hospitalarios
El coste es el consumo, valorado en dinero,
de los bienes y servicios necesarios para la
obtención de los «productos» generados en
el proceso asistencial que constituyen el ob-
jetivo de toda organización sanitaria. Actual-
mente, el mejor sistema para calcular los cos-
tes en SMI es la contabilidad analítica o por
centros de coste.
Este método es el proceso de anotación de-
tallada e individual de las operaciones, valo-
res, obligaciones, bienes y propiedades en los
libros, documentos o registros electrónicos
de contabilidad, así como también, por ex-
tensión, los mismos libros, documentos o re-
gistros electrónicos donde se anotan estos
asientos.
La contabilidad analítica está indicada para
todas las organizaciones que quieran realizar
un desglose, tanto de sus cuentas de gastos,
como de ingresos, y es una herramienta im-
prescindible para calcular los costes reales de
una organización sanitaria, aunque requiere
un sistema informatizado. Además de calcu-
lar los costes con precisión, pretende mejo-
rar la gestión de las empresas (63). En defi-
nitiva, su aplicación permite un sistema de
medición neutro y objetivo, facilitar la toma
de decisiones y conseguir el control de la
gestión. Utiliza el centro de coste como uni-
dad de cálculo (64).
En España, la contabilidad analítica se desa-
rrolló en la década de 1990 mediante el pro-
yecto SIGNO. Este modelo de análisis de cos-
tes puede aplicarse de tres formas distintas
(65), configurando tres tipos de análisis de
los costes hospitalarios: la contabilidad por
centros de coste, el coste por GRD y el coste
medio por proceso (tabla 9)
Centros de coste hospitalario
El centro de coste es la unidad mínima de
gestión y se caracteriza por tener actividad
homogénea, único responsable, ubicación fí-
sica, objetivos propios, responsabilidad defi-
nida y código de identificación (p. ej., el
SMI del Hospital del Milagro tiene el código
1.550).
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 45

TABLA 9. Tipos de análisis de costes hospitalarios

Contabilidad por centros de coste Coste por GRD Coste medio por proceso

Coste de modelo completo Medida estándar de la producción Basado en estándares

Incluye outputs de costes directos e
indirectos, sean fijos o variables
Aplicable a UCI
hospitalaria
Imputación de costes a un conjunto
con similar significación clínica e
isoconsumo de recursos
Aplicable sólo a servicios que dan
el alta, no a intermedios como
UCI
norteamericanos
Asignación vertical e indirecta
Imputación según puntos de
intensidad relativa de la
escala GRD
Excesiva complejidad e
imprecisión para UCI

GRD: grupos relacionados por diagnóstico.

Los centros de coste pueden clasificarse en fi-
nales, si son responsables de la atención al
alta, o intermedios, si sirven de apoyo o pres-
tan atención en parte del proceso asistencial
(66) (tabla 10).
Distribución de los costes
en SMI
El capítulo de personal representa más del
75 % del coste de los SMI. El resto de los apar-
tados relativos a los costes se detallan en la
figura 8.
Los costes fijos corresponden al componente
independiente de la cantidad producida. En
SMI constituyen los gastos de personal, amor-
tizaciones y mantenimiento (tablas 11 y 12).
Los costes variables corresponden al compo-
nente que depende de la cantidad produ-
cida. Los apartados desde el punto de vista
cuantitativo más importantes son los gastos
de farmacia y pruebas complementarias (ta-
bla 13).
El coste total mensual de un servicio de 13 ca-
mas, como la SMI del Milagro, puede alcan-
zar los 195.885 euros (36 millones de pese-
tas).
Costes útiles en SMI:
costes por estancia
El SMI es un servicio de producción múltiple,
teóricamente tan variada como lo puede ser el
tipo y número de pacientes que ingresan en
ella. Las proporciones relativas de los diferen-
tes tipos de casos tratados en un SMI consti-
tuyen su case-mix. Los estudios realizados en
España han demostrado que el coste por GRD
infravalora los costes reales, por lo que care-
cen de utilidad para este fin (67). La compleji-

TABLA 10. Tipos de centros de coste hospitalario

Asistenciales No asistenciales

Finales Intermedios Finales Intermedios

Urgencias Laboratorio Mantenimiento Admisiones

Consultas externas Quirófanos Conserjería Cocina
Unidades de hospitalización Rehabilitación Suministros Lavandería
UCI Personal Seguridad
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46 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

Fungibles 5 %

Mantenimiento 2 %

Farmacia 11 %

Personal 76 %

Amortizaciones 2 %

Pruebas complementarias 1 %

Estructurales 3 %

Fig. 8. Componentes de los costes en el SMI del Hospital del Milagro (2002).

dad de la producción de un SMI obliga a plan-
tearse dos estrategias de inferencia o cálculo
de sus costes:
— Inferir el coste medio por paciente/estan-
cia, calculado como la relación existente
entre el coste π (qo) de toda la actividad
del SMI (qo) y el número de pacientes/es-
tancias atendidas/producidas: coste medio
= π (qo)/qo siendo la función del coste li-
neal. El resultado obtenido sería una apro-
ximación del coste medio por proceso, pero
no reflejaría la gran diversidad de costes de
los diferentes tipos de pacientes, por lo que
su utilidad sería limitada.
— Medir informáticamente el coste real pa-
ciente a paciente, es decir, los costes cer-
canos a los reales centrados en el paciente
como eje del cálculo. Esta estrategia tiene
mayor utilidad, ya que permite calcular los
costes de los diferentes diagnósticos y pro-
cedimientos, pero requiere el registro infor-
mático en tiempo real de los consumos y
una imputación de los costes indirectos ba-
sada en información también obtenida en
cada momento.

TABLA 11. Costes mensuales de personal en el SMI del Hospital del Milagro en euros (2002)

Sueldos Retribuciones Otros gastos

Seguros sociales Total (%)
y salarios complementarias sociales
Médicos 27.304 11.376 7.288 127 46.096 (26,6)
Enfermeras 39.187 16.376 17.400 510 73.474 (37,1)
Auxiliares 5.423 2.835 3.106 102 11.476 (4,82)
Personal 356 — 5,1 — 361 (0,02)
mantenimiento
Administrativos 1.183 75 450 25 1.735 (0,96)
Directivos 1.836 367 814 25 3.043 (1,60)
Total personal 153.200 (79,4)
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 47

TABLA 12. Otros gastos fijos mensuales en el SMI del Hospital del Milagro (2002)

Coste (en euros) % sobre el total

Tributos — —
Arrendamientos, reparaciones, etc. 1.457 0,73
Pruebas y servicios externos 1.454 0,50
Empresas externas 6,84 —
Seguros — —
Formación personal 27,4 0,01
Honorarios otros profesionales — —
Amortizaciones 4.259 2,5

Total 7.204,24 3,74

Metodología para el registro alcanzar los objetivos de calidad como costes

informático de los costes
centrado en el paciente
Siempre que dispongamos de un sistema de
registro informático en tiempo real podremos
saber en cada momento cuánto se ha gastado
un paciente o un grupo de pacientes deter-
minado con el fin de conocer el coste por
producto a partir de la medición y valoración
de los consumos (inputs) necesarios para ob-
tener las salidas (outputs) del proceso pro-
ductivo. Este proceso se ilustra en la figura 9.
Costes de la calidad
En gestión de calidad total se define la valora-
ción económica de los gastos necesarios para
de la misma. Debe considerar tanto los gastos
tangibles causados por las distintas activida-
des relacionadas con la calidad como las con-
secuencias económicas negativas que pueden
ocasionar los fallos de ésta (insatisfacción del
cliente o pérdida de imagen de la organización).
En este sentido pueden establecerse las si-
guientes definiciones operativas propuestas
por Howard y cols. (68):
— Costes para la calidad (CPC): costes totales
asociados a las actividades necesarias para
alcanzar los objetivos marcados. Este con-
cepto incluiría los costes de la no calidad.
— Costes de la no calidad (CNC): repercusión
económica que ocasionan los fallos de ca-
lidad.

TABLA 13. Costes variables (consumos) mensuales en el SMI del Hospital del Milagro (2002)

Coste (en euros) % sobre el total

Medicamentos 22.075 9,17

Material sanitario 7.065 4,2
Instrumental y utillaje 86,6 0,03
Lavandería 277 0,23
Laboratorio 4.798 2,7
Materiales para consumo y reposición 1.175 0,58

Total 35.479 17,11

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48 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

Consumos
Farmacia
Laboratorio Código de barras
Pruebas complementarias informatizado
Fungible Asignación
Lavandería directa

Criterio imputación Cálculo actividad

Médicos
TISS/SAPS paciente
Estancia paciente
Historia clínica
electrónica
Criterio imputación Cálculo actividad
Enfermeras y auxiliares
NEMS paciente

Otros profesionales Criterio imputación Cálculo actividad

y directivos actividades

Imputación según
Criterio imputación recursos disponibles
Estructuras y amortizaciones
cuota sobre hospital

Fig. 9. Método de registro de costes paciente a paciente.

Clasificación de los costes American Society for Quality Control (ASQC),

en (17):
de la calidad
— Efectivos y controlables
Los gastos necesarios para alcanzar los obje- • Costes de prevención: son los costes de
tivos de calidad pueden clasificarse, según la las actividades diseñadas para prevenir la

TABLA 14. Impacto económico del programa de calidad (18)

Variación en coste Coste del

Ahorro o sobrecoste*
Indicador posprograma* subprograma
(pesetas)
(pesetas) (pesetas)
Estancia media programados 10.325.820 274.392 10.051.428
Estancia media urgentes 5.325.820 233.684 5.092.136
Cesáreas** 21.976.000 104.000 –2.080.000
Respuesta exploraciones 5.520.000 36.000 5.484.000
Ingresos por urgencias 13.560.000 846.000 12.714.000
Tiempo de resultados AP 1.360.000 206.000 1.154.000
Errores de medicación 1.560.000 184.000 1.376.000
Infección hospitalaria 216.390.000 359.000 –16.749.000
Puntos Rx por alta 6.360.000 996.000 5.364.000
Ahorro global 22.406.564*

* Correspondiente a 134.735 euros trimestrales (cambio de 166,3 pesetas/euro).

**Adaptada de Carrasco G. Costes de la calidad. XI Posgrado de Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad Autó-
noma de Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2004.
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GESTIÓN
mala calidad de los servicios como la ela-
boración de protocolos.
• Costes de evaluación: corresponden a
procesos de medición, evaluación y au-
ditoría de servicios destinados a garan-
tizar la conformidad con las normas de
calidad como las encuestas de satisfac-
ción del usuario.
— Costes de los fallos. Son los resultantes de
servicios disconformes con los requisitos o
necesidades del cliente.
• Costes de fallos internos: tienen lugar
antes de prestar el servicio al cliente,
EL FUTURO DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SMI
Los vertiginosos cambios que experimenta nues-
tra sociedad están modificando los sistemas
sanitarios occidentales. El concepto de hospi-
tal como poseedor de camas y tecnología
está dejando paso a la nueva idea de que el
hospital debe solucionar procesos clínicos man-
teniendo una adecuada continuidad con el
resto del sistema sanitario (atención primaria,
protección civil, etc.). Este nuevo concepto
también afecta a los SMI, que deberán evo-
lucionar hacia servicios más abiertos y flexibles
que resuelvan los procesos críticos dentro, y
también fuera, del SMI e incluso del hospital,
y que tendrán cada vez más en cuenta las
preferencias de los ciudadanos. Éste es el en-
foque de la SEMICYUC, que en su plantea-
miento estratégico ofrece a la sociedad la aten-
Bibliografía
1. Declaración de la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva (ESICM) sobre la especialidad de medicina
intensiva en Europa. REMI [revista electrónica] 2002 di-
ciembre [consultado 22/10/2003]. Disponible en:
http://remi.uninet.edu/2002/12/200212N.htm#20021201
2. American College of Critical Care Medicine Task
Force on Models of Critical Care Delivery. Critical care
delivery in the intensive care unit: defining clinical roles and
best practice model. Crit Care Med 2001; 29: 2007-2017.
3. Taylor R. Quality in ICU. [consultado 11/12/2004].
Disponible en: http://www.macmcm.com/sccm/sccm99-
pres.htm
4. Oye RK, Bellamy PEL. Patterns of resource consumption
in medical intensive care. Chest 1991; 99: 685-689.
DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 49
como las radiografías y análisis repeti-
dos por pérdida o mala calidad.
• Costes de los fallos externos: se pro-
ducen después de entregar el servicio
al cliente, como las reclamaciones o la
pérdida de socios en entidades priva-
das.
Un estudio reciente demuestra que la aplica-
ción de un programa de calidad en un hos-
pital general ahorró más de 134.000 euros
al reducir los costes de la no calidad (69) (ta-
bla 14).
ción integral del paciente crítico en cualquier
entorno, con la garantía de calidad que su-
pone una especialidad con gran prestigio en-
tre la comunidad científica internacional.
Los profesionales deben contemplar el futuro
inmediato como una realidad compleja pero
esperanzadora que debe motivar a trabajar en
la mejora continua de la calidad asistencial,
ya que en la actualidad supone tanto una
exigencia ciudadana como un valor social.
La gestión de la calidad debe continuar siendo
una variable estratégica en SMI desde la pers-
pectiva de que todo es susceptible de me-
jora, ya que lo que hoy hacemos bien, ma-
ñana podemos realizarlo aún mejor.
5. Sherwood G, Thomas E, Bennett DS, Lewis P. A
teamwork model to promote patient safety in critical
care. Crit Care Nurs Clin North Am 2002; 14: 333-340.
6. Henning RJ, McClish D, Daly B, y cols. Clinical cha-
racteristics and resource utilization of ICU patients: impli-
cations for organization of intensive care. Crit Care Med
1987; 15: 264-269.
7. Neumann JK, Olive KE. Absolute versus relative va-
lues: effects on family practitioners and psychiatrists. South
Med J 2003; 96: 452-457.
8. Cabré LL, Solsona JF, Humet C, y cols. Calidad asistencial
y bioética. Rev Calidad Asistencial 1998; 13: 201-203.
9. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. European
Society of Intensive Care Medicine statement: intensive
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
50 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA
care medicine in Europe –structure, organisation and trai-
ning guidelines of the Multidisciplinary Joint Committee
of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European
Union of Medical Specialists (UEMS). Int Care Med 2002;
28: 1505-1511.
10. Aasen AO. The challenge of improving therapy of
surgical intensive care patients. Surg Infect (Larchmt) 2004;
5: 3-7.
11. Wolinsky A. Competition in markets for credence
goods. J Inst Theor Econ 1995; 151: 117-131.
12. Lewis BR. Quality in the service sector: a review. Int
J Bank Marketing 1989; 7: 4-12.
13. De Lohr KN. Medicare: a strategy for quality assu-
rance. National Academy Press Washington, 1990.
14. Fundación Avedis Donabedian. Manual para equi-
pos de mejora de la calidad. Ediciones Fundación Avedis
Donabedian. Barcelona, 1996.
15. Manual de metodología de la calidad asistencial.
Curso on-line de iniciación a la metodología de la calidad asis-
tencial. El modelo de SCIAS Hospital de Barcelona. [consul-
tado 9/7/2004]. Disponible en: http://www. grupassisten-
cia.com/web/cat/grup_assistencia/grup/pag/institucional.htm
16. Deming WE (ed). Out of the crisis. MIT. Boston, 1989.
17. Varo J. Gestión estratégica de la calidad en los ser-
vicios sanitarios. Díaz de Santos. Madrid, 1994.
18. Sower V, Duffy J, Kilbourne W, Jones P. The di-
mensions of service quality for hospitals: development of
the KQCAH scale. Proceedings of the 5th International
Conference of the Decision Sciences Institute in Athens,
Greece (1999): 692-694.
19. Lorenzo S. ¿Gestión de procesos en asistencia sani-
taria? Rev Calidad Asistencial 1999; 14: 243-244.
20. Jacobsen C, Holson D, Farley J, y cols. Surviving
the perfect storm: staff perceptions of mandatory over-
time. JONAS Health Law Ethics Regul 2002; 4: 57-66.
21. Costa J, Cabré L, Molina R, Carrasco G. Cost of
ICU sedation: comparison of empirical and controlled se-
dation methods. Clin Intensive Care 1994; 5: 17-21.
22. Clemmer TP, Spuhler VJ, Oniki TA, Horn SD. Re-
sults of a collaborative quality improvement program on
outcomes and costs in a tertiary critical care unit. Crit
Care Med 1999; 27: 1768-1774.
23. Cohen IL, Bari N, Strosberg MA, y cols. Reduction
of duration and cost of mechanical ventilation in an in-
tensive care unit by use of a ventilatory management team.
Crit Care Med 1991; 19: 1278-1284.
24. Civetta JM, Hudson-Civetta J, Ball S. Decreasing
catheter-related infection and hospital costs by continuous
quality improvement. Crit Care Med 1996; 24: 1660-1605.
25. Asensio JA, Petrone P, Roldán G, y cols. Has evo-
lution in awareness of guidelines for institution of da-
mage control improved outcome in the management of
the posttraumatic open abdomen? Arch Surg 2004; 139:
209-214.
26. Donabedian A. Explorations in quality monitoring
and assessment. En: Definition of quality and approach
to its assessment. Health Admin Press. Ann Arbor, 1980.
27. Sangha O, Schneeweiss S. Outcomes count: the
importance of measuring the outcomes of hospital care.
Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2002; 96: 53-57.
28. Bion JF, Ramsay G, Roussos C, Burchardi H, para
The Task Force on Educational Issues of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive care trai-
ning and speciality status in Europe: international com-
parisons. Intensive Care Med 1998; 24: 372-377.
29. Thijs LG, y miembros de The Task Force of the
European Society of Intensive Care Medicine. Conti-
nuous quality improvement in the ICU: general guideli-
nes. Intensive Care Med 1997; 23: 125-127.
30. Restuccia JD, Kreger BE, Payne SM, y cols. Fac-
tors affecting appropriateness of hospital use in Massa-
chusetts. Health Care Financ Rev 1986; 8: 47-54.
31. Markgraf R, Deutschinoff G, Pientka L, Scholten
T. Comparison of acute physiology and chronic health eva-
luations II and III and simplified acute physiology score II:
a prospective cohort study evaluating these methods to
predict outcome in a German interdisciplinary intensive
care unit. Crit Care Med 2000; 28: 26-33.
32. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman
JE. APACHE II: a severity of disease classification system.
Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
33. Lemeshow S, Le Gall JR. Modeling the severity of
illness of ICU patients. A systems update. JAMA 1994; 272:
1049-1055.
34. Castella X, Artigas A, Bión J, Kari A. A compari-
son of severity of illness scoring systems for intensive care
unit patients: results of a multicenter, multinational study.
The European/North American Severity Study Group. Crit
Care Med 1995; 23: 1327-1335.
35. Moreno R, Morais P. Validation of the simplified the-
rapeutic intervention scoring system on an independent
database. Int Care Med 1997; 23: 640-644.
36. Vincent JL, De Mendonca A, Cantraine F, y cols.
Use of the SOFA score to assess the incidence of organ
dysfunction/failure in intensive care units: results of a
multicenter, prospective study. Working group on «Sep-
sis-related problems» of the European Society of Inten-
sive Care Medicine. Crit Care Med 1998; 26: 1793-1800.
37. Edbrooke DL, Stevens VG, Hibbert CL, y cols. A
new method of accurately identifying costs of individual
patients in intensive care: the initial results. Int Care Med
1997; 23: 645-650.
38. Rapoport J, Teres D, Lemeshow S, Gehlbach S. A
method for assessing the clinical performance and cost-
effectiveness of intensive care units: a multicenter incep-
tion cohort study. Crit Care Med 1994; 22: 1385-1391.
39. López-Messa J, Martín JI, Andrés J, y cols. Eva-
luación de costes en cuidados intensivos. A la búsqueda
de una unidad relativa de valor. Med Intensiva 2003; 7:
453-462.
40. Brilli RJ, Spevetz A, Branson RD. Critical care de-
livery in the intensive care unit: defining clinical roles and
the best practice model. Crit Care Med 2001; 29: 2007-
2016.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
GESTIÓN
41. Runy LA. Best practices and safety issues in the ICU.
Hosp Health Netw 2004; 78: 45-51.
42. Manthous CA, Amoateng-Adjepong Y, Al-Kha-
rrat T, y cols. Effects of medical intensivist on patient
care in a community teaching hospital. Mayo Clin Proc
1997; 72: 391-399.
43. Blunt MC, Burchett KR. Out-of-hours consultant
cover and case-mix-adjusted mortality in intensive care.
Lancet 2000; 356: 735-736.
44. Multz AS, Chalfin DB, Samson IM, y cols. A clo-
sed medical intensive care unit (MICU) improves resource
utilization when compared with an open MICU. Am J
Respir Crit Care Med 1998; 157: 1468-1473.
45. Ghorra S, Reinert SE, Cioffi W, y cols. Analysis of
the effect of conversion from open to closed surgical in-
tensive care unit. Ann Surg 1999; 229: 163-171.
46. Cole L, Bellomo R, Silvester W, y cols. A pros-
pective, multicenter study of the epidemiology, manage-
ment, and out-come of severe acute renal failure in a «clo-
sed» ICU system. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:
191-196.
47. Mitchell P, Armstrong S, Simpson T, y cols. Ame-
rican Association of Critical Care Nurses Demonstration
Project: profile of excellence in critical care nursing. Heart
Lung 1989; 18: 219-226.
48. Tarrow-Mordi WG, Hau C, Warden A, y cols. Hos-
pital mortality in relation to staff workload: a 4 year study
in an adult intensive care unit. Lancet 2000; 356: 185-189.
49. Pronovost PJ, Jenckes MW, Dorman T, y cols. Or-
ganizational characteristics of intensive care units related
to outcomes of abdominal aortic surgery. JAMA 1999; 281:
1310-1317.
50. Leape LL, Cullen DJ, Demspey Clapp M, y cols.
Pharmacist participation on physician rounds and adverse
drug events in the intensive care unit. JAMA 1999; 282:
267-270.
51. Hanson CW, Deutschman CS, Ander-son HL, y
cols. Effects of an organized critical care service on out-
comes and re-source utilization: a cohort study. Crit Care
Med 1999; 27: 270 -274.
52. Sacket DL. Rules of evidence and clinical recom-
mendations on the use of antithrombotic agents. Chest
1989; 95 (supl 2): 2S-4S.
53. Taylor F. Pulmonary Artery Catheter Consensus Con-
ference: consensus statement. New Horiz 1997; 5: 175-194.
DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 51
54. Ornstein S, Jenkins RG, Nietert PJ, y cols. A mul-
timethod quality improvement intervention to improve pre-
ventive cardiovascular care: a cluster randomized trial. Ann
Intern Med 2004; 141: 523-532.
55. Crawford A. An audit of the patient's experience of
arterial blood gas testing. Br J Nurs 2004; 13: 529-532.
56. Definition of peer review [consultado 3/3/2004].
Disponible en: http://www.wordiq.com/definition/Peer_re-
view.
57. D'Addario V, Danek M. A multidisciplinary QA pro-
gram for enteral nutrition in high-risk patients. J Qual As-
sur 1998; 13: 34-39.
58. Definition of empowerment [consultado 11/4/2002].
Disponible en: http://www.ensure.org/guidebook/glossary
59. Sivak ED, Pérez-Trepichio A. Quality assessment in
the medical intensive care unit. Continued evolution of a
data model. Qual Assur Util Rev 1992; 7: 42-49.
60. González B. Equidad, super-equidad y externalida-
des financieras: los casos del tabaco y el alcohol. En: Sa-
lud y Equidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid,
1989: 483-500.
61. Waress BJ, Pasternak DP, Smith HL. Determining
costs associated with quality in healt care delivery. Health
Care Manage Rev 1994; 19: 52-63.
62. Donabedian A. Continuidad y cambio en la bús-
queda de la claridad. Salud Pública de México 1993; 35:
238-247.
63. Badía A, Bellido S. Técnicas para la gestión de la
calidad. Tecnos. Madrid, 1999.
64. Gipe BT. A new method of direct cost analysis. Cost
& Quality 1995; 4: 1-14.
65. Varo J. Gestión estratégica de la calidad en los ser-
vicios sanitarios. Díaz de Santos. Madrid, 1994.
66. Kaplan RS, Norton DP. Cuadro de mando integral.
Gestión 2000. Madrid, 1997.
67. Barrientos R. Nuestra experiencia con los grupos re-
lacionados por el diagnóstico en una unidad de cuidados.
Med Intensiva 2003; 6: 391-398.
68. Howard KB, Pathak DS. Determining the differen-
ces among cost savings, cost avoidance, and cost reduc-
tion. Pharm Pract Manag Q 1999; 19: 1-7.
69. Carrasco G, Polo C, Humet C. Los costes de la ca-
lidad como instrumento para evaluar los programas de
calidad desde la gestión. Rev Calidad Asistencial 2000;
20: 156-161.