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Alteraciones de las plaquetas
en el paciente crítico
Xavier Nuvials Casals, Jesús Caballero López
MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA FUNCIONAL PLAQUETARIA
Las plaquetas son pequeñas células anuclea-
das discoidales biconvexas de 2,9 a 4,2 µm
de diámetro y 0,6 a 1,2 µm de grosor que pro-
ceden de la fragmentación del citoplasma de
los megacariocitos medulares con una tasa
de producción de 5,5 3 107 células/ml/día. El
volumen plaquetario medio (VPM) es aproxi-
madamente de 7 ± 4,8 fl. De la cantidad to-
tal de plaquetas en el cuerpo, el 70% se ha-
llan circulantes y el 30% restante en el bazo.
Su número, en sangre periférica de indivi-
duos sanos, oscila entre 150 y 400 3 109 cé-
lulas/l. Permanecen en la circulación durante
unos 7-10 días y son eliminadas por las célu-
las del sistema reticuloendotelial en el bazo y
en el hígado. En el frotis de sangre periférica,
con la tinción de Wright-Giemsa, aparecen
como pequeñas células con tinción granular
y membrana irregular.
Desde el punto de vista estructural, la plaqueta
está compuesta por una membrana externa,
un citoesqueleto y organelas citoplasmáticas,
entre las que se hallan los gránulos específi-
cos (1).
— La membrana externa constituye el límite de
separación con el exterior e incluye, además
de la superficie biconvexa principal, los ca-
nales intraplaquetarios, a través de los cua-
les las sustancias plasmáticas entran en el
interior de la plaqueta y ésta libera sus pro-
ductos. Está integrada por tres capas: a) una
cubierta exterior o glucocáliz, rica en glu-
coproteínas (GP), que actúa como receptora
de los componentes que inician la activa-
ción de la plaqueta y como sustrato para
las reacciones de adhesión y agregación pla-
quetaria (GP Ib, GP IIa-IIIb); participa en fe-
nómenos de reconocimiento y fagocitosis,
confiere especificidad antigénica, y media
en procesos de transporte de transmem-
brana; en la superficie también se hallan
receptores no glucoproteicos que participan
en la activación y agregación plaquetarias,
e incluyen receptores para la adrenalina, el
adenosindifosfato (ADP), la trombina, la
serotonina y diversos prostanoides; b) la se-
gunda capa está constituida por una doble
capa fosfolipídica rica en ácido araquidónico
(AA); durante el proceso de activación pla-
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30 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
quetaria actúa como soporte de los facto-
res plasmáticos de coagulación, y el AA cons-
tituye el sustrato para la síntesis de otros
mediadores con importantes efectos sobre
la activación y agregación plaquetaria, como
el tromboxano A2 (TXA2), y c) la parte más
interna o submembranosa, que contiene las
porciones transmembranosas de algunas glu-
coproteínas, así como filamentos que for-
man parte del citoesqueleto; en esta zona
se produce la traducción de las señales re-
cibidas en la parte externa en mensajes
químicos y modificaciones físicas que pro-
vocarán la activación de la plaqueta.
— El citoesqueleto constituye el armazón de
la célula y contiene entre el 30 y el 50%
del total de las proteínas plaquetarias. Es el
responsable de mantener la forma discoi-
dal de la plaqueta en reposo, así como de
las propiedades contráctiles durante la ac-
tivación, permitiendo el cambio de forma,
la extensión de seudópodos, la contracción
interna y la liberación de los componentes
granulares.
FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS EN LA HEMOSTASIA
Como consecuencia de la rotura del endotelio
vascular, el colágeno subendotelial queda ex-
puesto a la sangre y es capaz de unirse al FvW
circulante, el cual a su vez se une al receptor
glucoproteico de la membrana plaquetaria GP
Ib (2, 3). Esto provocará la activación de la pla-
queta, cambiando su forma, desarrollando seu-
dópodos y expresando en la superficie GP IIa-
IIIb; posteriormente, las plaquetas se agregarán
mediante este receptor utilizando el fibrinógeno
circulante como ligando. Durante este proceso,
la activación de la ciclooxigenasa convertirá el
AA de la membrana en distintos eicosanoides
(TXA2) y prostanoides que inducirán vasocons-
TROMBOCITOPATÍAS EN UCI
A efectos de sistematización, se dividirán en
alteraciones del recuento y en alteraciones del
— Las organelas citoplasmáticas están integra-
das por los componentes celulares, como
las mitocondrias y el sistema tubular, y por
tres tipos de gránulos citoplamáticos: grá-
nulos α, gránulos densos y lisosomas. Estas
organelas intervienen en los procesos me-
tabólicos y almacenan enzimas y una gran
variedad de sustancias imprescindibles para
una correcta función plaquetaria. Los grá-
nulos son liberados al medio extracelular por
exocitosis en respuesta a la activación pla-
quetaria. Los gránulos α contienen proteí-
nas adhesivas (fibrinógeno, fibronectina,
factor Von Willebrand [FvW], tromboes-
pondina y vitronectina), factores de creci-
miento (factor de crecimiento plaquetario
—platelet-derived growth ipso [PDGF]— y
factor plaquetario 4 [PF4]), factores de coa-
gulación (factor V, factor XI), e inhibidor
del activador del plasminógeno 1 (PAI-1).
Los gránulos densos contienen nucleótidos
de adenina (adenosintrifosfato [ATP], ADP),
serotonina y elevadas concentraciones de
calcio y fósforo.
tricción y mayor activación plaquetaria. Otra
consecuencia de la activación será la libera-
ción de agonistas plaquetarios, factores de co-
agulación, factores de crecimiento y quimio-
tácticos contenidos en los gránulos específicos.
Finalmente, la membrana externa de la pla-
queta actúa como superficie, donde la activa-
ción de factores y cofactores de coagulación
dará lugar a la generación del complejo trom-
binasa, responsable de la conversión de la pro-
trombina en trombina, que actuará a su vez so-
bre el fibrinógeno para generar fibrina (4). De
este modo, el proceso finaliza con la forma-
ción de un trombo bien establecido.
funcionalismo plaquetario, aunque en la prác-
tica clínica ambas coexisten frecuentemente.
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ALTERACIONES
Alteraciones del recuento
plaquetario
Trombopenia
Se define como un recuento plaquetario in-
ferior a 150 3 109/l; sin embargo, no suele
haber manifestaciones clínicas de trombope-
nia hasta que la cifra no desciende sensible-
mente por debajo de 100 3 109/l. El san-
grado quirúrgico, atribuido exclusivamente al
recuento plaquetario, no se produce por lo ge-
neral hasta que desciende por debajo de
50 3 109/l y el sangrado espontáneo es inu-
sual, con cifras superiores a 10-20 3 109/l. La
incidencia en series de pacientes críticos mé-
dicos y quirúrgicos oscila entre el 21 y el 41%
(5). La causa más común de trombopenia en
los pacientes ingresados en UCI es la sepsis,
y representa cerca del 50% (6) de todas las
causas.
La presencia de trombopenia se ha asociado
a mayores estancias en UCI y hospitalarias, ma-
yor incidencia de sangrados graves, más re-
querimientos transfusionales y mayor morta-
lidad (5-10).
CAUSAS DE TROMBOPENIA
Al igual que la serie roja, los principales me-
canismos por los que se produce la trombo-
penia son el descenso de la producción o un
incremento de la destrucción. Adicionalmente
deben considerarse la trombopenia dilucional
y la distribucional (tabla 1). Sin embargo, en
los pacientes críticos frecuentemente se hallan
implicados más de un mecanismo, coexistiendo
varias posibles causas que justifican la trom-
bopenia dificultando el diagnóstico etiológico.
El mecanismo de la trombopenia asociada a
la sepsis no está completamente esclarecido.
La disminución de la producción medular
en los pacientes con sepsis puede parecer
contradictoria ante los elevados niveles de ci-
tocinas proinflamatorias (factor de necrosis tu-
moral α, e interleucina-6) y factores de creci-
miento (trombopoyetina), que desde el punto
de vista teórico deberían estimular la mega-
cariopoyesis (11). Sin embargo, un número
DE LAS PLAQUETAS EN EL PACIENTE CRÍTICO 31
sustancial de pacientes con sepsis presentan
hemofagocitosis, supuestamente debida a la
estimulación de los monocitos-macrófagos por
el factor estimulador de las colonias de ma-
crófagos (12). La destrucción plaquetaria tiene
también un importante papel debido princi-
palmente a la formación de trombina (uno
de los mayores activadores de las plaquetas
in vivo) (13). A su vez, la endotoxina (14) y
otros mediadores de la inflamación, como el
factor activador plaquetario (PAF) (15), tam-
bién producen la activación directa de las pla-
quetas.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En la mayor parte de las ocasiones, el paciente
se halla asintomático y la trombopenia es un
hallazgo de laboratorio. La clínica consiste en
sangrado, característicamente mucoso (epis-
taxis, gingivorragias) y cutáneo (petequias y
equimosis). Estas manifestaciones clínicas tam-
bién pueden aparecer en pacientes con re-
cuentos normales pero con alteración del fun-
cionalismo. En trombopenias muy importantes
pueden aparecer: hematuria, sangrado pos-
quirúrgico y hemorragia en el sistema nervioso
central (SNC) de forma espontánea o ante
mínimos traumatismos.
TRATAMIENTO INICIAL
Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PARA EXCLUIR UNA FALSA TROMBOPENIA
Ante todo paciente con trombopenia debe
repetirse el recuento y realizar un frotis de san-
gre periférica para excluir una seudotrombo-
penia.
— Si la anticoagulación de la muestra sanguí-
nea no es adecuada, los cúmulos plaque-
tarios inducidos por la trombina pueden
ser contados como leucocitos por los ana-
lizadores automáticos (16).
— Aproximadamente el 0,1% de los sujetos
normales presentan aglutininas EDTA, de-
pendientes, que también provocan cúmu-
los plaquetarios con el consiguiente error en
la lectura automática de la muestra (17).
— La administración de abciximab puede pro-
ducir, por un mecanismo similar (formación
de cúmulos), una seudotrombopenia (18).
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32 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

TABLA 1. Trombopenia en el paciente crítico

Mecanismo Causas específicas

Disminución de la producción

Aplasia/hipoplasia medular Tóxicos y fármacos: citotóxicos, etanol, benceno, cloranfe-

nicol, tiazidas, micofenolato, ganciclovir
Irradiación
Infecciones víricas: rubéola, parotiditis, parvovirus, VHC,
VEB, VIH, CMV
Médula ósea ineficaz Mieloptisis: tuberculosis, infiltración metastásica
Déficit de vitamina B12 y de ácido fólico
Enfermedad medular primaria (leucemia, mieloma)

Incremento de la destrucción

Trombopenia inmune Fármacos: sulfamidas (cotrimoxazol), heparina, quinina,

Destrucción intravascular
Trombopenia distribucional
Trombopenia dilucional
quinidina, sales de oro, ácido valproico, interferones, inhi-
bidores de la GP IIb-IIIa (abciximab)
Linfomas
Conectivopatías (LES)
Infecciones virales (VIH-1)
Sensibilización a aloantígenos plaquetarios (trasplantes)
Coagulación intravascular diseminada
Microangiopatías trombóticas: PTT, HELLP, SHU, LES
Bypass cardiopulmonar
Hemodiálisis
Hiperesplenismo: cirrosis, linfoma
Transfusión masiva

VHC: virus de la hepatitis C. VEB: virus Epstein-Barr. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. CMV: citomegalovirus.
LES: lupus eritematoso sistémico. PTT: púrpura trombótica trombocitopénica. HELLP: síndrome de anemia hemolítica,
con elevación de enzimas hepáticas y trombopenia en gestantes. SHU: síndrome hemolítico-urémico.

La repetición del recuento y el análisis del fro-
tis de sangre periférica permiten excluir estas
falsas trombopenias. En los casos de aglutini-
nas EDTA-dependientes, debe repetirse la ex-
tracción utilizando heparina o citrato como an-
ticoagulantes.
HISTORIA CLÍNICA
En algunas ocasiones, la trombopenia está pre-
sente desde el inicio y forma parte de los cri-
terios diagnósticos de la enfermedad que ha
motivado el ingreso del paciente en la UCI (p.
ej., púrpura trombótica trombocitopénica [PTT]),
otras veces aparece como complicación evo-
lutiva. En todos los casos es imprescindible
revisar las condiciones del paciente, ya sean
antecedentes personales y familiares o liga-
das a la enfermedad actual que se asocian a
trombopenia. Esto permitirá por lo general lle-
gar a su diagnóstico causal (tabla 2).
Es especialmente importante en los pacientes
críticos la revisión de la medicación que están
recibiendo, sobre todo en los casos en que la
trombopenia aparece durante la evolución
del paciente y no se encuentran otras causas
que permitan explicarla (tabla 1). El espectro
de los fármacos relacionados con la trombo-
penia se está ampliando y modificando de
forma progresiva (19).
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ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS EN EL PACIENTE CRÍTICO 33

TABLA 2. Condiciones asociadas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

a trombopenia La evaluación básica debería empezar con un

Presencia de enfermedades que causan trombo-
penia (p. ej., PTT, CID, sepsis, transfusión masiva)
Infección o vacunación viral reciente
Historia de viajes (fiebre y trombopenia en el pa-
ludismo)
Antecedentes familiares de diátesis hemorrágicas
Antecedentes de enfermedades hematológicas
(p. ej., leucemias crónicas, síndrome mieloproli-
ferativo o mielodisplásico)
Estado nutricional deficiente
Gestación
Revisión exhaustiva de los fármacos que recibe o
ha recibido el paciente
Trasplante reciente de un donante sensible a los
aloantígenos plaquetarios
Transfusión reciente de plaquetas en un receptor
alosensibilizado
CID: coagulación intravascular diseminada. PTT: púrpura
trombopénica trombocitopática.
EXPLORACIÓN FÍSICA
hemograma completo y el examen de un fro-
tis de sangre periférica. Una vez excluida la
existencia de seudotrombopenia, serán de uti-
lidad para descartar la PTT u otras microan-
giopatías, así como la leucemia aguda.
El examen del frotis de sangre periférica re-
sulta también de utilidad para orientar sobre
el mecanismo de producción de la trombo-
penia (tabla 3).
Desde el punto de vista analítico, es de uti-
lidad un estudio de hemólisis: reticulocitos,
haptoglobina, lactatodeshidrogenasa (LDH) y
bilirrubina, así como una determinación de hi-
droxicobalamina (vitamina B12) y ácido fólico o
un estudio de anemias en los pacientes en los
que pueda sospecharse un déficit o coexista
una alteración de la serie roja. Ante la sospe-
cha diagnóstica inicial, pueden ser necesarios
otros estudios (inmunológico, trombofilia, etc.).

En una exploración física rutinaria se deberá
enfatizar la inspección de la piel y de las mu-
cosas. El examen del fondo de ojo puede po-
ner en evidencia sangrado en el SNC y apor-
tar información sobre el proceso causal (p.
ej., endocarditis). Se han de buscar adenopa-
tías y/o hepatoesplenomegalia que sugieran
un proceso diseminado.
El examen de la médula ósea con aspiración
y biopsia estará indicado en prácticamente
todos los pacientes con trombopenia grave y
con riesgo de sangrado mayor en los que no
se ha hallado una causa que la justifique.
Desde el punto de vista diagnóstico puede
resultar difícil en los pacientes críticos esta-

TABLA 3. Mecanismos causantes de trombopenia. Análisis de sangre periférica

Hallazgos que sugieren disminución de la produc- Las plaquetas de tamaño normal o pequeñas su-
ción de plaquetas: gieren una respuesta medular reducida
Blastos en sangre periférica (leucemia aguda) Hallazgos que sugieren destrucción periférica de pla-
Leucoeritroblastosis periférica (hematíes en lágrima, quetas:
nucleados y formas mieloides jóvenes) sugestivas Patrón microangiopático: hemólisis intravascular (es-
de infiltración medular: fibrosis, enfermedad gra- quistocitos), como en la CID, PTT, SHU, HELLP
nulomatosa o neoplasia Plaquetas grandes (megatrombocitos) sin sangrado
Citopenias sugestivas de procesos mielodisplásicos significativo, sugestivo de la presencia de plaque-
Macrocitosis, ovalocitos, hipersegmentación de los tas jóvenes en respuesta a un consumo periférico
leucocitos sugestivos de deficiencia de vitamina B12
o de ácido fólico

CID: coagulación intravascular diseminada. PTT: púrpura trombopénica trombocitopática. SHU: síndrome hemolítico-uré-
mico. HELLP: síndrome de anemia hemolítica, con elevación de enzimas hepáticas y trombopenia en gestantes.
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34 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
blecer una relación de causalidad en las trom-
bopenias inducidas por fármacos. Habitual-
mente se trata de pacientes politratados, con
frecuencia con más de un agente potencial-
mente implicado en la reacción. El mecanismo
por el cual los fármacos inducen trombope-
nia, excluyendo los que provocan toxicidad
medular directa, es la destrucción plaquetaria
mediada por anticuerpos fármaco-depen-
dientes. No se dispone en la actualidad de
pruebas validadas que permitan continuar con
un tratamiento si la detección de anticuerpos
resulta negativa. De esta manera, el diagnós-
tico es clínico y se sustenta en la resolución
de la trombopenia una vez retirado el fármaco.
Requiere especial mención la trombopenia
inducida por heparina (TIH), de la cual se dis-
tinguen dos formas. La primera, TIH tipo II,
suele acontecer entre los días 4 y 10 después
de iniciar el tratamiento y se trata de un tras-
torno mediado inmunológicamente caracteri-
zado por la formación de anticuerpos contra
el complejo heparina-factor plaquetario 4. Es
la más grave, dada su paradójica asociación
con trombosis venosa y arterial, también co-
nocida como trombopenia asociada a hepa-
rina con trombosis (20). La segunda forma, sin
consecuencias clínicas, es la TIH tipo I, carac-
terizada por un menor descenso del recuento
que ocurre de forma precoz, generalmente
en los primeros 2 días del inicio del tratamiento
y que, con frecuencia, se normaliza a pesar
de mantener la administración. Es un meca-
nismo no mediado inmunológicamente y pa-
rece deberse a un efecto directo de la hepa-
rina sobre la activación plaquetaria (21, 22).
La incidencia de la TIH II varía, dependiendo
de la población y del tipo de heparina em-
pleada. Los pacientes sometidos a cirugía car-
diaca u ortopédica están entre los de más
alto riesgo de presentar TIH II (23, 24), con
una incidencia en pacientes médicos inferior
al 1% (24-26). Los pacientes que reciben he-
parina no fraccionada (HNF) tienen un mayor
riesgo que los que reciben heparinas de bajo
peso molecular (HBPM); no obstante, existe
una alta probabilidad de reacción cruzada in
vivo entre ambas.
Para el diagnóstico de TIH II se han de valo-
rar los hallazgos clínicos y serológicos. Dado
que se pueden hallar anticuerpos antihepa-
rina-factor plaquetario 4 no patogénicos en
pacientes tratados con heparina, una prueba
positiva no es suficiente para establecer el diag-
nóstico. Debe sospecharse TIH II en los pa-
cientes que desarrollen trombopenia o pre-
senten una caída relativa del recuento ≥ 50%
(20), típicamente entre los días 4 y 10 del tra-
tamiento con heparina (27). La aparición o la
recurrencia de trombosis arteriales o venosas
deben inducir a pensar en TIH II. Otras claves
para el diagnóstico pueden ser la aparición
de lesiones cutáneas en los sitios de inyec-
ción o reacciones sistémicas agudas durante
la administración de bolos o perfusiones in-
travenosas (20, 27). La prueba serológica más
usada para el diagnóstico de TIH II es la de-
tección de anticuerpos anticomplejo heparina-
factor plaquetario 4 mediante ELISA. Se trata
de una prueba sencilla de realizar y con ele-
vada sensibilidad, pero menos específica que
las pruebas funcionales de activación plaque-
taria (28, 29). Por este motivo, los resultados
tienen que interpretarse en el contexto clí-
nico del paciente.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Algunas de las enfermedades que producen
trombopenia (PTT, síndrome de HELLP, síndrome
hemolítico-urémico [SHU]) se tratan de forma
específica en otros capítulos de este texto. En
éste nos centraremos en el tratamiento de la
trombopenia inducida por fármacos y espe-
cialmente en la inducida por los inhibidores de
la GP IIa-IIIb y la TIH II.
Con frecuencia, la trombopenia inducida por
fármacos sólo requiere como tratamiento su-
primir la administración del agente causal. No
obstante, en pacientes con afectación grave
(< 10 3 109/l) o con signos de sangrado, debe
iniciarse tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día
y soporte transfusional.
En la trombopenia verdadera asociada a inhi-
bidores de la GP IIa-IIIb, especialmente abcixi-
mab, debe suspenderse el tratamiento si el
recuento plaquetario es < 50 3 109/l (30), y
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ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS EN EL PACIENTE CRÍTICO 35

considerarse la transfusión de plaquetas si dis-
minuye por debajo de 10 3 109/l, aparece san-
grado mayor o se requiere la práctica de un
procedimiento agresivo. Así mismo, debe sus-
penderse la administración conjunta de he-
parina y otros fármacos antiagregantes (p.
ej., aspirina) ante la presencia de sangrado ma-
yor. En el caso de prescribir eptifibatida o ti-
rofibán, dado que las cifras de plaquetas se
recuperan más rápidamente que con abcixi-
mab, puede haber diferencias importantes con-
cernientes a suspender la heparina y otros
agentes antiplaquetarios (31-33).
en los casos en que esté indicada por otras
causas, se recomienda una anticoagulación al-
ternativa con inhibidores directos de la trom-
bina: lepirudina o argatrobán (20) (tabla 4).
Los antagonistas de la vitamina K (dicumarí-
nicos) pueden provocar gangrena venosa de
las extremidades y necrosis cutánea y, por lo
tanto, están contraindicados en la fase aguda.
Se recomienda su administración cuando el re-
cuento plaquetario es > 100 3 109/l y sola-
pado con el tratamiento anticoagulante al-
ternativo.
TRATAMIENTO DE SOPORTE (TRANSFUSIONAL)

En la TIH II debe suspenderse la administra- La transfusión de plaquetas está indicada

ción de heparina, incluida la utilizada para los cuando existe sangrado o se requiere un pro-
lavados de las líneas arteriales (20). Debido al cedimiento agresivo en pacientes con trom-
riesgo de presentar trombosis aun después bopenia o con un trastorno intrínseco de la
de cesar la administración de heparina (34) o función plaquetaria (35).

TABLA 4. Anticoagulación alternativa en la TIH tipo II

Lepirudina Argatrobán
Indicación Tratamiento de la TIH tipo II asociada Profilaxis y tratamiento de TIH tipo II
a trombosis ICP en pacientes con TIH
Estructura Hirudina recombinante Molécula pequeña
Metabolismo Renal Hepático
Tiempo de vida media 80 min 40-50 min
Vía de administración Intravenosa Intravenosa
Dosis de TIH con Con o sin bolos 0,4 mg/kg Sin bolos
trombosis Iniciar perfusión con 0,15 mg/kg/hora Iniciar perfusión con
2 µg/kg/min
Dosis TIH sin trombosis Sin bolos Sin bolos
Iniciar perfusión con 0,1 mg/kg/hora Iniciar perfusión con 2 µg/kg/min
Objetivo de ratio TTPa 1,5-2,5 con trombosis 1,5-3,0
(ajuste de dosis) 1,5-2,0 TIH sin trombosis
Monitorización 4 h después del ajuste de la dosis 2 h después del ajuste de la dosis
Antídoto No No
Consideraciones Ajustar dosis a la baja en insuficiencia Reducir la dosis en la insuficiencia he-
especiales renal pática a 0,5 µg/kg/min
Riesgo de anafilaxia en la Prolonga significativamente
reexposición TP/INR
Dosis para ICP en pacientes con TIH:
bolos de 350 µg/kg en 3-5 min. Ini-
ciar la perfusión con 25 µg/kg/min

TIH: trombopenia inducida por heparina. ICP: intervención coronaria. TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.
TP: tiempo de protrombina. INR: international normalized ratio. Modificado de Warkentin y Greinacher (20).
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36 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
La transfusión generalmente resulta ineficaz
en las situaciones en las que la trombopenia
es el resultado de una rápida destrucción de
las plaquetas: inducida por fármacos, hipe-
resplenismo, sepsis, CID y presencia de alo-
anticuerpos antiplaqueta.
La transfusión está contraindicada en la PTT y
en el SHU, excepto en sangrados que ame-
nacen la vida del paciente; en estos casos, la
transfusión puede exacerbar el consumo y agra-
var la situación clínica.
El umbral para la transfusión de plaquetas con
finalidad terapéutica no está bien estable-
cido. La práctica habitual es mantener el re-
cuento de plaquetas > 20 3 109/l para pre-
venir el sangrado espontáneo en el SNC.
Cuando el paciente tiene que someterse a pro-
cedimientos agresivos se precisan cifras supe-
riores a 50 3 109/l.
Las plaquetas se obtienen de la sangre total
y se administran en mezcla obtenida de va-
rios donantes. Por cada concentrado de pla-
quetas debería esperarse un incremento del
recuento entre 5-10 3 109/l en un adulto de
70 kg de peso. La presencia de aloanticuer-
pos puede disminuir el rendimiento.
Trombocitosis
Se define como un recuento plaquetario > 500
3 109/l. Dependiendo del mecanismo de pro-
ducción puede distinguirse entre: tromboci-
tosis reactiva (TR), provocada por una respuesta
a una situación proinflamatoria mediada por
citocinas (36) y trombocitosis autónoma (TA),
ocasionada por la sobreproducción de pla-
quetas por megacariocitos clonales o neoplá-
sicos independiente (autónoma) de factores
de crecimiento, como la que se produce en los
síndromes mielodisplásicos y mieloproliferati-
vos (37). La TR es más frecuente que la TA,
incluso en el caso de trombocitosis extrema
definida como recuentos > 1.000 3 109/l.
CAUSAS DE TROMBOCITOSIS
En los pacientes críticos es un hallazgo me-
nos frecuente que la trombopenia, y la prác-
TABLA 5. Causas de trombocitosis reactiva
Infecciones
Estado posquirúrgico
Esplenectomía
Trauma
Neoplasia
Ferropenia
Trombocitosis de rebote: después de trombope-
nia inducida por fármacos o alcohol
tica totalidad de las veces tiene un origen
reactivo por la elevada frecuencia con la que
se dan condiciones que se han asociado cau-
salmente a la trombocitosis. Por lo general,
toda trombocitosis que aparezca durante el in-
greso del paciente y relacionada con una causa
debe considerarse reactiva (tabla 5).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Independientemente de la causa que la pro-
voque, la trombocitosis se asocia potencial-
mente a síntomas vasomotores (cefalea, do-
lor torácico atípico, trastornos de la visión,
disestesias) y manifestaciones de trombos y
hemorrágias (38). No obstante, estas mani-
festaciones tienen una menor probabilidad
de aparecer en el contexto de una TR, siendo
más frecuente su asociación a las formas au-
tónomas (39).
TRATAMIENTO INICIAL
Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PARA EXCLUIR UNA SEUDOTROMBOCITOSIS
En la crioglobulinemia mixta, por la forma-
ción de macroagregados en la muestra o en
determinadas entidades con posible presen-
cia de fragmentos citoplamásticos circulantes
(hemólisis intravascular, leucosis), los analiza-
dores pueden sobrestimar la cifra de plaque-
tas. Estas circunstancias quedan evidenciadas
en el examen óptico de la sangre periférica.
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
Se debe enfatizar la búsqueda de situaciones
que predispongan a una TR (tabla 5). Cono-
cer la cronología del proceso (momento de
aparición y duración de éste) es de gran im-
portancia diagnóstica.
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ALTERACIONES
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizará un hemograma completo, un fro-
tis de sangre periférica y se valorará la ferri-
tina, con el objetivo de determinar el origen
de la trombocitosis. Así, una ferritina baja, con
microcitosis e hipocromía, puede orientar ha-
cia una TR ferropénica; los pacientes esple-
nectomizados o hipoesplénicos pueden pre-
sentar cuerpos de Howell-Jolly en los hematíes,
así como células diana, y los pacientes con
infección activa, leucocitosis con desviación iz-
quierda. Todos estos hallazgos apoyan el ori-
gen reactivo de la trombocitosis y el diagnós-
tico no suele presentar dificultades en el
paciente crítico. Sólo sería razonable conside-
rar TA en el caso de una trombocitosis cró-
nica, sin déficit de hierro y bazo funcionante.
TRATAMIENTO
En general, la TR no suele ocasionar trombo-
sis y no requiere, por tanto, tratamiento. En
casos de trombosis venosa de suprahepática
(síndrome de Budd-Chiari), cava inferior, porta
o esplénica, debe estimarse una etiología au-
tónoma, especialmente cuando se presenta en
mujeres jóvenes. En los casos en que exista
sangrado, se retirarán los tratamientos antia-
gregantes o anticoagulantes. La administra-
ción de dosis bajas de aspirina es eficaz para
el control de los síntomas vasomotores.
Alteraciones del
funcionalismo plaquetario
Los trastornos del funcionalismo plaquetario in-
cluyen varias entidades congénitas y un amplio
abanico de causas adquiridas (fármacos antia-
gregantes, uremia, enfermedad hepática, etc.).
Dada la importancia de los trastornos adqui-
ridos del funcionalismo plaquetario en UCI, y
la escasa relevancia en este contexto de los
hereditarios, estos últimos se obviarán en esta
revisión.
Deben sospecharse estas alteraciones ante una
clínica de sangrado sugestiva de afectar a la
hemostasia primaria (hemorragias mucosas y
DE LAS PLAQUETAS EN EL PACIENTE CRÍTICO 37
cutáneas, sangrado persistente por pequeñas
heridas o puntos de inserción de catéteres),
que no se puedan atribuir a otras alteracio-
nes de la coagulación.
Valoración de la función plaquetaria
— Hemograma y frotis de sangre periférica.
Son necesarios, puesto que los trastornos
del funcionalismo plaquetario pueden darse
sea cual sea el recuento. El estudio inicial
debe incluir un hemograma completo, con
recuento de plaquetas, leucocitos con fór-
mula y examen de sangre periférica. Al-
gunas entidades asociadas a disfunción pla-
quetaria tienen características morfológicas
propias que se ponen de manifiesto en
estos exámenes (p. ej., síndromes mielo-
proliferativos).
— Tiempo de sangría. Fue usado durante mu-
cho tiempo como prueba de cribado de la
función plaquetaria (40); aunque es una
prueba fisiológica realizada in vivo, tiene
el inconveniente de ser poco sensible, con
una alta variabilidad interobservador. No es
útil para el cribado preoperatorio de los pa-
cientes sin historia de sangrado y tam-
poco en caso de trombopenia.
— Test de agregación plaquetaria. En estas
pruebas se utiliza sangre total o plasma rico
en plaquetas, dependiendo de la técnica.
Las plaquetas se enfrentan a un panel de
agonistas (ADP, AA, colágeno, adrenalina,
trombina y ristocetina) y se mesura la ac-
tivación y la agregación in vitro. En la agre-
gación plaquetaria in vitro en respuesta a
ADP y adrenalina se observa una respuesta
bifásica. La primera onda de agregación re-
fleja la activación de GPIIa-IIIb y la unión
plaquetaria mediante el fibrinógeno. La se-
gunda onda refleja la desgranulación y el
aumento de la agregación por la libera-
ción de agonistas. AA, colágeno y trom-
bina provocan solamente una onda de agre-
gación. El estudio de la morfología de estas
respuestas permite obtener los patrones de
las distintas alteraciones del funcionalismo.
— Test automático de función plaquetaria (Pla-
telet Function Analyzer) PFA-100. Este sis-
tema utiliza dos cartuchos separados que
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38 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
distinguen entre un defecto inducido por
la aspirina y los trastornos del funcionalismo
plaquetario más graves (41). Aunque es
muy sensible al efecto de la aspirina sobre
ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS ADQUIRIDOS
DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA
Farmacológica
Es la causa más común de alteración adqui-
rida del funcionamiento plaquetario, ya sea
por un efecto terapéutico deseado o como
efecto adverso.
El ácido acetilsalicílico (AAS) o aspirina pro-
voca el bloqueo irreversible de la ciclooxige-
nasa, impidiendo la formación de TXA2 e in-
hibiendo, por tanto, la agregación plaquetaria
durante todo el tiempo de vida de la pla-
queta (7-10 días). Este bloqueo ocurre in-
cluso en la dosis profiláctica más baja (81 mg/
día). Dado que el efecto es completo, no puede
ser revertido.
Los AINE inhiben la ciclooxigenasa de forma
reversible y en menor grado que la aspirina
(42). Esto podría explicar la aparente falta de
eficacia en la prevención de los episodios is-
quémicos cardiacos, así como su capacidad
potencial de bloquear el efecto beneficioso de
la aspirina en la aterotrombosis.
El clopidogrel y la ticlopidina ocasionan una
inhibición no competitiva e irreversible de los
sitios de unión del ADP en la superficie de la
plaqueta y una reducción de la liberación de
ADP por las plaquetas activadas, dejando la
plaqueta con disfunción permanente con una
alteración de las pruebas de función que, al
igual que la plaqueta, no se normalizan hasta
los 7 días de haber interrumpido el trata-
miento.
Los inhibidores de la GP IIa-IIIb (abciximab, ti-
rofibán, eptifibatida) bloquean la posibilidad
de unión del fibrinógeno al receptor e impi-
las plaquetas, tiene una baja sensibilidad
para otros agentes antiplaquetarios (inhi-
bidores de la ciclooxigenasa [COX]-2, ti-
clopidina y clopidogrel).
den la agregación plaquetaria (43). Son alta-
mente eficaces y generan entre un 80-95%
de bloqueo reversible del receptor. Una vez re-
tirado el tratamiento, la plaqueta recupera su
funcionalismo en 48 horas (abciximab) y, con
tirofibán o eptifibatida, entre 4 y 8.
Bypass cardiopulmonar
El origen de la disfunción plaquetaria en este
caso es multifactorial: contacto con superfi-
cies no fisiológicas de la circulación extracor-
pórea, hipotermia, activación del complemento,
generación de trombina y liberación de cito-
cinas. Estas alteraciones condicionan la acti-
vación de las plaquetas. Con frecuencia coe-
xisten con trombopenia dilucional y por
secuestro (44).
TABLA 6. Causas de alteraciones
plaquetarias funcionales adquiridas
Farmacológicas
Aspirina
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Dipiridamol
Clopidogrel
Ticlopidina
Inhibidores de la GP IIa-IIIb
Bypass cardiopulmonar
Hepatopatía
Uremia
Síndromes mieloproliferativos
Disproteinemias
Mieloma múltiple
Macroglobulinemia de Waldenström
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ALTERACIONES
Hepatopatía
En los pacientes con hepatopatía coexisten
diversas alteraciones de la hemostasia que
aumentan el riesgo hemorrágico. Entre ellas
se encuentra la disfunción plaquetaria, incluso
en ausencia de trombopenia. Presentan alte-
ración de la agregación plaquetaria y alarga-
miento del tiempo de sangrado (45).
Uremia
En el fallo renal crónico se asocia a un incre-
mento del sangrado. Son frecuentes las he-
TRATAMIENTO
En los pacientes con historia de sangrado su-
gestivo de disfunción plaquetaria se deben
realizar estudios de funcionalismo para inten-
tar evaluar el riesgo de sangrado y para ele-
gir un tratamiento más adecuado.
La primera actuación en caso de sangrado con-
siste en retirar todos los fármacos que pue-
dan alterar la función de la plaqueta. En caso
de cirugía programada, esto se hará con la an-
telación necesaria para que el funcionalismo
pueda recuperarse. En el caso de sangrado o
necesidad de intervención en pacientes con
disfunción plaquetaria, las opciones terapéu-
ticas son limitadas (47).
Desmopresina
(1-desamino-8-D-arginina)
(DDAVP)
Es el análogo sintético de la vasopresina. El
efecto buscado en este contexto es la libera-
ción de factor VIII y FvW por el endotelio, que
favorece la agregación plaquetaria. Está indi-
cada en la hemofilia A y en la enfermedad tipo I
de Von Willebrand (EvW), cuando existe san-
grado espontáneo o cirugía electiva (48). La des-
mopresina disminuye el tiempo de sangrado
en pacientes con cirrosis y uremia (49) y se ha
empleado para prevenir el sangrado tras biop-
DE LAS PLAQUETAS EN EL PACIENTE CRÍTICO 39
morragias mucosas y cutáneas, así como el san-
grado gastrointestinal y del tracto genitourina-
rio (46), que pueden reflejar una alteración del
funcionalismo plaquetario.
Los mecanismos fisiopatológicos implicados son
diversos: defectos metabólicos intrínsecos de
la plaqueta, deficiencias en la interacción pla-
queta-endotelio e influencia de la anemia en
la función plaquetaria normal. La gravedad del
fallo renal no se correlaciona con la alteración
de la agregación plaquetaria, a diferencia de
la prolongación del tiempo de sangría y de la
anemia, ambos relacionados directamente (ta-
bla 6).
sia o procedimientos invasivos, así como para
el control del sangrado agudo (50). En los pa-
cientes con prolongación del tiempo de san-
gría secundario a la administración de agentes
antiplaquetarios (aspirina, ticlopidina), acorta
el tiempo de sangría (50). Se ha demostrado
útil en pacientes con disfunción inducida por
aspirina sometidos a cirugía cardiaca con by-
pass cardiopulmonar, al disminuir el sangrado
y los requerimientos transfusionales (51, 52). En
una reciente revisión se recomienda su empleo
en pacientes con emergencias neuroquirúrgicas
tratados con antiagregantes plaquetarios (53).
En la hemofilia A, EvW, trombopatía urémica
y en su aplicación perioperatoria, la dosis es
de 0,3 µg/kg administrada por vía intrave-
nosa lenta. Los niveles de FvW plasmático se
duplican o cuadruplican, alcanzando un pico
en 30-60 minutos después de la administra-
ción. Estas dosis pueden repetirse a intervalos
de 12-24 horas, pero después de 3 o 4 dosis
puede aparecer taquifilaxia.
Transfusión de plaquetas
Está indicada en casos de sangrado grave e in-
controlable, conjuntamente o después de ha-
ber iniciado otras medidas (DDAVP) y en pre-
sencia o anticipándose a un sangrado quirúrgico.
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40 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
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