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Coagulación intravascular
diseminada y coagulopatía
en la sepsis
A. Serrano Maestro, Javier Roncalés Mateo, Elisa Orna Montero
INTRODUCCIÓN
La coagulación intravascular diseminada (CID)
es un cuadro clínico, agudo o crónico, se-
cundario a un proceso clínico dinámico, ca-
racterizado por una activación continuada de
la coagulación que sobrepasa los mecanis-
mos anticoagulantes naturales compensato-
rios. La continua formación de fibrina y su
FISIOPATOLOGÍA DE LA CID Y COAGULOPATÍA EN LA SEPSIS
La CID es un fenómeno secundario a una en-
tidad clínica activa que induce un estado de
procoagulabilidad en el que se sobrepasan los
mecanismos anticoagulantes naturales y el
sistema de la fibrinólisis. El continuo depósito
de fibrina en el endotelio vascular induce una
trombosis en la microcirculación, daño tisular
a ese nivel, obstrucción vascular, disminución
de la perfusión sanguínea y fallo multiorgánico
(2, 3); asimismo, puede desencadenar una
hemólisis intravascular microangiopática con la
depósito en el endotelio producen trombosis
en la microcirculación, con el consiguiente daño
a ese nivel, defecto de la perfusión y fracaso
orgánico. El consumo continuado de factores
hemostáticos agrava la hemorragia, ya fa-
vorecida por el proceso clínico iniciador de la
CID (1).
consiguiente presencia de esquistocitos en la
sangre periférica. El continuo consumo de pla-
quetas y de los factores de coagulación agrava
intensamente la hemorragia, que puede ha-
berse ya iniciado como consecuencia del cua-
dro clínico inductor de la CID (fig. 1).
La formación sistemática y continuada de fi-
brina se produce como resultado de la gene-
ración exagerada de trombina, de la supresión
simultánea de los mecanismos fisiológicos an-
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44 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

sistémica. En la sepsis, que es un claro ejem-

Activación sistemática y continuada plo de inflamación sistémica excesiva, se ge-
de la coagulación
neran concentraciones elevadas de citocinas
inflamatorias, como la interleucina (IL) 1, la
IL-6 y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α),
Depósito endotelial Consumo que interaccionan con el sistema del comple-
de fibrina de las plaquetas
y los factores mento, el sistema de la fase de contacto, la
de coagulación vía del complejo factor tisular (FT)-factor VII
activado (FVIIa) y la fibrinólisis (4) (fig. 2).

Trombosis Hemorragia Se considera que, en la sepsis, debido al daño

en la microcirculación
y fracaso multiorgánico
Fig. 1. Cuadro clínico de la coagulación intravascular di-
seminada.
ticoagulantes y de un retrasado e insuficiente
sistema de fibrinólisis, que es incapaz de de-
gradar este exceso de fibrina.
En la mayoría de los procesos inductores de
CID existe un estado grave de inflamación
endotelial ocasionado y la endotoxina libre ge-
nerada por el microorganismo, quedan ex-
puestas grandes cantidades de FT, que acti-
van la coagulación por medio de la vía del
complejo FT-FVIIa. Simultáneamente, las cito-
cinas inflamatorias liberadas inducen a los mo-
nocitos y a las células endoteliales a expresar
FT adicional, algo favorecido en parte por el
bloqueo de los inhibidores del complejo FT-
FVIIa por la endotoxina libre (2). Una vez ac-
tivado el complejo FT-FVIIa, éste activa el fac-
tor X, el cual a su vez activa la trombina junto
con el factor V (FV) y el calcio.

Citocinas proinflamatorias TNF-α, IL-1, IL-6

Aumento de la Disminución Disminución

formación de trombina de anticoagulantes de la fibrinólisis

Complejo FT-VIIa Antitrombina III PAI-1

Proteína C activada

FTPI Eliminación inadecuada

Formación de fibrina de fibrina

Trombosis en la
microcirculación

Fig. 2. Fisiopatología de la coagulación intravascular diseminada. TNF-α: factor de necrosis tumoral α. IL-1: interleucina
1. IL-6: interleucina 6. FT: factor tisular. FVIIa: factor VIII activado. PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno. FTPI:
factor inhibidor del factor tisular.
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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y COAGULOPATÍA EN LA SEPSIS
Al mismo tiempo, se produce una supresión
de los mecanismos anticoagulantes natura-
les. En condiciones normales, la antitrombi-
na III se une a la trombina para formar el
complejo trombina-antitrombina (TAT), que dis-
minuye la acción de la trombina y la elimina
rápidamente de la circulación (5). La trombo-
modulina, una molécula expresada en la su-
perficie de las células endoteliales, se encarga
de fijar el endotelio a la trombina y anular su
función al formar el complejo trombina-trom-
bomodulina. Dicho complejo activa a su vez
la proteína C (PC) que, por un lado, disocia
rápidamente el complejo trombina-trombo-
modulina e inactiva el FV y el factor VIII (FVIII)
(6), mientras que, por otro lado, aumenta la
fibrinólisis al neutralizar el inhibidor del acti-
vador del plasminógeno tisular tipo 1 (PAI-1)
(7). La proteína S (PS), cofactor de la PC, po-
tencia la acción de ésta para la inactivación
del FVIII y del FV.
En la sepsis, estos mecanismos anticoagulan-
tes están gravemente comprometidos. La ac-
tividad de la antitrombina III está disminuida,
debido a la acción de las elastasas de los neu-
trófilos, a su alto consumo para formar TAT y
a una disminución en su producción hepá-
tica, al ser un reactante negativo de fase aguda
(8). Por otro lado, la actividad de la PC tam-
bién está gravemente comprometida por una
disminución en la expresión endotelial de TM
inducida por las citocinas proinflamatorias (so-
bre todo TNF-α) y por una disminución de su
cofactor, la PS (9).
En resumen, una inadecuada modulación de
la actividad de la trombina y el resultado de
ETIOLOGÍA DE LA CID
La CID es un síndrome secundario a una en-
tidad clínica bien definida. Entre las enferme-
dades que se suelen asociar a CID destacan
la sepsis, los traumatismos graves, algunas neo-
plasias y hemopatías malignas, complicacio-
nes obstétricas, enfermedades vasculares y
alteraciones inmunitarias, entre otros.
45
una excesiva activación del FVIII y del FV al dis-
minuir sus anticoagulantes naturales contri-
buyen a la generación de un estado de pro-
coagulabilidad.
Otros factores que intervienen en el proceso
son el factor inhibidor del factor tisular (FTPI)
y el inhibidor del factor 1 del complemento
(inh-C1). El FTPI se localiza en su mayor parte
en los glucosaminoglucanos de las células en-
doteliales y, en menor medida, asociado a
las plaquetas y lipoproteínas (10). El inh-C1
se encarga de bloquear la activación del sis-
tema de fase de contacto de la coagulación
mediante la inhibición del FXII y la calicreína.
En la sepsis, la acción del FTPI es insuficiente
para neutralizar las grandes cantidades de
FT producido, y el inh-C1 se encuentra dis-
minuido por la acción de las citocinas. Aun-
que la activación del sistema de la fase de
contacto no induce más CID, sí se ha visto
que produce más hipotensión en la sepsis
(11).
Como se ha mencionado anteriormente, en
la sepsis existe una actividad insuficiente del
sistema de la fibrinólisis para eliminar
el exceso de fibrina generado.
El TNF-α y la endotoxina del microorganismo
inducen una mayor actividad del PAI-1 y, si-
multáneamente, existe una mayor actividad
de la α-2-antiplasmina, que inactiva la plas-
mina al formar el complejo plasmina-α-2-
antiplasmina (12). Se afirma que los pacien-
tes con sepsis y valores muy elevados de PAI-1
tienen peor pronóstico para superar la sep-
sis y la CID (13).
Enfermedades infecciosas
Las enfermedades infecciosas, y concretamente
la sepsis, son el cuadro clínico más común-
mente asociado a CID. Aunque todos los mi-
croorganismos pueden causar CID, las bacterias
son las que con más frecuencia desarrollan este
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46 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
síndrome. La inflamación sistémica producida
por la sepsis conduce a la generación de citoci-
nas proinflamatorias, como el TNF-α, la IL-1 o
la IL-6 que, junto con los componentes especí-
ficos de la membrana del microorganismo como
lipopolisacáridos, endotoxinas o exotoxinas bac-
terianas, contribuyen a la activación de la coa-
gulación y a la alteración de sus mecanismos
compensatorios (14). Como se ha mencionado
anteriormente, se cree que la vía de activación
de la coagulación es el complejo FT-FVIIa.
Los virus también pueden desencadenar una
CID. Una reacción antígeno-anticuerpo y la ac-
tivación exagerada de la vía del complejo FT-
FVIIa podría explicar este proceso. Entre los
virus que con más frecuencia desarrollan una
CID se encuentran el de la varicela, el cito-
megalovirus y los virus hepatotropos, espe-
cialmente asociados a hepatitis fulminante.
Enfermedad neoplásica
Las neoplasias, sobre todo cuando se encuen-
tran diseminadas, pueden asociarse a CID. Las
células tumorales inducen la activación de la coa-
gulación y la fibrinólisis mediante la secreción
de sustancias procoagulantes (como la cistein-
proteasa), la inflamación persistente acompa-
ñante, o bien mediante la liberación de sus-
tancias tóxicas durante la lisis tumoral en
neoplasias agresivas. También se defiende que
un gran número de tumores sólidos, al expre-
sar en su superficie el FT, podrían inducir el ini-
cio de la coagulación (15). La forma crónica o
compensada de CID es bastante característica
de este tipo de enfermedades, y en ella las ma-
nifestaciones clínicas pueden ser poco eviden-
tes, a excepción de la alteración de las pruebas
de laboratorio (16). Las neoplasias que más
frecuentemente producen CID son la leucemia
aguda promielocítica, los adenocarcinomas me-
tastásicos y el carcinoma de próstata (17).
Complicaciones obstétricas
Las complicaciones obstétricas se asocian fre-
cuentemente a CID. Entre ellas cabe desta-
car la situación de muerte fetal intraute-
rina, en que la producción de FT y su paso
a la circulación materna pueden inducir el
inicio de la coagulación y desencadenar una
CID. Otras causas son la embolia de líquido
amniótico, placenta previa, abruptio pla-
centae o preeclampsia. La extracción pla-
centaria y la finalización del embarazo sue-
len favorecer una rápida resolución del cuadro
(18).
Enfermedades vasculares
Algunas enfermedades vasculares pueden pro-
ducir una coagulación intravascular inicialmente
localizada con posterior repercusión sistémica.
Entre ellas cabe destacar los grandes aneuris-
mas de aorta, hemangiomas gigantes (el sín-
drome de Kasabach-Merritt), telangiectasias
hereditarias, síndrome de Leriche y algunas an-
giopatías de tipo autoinmunitario o diabético
que inician la coagulación localmente y, a
partir de ahí, se extienden sistemáticamente
y desarrollan una CID por la gran inflamación
ocasionada (19, 20).
Paciente politraumático
En pacientes con quemaduras extensas o po-
litraumatismos graves, la liberación de tejidos
necróticos y el aumento de las citocinas in-
flamatorias puede desencadenar una CID. El
traumatismo craneoencefálico grave, con gran
afectación de tejido cerebral, suele asociarse
a una CID por la presencia de gran cantidad
de FT en este tipo de tejido (21, 22).
Miscelánea
Otros procesos desencadenantes de CID son
las enfermedades inflamatorias crónicas, la ne-
crosis extensa de algún órgano, los síndro-
mes hemolíticos graves, la amiloidosis, las púr-
puras alérgicas, las reacciones de anafilaxia,
la intoxicación grave por fármacos o «el golpe
de calor» (1).
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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y COAGULOPATÍA EN LA SEPSIS
DIAGNÓSTICO
La CID es un cuadro sindrómico y, por ello,
el diagnóstico debe realizarse sobre una base
clínica y no exclusivamente analítica. No hay
ninguna prueba de laboratorio que establezca
el diagnóstico de certeza de CID. No obs-
tante, la combinación de una entidad clínica
con fuerte asociación con este cuadro y unos
resultados de laboratorio compatibles sue-
len ser suficientes en la mayoría de las oca-
siones para establecer el diagnóstico clínico
de CID.
No obstante, no hay que olvidar que, en oca-
siones, las pruebas de laboratorio pueden re-
sultar contradictorias e inducir a errores de
diagnóstico, como lo demuestra el hecho de
que la actividad de protrombina (AP) suele
ser normal en un 25% de las ocasiones, el
tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa) es normal en un 40-50%, o el fibrinó-
geno puede permanecer dentro de los valo-
res de la normalidad al ser un reactante de
fase aguda (23, 24). Es importante por ello
prestar atención a las manifestaciones clíni-
cas del paciente, como la hemorragia y el fe-
nómeno trombótico que provoca signos de
isquemia, mala perfusión y fallo multiorgánico,
así como evaluar la evolución de los paráme-
tros hemostáticos mediante la realización de
determinaciones analíticas cada 4-6 horas. En-
tre las pruebas analíticas orientativas, desta-
can las siguientes:
— Recuento de plaquetas: es frecuente la trom-
bocitopenia moderada-intensa (plaquetas
< 100 3 109/l) y con un descenso rápido
del recuento plaquetario.
— Pruebas de coagulación: debido al consumo
de los factores de la coagulación, las prue-
RELEVANCIA CLÍNICA Y PRONÓSTICO
La excesiva respuesta que se genera en el
paciente ante la enfermedad inductora de
47
bas de hemostasia globales (AP y TTPa) pue-
den estar alteradas, junto con una hipofi-
brinogenemia.
— Concentraciones de anticoagulantes natu-
rales: el más característico es la antitrom-
bina III, que se encuentra disminuida en la
mayoría de las ocasiones por su rápido con-
sumo, por su inactivación debida a las elas-
tasas de los neutrófilos y por una dismi-
nución en su producción hepática.
— Determinación del dímero D (DD) y pro-
ductos de degradación de fibrinógeno (PDF):
los PDF provienen de la degradación del
fibrinógeno y de la fibrina, mientras que
el DD se genera exclusivamente de la fi-
brina. Tanto la cifra de PDF como la de DD
se encuentran elevadas y confirman el es-
tado de hiperfibrinólisis que intenta con-
trarrestar la gran generación de fibrina que
se produce en la CID. Debido a que el DD
es exclusivo de la degradación de la fibrina,
su elevación, junto a la sospecha clínica
de CID, puede tener una especificidad de
alrededor del 95% (25).
— Morfología de la sangre periférica: la trom-
bosis en la microcirculación puede gene-
rar una anemia hemolítica microangiopá-
tica, que se traduce en la presencia de
esquistocitos en la sangre periférica en el
50% de las ocasiones (3).
— Existen otras pruebas de laboratorio muy
especializadas, como la determinación de
la plasmina, PAI-1, TAT, fragmentos de ac-
tivación de la trombina o plasmina-α-2-
antiplasmina, entre otros, de una alta sen-
sibilidad y especificidad para el diagnóstico
de CID, pero que no se utilizan en la prác-
tica clínica por su gran complejidad (1,
11, 26).
CID sin duda empeora el pronóstico. No obs-
tante, la contribución de la CID a aumentar
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48 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
la morbilidad y mortalidad varía dependiendo
del estado basal del paciente y de la inten-
sidad del desequilibrio hemostático. El de-
pósito de fibrina en el endotelio y la conse-
cuente trombosis en la microcirculación
generan una disminución de la perfusión san-
guínea de los tejidos, ya comprometida por
el posible sangrado o por el shock séptico,
que puede evolucionar a fracaso multiorgá-
nico y muerte. Entre las alteraciones más des-
tacables que se producen en la CID se en-
cuentran: a) la aparición de manifestaciones
cutáneas por aparición de petequias, equi-
mosis o epidermólisis; b) el deterioro de la
TRATAMIENTO
La piedra angular de la actitud terapéutica en
la CID es tratar la entidad clínica que la ha
desencadenado. Las medidas dirigidas a co-
rregir los resultados analíticos del laboratorio
sin tratar la causa de base del paciente están
predestinadas a no ser efectivas. No obstante,
es obvio que, además de tratar la causa in-
ductora, como en muchas otras enfermeda-
des, son necesarias medidas de soporte hasta
que se produzca la resolución del cuadro pri-
mario. Dentro de estas medidas se incluyen
todas las que se realizan en las unidades de
cuidados críticos, en donde la transfusión de
hemoderivados se encuadra como una más.
Administración
de hemoderivados
Por lo general, es innecesaria la transfusión
de hemoderivados si no existe hemorragia ac-
tiva o un riesgo muy elevado de presentarlo.
No obstante, sí son subsidiarios de este trata-
miento los pacientes en preparación a una ci-
rugía urgente. En la práctica clínica se acepta
la transfusión de plaquetas (1 unidad por cada
10 kg de peso) sin hemorragia o riesgo alto
para producirla cuando la cifra de plaquetas
desciende por debajo de 30 3 109/l. Si la he-
morragia existe y el descenso plaquetario es
muy rápido, debe realizarse la transfusión de
función renal con aumento de la creatinina
y la urea; c) el deterioro de la función respi-
ratoria por aparición de hemorragia alveolar
difusa o síndrome de distrés respiratorio;
d) las alteraciones en el sistema nervioso cen-
tral con disminución del nivel de conciencia,
defectos focales o convulsiones; e) las mani-
festaciones gastrointestinales con hemorra-
gias digestivas e íleo paralítico; f) el dete-
rioro de la función hepática con ictericia y
empeoramiento de la hemostasia, y g) las
alteraciones cardiacas con aparición de arrit-
mias y elevación de los valores de las enzi-
mas miocárdicas (3).
plaquetas junto a la administración de des-
mopresina 0,3 µg/kg i.v. (dosis máxima 21 µg)
para favorecer su funcionalidad, al existir riesgo
de depleción del factor de Von Willebrand. La
administración de factores de la coagulación
es otra medida necesaria si existe hemorragia
activa o riesgo muy alto de producirse. Por lo
general, se acepta que al estar el fibrinógeno
muy deplecionado se debe administrar una do-
sis inicial de 2 g i.v. junto a la administración
de plasma fresco congelado o inactivado con
azul de metileno 10-20 ml por kg de peso.
No se recomienda la administración de com-
plejo protombínico aislado, ya que únicamente
se reponen los factores vitamina K-dependientes
y en estos pacientes existe una depleción de
todos los factores de la coagulación. En situa-
ciones de hemorragia con compromiso vital y
sin respuesta a las medidas convencionales, la
administración de factor VII activado recombi-
nante (0,90 µg/kg i.v.) es otra medida que
se debe tener en cuenta, ya que produce un
efecto de bypass en la cascada de la coagula-
ción y activa local y masivamente la protrom-
bina para formar el trombo hemostático. To-
das estas medidas deben de ir acompañadas
con la determinación seriada cada 4-6 horas
de un hemograma y de las pruebas globales
de hemostasia, no sólo para valorar la nueva
administración de hemoderivados, sino para
determinar el curso de la enfermedad.
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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y COAGULOPATÍA EN LA SEPSIS
Otras medidas de soporte
Además del tratamiento de la causa inductora
de CID, deben realizarse todas las medidas de
soporte vital que se consideren oportunas según
el curso clínico del cuadro. Dentro de estas me-
didas se encuentran la monitorización de las
constantes vitales, administración de fármacos
vasoactivos para mantener el gasto cardiaco,
reposición electrolítica y del equilibrio ácido-base,
ventilación mecánica si existiera insuficiencia res-
piratoria grave, hemofiltración o hemodiálisis si
apareciera fallo renal, y transfusión de concen-
trados de hematíes en caso de disminución del
hematocrito por la hemorragia.
Futuras opciones terapéuticas
Según lo explicado anteriormente, si debido
a una inflamación sistémica se genera un de-
Bibliografía
1. Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coa-
gulation. N Engl J Med. 1999;341:586-92.
2. Zeerleder S, Hack CE, Wuillemin WA. Disseminated
intravascular coagulation in sepsis. Chest. 2005;128:2864-
75.
3. Páramo JA. Coagulación intravascular diseminada. Med
Clin. 2006;127:785-9.
4. Hack CE, Aarden LA, Thies LG. Role of cytoquines in
sepsis. Adv Immunol. 1997;66:101-95.
5. Mammen EF. Antithrombin: its physiological impor-
tance and role in DIC. Semin Thromb Haemost. 1998;24:19-
25.
6. Esmon CT. The role of protein C and thrombomodu-
lin in the relation of blood coagulation. J Biol Chem. 1989;
264:4743-6.
7. Sakata Y, Loskutoff DJ, Gladson CL, et al. Mecha-
nism of protein C-dependent clot lysis: role of plasmino-
gen activator inhibitor. Blood. 1986;68:1218-23.
8. Carrell RW, Owen MC. Plakalbumin, α 1-antitrypsin,
antithrombin and the mechanism of inflammatory
thrombosis. Nature. 1985;317:730-2.
9. Moore KL, Andreoli SP, Esmon NL, et al. Endoto-
xin enhances tissue factor and suppresses thrombomodulin
expression of human vascular endothelium in vitro. J Clin
Invest. 1987;79:124-30.
10. Novotny WF, Girard TJ, Miletich JP, et al. Platelets
secrete a coagulation inhibitor functionally and antigeni-
cally similar to the lipoprotein associated coagulation in-
hibitor. Blood. 1988;72:2020-5.
49
sequilibrio hemostático entre los anticoagu-
lantes naturales que se encuentran disminui-
dos y la activación de la coagulación que se
encuentra aumentada, algunas líneas tera-
péuticas dirigidas a bloquear este proceso po-
drían ser una opción interesante. Se ha com-
probado en estudios con animales que la
administración de PC activada, además de
tener un efecto anticoagulante, posee cierta
actividad antiinflamatoria local.
Otra opción en estudio es la administración
del inhibidor del FT para equilibrar su exce-
siva generación, que es el mayor iniciador de
la coagulación en la CID. Por otra parte, se
pretende que la administración de inh-C1, que
disminuye también en la sepsis y que favo-
rece la activación de la coagulación mediante
la vía de la fase de contacto, podría ser un
fármaco para tener en cuenta en el trata-
miento de la CID (1, 2).
11. Pixley RA, De la Cadena R, Page JD, et al. The
contact system contributes to hypotension but not disse-
minated intravascular coagulation in lethal bacteraemia: in
vivo use of a monoclonal anti-factor XII antibody to block
contact activation in baboons. J Clin Invest. 1993;91:61-8.
12. Suffredini AF, Harpel PC, Parillo JE. Promotion
and subsequent inhibition of plasminogen activation af-
ter administration of intravenous endotoxin to normal sub-
jects. N Engl J Med. 1989;320:1165-72.
13. Pralong G, Calambra T, Glauser MP, et al. Plasmi-
nogen activator inhibitor 1: a new prognostic marker in
septic shock. Thromb Haemost. 1989;61:459-62.
14. Van der Poll T, De Jonge E, Levi M. Regulatory
role of cytoquines in disseminated intravascular coagula-
tion. Sem Thromb Haemost. 2001;27:639-65.
15. Contrino J, Hair G, Kreutzer DL, Rickles FR. In situ
detection of expression of tissue factor in vascular endot-
helial cells: correlation with the malignant phenotype of
human breast disease. Nat Med. 1996;2:209-15.
16. Sack GH, Levin J, Bell WR. Trousseau's syndrome
and other manifestations of chronic disseminated coagu-
lopathy in patients with neoplasmas: clinical pathophy-
siologic and therapeutic features. Medicine (Baltimore).
1977;56:1-37.
17. Weiner CP. The obstetric patient and disseminated
intravascular coagulation. Clin Perinatol. 1986;13:705-17.
18. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, Hill GA, An-
derson GD. Pregnancy outcome in 303 cases with severe
preeclampsia. Obstet Gynecol. 1984;64:319-25.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
50 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
19. Szlachetka DM. Kassaback-Merritt syndrome: a
case review. Neonatal Netw. 1998;17:7-15.
20. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A, Lindenauser
SM, Bates E. Abdominal aortic aneurysm repair in Vete-
rans Affairs Medical Centers. J Vasc Surg. 1996;23:191-
200.
21. Hulka F, Mullins RJ, Frank EH. Blunt brain injury acti-
vates the coagulation process. Arch Surg. 1996;131:923-8.
22. Roumen RMH, Hendriks T, Van der Ven-Jonge-
krijg, et al. Citoquine patterns in patients after major
vascular surgery, hemorrhagic shock, and severe blunt
trauma: relation with subsequent adult respiratory dis-
tress syndrome and multiple organ failure. Ann Surg. 1993;
6:769-76.
23. Toh CH. Laboratory testing in disseminated intravas-
cular coagulation. Sem Thromb Hemost. 2001;27:653-5.
24. Levi M, De Jonge E, Meijers J. The diagnosis of
disseminated intravascular coagulation. Blood Rev. 2002;16:
217-23.
25. Carr JM, McKinney M, McDonagh J. Diagnosis of
disseminated intravascular coagulation. Role of D-dimer.
Am J Clin Pathol. 1989;91:280-7.
26. Bauer KA, Rosenberg RD. The pathophysiology of
the prethrombotic state in humans: insights gained from
studies using markers of haemostatic system activation.
Blood. 1987;70;343-50.