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Neumonía nosocomial:
una aproximación
fisiopatológica
en los enfermos críticos
Miguel Ángel de la Cal, Luciano Silvestri, Hendrick KF van Saene

LA OROFARINGE COMO RESERVORIO


DE MICROORGANISMOS PATÓGENOS
Existe una relación cualitativa y cuantitativa en- monía eran idénticas a las encontradas en la
tre los microorganismos patógenos aislados en saliva de los enfermos. El mecanismo general-
la orofaringe y los que causan neumonía (1). mente aceptado como más relevante para la
Van Uffelen et al. (2) encontraron que en los aparición de neumonía en los enfermos críti-
pacientes en ventilación mecánica la presen- cos es la emigración de microorganismos po-
cia de sobrecrecimiento bacteriano en la oro- tencialmente patógenos (MOPP) desde la oro-
faringe (≤ 105 unidades formadoras de colo- faringe a la tráquea y los bronquios. Este
nias [UFC]/ml de saliva) se asocia a la presencia fenómeno está favorecido, entre otras cir-
de las mismas especies bacterianas (Staphylo- cunstancias, por el sobrecrecimiento de los
coccus aureus, Enterobacteriaceae y Pseudo- MOPP en la orofaringe. Un menor porcentaje
monadaceae), en más del 50 % de los enfer- de neumonías estaría causado por MOPP in-
mos. Garrouste-Orgeas et al. (3) demostraron, troducidos directamente en la vía respiratoria
mediante identificación con campos pulsados, desde otros reservorios ajenos al enfermo, sin
que en 28 de 31 episodios de neumonía en que previamente los pacientes portaran en su
enfermos críticos las cepas causantes de la neu- orofaringe los MOPP causantes de la infección.
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2 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

LA VIGILANCIA DE LA FLORA OROFARÍNGEA


La vigilancia de la flora orofaríngea y rectal, Las muestras orofaríngeas y rectales deben
además de que permite conocer la relación obtenerse al ingreso del enfermo y, poste-
entre la flora orofaríngea y la neumonía en riormente, una o dos veces por semana, de
los enfermos críticos, aclara otros mecanismos acuerdo con las posibilidades del laboratorio
fisiopatológicos relevantes para la prevención de microbiología local. El grado de identifi-
y el tratamiento de las neumonías, detecta pre- cación de los microorganismos debe defi-
cozmente la aparición de microorganismos re- nirse también localmente de acuerdo con los
sistentes y evalúa la eficacia de las medidas recursos disponibles. En todos los casos debe
propuestas para descontaminar la orofaringe incluirse una estimación semicuantitativa (4)
y prevenir o controlar la aparición de brotes para valorar el nivel de sobrecrecimiento bac-
de flora resistente a los antibióticos. teriano.

ÍNDICE DE PATOGENICIDAD INTRÍNSECA


El índice de patogenicidad intrínseca (IPI) para por ejemplo, Streptococcus pneumoniae. Un
un MOPP respiratorio se define como el co- MOPP con IPI próximo a 0, por ejemplo Can-
ciente entre el número de enfermos con in- dida albicans, tiene baja patogenicidad y rara
fección respiratoria causada por ese microor- vez provocan neumonía. Por último, la mayor
ganismo y el número de pacientes portadores parte de los MOPP que causan neumonía en
del mismo MOPP en la orofaringe (5, 6). Un los enfermos críticos tienen una patogenici-
MOPP con un IPI de 1, o próximo a 1, prác- dad intermedia, IPI entre 0,3 y 0,7 (Haemo-
ticamente siempre causa neumonía en los por- philus influenzae, Klebsiella pneumoniae, etc.)
tadores. Tiene, por tanto, alta patogenicidad, (tabla 1).

TABLA 1. Clasificación de la flora orofaríngea según su patogenicidad

Nivel de patogenicidad Flora orofaríngea

Normal Anormal
Alto (IPI 0,8 a 1) Streptoccocus pneumoniae
Intermedio (IPI 0,1 a 0,7) Staphylococcus aureus sensible a Escherichia coli
meticilina Klebsiella sp
Haemophilus influenzae Enterobacter sp
Moraxella catarrhalis Citrobacter sp
Proteus sp
Morganella sp
Serratia sp
Acinetobacter sp
Pseudomonas sp
S. aureus resistente a meticilina
Bajo (IPI < 0,1) Streptococcus viridans
Candida sp
Enterococos
Estafilococos coagulasa negativos

IPI: índice de patogenicidad intrínseca.


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NEUMONÍA NOSOCOMIAL: UNA APROXIMACIÓN FISIOPATOLÓGICA EN LOS ENFERMOS CRÍTICOS 3

ESTADO DE PORTADOR «NORMAL» Y «ANORMAL»


Es útil diferenciar entre estos estados (7, 8). favorece una mayor disponibilidad de recep-
Los individuos con buena salud son portado- tores para la adhesión de BGNA a la mucosa
res de flora «normal» en su orofaringe y apa- orofaríngea y gastrointestinal. Al menos un
rato gastrointestinal formada por MOPP con tercio de los enfermos críticos con APACHE II
baja patogenicidad, que incluyen anaerobios (Acute Physiology and Chronic Health Evalua-
(flora indígena), Streptococcus viridans, ente- tion II) ≥ 15 son portadores de BGNA. Esta
rococos, estafilococos coagulasa negativos; tres proporción se incrementa al 50 % en los en-
MOPP respiratorios con patogenicidad inter- fermos con APACHE II > 27.
media (S. aureus sensible a la meticilina, H.
influenzae, Moraxella catarrhalis) y un MOPP El estado de portador anormal se desarrolla
de alta patogenicidad, S. pneumoniae. Esche- en la primera semana (13, 14) y aumenta con
richia coli, que también forma parte de la el paso del tiempo. Frecuentemente, la ad-
flora normal, tiene escasa relevancia como pa- quisición de la flora anormal se asocia tam-
tógeno respiratorio. Es infrecuente y, por tanto, bién con la administración de antibióticos por
«anormal», ser portador en orofaringe (o gas- vía sistémica. En un estudio se describió la per-
trointestinal) de bacilos gramnegativos aero- sistencia de colonización orofaríngea por flora
bios (BGNA) y de S. aureus resistente a la me- anormal en 24 pacientes dados de alta tras
ticilina sin tener enfermedades previas. sufrir insuficiencia respiratoria aguda. Al alta
hospitalaria, el 67 % de los enfermos persis-
La enfermedad y su gravedad influyen en el tían como portadores de BGNA en concen-
estado de portador. Diferentes estudios en pa- tración significativa (≥ 103 UFC/ml de saliva),
cientes críticos mostraron una asociación en- a las 2 semanas el 60 % y a las 4 semanas el
tre la presencia de BGNA (flora anormal) y 16 %. Ello explica por qué las neumonías ad-
grado de afectación, tanto en población adulta quiridas tras el alta hospitalaria son frecuen-
como infantil (9-12). Este hecho posiblemente temente causadas por flora adquirida en el
se debe en parte a que, al estar enfermo, se hospital.

CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS


SEGÚN EL ESTADO DE PORTADOR
El cultivo de las muestras de vigilancia es tam- Esta flora puede ser normal, en sujetos pre-
bién necesario para clasificar las neumonías viamente sanos, por ejemplo, traumatismos,
como endógenas y exógenas, y en virtud de o anormal en enfermos crónicos, en los que
ello aplicar técnicas de prevención específicas hayan tenido un ingreso hospitalario previo o
(15). en los que procedan de otros servicios del hos-
pital, de otro hospital o de una residencia. Esta
La mayor parte de las neumonías en los en- flora no es, por tanto, representativa de la flora
fermos críticos adultos son endógenas, es de- endémica dentro de la UCI. Las neumonías pri-
cir, los enfermos son portadores en su orofa- marias endógenas suelen ocurrir en los pri-
ringe (y/o aparato digestivo) de los MOPP que meros 7-10 días de ingreso en la UCI.
causan la infección (1, 15, 16). Más del 50 %
de todas las neumonías en las unidades de cui- Un tercio, aproximadamente, de las neumo-
dados intensivos (UCI) son primarias endóge- nías en los enfermos críticos adultos son se-
nas, causadas por flora que el enfermo ya tiene cundarias endógenas, producidas por flora
en su orofaringe cuando ingresa en la UCI. anormal adquirida en la UCI. Los MOPP ge-
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4 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

neralmente se transmiten desde los reservo- Seis estudios prospectivos han estimado la
rios, con frecuencia de otros enfermos (trans- magnitud relativa de cada tipo de neumonía
misión cruzada) o, en otros casos, desde re- en diferentes poblaciones de enfermos críti-
servorios inanimados (p. ej., lavabos), a la cos (19-24) (tabla 2).
orofaringe de los enfermos. La transmisión se
debe, en general, al fracaso de las medidas La definición de neumonía nosocomial apli-
de barrera, principalmente la higiene de las cando un criterio de tiempo (tras 48 horas de
manos (17). Una vez adquiridos los MOPP en ingreso en UCI) no siempre es exacta: un gran
la orofaringe, se produce un sobrecrecimiento porcentaje de las neumonías es causado por
en ella y en el resto del aparato digestivo, flora adquirida fuera de la UCI.
que puede seguirse de colonización de la vía
aérea y de infección. Entre el 10 y el 25 % de Los sistemas convencionales de vigilancia y
los enfermos colonizados desarrollarán infec- control de las infecciones clasifican las neu-
ción (9, 18). Las neumonías secundarias en- monías como nosocomiales cuando aparecen
dógenas suelen aparecer a partir de la primera después de las 48 horas de ingreso en la UCI,
semana de estancia en la UCI. o de ventilación mecánica invasiva (25). Un
método de clasificación alternativo es el ba-
De todas las neumonías que aparecen en la sado en el «estado de portador» obtenido me-
UCI en la población adulta, hasta el 20 % no diante la vigilancia de la flora orofaríngea y
están precedidas por la presencia en la oro- rectal (26).
faringe de los MOPP que causan la infección,
y son exógenas. La flora infectante es, al igual Los seis estudios prospectivos mencionados
que en las neumonías secundarias endógenas, anteriormente (19-24) (tabla 2) han compa-
representativa de la flora presente en la UCI, rado los resultados de la clasificación de las
en el aparato digestivo de otros enfermos y neumonías nosocomiales adquiridas en la UCI
en los reservorios inanimados. Este tipo de utilizando los dos criterios: a) neumonías no-
infecciones son consecuencia de una mala hi- socomiales son las que aparecen tras 48 de
giene (p. ej., manejo inadecuado de la vía aé- ingreso en la UCI y b) neumonías nosocomiales
rea en los pacientes en ventilación mecánica) son las causadas por MOPP adquiridos en la
y pueden aparecer en cualquier momento de UCI; es decir, las secundarias endógenas y
la estancia del enfermo en la UCI (fig. 1). las exógenas. Esta diferenciación tiene su in-

Patógenos potenciales externos al paciente

Higiene Infección exógena


Infección secundaria endógena Antibióticos enterales

Portador en la orofaringe Higiene

Infección primaria endógena Antibióticos


parenterales
Portador gástrico Colonización de la vía aérea

Portador intestinal Neumonía

Fig. 1. Patogénesis de los tres diferentes tipos de neumonías. Modificada de Van Saene HKF, Silvestri L, De la Cal MA,
editores. Infection control in the intensive care unit. 2.ª ed. Milano: Springer; 2005.
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TABLA 2. Clasificación de las infecciones usando el criterio del estado de portador


frente al criterio de > 48 horas tras el ingreso en UCI

Pacientes Infecciones
Autor Estado de portador (%) Nosocomial (%)
(n) (n)

PE SE Exo Estado de portador > 48 h UCI


(SE + Exo)
Murray et al. (19) 21 12 6 (50) 6 (50) 0 6 (50) 9 (75)
Silvestri et al. (20) 117 74 44 (60) 17 (23) 13 (17) 30 (40) 59 (80)
De la Cal et al. (21) 56 37 21 (57) 14 (38) 2 (5) 16 (43) 30 (81)
Petros et al. (22) 52 18 15 (85) 2 (10) 1 (5) 3 (15) 15 (83)
Silvestri et al. (23)
Adulto 130 27 14 (52) 10 (37) 3 (11) 13 (48) 19 (70)
Pediátrico 400 40 32 (80) 4 (10) 4 (10) 8 (20) 26 (65)
Sarginson et al. (24) 1.241 792 480 (61) 42 (5) 270 (34) 312 (39) 547 (69)
Total 2.017 1.000 612 (61) 95 (9) 293 (30) 388 (39) 705 (71)

PE: primaria endógena. SE: secundaria endógena. Exo: exógena.

terés desde el punto de vista de la preven- terio temporal (48 horas), más del 70 % de
ción. Las medidas higiénicas de barrera sólo las neumonías se consideran nosocomiales, ya
afectarán a la incidencia de neumonías en que aparecen en el día 3 y sucesivos. Sin em-
los casos en que la adquisición de MOPP que bargo, cuando se utiliza el criterio del estado
causen infección se produzca dentro de la UCI, de portador sólo el 39 % de los episodios se
y no cuando la flora infectante ya se encuentre deben a la flora adquirida en la UCI (nosoco-
en el enfermo a su ingreso en la UCI, ya que mial). Por tanto, usando el primer criterio se
en este tipo de neumonías las medidas de sobreestima la incidencia real de las neumonías
barrera son poco o nada eficaces. nosocomiales en los enfermos críticos. Es cru-
cial tener presente que el mayor porcentaje
En total se evaluaron 2.000 enfermos y 1.000 de neumonías, aproximadamente el 60 %, está
episodios de neumonía. Cuando se usa el cri- causado por MOPP adquiridos fuera de la UCI.

PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL


La intubación endotraqueal invariablemente fección de las vías respiratorias bajas (27, 28),
introduce saliva en el árbol traqueobronquial ya que las medidas higiénicas de barrera no
y, en consecuencia, en la flora de la orofaringe, pueden prevenir la presencia de los MOPP en
que además de MOPP de baja patogenicidad las vías aéreas inmediatamente tras la intuba-
(anaerobios, S. viridans, estafilococos coagu- ción.
lasa negativos y enterococos) puede incluir:
a) en los sujetos previamente sanos, S. pneu- Sin embargo, los antibióticos sistémicos no
moniae, S. aureus sensible a la meticilina, H. previenen la adquisición y subsiguiente so-
influenzae, Branhamella catarrhalis, y b) en los brecrecimiento en la orofaringe de MOPP pro-
sujetos previamente enfermos, aguda o cró- cedentes de los enfermos y de los reservorios
nicamente, MOPP «anormales», como BGNA inanimados de la UCI, ya que en general no
y S. aureus resistente a la meticilina. La ad- alcanzan concentraciones bactericidas en la
ministración de antibióticos sistémicos es la saliva. Sin embargo, la administración tópica
única opción para prevenir la colonización/in- de antibióticos y/o antisépticos sí puede pre-
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TABLA 3. Prevención de la neumonía nosocomial

Microorganismos
Tipo de neumonía potencialmente Tiempo de aparición Recomendación
patógenos
Primaria endógena 4 «normales» y ≤ 1 semana Antibióticos parenterales
9 «anormales»
Secundaria endógena 9 «anormales» > 1 semana Antibióticos enterales e higiene
Exógena 9 «anormales» Durante estancia en UCI Higiene
Control de la eficacia y de la seguridad de la profilaxis Cultivos de vigilancia

venir la adquisición o erradicar esos MOPP de Obviamente, ni los antibióticos parenterales,


la orofaringe, ya que alcanzan concentracio- ni los tópicos, pueden prevenir las neumo-
nes bactericidas en la orofaringe. Así, por ejem- nías causadas por MOPP introducidos direc-
plo, la administración de vancomicina sisté- tamente en las vías respiratorias del enfermo
mica no previene la presencia de SARM en la por la violación de las normas higiénicas
orofaringe, mientras que la administración en el manejo de la vía respiratoria (fig. 1),
tópica sí lo hace (18, 29, 30). (tabla 3).

CONCLUSIONES
La introducción de los cultivos de vigilancia impacto sobre diferentes desenlaces (inciden-
de la flora, que previamente era ampliamente cia de neumonías y de bacteriemias, mortali-
recomendada para el control de los brotes de dad, infecciones en general) y en diferentes
resistencia a los antibióticos, ha permitido co- poblaciones (enfermos críticos, trasplantados,
nocer aspectos relevantes de la patogenia de quemados, quirúrgicos, pancreatitis, etc.) y
las neumonías con un gran impacto en su pre- se ha mostrado como un conjunto de ma-
vención, ya que la prevención de cada tipo niobras altamente eficaz y sin efectos adver-
de neumonía se basa en maniobras específi- sos cuando se usa apropiadamente.
cas según sean primarias endógenas, secun-
darias endógenas y exógenas (tabla 3). La com- Por último, conviene recordar que la clasifica-
binación de las cuatro medidas (tetralogía de ción de los microorganismos según un índice
Stoutenbeek: cultivos de vigilancia, higiene, de patogenicidad, que estima para cada pa-
administración de antibióticos sistémicos du- tógeno el riesgo de infección vinculado a la
rante 4 días, y administración de antibióticos colonización, ha permitido identificar la escasa
enterales) constituye la descontaminación di- relevancia de los microorganismos con baja
gestiva selectiva cuyo fundamento y resulta- patogenicidad (p. ej., enterococos, estafiloco-
dos iniciales fueron descritos por Stouten- cos coagulasa negativos, Candida sp) sobre la
beek et al. hace dos décadas (31, 32). Desde incidencia de las neumonías, ya que su ha-
entonces se han publicado 56 ensayos clíni- llazgo en los cultivos de las muestras respira-
cos con asignación aleatoria y 10 metaanáli- torias refleja colonización y no infección y,
sis (tabla 4) sobre los efectos de la desconta- por tanto, no requieren tratamiento de forma
minación digestiva selectiva, valorando su rutinaria.
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TABLA 4. Diez metaanálisis de ensayos clínicos con asignación aleatoria


sobre descontaminación digestiva selectiva

Autores Año Número Número de Desenlaces OR (IC 95 %)


de ECA pacientes

SDD Trialists' 1993 22 4.142 Neumonía 0,33 (0,27 a 0,40)


Collaborative
Group (33)
Kollef (34) 1994 16 2.270 Neumonía 0,145* (0,116 a 0,174)
Heyland et al. (35) 1994 25 3.395 Neumonía 0,46* (0,39 a 0,56)
D'Amico et al. (36) 1998 33 5.727 Neumonía 0,35 (0,29 a 0,41)
Nathens et al. (37) 1999 11 NC (quirúrgicos) Neumonía 0,19 (0,15 a 0,26)
Bacteriemia 0,51 (0,34 a 0,75)
NC (médicos) Neumonía 0,45 (0,33 a 0,62
Bacteriemia 0,77 (0,43 a 1,36)
Redman et al. (38) 2001 NC NC Neumonía 0,31 (0,20 a 0,46)
Safdar et al. (39) 2004 4 259 (trasplante Infecciones totales 0,88* (0,73 a 1,09)
hepático) Infecciones por BGNA 0,16* (0,07 a 0,37)
Liberati A. et al. (40) 2004 36 6.922 Neumonía 0,35 (0,29 a 0,41)
Silvestri L. et al. (41) 2005 42 6.075 Portadores de hongos 0,32 (0,19 a 0,53)
Infecciones fúngicas 0,30 (0,17 a 0,53)
Fungemia 0,89 (0,16 a 4,95)
Silvestri L. et al.(42) 2007 51 9.230 Bacteriemias 0,63 (0,46 a 0,87)
Bacteriemias por BGNA 0,44 (0,19 a 0,73)
Bacteriemias por gram- 0,92 (0,59 a 1,44)
positivos

ECA: ensayos clínicos con asignación aleatoria. NC: no comunicados. BGNA: bacilos gramnegativos aerobios. OR (odds ratio): cociente de
probabilidad. IC: intervalo de confianza. * Diferencia de riesgo.

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