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Neumonía nosocomial:
una aproximación
fisiopatológica
en los enfermos críticos
Miguel Ángel de la Cal, Luciano Silvestri, Hendrick KF van Saene
Normal Anormal
Alto (IPI 0,8 a 1) Streptoccocus pneumoniae
Intermedio (IPI 0,1 a 0,7) Staphylococcus aureus sensible a Escherichia coli
meticilina Klebsiella sp
Haemophilus influenzae Enterobacter sp
Moraxella catarrhalis Citrobacter sp
Proteus sp
Morganella sp
Serratia sp
Acinetobacter sp
Pseudomonas sp
S. aureus resistente a meticilina
Bajo (IPI < 0,1) Streptococcus viridans
Candida sp
Enterococos
Estafilococos coagulasa negativos
neralmente se transmiten desde los reservo- Seis estudios prospectivos han estimado la
rios, con frecuencia de otros enfermos (trans- magnitud relativa de cada tipo de neumonía
misión cruzada) o, en otros casos, desde re- en diferentes poblaciones de enfermos críti-
servorios inanimados (p. ej., lavabos), a la cos (19-24) (tabla 2).
orofaringe de los enfermos. La transmisión se
debe, en general, al fracaso de las medidas La definición de neumonía nosocomial apli-
de barrera, principalmente la higiene de las cando un criterio de tiempo (tras 48 horas de
manos (17). Una vez adquiridos los MOPP en ingreso en UCI) no siempre es exacta: un gran
la orofaringe, se produce un sobrecrecimiento porcentaje de las neumonías es causado por
en ella y en el resto del aparato digestivo, flora adquirida fuera de la UCI.
que puede seguirse de colonización de la vía
aérea y de infección. Entre el 10 y el 25 % de Los sistemas convencionales de vigilancia y
los enfermos colonizados desarrollarán infec- control de las infecciones clasifican las neu-
ción (9, 18). Las neumonías secundarias en- monías como nosocomiales cuando aparecen
dógenas suelen aparecer a partir de la primera después de las 48 horas de ingreso en la UCI,
semana de estancia en la UCI. o de ventilación mecánica invasiva (25). Un
método de clasificación alternativo es el ba-
De todas las neumonías que aparecen en la sado en el «estado de portador» obtenido me-
UCI en la población adulta, hasta el 20 % no diante la vigilancia de la flora orofaríngea y
están precedidas por la presencia en la oro- rectal (26).
faringe de los MOPP que causan la infección,
y son exógenas. La flora infectante es, al igual Los seis estudios prospectivos mencionados
que en las neumonías secundarias endógenas, anteriormente (19-24) (tabla 2) han compa-
representativa de la flora presente en la UCI, rado los resultados de la clasificación de las
en el aparato digestivo de otros enfermos y neumonías nosocomiales adquiridas en la UCI
en los reservorios inanimados. Este tipo de utilizando los dos criterios: a) neumonías no-
infecciones son consecuencia de una mala hi- socomiales son las que aparecen tras 48 de
giene (p. ej., manejo inadecuado de la vía aé- ingreso en la UCI y b) neumonías nosocomiales
rea en los pacientes en ventilación mecánica) son las causadas por MOPP adquiridos en la
y pueden aparecer en cualquier momento de UCI; es decir, las secundarias endógenas y
la estancia del enfermo en la UCI (fig. 1). las exógenas. Esta diferenciación tiene su in-
Fig. 1. Patogénesis de los tres diferentes tipos de neumonías. Modificada de Van Saene HKF, Silvestri L, De la Cal MA,
editores. Infection control in the intensive care unit. 2.ª ed. Milano: Springer; 2005.
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Pacientes Infecciones
Autor Estado de portador (%) Nosocomial (%)
(n) (n)
terés desde el punto de vista de la preven- terio temporal (48 horas), más del 70 % de
ción. Las medidas higiénicas de barrera sólo las neumonías se consideran nosocomiales, ya
afectarán a la incidencia de neumonías en que aparecen en el día 3 y sucesivos. Sin em-
los casos en que la adquisición de MOPP que bargo, cuando se utiliza el criterio del estado
causen infección se produzca dentro de la UCI, de portador sólo el 39 % de los episodios se
y no cuando la flora infectante ya se encuentre deben a la flora adquirida en la UCI (nosoco-
en el enfermo a su ingreso en la UCI, ya que mial). Por tanto, usando el primer criterio se
en este tipo de neumonías las medidas de sobreestima la incidencia real de las neumonías
barrera son poco o nada eficaces. nosocomiales en los enfermos críticos. Es cru-
cial tener presente que el mayor porcentaje
En total se evaluaron 2.000 enfermos y 1.000 de neumonías, aproximadamente el 60 %, está
episodios de neumonía. Cuando se usa el cri- causado por MOPP adquiridos fuera de la UCI.
Microorganismos
Tipo de neumonía potencialmente Tiempo de aparición Recomendación
patógenos
Primaria endógena 4 «normales» y ≤ 1 semana Antibióticos parenterales
9 «anormales»
Secundaria endógena 9 «anormales» > 1 semana Antibióticos enterales e higiene
Exógena 9 «anormales» Durante estancia en UCI Higiene
Control de la eficacia y de la seguridad de la profilaxis Cultivos de vigilancia
CONCLUSIONES
La introducción de los cultivos de vigilancia impacto sobre diferentes desenlaces (inciden-
de la flora, que previamente era ampliamente cia de neumonías y de bacteriemias, mortali-
recomendada para el control de los brotes de dad, infecciones en general) y en diferentes
resistencia a los antibióticos, ha permitido co- poblaciones (enfermos críticos, trasplantados,
nocer aspectos relevantes de la patogenia de quemados, quirúrgicos, pancreatitis, etc.) y
las neumonías con un gran impacto en su pre- se ha mostrado como un conjunto de ma-
vención, ya que la prevención de cada tipo niobras altamente eficaz y sin efectos adver-
de neumonía se basa en maniobras específi- sos cuando se usa apropiadamente.
cas según sean primarias endógenas, secun-
darias endógenas y exógenas (tabla 3). La com- Por último, conviene recordar que la clasifica-
binación de las cuatro medidas (tetralogía de ción de los microorganismos según un índice
Stoutenbeek: cultivos de vigilancia, higiene, de patogenicidad, que estima para cada pa-
administración de antibióticos sistémicos du- tógeno el riesgo de infección vinculado a la
rante 4 días, y administración de antibióticos colonización, ha permitido identificar la escasa
enterales) constituye la descontaminación di- relevancia de los microorganismos con baja
gestiva selectiva cuyo fundamento y resulta- patogenicidad (p. ej., enterococos, estafiloco-
dos iniciales fueron descritos por Stouten- cos coagulasa negativos, Candida sp) sobre la
beek et al. hace dos décadas (31, 32). Desde incidencia de las neumonías, ya que su ha-
entonces se han publicado 56 ensayos clíni- llazgo en los cultivos de las muestras respira-
cos con asignación aleatoria y 10 metaanáli- torias refleja colonización y no infección y,
sis (tabla 4) sobre los efectos de la desconta- por tanto, no requieren tratamiento de forma
minación digestiva selectiva, valorando su rutinaria.
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ECA: ensayos clínicos con asignación aleatoria. NC: no comunicados. BGNA: bacilos gramnegativos aerobios. OR (odds ratio): cociente de
probabilidad. IC: intervalo de confianza. * Diferencia de riesgo.
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