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Alteraciones
de la coagulación
en el paciente crítico
M. Quintana Díaz*, A. García de Lorenzo y Mateos**
* Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Talavera de la Reina. Toledo
** Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIÓN
Las alteraciones de la coagulación, en las que
están involucradas la respuesta inflamatoria,
las alteraciones de la hemostasia y la disfun-
ción endotelial, constituyen una complicación
frecuente en los pacientes críticos y se aso-
cian con elevada morbimortalidad.
Suponen una fisiopatología compleja, y no to-
talmente elucidada. Un entendimiento fisio-
patológico más global de esta entidad clínica
considera la respuesta del huésped, que in-
cluye la activación de la respuesta inflamato-
ria, la activación de la cascada de la coagula-
ción y la inhibición de los mecanismos
fibrinolíticos. Esta respuesta supone la inter-
acción entre la respuesta inflamatoria y la de
la coagulación, que comporta una disfunción
endotelial generalizada.
Existen pruebas indicativas de que en la re-
lación entre inflamación y activación de la coa-
gulación podrían estar implicados mecanis-
mos complejos, ya que ambos sistemas, in-
flamación y coagulación, interactúan, pu-
diendo modularse mutuamente (1, 2). Esta
interrelación entre los dos sistemas (fig. 1)
es importante en muchas patologías, entre
ellas el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, y puede dar lugar a disfunción or-
gánica.
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22 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

Vías anticoagulantes Coagulación

y fibrinolíticas
1 1
Consumo de Activación Depósito
proteínas Trombina
2 1 1 plaquetaria de fibrina
anticoagulantes 1
Proteína C 1 6
activada Activación de
Receptores 1 proteasas de
1 proteasa-activados
la coagulación
Receptor Ð2 1
proteína C Trombosis
TAFI 2 Expresión 1
2 Citocinas
1 proinflamatorias: de FT
Trombomodulina 1 1
2 TNF-α, IL-Iβ, IL-6
1
6
Activadores e 6
inhibidores de la
fibrinolisis
2 2 Cél. inflamatorias
1
1 Inflamación

Fig. 1. Interrelación de la inflamación con la coagulación, anticoagulación y fibrinolisis.

APROXIMACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Tras la agresión se desencadenan una serie de
respuestas orgánicas definidas que tienden a
limitar el cuadro inflamatorio. Los trastornos
del sistema de la coagulación se deben a una
causa desencadenante y, sea por la gravedad
o duración de la agresión, o por las condicio-
nes específicas del paciente, no se limita al
punto lesionado, sino que el cuadro clínico es
el resultado del desequilibrio de la hemostasia
normal y tiene su máxima expresión en forma
de trombosis y/o hemorragias (3).
Las vías patogénicas (tabla 1) asociadas a la
coagulopatía en el paciente crítico son las si-
guientes (2-4):
— Generación de trombina mediada por fac-
tor tisular (FT), como respuesta inflamato-
ria, que conlleva formación y depósitos en
la microcirculación.
— Vías anticoagulantes disfuncionales, por in-
hibición progresiva de la anticoagulación
endógena por consumo progresivo.
— Bloqueo e inhibición de la fibrinolisis, ini-
cialmente eficaz.
— Disfunción plaquetaria por diversos meca-
nismos.
Tras la agresión, la activación está mediada por
el FT que, al expresarse en la superficie celu-
lar de las citocinas, interactúa con el factor VII,
tanto en su forma cimógena (FVII) como ac-
tivada (FVIIa), poniendo en marcha la cascada
de la coagulación, que conlleva la conversión
de protrombina en trombina (fig. 2).
TABLA 1. Vías patogénicas en la
coagulopatía asociada a la sepsis
Formación y depósitos de fibrina en la microcir-
culación por respuesta inflamatoria desmedida
Inhibición progresiva de la anticoagulación en-
dógena por consumo progresivo
Inhibición de la fibrinolisis, inicialmente eficaz
Trombocitopenia, por diversos mecanismos
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ALTERACIONES
FT
FVIIa FIX
FX FXa
Inestable
Protrombina Trombina
Fig. 2. Generación de trombina.
Como consecuencia de esta generación de
trombina se activan las vías anticoagulantes fi-
siológicas, que operan desde el endotelio y
protegen la microvascularización del estrés he-
mostático e inflamatorio. La generación de
trombina está limitada por:
— La antitrombina (AT), que al unirse a la trom-
bina bloquea su acción proteolítica. Durante
los procesos inflamatorios, especialmente
los de origen infeccioso, las concentracio-
nes de AT son bajas debido al consumo,
alteración de la síntesis y degradación por
la elastasa procedente de los neutrófilos ac-
tivados (5). Influyen en este descenso la
reducción de la disponibilidad de glucosa-
minoglucanos en la superficie endotelial
afectada, ya que éstos actúan de manera
similar a la heparina, es decir, como cofac-
tor fisiológico de la AT (6).
— El sistema de la proteína C, que es trom-
bina-dependiente, forma un complejo al
unirse a la trombomodulina (molécula aso-
ciada a la membrana de la célula endote-
lial), y que actúa, una vez activada y po-
tenciada por el cofactor S, sobre la cascada
de la coagulación decelerándola al inacti-
var los FVa y FVIIIa mediante escisión pro-
teolítica (7). Sin embargo, en un modelo
típico de paciente crítico, la sepsis, ade-
más de niveles ya bajos, las citocinas proin-
flamatorias, el factor de necrosis tisular
DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO 23
FXIa
FIXa
FVIIIa
FX FXa
Estable
FVa
Protrombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
alfa (TNF-α) y la interleucina-1 (IL-1), regu-
lan a la baja la expresión de trombomodu-
lina, disminuyendo por lo tanto su activa-
ción (8).
— El inhibidor de la vía del FT (TFPI), que existe
asociado a las células endoteliales o unido
a las lipoproteínas en el plasma. Es un fac-
tor Xa-dependiente y bloquea la acción
del FT-VIIa al formar un complejo cuater-
nario (FT-VIIa-TFPI-Xa).
— La prostaciclina, que es trombina depen-
diente y reduce la agregación plaquetaria
por disminución de la unión fibrinógeno-
plaquetas al producir un descenso en la
expresión en la superficie plaquetar de la
glucoproteína IIb/IIIa.
En la modulación de la activación de la coa-
gulación como respuesta a la agresión, ade-
más de los anticoagulantes fisiológicos, inter-
viene el sistema fibrinolítico, que es un elemento
clave de la patogenia del depósito de fibrina
durante la inflamación grave.
Los principales activadores e inhibidores de la
fibrinolisis son sintetizados y almacenados por
las células endoteliales. Aunque la respuesta
inicial en la bacteriemia y en la endotoxemia
es un aumento de la activación fibrinolítica me-
diada por la liberación casi inmediata de acti-
vadores del plasminógeno tisular, activador ti-
sular del plasminógeno (t-PA), que se acompaña
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24 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
de una elevación de los complejos plasmina-
α2-antiplasmina en plasma, su duración es corta
y rápidamente suprimida por un aumento man-
tenido del principal inhibidor de la fibrinolisis,
el inhibidor del activador del plasminógeno 1
(PAI-1), al estar agotada la liberación de t-PA
(9). Es decir, se produce una inhibición de la
fibrinolisis que es inicialmente eficaz (3).
Por último, como hemos señalado, dentro de
las vías patogénicas asociadas a la coagulo-
patía en el paciente crítico está la disfunción
plaquetaria, tanto en recuento total como en
función (10, 11). Así, en el paciente crítico, es-
pecialmente si es de origen séptico, se obje-
tivan variaciones en los recuentos plaqueta-
rios, que presentan un patrón bifásico que
difiere en los supervivientes y en los no su-
pervivientes, habiéndose encontrado que la
trombocitopenia tardía es más predictiva de
muerte que la precoz (10).
APROXIMACIÓN CLÍNICA
Como hemos referido anteriormente, los cua-
dros clínicos extremos que se pueden encon-
trar son dos: hemorragia y trombosis críticas.
Hemorragia crítica
Se entiende por crítica aquella que supone una
pérdida de sangre que requiere la sustitución
del volumen sanguíneo total en menos de
24 horas (11), que puede considerarse cuando
se presenta: a) una pérdida sanguínea supe-
rior a 15 ml/kg peso corporal o a 1,5 ml/kg/min
durante más de 20 minutos, o b) reposición
sanguínea del volumen total de sangre en
24 horas o del 50 % en 3 horas.
En este concepto de hemorragia crítica debe-
mos incluir las que resultan desproporciona-
das a la intensidad del estrés hemostático y
las que persisten tras un correcto tratamien-
to (12).
Los escenarios fisiopatológicos que pueden
presentarse son los siguientes:
Las plaquetas pueden estar afectadas, ade-
más de por el propio proceso crítico (que aso-
cia fallo renal y hepático), por la propia te-
rapéutica, sangrado concomitante, etc., y así
se produce una variabilidad de la capacidad
de adhesión y agregación por cambios en
sus receptores de membrana por desgranu-
lación (alfa y beta) secundaria a productos
de degradación de fibrinógeno (PDF) tardíos
(D y E) (3). El descenso del número de pla-
quetas se produce tanto por hemofagocito-
sis (destrucción de células hematopoyéticas
por monocitos y macrófagos) como por des-
trucción en el espacio microvascular y se-
cuestro en diversos órganos (hígado, pulmón,
intestino), a lo que habría que sumar el que
resulta de la formación de agregados pla-
quetarios por aumento en la superficie pla-
quetaria de moléculas de adhesión, que fa-
cilitan su unión al fibrinógeno y a la trom-
bospondina (3).
— Sangrado mucocutáneo por un defecto pri-
mario, es decir, por una afectación de las pla-
quetas y/o de las interacciones vasculares.
— Sangrado de estructuras profundas por de-
fecto secundario, esto es, en la estabiliza-
ción del coágulo.
— Sangrado después de una hemostasia pri-
maria correcta, en relación con una situa-
ción de hiperfibrinolisis.
En el paciente crítico, el origen de la agresión
es habitualmente multifactorial, y en los cua-
dros de hemorragíparos este sangrado puede
ser por lesión vascular directa, traumática o
quirúrgica, o indirecta, cuando exista una dis-
función plaquetaria, cualitativa o cuantita-
tiva, por déficits primarios o secundarios a la
utilización de fármacos antiagregantes y/o
anticoagulantes (12, 13).
Trombosis crítica
En la actualidad se acepta que la inflamación
en respuesta a una amplia variedad de facto-
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ALTERACIONES
res de riesgo vascular es un elemento funda-
mental en el proceso de aterotrombosis.
Considerando el nuevo modelo de hemos-
tasia (4), cuyo inicio precisa de la interac-
ción en la superficie de las células endote-
liales del factor tisular con el FVIIa, prosigue
a partir de la pequeña generación de trom-
bina que activa localmente las plaquetas, y
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Un serio problema para interpretar la preva-
lencia de coagulopatía en los pacientes críti-
cos se deriva de que, en los distintos traba-
jos que analizan este tema, se establecen
criterios diagnósticos sin citar claramente nin-
guna escala de gradación (activación de la
coagulación, coagulación intravascular dise-
minada subclínica y coagulación intravascular
diseminada clínica), ni se definan los pará-
metros de la coagulación que tienen mayor
poder predictivo, ni en qué momento del cua-
dro deben ser analizados (14).
La revisión de la literatura médica nos lleva a
considerar como capitales las siguientes prue-
bas de laboratorio:
— Concentración de antígeno de factor tisu-
lar, que realmente mide la concentración
de FT capaz de activar la vía extrínseca de
la coagulación.
— Fragmento 1+2 (F 1+2) de protrombina, que
mide indirectamente el grado de formación
de trombina.
— Complejo TAT, que indica la inhibición de
la trombina por parte de la ATIII.
— Fibrinopéptido A, que es un péptido que
se desprende del fibrinógeno durante su
transformación en fibrina y que indica la
formación de trombina.
— Dímeros D (DD), indicativos de fibrinolisis.
— ATIII, que es un anticoagulante endógeno
inhibidor de la trombina.
No existen pruebas de laboratorio fácilmente
reproducibles para monitorizar directamente
DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO 25
cuyos cambios en su superficie conducen a
una explosión de trombina que favorece el
coágulo estable de fibrina, se considera que
la agresión provoca desequilibrios en las vías
patogénicas, dando origen a eventos trom-
bóticos con aumento de los depósitos de fi-
brina en la microcirculación, lo que con-
lleva, en los casos extremos, a disfunción por
hipoperfusión.
la activación de la coagulación sanguínea,
hecho que dificulta enormemente tanto su
diagnóstico como su seguimiento. No obs-
tante, parece evidente que todos los pará-
metros «clásicos» –alargamiento del tiempo
de protrombina (TP) y del de tromboplas-
tina parcial activada (TTPA), descenso del
recuento de plaquetas y fibrinógeno, y au-
mento de los PDF y de los DD–, que con-
ducen al diagnóstico se muestran normales
o sólo ligeramente alterados en las formas
iniciales de activación de la coagulación.
Por este motivo está especialmente indi-
cada en el diagnóstico de las formas subclí-
nicas la evaluación del complejo trombina-
antitrombina (TAT), fibrinopéptido A, F 1+2,
DD, PDF y el complejo plasmina-antiplasmina
(PAP) (15).
Así, para diagnosticar una activación de la
coagulación mediante parámetros de labora-
torio debemos encontrar datos que la evi-
dencien (16, 17):
— I. Actividad procoagulante evaluada por ele-
vación de fragmento 1+2 de la protrom-
bina; elevación del fibrinopéptido A, del fi-
brinopéptido B, del TAT y del DD.
— II. Actividad fibrinolítica evaluada por ele-
vación del DD, de los PDF, de la plasmina
y del PAP.
— III. Consumo de inhibidores evaluado por
el descenso de los niveles de ATIII, de la
α-2-antiplasmina, del cofactor II de la he-
parina, de los niveles de proteína C y S, y
la elevación de los complejos TAT y PAP.
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26 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

TABLA 2. Sistema de puntuación para el diagnóstico de la CID según la SITH

Pruebas de laboratorio Valores Puntuación

Recuento de plaquetas > 100 0

< 100 1
< 50 2
Productos de degradación del fibrinógeno No aumentados 0
o monómeros solubles de fibrina Incremento moderado 2
Incremento intenso 3
Tiempo de protrombina <3s 0
>3-<6s 1
>6s 2
Fibrinógeno > 1 g/l 0
< 1 g/l 1
Una puntuación ≥ 5 es indicativa de CID.

— IV. Fallo orgánico evaluado por elevación de puede determinarse con pruebas altamente
LDH y de la creatinina, y descenso del pH sensibles para marcadores moleculares y esto
y de la PaO2. no es posible en todos los centros.

Para el diagnóstico de activación de la coa- Por lo tanto, si se considera la coagulación in-

gulación es necesario encontrar una anorma-
lidad de cada uno de los grupos I, II, III y dos
del grupo IV.
Prácticamente en todos los pacientes críticos
hay algún grado de activación de la coagula-
ción (18, 19) y, en esta línea, el objetivo sería
encontrar unas pruebas de laboratorio que
permitieran establecer los distintos grados de
activación y que fueran lo suficientemente
reproducibles para permitir comparar a pa-
cientes con diferentes patologías; pero esto no
es fácil, y el problema es mayor cuanto me-
nor y más inicial es la enfermedad, ya que sólo
travascular diseminada (CID) como la máxima
expresión clínica de este trastorno de la coa-
gulación, hay que señalar que actualmente se
está validando el sistema de puntuación pro-
puesto por la Sociedad Internacional de Trom-
bosis y Hemostasia (SITH) (20). Se trata de un
sistema de puntuación que se establece a par-
tir de cuatro pruebas de laboratorio fácilmente
reproducibles en cualquier centro (tabla 2).
Un factor que dificulta la realización, validez e
interpretación de estas pruebas es el empleo
concomitante de terapias con agentes trombo-
líticos, antiplaquetarios, anticoagulantes, etc. (4).

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA
En el tratamiento de la coagulopatía del pa-
ciente crítico tenemos que plantearnos si el
predominio clínico es de carácter hemorrágico
o trombótico.
hemorragia quirúrgica con imposibilidad de con-
trolar vasos sangrantes o ante una hemorragia
hemostática (no quirúrgica) en la que habría un
fracaso de las vías de la hemostasia (11).

Las opciones terapéuticas en los cuadros clíni- Por lo tanto, se debería realizar un tratamiento
cos de predominio hemorrágico (como es el «normalizado» consistente en un control de la
caso del paciente politraumatizado) se basan hemorragia y de las alteraciones de la coa-
en la idea práctica de que estamos ante una gulación (4, 12):
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ALTERACIONES
— Medidas quirúrgicas, que implica la utiliza-
ción de técnicas angiográficas de emboli-
zación, la realización de intervenciones qui-
rúrgicas incluidas las propias de la cirugía
de «control de daños» e incluso la utiliza-
ción de pegamentos biológicos.
— Medidas coadyuvantes, que suponen la
corrección del equilibrio ácido-base y la
obtención de la normotermia.
— Medidas sustitutivas, con el aporte de con-
centrados de hematíes, de plaquetas, de
plasma fresco congelado e incluso de fi-
brinógeno y crioprecipitados, en la canti-
dad que se estime según la pérdida. Esta
cuestión se amplía en el capítulo «Guía
transfusional práctica en medicina crítica»
de esta monografía.
Pero, a veces, estos tratamientos convencio-
nales no son suficientes por la coagulopatía
agregada, cuyos mecanismos fisiopatológicos
ya se han referido. Así, se plantea la utiliza-
ción de un tratamiento «de rescate» (4, 12),
que conlleva el uso de fármacos conocidos y
del outlabel de otros (tabla 3). Aunque se
tratarán en otros capítulos de esta monogra-
fía, de manera esquemática, serían:
1. Fármacos prohemostáticos, es decir, sus-
tancias capaces de promover la hemostasia
por formación de fibrina o por bloqueo de
la actividad fibrinolítica. En este apartado
se incluyen:
— Antifibrinolíticos: ácido tranexámico
(Amchafibrin®) y ácido aminocaproico
(Caproamin®), que son derivados sinté-
ticos de la lisina, bloquean la unión plas-
minógeno-fibrina y pueden ser de ad-
ministración oral e intravenosa. Han
demostrado que reducen pérdidas san-
guíneas en procesos menstruales y sig-
nificativamente en hemorragias gas-
trointestinales, con el consiguiente
descenso de la mortalidad. Aunque en
líneas generales son fármacos seguros,
pueden favorecer el desarrollo de fenó-
menos trombóticos.
— Aprotinina (Trasylol®), que es un polipép-
tido de bajo peso molecular que además
de limitar la actividad fibrinolítica, tam-
DE LA COAGULACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO 27
bién reduce la activación endógena de la
coagulación. Es un fármaco de adminis-
tración oral que puede presentar reac-
ciones alérgicas en dosis próximas en el
tiempo, y que está indicado en cirugías
de previsible alto gasto hemoterápico (ci-
rugías cardiacas, trasplante hepático, ci-
rugías ortopédicas complejas), aunque no
está exento de complicaciones oclusivas
vasculares y/o renales (21).
— Desmopresina: análogo de la vasopresina,
con escasos efectos vasoactivos, aunque
mantiene las propiedades antidiuréticas.
Por inducción de la liberación de los con-
tenidos de las células endoteliales
condiciona un aumento del factor de
Von Willebrand y subsidiariamente del
factor VIII, con lo que en aquellos pa-
cientes con alteraciones de la hemosta-
sia primaria, uremia, cirrosis, sangrado
por uso de ácido acetilsalicílico, etc., acor-
tará el tiempo de hemorragia (22).
2. Concentrados de factores, cuya utilización
se basa en el nuevo modelo de la coagula-
ción, que conlleva fases de iniciación, am-
plificación y propagación, y que si bien es-
tán aceptados para su utilización en el
sangrado, muchas veces incoercible, de pa-
cientes afectos de coagulopatías congéni-
tas, su indicación en el sangrado de coa-
gulopatÍas adquiridas está sujeto a contro-
versia:
— Concentrado de FXIII (Fibrogammin®). Aun-
que se tiene muy poca experiencia con su
uso excepto en déficits congénitos de FXIII,
se sabe que estabiliza el coágulo al re-
ducir la acción proteolítica de la plas-
TABLA 3. Tratamiento de rescate
Clásicos revisados
— Aprotinina (Trasylol®)
— Ácido tranexámico (Amchafibrim®)
— Ácido aminocaproico (Caproamin®)
— Desmopresina (DDAVP®)
Nuevas indicaciones
— Complejo protrombínico (Protromplex®, Feiba®)
— Factor rFVIIa (Novoseven®)
— Concentrado de FXIII (Fibrogammin®)
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28 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
mina. Suele administrarse en monodo-
sis de 50 UI/kg de peso y precisa de una
cifra óptima de plaquetas para poten-
ciar su efecto anticoagulante.
— Complejo protrombínico (Prothromplex®,
Feiba®). Contiene en diversa cantidad FII,
FVII, FIX y FX. Su elevado potencial trom-
bogénico no lo indica como primera me-
dida para una hemorragia masiva, pero
está claramente indicado si existe riesgo
vital y aquélla es secundaria a una alte-
ración de factores vitamina k-dependien-
tes (enfermedad hepática, tratamiento
con acenocumarol, etc.). Se utiliza en aso-
ciación con vitamina K en dosis de 75-
100 UI/kg, que puede repetirse 1 o 2 ve-
ces más en intervalos de 8-12 horas, con
control del tiempo de protrombina.
— Factor VII activado recombinante (No-
voseven®). Genera trombina localmente
al activar el FX en la superficie de las pla-
quetas activadas, con lo que, al prescindir
de la vía intrínseca de la coagulación, se
forma el coágulo rápidamente. Aunque
sólo está admitido para el tratamiento
de la hemofilia adquirida, la hemofilia
con inhibidor, el déficit congénito de FVII
y la trombastenia de Glanzmann, existe
experiencia en otras indicaciones de he-
morragias masivas, incontroladas y con
compromiso vital, tanto en pacientes trau-
máticos como quirúrgicos. Aunque la do-
sis todavía es discutible y aun conside-
rando las variaciones interindividuales,
parecen aceptables dosis de 90-130 µg/kg
en bolo, que puede repetirse a las 3-
4 horas hasta conseguir una hemosta-
sia adecuada. Es un fármaco que ofrece
seguridad vírica y prácticamente nula
incidencia de trombosis (23).
CONCLUSIÓN
El modelo revisado de coagulación, que in-
cluye trastornos hemorrágicos y trombóticos,
tiene implicaciones terapéuticas. La disfunción
del sistema hemostático puede acompañarse
de hemorragias, pero es quizás otro el meca-
nismo lesivo que de manera sistemática y cons-
Las opciones terapéuticas en los cuadros clí-
nicos de predominio trombótico, y aquí el mo-
delo capital sería el paciente séptico, son más
conocidas y en cierto modo más utilizadas,
aunque alguna todavía es experimental (TFPI)
y otras están en fase de «reintroducción» (an-
titrombina). Recordando las fases del nuevo
modelo de coagulación: inicio y primera ge-
neración de trombina, amplificación y propa-
gación con «agotamiento» de producción de
trombina, estas opciones serían:
— Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI),
que bloquea el comienzo de la amplificación
de la cascada de la coagulación. Aunque su
importancia no se ha conseguido demos-
trar en estudios clínicos, los efectos benefi-
ciosos, demostrados en conejos y babuinos
e intuidos en voluntarios sanos (24), pue-
den ser debidos a su efecto atenuante de la
generación de IL-6 y a su capacidad para
unirse a la endotoxina e interferir con su in-
teracción con las CD14, es decir, en la pro-
ducción de un bloqueo de la vía procoagu-
lante desencadenada por la endotoxina (25).
— Complejo proteína C activada-proteína S,
que bloquea la fase de amplificación. Su
administración en pacientes adultos en la
sepsis grave reduce significativamente la mor-
talidad. El efecto secundario más importante
es el aumento de hemorragias graves, lo cual
reduce su potencial terapéutico (26, 27).
— Antitrombina, que bloquea la fase de am-
plificación al inhibir la formación de trom-
bina y aumentar la fibrinolisis, lo que puede
proporcionar en el futuro una nueva mo-
dalidad terapéutica de la coagulopatía del
paciente crítico, de modo que la capaci-
dad anticoagulante sea proporcional al grado
de generación de trombina (28).
tante aparece en el paciente crítico y que puede,
y de hecho compromete, su situación poste-
rior y evolución clínica, esto es, la activación
de la coagulación debida a la agresión con
independencia de su origen, que conlleva la
producción de lesión endotelial con la subsi-
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ALTERACIONES
guiente trombosis microvascular. Ésta contri-
buye a la lesión por hipoperfusión y por ha-
cer que dicho territorio sea inaccesible al tra-
tamiento farmacológico. Los esfuerzos para
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