5 WHY´s

APRIMORADO
 5 WHY´s APRIMORADO

FOR WANT OF A NAIL THE SHOE WAS LOST

FOR WANT OF A SHOE THE HORSE WAS LOST

FOR WANT OF A HORSE THE WARRIOR WAS LOST

FOR WANT OF A WARRIOR THE BATTLE WAS LOST

FOR WANT OF A BATTLE THE KINGDOM WAS LOST

ALL FOR WANT OF A NAIL

 5 WHY´s APRIMORADO

POR FALTA DE UM CRAVO A FERRADURA FOI PERDIDA

POR FALTA DE FERRADURA O CAVALO FOI PERDIDO

POR FALTA DE CAVALO O GUERREIRO FOI PERDIDO

POR FALTA DO GUERREIRO A BATALHA FOI PERDIDA

POR FALTA DA BATALHA O REINO FOI PERDIDO

TUDO POR FLATA DE UM CRAVO.

 5 WHY´s APRIMORADO-DETECÇÃO
PERDEU
O REINO
PO
PERDEU
RQ A BATALHA
UE
PO
RQ PERDEU
UE O GUERREIRO
PO
RQ
UE PERDEU
O CAVALO
PO
RQ PERDEU
UE
A FERRADURA

PO FALTOU
RQ
UE UM CRAVO

CAUSA-RAÍZ
 5 WHY´s APRIMORADO- SOLUÇÃO
PERDEU ENTÃO
’
O REINO EN
PERDEU TÃ
PO O
RQ A BATALHA
UE
PO EN
RQ PERDEU TÃ
UE O GUERREIRO O
PO EN
RQ
UE PERDEU TÃ
O CAVALO O

PO EN
RQ PERDEU TÃ
UE O
A FERRADURA

PO FALTOU
RQ
UE UM CRAVO

CAUSA-RAÍZ
 5 WHY´s APRIMORADO
Pessoal Operacional CAUSA-RAÍZ DETECÇÃO DA
-Produção DIRETA CAUSA-RAÍZ
-Técnicos Como o deixamos
-Inspetores Como o Problema o problema
-Chefes / encarregados foi Criado? escapar?
Pessoal que faz o trabalho

Pessoal que determina o trabalho a fazer

Pessoal de Suporte CAUSA-RAÍZ SISTEMICA

-Gerentes Por que nossos sistemas de
-Compradores qualidade e de produção
-Engenheiros Não foram suficientemente robustos
para proteger
+ Políticas o cliente ?
+ Procedimentos
5 WHY´s APRIMORADO