CAPITULO 14

ANESTESICOS GENERALES

Bryan E. Marshall y David E. Longnecker

EI estado de anestesia general eonsiste en lafalta de percepcion, indueida por farmacos, de todas las sensaciones. Es posible lograr profundidades de anestesia apropiadas para la ejecucion de procedimientos quirurgicos con gran variedad de farmacos, ya sea de manera ais/ada 0, con mayor frecuencia, en combinacion. Los anestesicos generales se pueden administrar por diversas vias, pero las preferidas son la intravenosa y la de inhalacion, porque facilitan la evaluacion de fa dosis que sera eficaz, y el eurso de accion del fdrmaco en el tiempo. La aplicacion de los principios de la farmacologia al ejercicio de fa anestesia re-

quiere, en primer lugar; la seleccion de los agentes apropiados para la situacion cllnica especfjica. Esta eleccion depende de que se eonozean las propiedades farmacocineticas y farmacodinamicas de los diversos farmacos, con consideracion apropiada de las injluencias de la fisiopatologia eoncurrente (p. ej., extremos de edad 0 medicaciones actuales). Los anestesicos alteran en muchos casos la funcion organica, pero estas alteraciones no son uniformes para todos ellos, de modo que estas acetones secundarias sue/en tener una influencia importante en la eleccion del agente anestesico. En las paginas que siguen se analizan ambos aspectos eon respecto a los anestesicos generales de uso frecuente. Se describen en detalle los anestesicos generales de inhalacion, y se analizan los agentes intravenosos descritos en otras partes de esta obra, en terminos de su empleo para la anestesia. Los agentes intravenosos son barbituricos (veasecap. 17), opioides (vease. cap 23), neurolepticos y combinaciones de neurolepticos y opioides (vease cap. 18), ketamina, propofol y agonistas alfa=adrenergicos (vease cap. 10).

I. ANESTESICOS DE INHALACION

Un agente anestesico general de inhalacion ideal se caracterizaria por: 1) induccion y recuperacion rapidas y agradables, 2) cambios rapidos en la profundidad de Ia anestesia, 3) relajacion adecuada del musculo estriado, 4) margen amplio de seguridad y, por ultimo, 5) ausencia de efectos toxicos 0 de otras propiedades adversas en dosis normales. Sin embargo, la disponibilidad de agentes intravenosos de accion ultrabreve, de analgesicos opioides potentes con accion tarnbien breve, y relajantes musculares especificos, ha reducido la necesidad de satisfacer las tres primeras propiedades. Con los farmacos de inhalacion, el margen de seguridad se ha vuelto un problema menor, por la posibilidad de administrar concentraciones mas bajas de estos agentes en cornbinacion con complementos intravenosos de utilidad. Por tanto, la incidencia de efectos adversos es el factor principal del que depende en la actualidad 10 aceptable que resulte un anestesico general.

Los anestesicos de inhalacion que se utilizan ampIiamente son oxido nitroso, halotano, enjlurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. EI sevoflurano se usa mucho en clinica, en algunos paises (sobre todo Japon), pero aun no se autoriza su aplicacion general en Estados Unidos; se

inc1uye en el cuadro 14-1 para brindar una exposicion completa, y se comenta brevemente en la seccion final de farmacos en estudio. EI compuesto inorganico oxido nitroso (N20) es un gas a la temperatura y la presi6n ambiente normales, en tanto que los otros cuatro agentes son liquidos organicos volatiles (cuadro 14-1). Se pueden hacer ciertas generalizaciones en cuanto a la potencia relativa y las propiedades resultantes de las caracteristicas fisicas y quimicas de los anestesicos de inhalacion (cap. 13).

Potencia. Un patr6n de comparacion de la potencia de los anestesicos generales es la concentracion alveolar minima (unidad MAC; cap. 13; Eger, 1974). Una dosis de I MAC prevendra los movimientos por reaccion a la incisi6n quirurgica en 50% de los sujetos; se requieren dosis que abarquen los limites aproximados de 0.5 a 2 MAC para la anestesia adecuada en sujetos especificos. Una dosis menor de 1 MAC puede ser tambien eficaz cuando se reducen las necesidades a causa de la enfermedad 0 de la presencia de otros farmacos. La MAC con paciente despierto es la concentracion a la cual se pierden las reacciones apropiadas a las ordenes, y se correlaciona tambien con amnesia y perdida de la percepci6n (Stoelting y col., 1970). Las ultimas propiedades son importantes cuando

Cuadro \4-1. Propiedades de los agentes anesteslcns de lnhalaclon

Presion Concentracion Recuperados
MAC- de vapor. maxima de Coeficiente de particion a 3rC como
Agentc MAC. .. Despierto, t mm Hg vapor. % a metabolites,
anestesico % % a 20°C lODC Sangre.gas Cerebra.sangre %
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Isoflurano 1.2 0.4 250 33 1.4 2.6 0.2
Enflurano 1.6 0.4 175 23 1.8 14 2.4
Sevoflurano 2.0 0.6 [60 21 0.65 1.7 3.0
Desflurano 6.0 2.4 664 87 0,45 1.3 0,02
Oxido nitroso 105.0tt 60.0 Gas 0,47 1.1 0.004 * La MAC es la concentracion alveolar minima.

t MAC-despierto es la conccntraci6n a la cual se pierden las reacciones apropiadas a las 6rdenes; se correlaciona con amnesia y perdida del conocimiento.

tt Un valor MAC mayor de 100% indica que se requeririan condiciones hiperbaricas para llegar a I MAC.

se cuenta con farmacos coadyuvantes que permiten administrar concentraciones notablemente reducidas de los anestesicos de inhalacion. Observese que de la MAC derivan tambien otros valores para los diferentes estimulos, valores que se identifican por un subindice afiadido a la sigla MAC (Zbinden y col., 1994).

Los valores de MAC del cuadro 14-1 indican tanto el amplio margen de potencias relativas como las mayores potencias de los agentes volatiles en comparacion con el oxide nitroso. En el capitulo 13 se describen las tecnicas para la vaporizacion y Ia administracion de los anestesicos volatiles. En el cuadro 14- [ se mencionan las presiones de saturacion de vapor de los anestesicos volatiles; en ese cuadro se indican tambien las concentraciones maximas del vapor anestesico que se pueden descargar a partir de un vaporizador eficiente.

Inducci6n de la anestesia. Ninguno de los agentes sefialados en el cuadro 14- J tienen olor desagradable, y solo el desflurano es irritante para las vias respiratorias. La profundidad de la anestesia que se puede lograr depende de la potencia en relacion can la cantidad maxima del agente que se puede vaporizar. Del cuadro 14-1 se deduce que, can los agentes volatiles, es po sible obtener concentraciones bastante mas altas que las que sue len requerirse.

La rapidez con que se logra la indue cion de la anestesia guarda una relacion inversa can la solubilidad del agente en \a mayor parte de los tejidos corporales (coeficiente de particion sangre:gas), que se relaciona can el coeficiente de particion aceite:gas, como se explic6 en el capitulo 13. Cuanto mayor sea el coeficiente de particion aceite:gas, tanto mayor sera la capacidad de los tejidos adiposos para absorber al agente, y menor el equilibrio con estos tejidos. Cuanto mas lento sea el equilibrio del anestesico con los tejidos adiposos, tanto mayores seran los periodos de induccion de [a anestesia y de elirninacion despues de interrumpir esta tras la administracion prolongada.

La mayor parte de 10 que resta de este capitulo se relaciona con las propiedades farmacologicas de los farmacos anestesicos. Sus influjos en pulmones, corazon y circulacion, 10 mismo que acciones menos manifiestas en otros sistemas organicos, son efectos adversos que sicmpre acompafian a la anestesia general; se requiere un conocimiento preciso de estas propiedades, para la asistencia segura del paciente. Aunque los anestesicos de inhalacion que se emplean en la actualidad son relativamente inertes y atoxicos, algunos tienden en mayor grado que otros a metabolizarse, Ciertos productos metabolicos son la causa de los efectos toxicos a largo plazo que pueden sobrevenir despues del empleo de estos agentes.

HALOTANO

Propiedades quimicas y fisicas. EI halotano (FLUOTIIANE) es el 2-bromo-2-c1oro-I,I, I-trifluoroetano (fig. 14-1). Las mezc1as de halotano con aire u oxigeno no son inflamables ni explosivas. En el cuadro 14-1 se encuentran los coeficientes de particion y el valor de MAC del halotano.

Can excepcion de eromo, niquel y titanic, el halotano mancha 0 corroe la mayor parte de los metales. Este compuesto interactua con el caucho y can algunos plasticos, pero no con el polietileno.

En teoria, la solubilidad del halotano en el caucho puede retardar la induccion y la recuperaci6n de la anestesia, a causa de la captacion y la descarga del anestesico desde los componentes de este material del circuito de anestesia cuando se emplean teenicas de flujo bajo.

Propledades farmacologicas

Caracteristlcas generales. Se pondra mayor enfasis en las propiedades generales y cspeciales del halotano que en las de otros agentcs volatiles, porque el halotano represen-

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Sevoflurano

Oxido nitroso

Fig. 14-1. Estructuras de los agentes anestesicos generales volatiles.

Observese que todos los agentes anesresicos generales volatiles, salvo el oxido nitroso y el halotano, son etcres, y que el fluor sustituye de rnanera progresiva a los otros halogenos en el desarrollo de los agentes halogenados. Todas las discrepancias estructurales se relacionan con difcrcncias importantes en las propiedades farrnacologicas,

ta el primero de una serie de farmacos que hoy ti·~nen uso generalizado, y es el patron contra el cual se comparan los demas. El halotano es un agente anestesico potente, con propiedades que permiten una perdida gradual pero bastante rapida del conocimiento, la cual progresa hasta el nivel anestcsico. Sin embargo, para la induccion de la anestesia suele prefcrirse la rapidez, comodidad y placidez que acompafian a la administracion intravenosa de tiopental; el halotano se afiade a continuacion para conservar la anestesia durante el procedimiento quirurgico. De las cireunstancias y las necesidades del procedimiento quirurgico dependera que se intube la traquea, que se permita al paciente respirar de manera espontanea 0 que se ventile por medios manuales 0 mecanicos, y que se adrninistren farrnacos adicionales, como relajantes musculares 0 analgesicos,

Despues de su aparicion en el campo de la anestesia en 1956, la aceptacion clinica del halotano se debio primordial mente a su falta de inflamabilidad, la facilidad can que pcrmitia cambiar la profundidad de la anestesia, el despertar rapido (rnenos de una hora) cuando se interrumpe su administraci6n, y la incidencia relativamente baja de efectos toxicos durante su empleo. Sin embargo, el margen de seguridad del halotano no es amplio: se produce con faeilidad depresion circulatoria con reducci6n profunda de la presion arterial (Eger, 1970),

Los signos de mayor valor practice para evaluar la profundidad de la anestesia lograda con el halotano son la

presion arterial, que se deprime de manera progresiva, y la reacci6n a la estimulacion quirurgica (p. ej., frecuencia de pulso, presion arterial, rnovimientos 0 incluso despertar). La concentracion de anestesico que se requiere en la mezcla inspirada de gases para Ia induce ion de 1a anestesia debe reducirse de manera apropiada conforme se incrementa la concentracion alveolar durante la conservacion de la anestesia, para evitar el incremento progresivo de la profundidad de la misma y la disminucion de la presion arterial.

Circulacien. La administracion de halotano se caracteriza por una reduccion de la presion arterial dependiente de la dosis (fig. 14-2). Sobreviene hipotension a causa de

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Fig. 14-2. lnfluencia de los anestesicos de inhalacion en la circulacion general.

Aunque todos los anestesicos generales inhaiados reducen la presion arterial general en funcion de la dosis (arriba), la grafica de abajo indica que, en el caso de isoflurano y desflurano, el gasto cardiaco se conserva bien y, por tanto, las causas de la hipotension varian segun el agente. (Resultados obtenidos en sujetos humanos, excepto en el caso del sevoflurano, cuyos datos se obtuvieron en cerdos:

Bahlman et al., 1972; Cromwell et al., 1971; Eger et al., 1970; Weiskopf et al., 1988.)

dos efectos principales. En primer lugar, el miocardio se deprime de manera directa y disminuye el gasto cardiaco (fig. 14-2); en segundo, se embota ia taquicardia normal mediada por barorreceptores, por reaccion a la hipotension, En el caso del halotano y de otros agentes volatiles de usa frecuente, la anestesia no conlleva aumento de la actividad simpaticosuprarrenaI, no aumentan las concentraciones de catecolaminas en la sangre (Perry y col., 1974), yes manifiesta Ia depresion cardiovascular. Sin embargo, a profundidades anestesicas clinicas el halotano no abole la reaccion simpaticosuprarrenal a la estimulacion. La aplicacion de un estimulo apropiado, por ejemplo, aumento de la tension de bioxido de carbono 0 estimulacion quirurgica, puede producir una reaccion simpatica activa, con incrementos de la presion arterial, la frecuencia cardiaca y las concentraciones de catecolaminas en el plasma.

Corazon. Cuando se induce anestesia par inspiracion de halotano en las concentraciones que suelen ser necesarias para la anestesia quirurgica (0.8 a 1.2%), el gasto cardiaco se reduce en una proporcion de 20 a 50% a partir del nivel caracteristico del estado de vigilia. Tanto el aumento de la concentracion de halotano como la reduccion de la tension arterial de bi6xido de carbono (hiperventilacion mecanica) .intensifican la reduccion del gasto cardiaco.

Durante la anestesia con halotano se reduce la contractilidad rniocardica (Sonntag y col., 1978). Sin embargo, despues de dos a cinco horas de anestesia constante con halotano tienden a norrnalizarse todos los cambios cardiovasculares (p. ej., hipotension, depresi6n del gasto cardiaco y bradicardia); esta reaccion se ha atribuido a la activaci6n simpatica con el paso del tiempo (Eger y col., 1970). Los efectos inotropicos negatives del halotano parecen deberse a reducci6n de la concentracion del Ca2+ intracelular, que se requiere para activar a la actomiosina. Frecuencia cardiaca; Esta disminuye durante la anestesia con halotano. Se trata de un fenorneno reversible en parte por la atropina, y que se debe a reduccion de la actividad sirnpatica cardiaca, con predominio vagal consecuente. Sin embargo, in vitro puede observarse retardo de la descarga del node sinoauricular (SA), insensible a la atropina; al parecer, participan en este fen6meno reduccion de la frecuencia de despolarizacion de fase 4 y aumento del umbral de la generacion de los potenciales de accion. Durante la anestesia con halotano en el ser humano, se incrementa en mayor grado aim Ia actividad vagal al manipularse las vias respiratorias. No son frecuentes en estos momentos bradicardia sinusal, marcapaso errante 0 ritmos de la uni6n, pero si los hay por 10 general se trata de sucesos benignos.

Puede haber tambien taquiarritmias en presencia de halotano.

Algunas son del tipo reentrante (cap. 35). Como el halotano vuelve lenta la conduccion de los impulsos, y probablemente incremente tambien los periodos refractarios en los tejidos de conduccion, crea condiciones que propician la reentrada, que es un bloqueo unidireccional con conduccion retr6grada mas lenta.

Ademas, el balotano puede incrementar el automatismo del rniocardio; intensifican este efecto los agonistas adrenergicos, 10 que da par resultado impulsos propagados desde sitios ectopicos dentro de las auriculas 0 los ventriculos, La estirnulacion durante la intervencion quirurgica puede generar un aumento de

la secrecion de adrenalina end6gena, 10 mismo que si la anestesia es insuficiente 0 si se incrementa la tensi6n arterial de dioxido de carbono si la ventilacion es deficiente. De otra manera, la adrenaIina administrada de manera exogena puede iniciar la arritmia. Son poco probables las taquiarritmias si, en presencia de anestesia can halotano, la ventilacion es suficiente y el empleo de adrenalina se limita para la hemostasia en concentraciones de I: 100 000 0 menos, y la dosis en adultos no excede de 0.1 mg en 10 min 0 de 0.3 mg en una hora. Las arritrnias causadas por halotano y adrenalina se pueden reducir mediante bloqueo de los receptores aJ-adrenergicos miocardicos (cap. 10), y pueden incrementarse si se administra tiopental 0 ketamina.

Aunque todas las arritmias mencionadas suelen ser benignas en pacientes can miocardio sano, quiza no suceda asi en presencia de cardiopatia, hipoxia, acidosis y anornalias electroliticas. Control de los barorreceptores. Si bien las primeras investigaciones demostraron que el halotano reduce la descarga aferente al "reajustar" los barorreceptores para que reaccionen a nivel de un "punto de ajuste" mas bajo, deprime Ia reaccion vasomotor a del ta110 encefalico y reduce la emisi6n de impulses simpaticos resultante, los cambios observados son pequeiios. Ademas, el halotano tiene poco efecto en la reaccion de las neuronas sirnpaticas preganglionares a la estimulaci6n de los barorreceptores (Skovsted, 1969). Per tanto, se concluye que las acciones predominantes del halotano se producen en los sitios efectores del coraz6n que regulan la frecuencia y la contractilidad cardiacas.

Flujo sanguineo haci« los organos. El halotano influye en el flujo hacia cada uno de los 6rganos, por acciones tanto directas como indirectas. Estas pueden consistir en interferencia con la generacion 0 Ia actividad de factores derivados del endotelio, en particular 6xido nitrico (Greenblatt y col., 1992), que regulan el tono del musculo lisa vascular (Johns, 1993). Puede incrementar el flujo circulatorio cutaneo y cerebral conforme se dilatan los vasos. Sin embargo, el lecho vascular y las circulaciones renal y esplacnica pierden parte de su capacidad para autorregular el flujo, y la perfusion de estos tejidos disminuye si 10 hace tambien de manera excesiva la presi6n arterial. La circulacion coronaria sigue reaccionando a las necesidades rniocardicas de oxigeno; ocurre vasodilatacion en zonas mal ventiladas del pulm6n, porque se inhibe la vasoconstriccion pulmonar que aparece normalmente por reaccion a la hipoxia.

En un paciente determinado, el flujo sanguineo hacia cada uno de estos organos se puede ver influido por pH y tension de bioxido de carbono, postura, temperatura, edad, enfermedad y administraci6n de otros farrnacos. Por tanto, no es de extrafiar que se hayan informado resultados conflictivos. Sin embargo, se acepta que, a pesar de las diferencias entre unos y otros organos, la resistencia vascular periferica total cambia muy poco cuando sobreviene hipotension a causa del halotano (Eger y col., 1970; Sonntag y col., 1978). La dilatacion en un Iecho organico es superada por reduccion del flujo sanguineo hacia otro y, par tanto, la vasodilatacion periferica generalizada no es una causa primaria de hipotension,

Respiracien. Si se deja respirar de manera espontanea al paciente anestesiado can halotano, sera frecuente el aumento de la presion parcial de bioxido de carbono en la sangre arterial e indicara depresion ventilatoria (fig.

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0 2 Fig. 14-3. Efectos respiratorios de los anestesicos de inhaladon.

Concentracion del anestesico (unidades MAC)

Con la respiracion espontanea, todos los anestesicos generales volatiles inhiben el volumen de la respiracion por minuto en funcion de la dosis (grafica de abajo), 10 que da por resultado aurnento de la tension arterial de bioxido de carbone (grafica de arriba). Las diferencias entre los agentes son de orden menor. (Datos de Doi et al., 1987; Lockhart et al., 1991; Munsony et al., 1966; Claverly et al., 1978; Fourcade et al., 1971.)

14-3); se incrementa tambien la diferencia entre la presion parcial de oxigeno del gas alveolar y la de la sangre arterial, 10 que origina un intercambio de gases menos eficienteo De esta manera, el halotano influye tanto en el control ventilatorio como en la eficiencia de la transferencia de oxigeno. Para compensar estos efectos, la ventilacion se asiste 0 control a en muchos casos mediante tecnicas manuales 0 mecanicas, y se incrementa la concentracion del oxigeno inspirado.

Control ventilatorio. Durante la anestesia con halotano las respiraciones son, de manera caracteristica, rapidas y superficiales. Se reduce el volumen pOT minuto y se incrementa la tension arterial de bioxido de carbono desde 40 mm Hg hasta eerca de 50 mm Hg. EI halotano produce una reduccion de la reaccion ventilatoria al bioxido de carbono relacionada con la dosis (Knill y Gelb, 1978). Aunque no estan claros los efectos precisos del anestesico en la funci6n de los quimiorreceptores centrales y perifericos, los carnbios de la reaccion ventilatoria al bioxido de carbono y el patron alterado de respiracion producidos por el

halotano son mediados, con toda probabilidad, de manera predominante en los sitios centrales de accion.

En el estado de vigilia, la reaccion ventilatoria total a! bioxido de carbono se aItera poco por desnervaci6n de los quimiorreceptores perifericos. Por tanto, a pesar de las pruebas de que el halotano deprime la actividad del euerpo carotideo estimulado por eJ bioxido de carbone, pareee poco probable que este efecto sea la causa de la depresi6n ventilatoria que se observa. La ventilaci6n incrementada por reacci6n a la hipoxemia arterial, mediada por los cuerpos carotideos, queda abolida cuando se efectua desnervacion, y el halotano tiene el mismo efecto (Knill y Gelb, 1978). Cabe concluir que la suficiencia de la oxigenacion durante la anestesia no se puede valorar mediante observaci6n del intercambio ventilatorio. Sin embargo, el halotano deprime la capacidad de reaccion al bioxido de carbono inc1uso cuando la sangre es hiperoxica,

Las consideraciones mencionadas hac en concluir que la depresion de la sensibilidad respiratoria al bioxido (dioxide) de carbono inducida por el halotano es resultado de una accion central de este agente sobre los propios centres respiratorios; se han comprobado efeetos inhibidores en las neuron as inspiratorias de haz solitario (Tabatabai y col., 1987). Sin embargo, la sensibilidad global disminuida de la reaccion ventilatoria al dioxide de carbono es mayor que la depresion del impulso neural (Pavlin y Hornbein, 1986).

Transferencia pulmonar de oxigeno. La transferencia eficiente de oxigeno desde el gas alveolar hacia la hemoglobina en el eritrocito del capilar alveolar depende de un equilibrio apropiado entre la ventilacion y la perfusion alveolares, Este equilibrio se encuentra controlado por los efectos de la gravedad y por diversos factores mecanicos estructurales; los cambios en el tone del rnusculo liso de las vias respiratorias bronquiales y de los vasos pulmonares brindan ajusres finos a este respecto. Todos estos factores se pueden alterar durante la anestesia con halotano. Por supuesto, la influencia de la gravedad difiere cuando el paciente se encuentra en posicion horizontal, en particular cuando la ventilacion se efectua mediante presi6n positiva intermitente. El halotano cambia los rnovimientos de la jaula toracica, deprime la funcion diafragrnatica, altera el volumen pulmonar, dilata al musculo Iiso bronquial que esta en constriccion (propied ad de utilidad en los pacientes asmaticos), deprime al flujo mucociliar e inhibe la constriccion vascular pulmonar en presencia de hipoxia. EI resultado es un trastorno de mayor 0 menor grado en el intercambio de oxigeno, can pruebas de atelectasia en las regiones pulmonares mas bajas y mayor trastorno del intereambio de oxigeno durante la anestesia general con agentes de inhalacion, a diferencia de los agentes inyectables (Marshall y col., 1995).

Sistema nervioso. La actividad electrica de la corteza cerebral registrada mediante elecrroencefalograma (EEG) frontooccipital manifiesta restitucion progresiva de la actividad rapida de bajo voltaje por ondas lentas de mayor amplitud con forme se profundiza la anestesia can halotano (fig. 14-4). La estimulacion quirurgica puede revertir este patron, y estas reacciones de excitacion pueden acompaiiarse de recuerdo de los acontecimientos transoperatorios por los pacientes, como sucede cuando se tiene un suefio,

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Como e\ flujo sanguineo cerebral por 10 general se incrementa durante la anestesia coo halotano (vease antes), aumenta la presion del liquido cefalorraquideo, efecto reducido por la inhibicion de la sintetasa del oxido nitrico (McPherson y col., 1993). El halotano puede agravar, por tanto, los trastomos en los que esta alta la presion intracraneal. Se reduce el consumo metabolico cerebral de oxigeno, y parece ser suficiente la descarga de este gas y sustratos hacia el encefalo, pero hay diferencias regionales notables (Eintrei y col., 1985). Despues de varias horas de anestesia con halotano, rctornan a 10 normal el flujo sanguineo y el metabolismo cerebralcs,

La recuperacion de la funcion mental despues de una anestesia breve con nalotano tarda varias noras en iograrse, pero tal vez este fenomeno contribuya poco al trastomo mas prolongado de las funciones psicologicas que se ha inforrnado despues de operaciones mayores. Durante la recuperacion son frccuentes los escalofrics, que representan tanto una reaccion a la perdida de calor como una ex presian de la recuperacion neurologica (Hynson y col., 1993).

Musculo. Para muchos procedimientos quirurgicos es conveniente 0 necesaria la relajacion del musculo estriado. La anestesia con halotano produce cierta relajaci6n por depresion central. Adernas, se incrernentan 1a duracion y la magnitud de la relajacion muscular indue ida por relajantes no despolarizantcs del musculo estriado, como tubocurarina 0 pancuronio (cap. 9). No se ha dilucidado el mecanismo de cste efecto, pero parece deberse a un aumento de la sensibilidad de la placa terminal a la acci6n de los agentes competitivos de bloqueo neuromuscular.

En caSOS raros, la induccion de la anestesia con halotano 0 eualquiera de los otros anestesicos de inhalacion halogenados desencadena una reacci6n hipermetab61ica no controJada en el musculo estriado de los pacientes susceptibles (Ording y col., 1991). EI sindrome resultante de hi-

Fig. 14-4. Actividad electroencefalogrdfica de la corteza cerebral en reposo y en estado de vigilia, y a profundidades crecientes de anestesia general.

La linea negra representa la actividsd integrada que demuestra un cambio bimodal con III profundidad de la anestesia, en tanto que las lineas en azul representan e~em?t<Js de camhios esoecificos en eI patron de cmda. (Con autorizacion de Michenfelder, 1988.)

penerrrna maiigna se caractenza pOT incremento rapido de la temperatura corporal y aumento masivo del consumo de oxigeno y Ia produccion de dioxide de carbono: hay peligro de muerte, a menos que se interrurnpa la administracion del agente anestesico y se inicie pronto el tratamiento con dantroleno (vease en el cap. 9 una descripcion de los defectos geneticos que contribuyen a la susceptibilidad a la hipertermia maligna).

El halotano relaja el rnusculo liso uterino. Este efecto tiene magnitud suficiente para permitir Ia manipulacion del feto (version) durante el periodo prenatal. La inhibici6n de las contracciones uterinas naturales 0 inducidas por el halotano durante el parto puede prolongar el curso de este uuimo, 10 rnismo que mcrememar \a perdida de sangre. Por tanto, pueden preferirse otros agentes u otras tecnicas para eI alivio del dolor obstetrico,

Rifton. El halotano produce reducciones del flujo sanguineo renal y de la filtraci6n glomerular dependientes de la dosis; estos aspectos pueden encontrarse a un nivel de 40 a 50% de 10 normal a I MAC (Mazze y col., 1993). La hidrataci6n preoperatoria y la prevenci6n de la hipotension pueden atenuar estos efectos. El halotano no interfiere en gran medida con la autorregulaci6n del flujo sanguinco renal, ni en el estado normotenso, con Ia distribucion del flujo entre la corteza y la medula renal. En condiciones normales, \a anestesia conlleva \a produccion de un vnlumen pequefio de orina concentrada, Los cambios de volumen urinario tal vez sean secundarios a las reacciones circulatorias y a la filtracion glomerular reducida. Los efectos renales de la anestesia con halotano se corrigen pronto, y no hay pruebas de trastomo renal posoperatorio. En algunos pacientes (por 10 general ancianos) la retenci6n de agua durante el periodo posoperatorio da par resultado hiponatremia, reduccion de la osmolalidad plasmatica y confusion mental.

Higado y tubo digestivo. En comparaci6n con los agentes mas antiguos (p. ej., eter y ciclopropano), la incidencia y la duraci6n de nausea y vomito durante el periodo posoperatorio se reducen en gran medida con los anestesicos de inhalacion que se emplean en la actualidad. Tienen mayor influencia en la nausea y el vornito posoperatorios factores como edad, genero, sitio y duraci6n de la operacion, estado patologico y otras medicaciones que el agente de inhalacion especifico seleccionado. Sin embargo, los anestesicos inyectables por 10 general producen una incidencia incluso menor de nausea y vomito (Rabey y col., 1992).

Par acci6n del halotano se reduce el flujo sanguineo esplacnico, y con ello tambien el hepatico, como consecuencia pasiva de la presion de perfusion reducida, pero no hay pruebas de isquemia manifiesta. Sin embargo, se deprimen las funciones celu1ares hepaticas, y el ha1otano disminuye 1a capacidad de los sistemas enzimaticos microsomicos para metabolizar farmacos, EI grado de esta depresion es sernejante al de la producida por otros anestesicos de inhalacion, y se corrige con rapidez cuando se interrumpe la administracion de halotano.

Hepatitis. La hepatitis que se produce durante el periodo posoperatorio se debe can mayor frecuencia a transmision del virus de la hepatitis (p. ej., en la sangre transfundida), afeccion del higado par procesos pato16gicos, 0 lesion por farrnacos hepatotoxicos conocidos. Sin embargo, un analisis retrospectivo de los expedientes de mas de 850000 casos de administracion de anestesicos sugirio una incidencia pequeiia de necrosis hepatica, en 1a eual no parecio encontrarse presente ninguno de los factores causales mencionados (Subcommittee on the National Halothane Study, 1966).

De rnanera caracteristica, entre dos y cinco dias despues de la anestesia y la operacion se desarrolla fiebre, annada a anorexia, nausea y vomito, En ocasiones aparece una erupcion, y el analisis de la sangre revela eosinofilia y anomalias bioquimicas caracteristicas de la hepatitis. Puede haber progreso hasta insuficiencia hepatica, y mueren cerca de 50% de estos pacientes. La incidencia del sindrome es baja, de aproximadamentel: 10 000 administraciones anestesicas en adultos, y mueho menor en nifios. Como el problema se observa con mayor frecuencia despues de la administracion repetida de halotano durante un periodo breve, se utiliza el termino hepatitis por halotano. La aparicion impredecible de este sindrorne es el motivo principal de que haya disminuido el empleo de halotano para la anestesia en adultos (Elliott y col., 1993).

La observaci6n de que el halotano y los demas anestesicos generales se metabolizan par 10 menos en cierto grado, ha ofrecido una posible base para 1a hepatitis por halotano (vease mas adelante). Este metabolismo puede originar productos reactivos desde el punto de vista quimico 0 inmunogeno, El exceso de un producto t6xico de un metabolito capaz de inducir una reacci6n inmunitaria puede ser el factor primario que ocasione hepatitis.

Biotransformacion. Entre 60 y 80% del halotano que se absorbe se elimina sin cam bios en el gas exhalado durante las primeras 24 h que siguen a su adrninistracion, y siguen exhalandose cantidades mas pequenas durante varios dias o incluso semanas. De la fraccion no exhalada, hasta 50% experimenta biotransformacion, y la cantidad restante se elimina sin carnbios por otras vias.

La causa de esta biotransformaci6n es el sistema de funcion mixta de la oxidasa del citocromo P450 en el reticulo endoplasmico del hepatocito. Se retiran el cloro y, en menor grado, el bromo, del halotano; como la energia enlazada en C-F es casi el doble que en C-Br 0 C-Cl, es poco el fluor que se retira. La orina contiene compuestos organicos del fluor, principalmente acido trifluoroacetico (Sakai y Takaori, 1978). La exposici6n repetida a diversas sustancias, entre ellas el halotano, puede dar por resultado induccion de las enzimas microsornicas y, por tanto, se plantea la posibilidad de que se incremente la desintegracion metabolica,

En diversos estudios se ha sugerido que la exposicion ocupacional a un ambiente que contienc halotano u otros agentes anestesicos durante un periodo prolongado puede causar aurnento de la incidencia de embarazos fallidos (Vessey, (978). Aunque no se han confirmado ni este fenomeno ni las sugerencias de teratogenicidad 0 carcinogenicidad del halotano, son relativamente simples las medidas eficaces para reducir la contaminacion ambiental, y se han instituido en todos los sitios en los que se ejerce la anestesiologia,

Valoraeien. De s ventaja ... y limitaciones. La anestesia general para las intervenciones quirurgicas requiere perdida del conocimiento, analgesia, supresion de los reflejos viscerales y, en grade variable, relajaci6n muscular; solo se obtiene por completo el primer aspecto cuando se administra halotano. La analgesia suele tener que lograrse con el empleo de opioides (cap. 23) u oxido nitroso. Se incrementa la relajaci6n muscular mediante farmacos re- 1ajantes especificos, y los reflejos viscerales se tratan con otros farmacos apropiados (p. ej., atropina para la bradicardia 0 anestesia local para obnubilar las reacciones a la traccion visceral). Puede haber hipoxemia, hipotension y arritmias transitorias que por 10 general requieren modificaci6n de la tecnica anestesica; la depresi6n respiratoria suele necesitar ventilacion complementaria. En ocasiones sobreviene una necrosis hepatica potencialmente mortal despues de Ia exposicion al halotano.

Ventajas y aplicaciones. EI halotano no es inflamable, y tiene potencia moderada; su coeficiente de partici6n sangre:gas es relativamente bajo y, por tanto, no son prolongadas la inducci6n y la recuperaci6n de la anestesia. De todas maneras, can mayor frecuencia se inyecta tiopental para inducir el suefio antes de administrar halotano. Este anestesico es compatible con la cal sodada, y se puede utilizar con oxigeno para brindar oxigenacion maxima, 0 com-

binarse con otras mezclas de gases como oxide nitro so y oxigeno. Aunque el halotano puede inducir hipotension y se ha empleado para cohibir hemorragia en condiciones cuidadosamente controladas, suele lograrse control de la hipotension con otros agentes. La relajacion uterina puede ser de utilidad durante la version 0 la extracci6n del feto. Estado actual. El halotano disfruto de gran popularidad durante cerca de 25 afios, y se us6 can seguridad para todos los procedimientos quirurgicos (Subcommittee on the National Halothane Study, 1966). Sin embargo, la manifestacicn impredccible de hepatitis, la disponibilidad de enflurano, isoflurano y desflurano, y la disponibilidad de diversos agentes intravenosos, ha reducido en un grado impresionante el uso de este agente en los ultimos afios.

ENFLURANO

Propiedades quimicas y fisicas. EI enflurano (ETHRANE) es el 2-c\oro-l,1 ,2-trifluoroetil difluorometil eter (fig. 14-1). Es un liquido no inflamable transparente e incoloro de olor dulzon suave. Desde el punto de vista quimico, es estable en extremo. No ataca a los metales como aluminio, estafio, laton, hierro 0 cobre. En el cuadro 14-1 se seii.alan las propiedades del enflurano. Es soluble en el caucho (coeficiente de particion = 74), Y esta propiedad puede prolongar la induccion y la recuperacion de la anestesia, como sucede en el caso del halotano.

Prupiedades farnl<!col{lgicas

Caracteristicas generales. Las propiedades fisicas del enflurano garantizan que la induccion y la salida de la anestesia y cl ajuste de la profundidad anestesica durante la conservaci6n puedan ser suaves y moderadamente rapides, Las tecnicas de administraci6n son muy semejantes a las que se aplican con el halotano. La induccion de la anestesia hasta profundidades apropiadas para la operacion se puede lograr en menos de 10 min cuando se inhala cerca de 4% de enflurano. Suele administrarse par via intravenosa un barbiturico de accion breve para hacer que el paciente pierda el conocimiento. Como sucede con cualquier agente de inhalacion, Ia concentraci6n alveolar se aproxirna a la concentracion inspirada con el paso del tiempo, y esta ultima debe reducirse de manera progresiva. La anestesia se conserva can concentraciones inspiradas de I. 5 a 3% de enflurano.

Hay estimulacion leve de la salivacion y las secreciones traqueobronquiales, pero estos efectos no suelen producir problemas. Se obnubilan pronto los reflejos laringeo y faringeo, y rara vez se observa excitacion durante la induecion.

Las pupilas se conservan pequefias, y no son relevantes los movimientos oculares; se deprime la respiracion, y suele requerirse asistencia ventilatoria, Como sucede Con el halotano, los signos de mayor utilidad de la profundidad de

la anestesia son los cambios en la presi6n arterial y la frecuencia del pulso, 0 los movimientos por reaccion a la estimulacion quirurgica,

Circulaci6n. La presion arterial disminuye de manera progresiva conforme se incrementa la profundidad de la anestesia con enflurano, hasta llegar casi al rnisrno grado que el que se alcanza con el halotano (fig. 14-2). Los efeetos del agente en las reacciones barorreceptoras y la actividad simpatica preganglionar son tambien semejantes; se reduce la actividad adrenergica, y no se incrementa la concentracion de eatecolaminas cireulantes.

Los preparados de miocardio in vitro manifiestan depresion reversible de la contractilidad dependiente de la dosis (Rusy y Komai y col., 1987), de manera semejante a 10 que ocurre con el halotano en dosis equivalentes. En el animal intacto, Merin y colaboradores (1976) han demostrado que la depresion del trabajo rniocardico es paralela a la disrninucion del consumo de oxigeno por el corazon, No hay pruebas de hipoxia miocardica,

Los agentes anestesicos volatiles potentes tienen diversas diferencias sutiles can respecto a sus efectos en el flujo sanguineo hacia los 6rganos vitales. No sueIe ocurrir bradicardia durante la anestesia can enflurano; la frecuencia del pulso se conserva constante. Tampoeo disminuye el gasto cardiaco en el mismo grado que con el halotano, al menos en concentraciones par debajo de 1.5 MAC, y la disrninucion de la presion arterial se debe, en parte, a la mayor vasodilatacion periferica (fig. 14-2). Par reaecion a la estimulacion quirurgica 0 a la hipercarbia puede corregirse la depresion cardiovascular, y presion arterial y gasto cardiaco vuelven hacia los niveles preanestesicos. La administracion de un bloqueador del canal del Cal+ a de un antagonista p-adrenergico exagera la hipotension inducida par el enflurano; este efecto se observa tam bien con otros agentes anestesicos, Por tanto, en muchos casas se reducen las dosis de anestesicos generales en pacientes que reciben estos farmacos.

Frecuencia cardiaca. Ademas de la ausencia de bradicardia con el enflurano, se reduce tam bien la tendencia a las arritmias. El enflurano no interfiere con la conduccion de impulsos en el corazon en el mismo grado que 10 hace el halotano, y el corazon no esta tan sensibilizado a las catecolaminas en estos easos. La hipercarbia 0 el empleo de adrenal ina para la hemostasia 0 para prolongar la accion de los agentes anestesicos locales rara vez promueven la aparicion de arritmias cardiacas en pacientes que reciben enflurano. Por tanto, puede utilizarse un poco mas de adrenalina con el enflurano que con el halotano.

Resplracien. El enflurano incrementa la depresion respiratoria conforme 10 haee su concentracion (fig. 14-3). A nivel de 1 MAC, la depresion de las reacciones tanto a la hipoxia como ala hipercarbia es mayor que en el caso del halotano (Hirshman y col., 1977). Curiosamente, a diferencia de I~ que ocurre con el halotano, la taquipnea es menos frecuente. Suele usarse ventilacion asistida 0 eontrolada; de todas maneras, debe evitarse la hiperventilacion para reducir la incidencia de actividad convulsiva (vease mas adelante). Como sucede con todos los agentes de inhalacion, el intercambio de oxigeno puede volverse

menos eficiente durante la anestesia, y se administran concentraciones de oxigeno inspirado de 35% 0 mayores para evitar la hipoxemia, sobre todo en ancianos. EI enflurano produce broncodilataci6n y suele inhibir la broncoconstricci6n.

Sistema nervioso. Muy al principio del usa clinico del enflurano se observ6 actividad muscular tonicocl6nica en una proporci6n pequefia de los sujetos (Clark y Rosner, 1973). A continuaci6n se demostr6 que puede aparecer un patr6n EEG caracteristico cuando se administran concentraciones mas altas de enflurano, 0 cuando hay hipocarbia. Aparece un patr6n de alto voltaje y frecuencia rapida (14 a 18 Hz) que progresa hasta complejos en espigas y cupulas; estes se alteman con periodos de silencio electrico 0 de franca actividad convulsiva con movimientos motores. Pueden observarse sacudidas 0 fasciculaciones de los musculos maxilares, faciales, cervi cales 0 de las extremidades. Las convulsiones tienen duraci6n breve, desaparecen solas y se pueden prevenir si se evitan la anestesia profunda, la hiperventilaci6n 0 ambas casas. Esta acci6n excitadora del enflurano no se considera una preocupaci6n especial, y el farmaco no parece agravar las convulsiones en pacientes epilepticos. De todas maneras, 10 mejor es evitarlo en ellos.

Los otros efectos del enflurano sobre el SNC son cualitativamente semejantes a los del halotano. Se reduce el consumo cerebral de oxigeno. A causa de 1a vasodilataci6n, el flujo sanguineo cerebral se incrementa cuando la presi6n de perfusi6n se conserva con stante y tambien aumenta la presi6n intracraneal. Sin embargo, todos estos efectos son menos notables que con el halotano.

Miisculo. La relajaci6n del rnusculo estriado se incrementa con la profundidad de la anestesia, y es mayor que la producida por el halotano (Rupp y col., 1985). La relajaci6n puede ser suficiente para las operaciones abdominales. Los relajantes musculares esqueleticos competitivas son mas eficaces en presencia de enflurano, y la administraci6n de pequefias dosis de estos agentes permite periodos mas ligeros de la anestesia. La actividad relajante muscular del enflurano se debe a sus acciones en el SNC a nivel de la membrana posinaptica de la uni6n neuromuscular; no corrige esta acci6n la neostigmina. Puede haber tambien hipertermia maligna cuando se anestesian individuos susceptibles con enflurano (veanse halotano, antes, y cap. 9).

El enflurano relaja el musculo uterino, y puede ocurrir incremento de la perdida de sangre durante el parto, la cesarea 0 el aborto terapeutico.

Rifien. Las reducciones producidas en el flujo sanguineo renal, la filtraci6n glomerular y el volumen de orina durante la anestesia con enflurano son semejantes a las observadas con profundidades anestesicas equivalentes

mediante halotano; las reducciones se corrigen con rapidez cuando se interrumpe la administraci6n del agente anestesico.

EI fluoruro es un metabolito del enflurano (Mazze y col. 1977; Sakai y Takaori, 1978); sin embargo, a pesar de las concentraciones circulantes (hasta 20 JlM), que exceden en gran medida las obtenidas con el halotano, estas concentraciones no sue len a1canzar el umbral de la toxicosis renal (> 40 JlM). Incluso cuando hay insuficiencia renal en animales, las concentraciones plasmati cas de fluoruro disminuyen con rapidez despues de interrumpir la administracion de enflurano, probablemente por la entrada del anion en el hueso. Es probable que la anestesia con enflurano sea segura en pacientes con nefropatia, en tanto no sean excesivas la profundidad y la duraci6n de esta,

Higado y tubo digestivo. No se han informado efectos inusitados en el tubo digestivo, EI flujo sanguineo esplacnico se reduce en proporci6n con la presion de perfusion, pero no se trastoma la provisi6n de oxigeno. Ocurren nausea y vomito durante el periodo posoperatorio en 3 a 15% de los pacientes,

Se han obtenido pruebas de trastomo hepatico durante la anestesia quirurgica con enflurano y despues de 1a misma. Sin embargo, el trastomo posanestesico no se manifiesta en voluntarios, y los efectos hepaticos del enflurano se corrigen con rapidez, Se ha informado necrosis hepatica re1acionada con la administraci6n repetida de este anestesico, y deben seleccionarse otros agentes si se sospecha sensibilidad pOT adrninistracion previa de este farmaco (vease antes).

Blotransformaclon, Cerca de 80% del enflurano que se administra se puede recuperar sin cambios en el gas espirado. Del resto, una proporci6n de 2 a 10% se metaboliza en el higado (Carpenter y col., 1986). Esta cantidad es pequefia, porque la presencia de fluor y c1oro, la ausencia de bromo y la incorporaci6n de un enlace etereo en la molecula incrementan su estabilidad. Adernas, el coeficiente de partici6n aceite:gas es menor que el de otros anestesicos halogenados. Par este motivo, el enflurano deja el tejido graso con mayor rapidez durante el periodo posoperatorio, y queda disponible para la degradaci6n durante un tiempo relativamente breve. La biotransformaci6n se puede incrementar si se inducen las enzimas hepaticas. Los productos metabolicos que se han identificado son acido difluorometoxidifluoroacetico y ion fluoruro. Ya antes se sefialo la importancia del fluoruro circulante con respecto a la funcion renal.

Valoraclen. Desventajas y limitaciones. La anestesia profunda con enflurano produce depresi6n respiratoria y circulatoria. Puede ocurrir actividad convulsiva cuando son relativamente altas las concentraciones de enflurano, sabre todo en presencia de hipocarbia. Debe evitarse este agente en pacientes con anomalias del EEG 0 antecedentes de un trastomo convulsivo. La relajaci6n uterina producida por el enflurano constituye una contraindicacion

relativa al uso de cantidades profundas de anestesia con este agente durante el trabajo de parto.

Ventajas, EI enflurano permite efectuar ajustes rapidos y ligeros de la profundidad de la anestesia, con pocos cambios en la frecuencia del pulso 0 de las respiraciones, Aunque se producen arritmias, escalofrics posoperatorios, nausea y vomito, 10 hacen en un grado mucho menor que el halotano 0 el metoxiflurano. La relajacion del musculo estriado suele ser suficiente para la intervencion quirurgica, y las interacciones can los relajantes musculares cornpetitivos permiten la administracion de dosis mas pequefias de enflurano 0 de relajantes. Si se utiliza adrenalina por via parenteral con las mismas precauciones que se describieron para el halotano, seran ineluso menos probables las arritmias que con este ultimo agente.

Estado actual. EI enflurano se introdujo en el ejercicio clinico general en 1973. Al principio se utilizo ante todo como sustitutivo para evitar la administracion repetida de halotano, pero en la actualidad se ha difundido su uso en todos los casos en que se desea un anestesico de inhalacion para pacientes adultos; no 10 emplean los anestesiclogos pediatricos como agente principal.

ISOFLURANO

Propiedades quimicas y fisicas. EI isoflurano (FORANE) es el l-eloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil eter (fig. 14-1). Las propiedades quimicas y fisicas del isoflurano son semejantes a las de su isomero enflurano (cuadro 14-1). No es inflamable en presencia de aire u oxigeno. Su presion de vapor es alta, y la administracion de concentraciones seguras requiere de un vaporizador de precision.

Propiedades Iarmacologicas

Caracteristicas generales. Las propiedades del isoflurano permiten al administrarlo, una induccion de anestesia general, y recuperacion, luego de esta ultima, uniformes y rapidas, Tiene un coeficiente de solubilidad entre sangre y gas mas bajo que el enflurano; por tanto, debe transferirse un volumen mas pequefio del vapor anestesico para 10- grar la misma tension en la sangre (0 en el cerebro). Por tanto, se pueden generar cambios en la profundidad anestesica con mayor rapidez con el isoflurano que con el enflurano, Se puede lograr la induccion de 1a anestesia en menos de 10 min con una concentraci6n inhalada de 3% de isoflurano en oxigeno, concentraci6n que por 10 general se reduce a un nivel de 1.5 a 2.5% para la conservacion de la anestesia. La induccion suele auxiliarse mediante inyeccion de un barbiturico de accion rapida (cap. 17). El uso de otros farmacos adyuvantes, como opioides, oxide nitroso y relajantes musculares reduce la dosis requerida de este anestesico volaril para lograr las condiciones optimas para operar. Mas adelante, en este mismo capitulo, se revisa la utilizacion reciente de agonistas er-adrenergiccs con esta misma finalidad.

Los signos clinicos mediante los cuales se juzga la profundidad de la anestesia consisten en disminuci6n progresiva de la presion arterial y del volumen y la frecuencia respiratorios, 10 mismo que en incremento de la frecuencia cardiaca. Cuando se controla la ventilacion, los cambios de la presion arterial y Ia frecuencia cardiaca, y las reacciones a la estimulacion quirurgica, seran los indices mas fidedignos. Las pupilas son pequefias y reaccionan a la luz, y no son una guia de utilidad sobre la profundidad de la anestesia con isoflurano. Sin embargo, se han ere ado diversas tecnicas basadas en el analisis de la actividad electrica del cerebro para ayudar a la estimacion de la pro fundidad de la anestesia con este agente (Levy, J 994).

Circulacion. La presi6n arterial general disminuye progresivamente al incrementarse la profundidad de la anestesia con isoflurano, como sucede con halotano yenflurano. Sin embargo, a diferencia de estos dos ultimos agentes, con el primero se conserva bien el gasto cardiaco (fig. 14~ 2), Y la hipotensi6n que ocurre se debe a disminucion de la resistencia vascular, en particular con vasodilataci6n a nivel de piel y musculo (Stevens y col., 1971). Aunque in vitro se observan efectos inotropicos negatives, son menos manifiestos con isoflurano que 'Con halotano, y se ve menos afectado el Ca2+ del miocito (Wheeler y col., 1954). Los vasos coronarios se dilatan al maximo cuando se alcanzan cerca de 1.5 MAC de isoflurano. Se conserva el flujo sanguineo coronado a pesar de la disminuci6n del consumo rniocardico de oxigeno, 10 que sugiere que el isoflurano puede tener un margen mas amplio de seguridad cardiovascular que el ofrecido por halotano 0 enflurano. Sin embargo, en algunos pacientes que experimentan cardiopatia isquernica las regiones del miocardia con vasos estrechados dependen de la sangre que les llega por las colaterales, y la dilatacion de los vasos coronarios normales por el isoflurano puede "secuestrar" sangre de estos vasos colaterales y exacerbar la isquemia (Buffington y col., 1988). Estos cambios se vuelven minimos si se previenen la hipotensi6n y la taquicardia.

Frecuencia cardiaca: EI isoflurano incrementa la frecuencia cardiaca, pero no desencadena arritmias. Tampoco interfiere con la conduce ion auriculoventricular ni sensibiliza al corazon a las catecolaminas. Cuando se utiliza adrenalina para la hemostasia local, se toleran bien tres veces las dosis de iscflurano que inducen arritmias cuando se administra halotano (Navarro y col., 1994).

Respiraeion. El isoflurano deprime de manera progresiva la respiraci6n conforme se incrementa su concentracion. Con una concentracion de I MAC se incrementa la tension arterial de bioxido de carbono a cerca del mismo nivel que con el halotano (aproximadamente 50 mm Hg), pero se deprimen las reacciones ventilatorias al exceso de bi6xido de carbono 0 a la hipoxia en cierto grado

mayor que con los otros agentes volatiles (Hirshman y col., 1977). Can la respiracion espontanea, la presion de la ventilacion se caracteriza por reducci6n del volumen de ventilacion pulmonar, con pocos cambios en la frecuencia respiratoria, La depresion respiratoria se exacerba cuando se administra premedicacion con opioides; de manera caracteristica, se utiliza ventilacion asistida 0 controlada para evitar la hipercarbia excesiva.

Contribuyen tambien a la ineficiencia del intercambio de gases que se produce con todos los anestesicos volatiles las reducciones de la adaptabilidad pulmonar y de la capacidad funcional residual, 10 mismo que la inhibicion de la vasoconstriccion pulmonar hipoxica (Marshall y col., 1995). El isoflurano reduce el tono de los bronquios constreiiidos de una manera semejante a 10 que ocurre con el halotano. Hasta que se logran niveles adecuados de anestesia, el isoflurano puede estimular los reflejos de las vias respiratorias, 10 que da por resultado incremento de las secreciones, tos y laringospasmo. El isoflurano tiene un efecto mayor que el enflurano y el halotano a este respecto. La incidencia de estos efectos se reduce mucho con una medicacion preanestesica adecuada, e induccion de la anestesia con tiopental u otro agente intravenoso, antes de administrar el isoflurano.

Sistema nervioso. EI flujo sanguineo cerebral se incrementa ligeramente durante la anestesia con isoflurano, en tanto que el metabolismo cerebral se reduce en una proporcion solo un poco menor que con el halotano. La circulacion cerebral sigue reaccionando al bioxido de carbona, y el flujo sanguineo y el metabolismo cerebrales, asi como la presion intracraneal, se reducen por efecto del isoflurano y la hipocarbia (McPherson y col., 1989). Por este motivo, se prefiere el isoflurano durante la neurocirugia (Messick y col., 1987); mas aim, este anestesico puede brindar cierta proteccion contra la lesion hipoxemica 0 isquernica del cerebro (Newberg y Michenfelder, 1983). EI EEG revela cambios progresivos al incrementarse la profundidad de la anestesia (Clark y Rosner, 1973). A una concentracion de 1 MAC predominan las ondas lentas can voltaje incrementado; este patr6n disminuye hasta la supresion de las descargas a 1.5 MAC, y hasta el silencio electrico a 2 MAC. A diferencia de su isomero enflurano, no se observa actividad convulsiva con e1 isoflurano.

Musculo. El isoflurano reduce la reaccion del musculo estriado a la estimulacion nerviosa sostenida, y fomenta los efectos de bloqueo neuromuscular de los relajantes musculares tanto no despolarizantes como despolarizantes. Es mas potente a este respecto que el halotano y, para la misma profundidad de la anestesia, puede requerirse solo la mitad de tubocurarina con isoflurano (0 enflurano) para lograr relajacion muscular satisfactoria. Este efecto es conveniente, puesto que reduce la necesidad de farmacos y permite establecer niveles mas superficiales de anestesia.

La actividad muscular relajante es resultado de acciones en el SNC y la union neuromuscular semejantes a las producidas por el enflurano; ademas, el incremento del flujo sanguineo muscular que caracteriza ala anestesia can isoflurano apresura la descarga y la eliminacion de los farmacos de bloqueo neuromuscular. Como sucede con halotano y enflurano, puede haber hipertermia maligna durante la anestesia con isoflurano. Este farmaco relaja tambien al musculo uterino, como sucede con los OtTOS agentes, y no se recomienda para procedimientos que dependen de una contracci6n uterina adecuada para limitar la perdida de sangre.

Rinon. La anestesia con isoflurano genera depresi6n del flujo sanguineo renal, la filtraci6n glomerular y la excrecion de orina, como sucede can todos los anestesicos volatiles. Sin embargo, todos los cambios de la funcion renal que se observan durante la anestesia se corrigen can rapidez durante la recuperacion. La cantidad de fluoruro que se descarga por degradacion metab6lica del isoflurano es pequeiia, y no se observa lesion renal can exposiciones unicas 0 repetidas. Este agente no esta contraindicado en pacientes nefr6patas.

Higado y tubo digesiivo. La incidencia de nausea y v6mito despues de la administraci6n de isoflurano es semejante a la observada con los demas anestesicos balogenados, y depende de otros factores, que se mencionaron en el apartado sobre el halotano.

E! flujo sangulneo hacia higado y rubo digestivo se altera poco con niveles moderados de anestesia con isoflurano; el flujo hacia estos 6rganos disminuye al aumentar la profundidad de la anestesia, confonne se reduce la presi6n arterial general. Las pruebas de la funcion hepatica manifiestan cambios minimos, que se corrigen al recuperarse el paciente de la anestesia. No se ha informado de insuficiencia hepatica despues de la adrninistraci6n de isoflurano, Aun se esta acumulando experiencia con este agente, pero el grade limitado en que se metaboliza el isoflurano estimula la confianza de que ocurrira hepatotoxicosis con menor frecuencia que con halotano y enflurano.

Biotransformaci6n. Solo se metaboliza 0.2% del isoflurano que entra en el cuerpo (Holaday y col., 1975); esta fraccion es notablemente menor que en el caso del halotano 0 el enflurano. Las pequefias cantidades de fluoruro y acido trifluoroacetico que se generan como productos de degradacion del isoflurano son insuficientes para causar lesion celular, 10 que explica la falta de toxicidad renal 0 hepatica. EJ isoflurano no parece ser mutageno, terat6geno ni carcinogeno (Eger y col., 1978).

Valoraci6n. Desventajas y limitaciones. El isoflurano tiene un olor mas acre que el halotano; se utilizan agentes intravenosos complementarios para superar esta desventaja. La anestesia con isoflurano conlleva depresi6n respiratoria e hipotension progresivas. Puede ser un efecto indeseable la relajaci6n uterina.

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Ventajas. La profundidad de la anestesia se puede ajustar con rapidez al utilizar isoflurano. Se conserva bien el gasto cardiaco, y se dilata la vasculatura sistemica (incluso las coronarias). Es poco frecuente la arritmia, y para la hemostasia pueden aplicarse cantidades mayores de adrenalina, que en el caso del halotano. El isoflurano potencia la accion de los relajantes musculares y reduce la dosificacion requerida de estos farmacos. Durante la anestesia con este agente es posible controlar el flujo sanguineo cerebral y la presion intracraneal. Se metaboliza s610 en grado minimo, y no se ha informado toxicosis hepatica 0 renal con su uso.

Estado actual. EI isoflurano empez6 a usarse en clinica en 1981, Y se ha convertido en el agente anestesico de inhalaci6n mas utilizado, por los motivos que ya se sefialaron,

DESFLURANO

Propiedades quimieas y fisieRs. EI desflurano (SUPRANE) es el difluorornetil I-fluoro-2,2,2-trifluoroetil eter (fig. 14-1). No es inflamable, es estable en bioxido de carbono, es absorbente y no corroe los metales. Carece de importancia clinica su solubilidad en articulos de caucho y de plastico, EI punto de ebullicion del desflurano es cercano al de la temperatura ambiente, Y la administracion de concentraciones precisas se logra mediante empleo de un vaporizador calentado especial para generar vapor PUTO, que se diluye apropiadarnente con otros gases (p. ej., oxigeno solo 0 combinado con oxide nitroso).

Propiedades farmacotogicas

Caracteristicas generales. Aunque 1a sustitucion del c1oro del isoflurano por el fluor del desflurano reduce la solubilidad de este agente en sangre a un nivel cercano al del oxide nitroso, su potencia, menor que la del isoflurano, es mucho mayor que la del oxide nitroso (vease mas adelante), EI resultado es una anestesia controlada con precision, que se inicia con rapidez y de la cualla recuperacion es rapida, Estas caracteristicas son particularmente convenientes para su utilizacion creciente en cirugia de pacientes ambulatorios.

A concentraciones inhaladas superiores a 6%, la naturaleza caustic a del desflurano puede producir irritaci6n, con tos, contenci6n del aliento 0 laringospasmo. Por tanto, la anestesia suele inducirse con un agente intravenoso, y se introduce a continuaci6n el desflurano despues de intubar la traquea para garantizar la permeabilidad de las vias respiratorias. Las propiedades del desflurano penniten establecer con rapidez la anestesia. A diferencia de 10 que ocurre con halotano, isoflurano 0 enflurano, la concentraci6n alveolar (0 sanguinea) de desflurano sera 80% de la administrada con el vaporizador despues de s610 cinco minutos. Ala inversa, cuando se interrumpe la administracion de desflurano, los coeficientes de solubilidad pequefios en

sangre y tejidos garantizan que este agente se elimine can rapidez en el gas exbalado. La recuperacion es unas dos veces mas rapida que con el isoflurano, y los pacientes son capaces de reaccionar a las ordenes en plaza de cinco a 10 min despues de interrumpida la administraci6n (Tsai y col., 1992).

Circulaci6n. Los efectos circulatorios del destlurano son similares a los del isoflurano. La presion arterial disminuye de manera dependiente de la dosis, sobre todo por disrninucion de la resistencia vascular general, en tanto que el gasto cardiaco se preserva basta que se administran dosis excesivas de este agente (fig. 14-2). La frecuencia cardiaca tiende a incrementarse, sabre todo durante la indueci6n 0 los incrementos repentinos en la concentraci6n administrada, Esto se puede acompaiiar de incremento de la presi6n arterial general, relacionado con el aumento de las catecolaminas plasmaticas, Sin embargo, estos cambios son transitorios y, como sucede con los otros eteres halogenados, el desflurano no predispone a las arritmias ventriculares.

La distribucion del flujo sanguineo general se trastorna de manera sutil durante la anestesia con desflurano. Se preservan los flujos sanguineos esplacnico, renal, cerebral y coronario en ausencia de hipotension, en tanto que el flujo sanguineo hepatica puede reducirse. No se ha observado dilatacion vascular coronaria como causa de isquemia, a consecuencia de "secuestro coronario", cuando se administra desflurano en modelos animales, y la administracion de este agente no conlleva un pron6stico adverso en pacientes con arteriopatia coronaria.

Respirac«m. La depresi6n ventilatoria es profunda con el desflurano; en pacientes que respiran de manera espontanea se incrementa la tensi6n arterial de bioxido de carbona, y puede interrumpirse la ventilacion a una cone entracion de 2 MAC. Estos y otros efectos del desflurano en la funcion respiratoria son semejantes a los que producen otros anestesicos volatiles (fig. 14-3).

Sistema nervioso. EI desflurano disrninuye la resistencia vascular cerebral y el metabolismo del cerebro, y su administracion trae consigo un aumento de la presion intracraneal. Se conserva 1a autorregulacion del flujo sanguineo cerebral, y el flujo sanguineo sigue reaccionando a los cambios de la ccncentracion de bioxido de carbono. Estos efectos del desflurano son semejantes a los de los otros agentes que se han descrito. Los cambios en el EEG que produce el desflurano son semejantes a los que ocasiona el isoflurano, y no se observa una actividad de tipo convulsivo.

Musculo, Se logra relajacion muscular suficiente can desflurano para permitir la intubaci6n traqueal. EI desflurano intensifica la accion de los farrnacos relajantes

musculares a nivel de la union neuromuscular. No se ha infonnado en seres humanos la ocurrencia de hipertennia maligna despues de administrar este agente.

Rifton. La falta de toxicidad renal es compatible con la degradacion metabolica muy pequefia del desflurano in vivo, y no se incrementa eI contenido urinario de fluoruro. El desflurano no se considera contraindicado en pacientes con enfermedad renal.

Higado y tubo digestivo. EI desflurano puede disminuir el flujo sanguineo porta pero, como ya se rnenciono, se preservan los flujos tanto hepatico como esplacnico. No se ha atribuido al desflurano la aparicion de insuficiencia hepatica, y no esta contraindicado en presencia de enfermedad hepatica.

Biotransformaeian. La naturaleza quimica del desflurano brinda estabilidad biologica, y solo se puede recuperar en forma de productos metabolicos 0.02% de una dosis inhalada (por 10 general en forma de fluoroacetato). La biotransformaci6n es de cerca de una decima parte la del isoflurano.

Estado actual. A niveles profundos de anestesia con desflurano, la depresion circulatoria 0 respiratoria es semejante a la producida por halotano, isoflurano y enflurano. En comparaci6n con estos agentes, el desflurano es mas irritante para las vias respiratorias. Sin embargo, la solubilidad baja y la potencia suficiente del desflurano permiten un control mas preciso de la concentracion que se administra y una recuperacion subsecuente mas rapida, El enflurano se empezo a utilizar particularmente para procedimientos en los que es conveniente la recuperaci6n rapida (p. ej., cirugia ambulatoria), pero se aprecian en general sus propiedades y esta en estudio para aplicarlo con mayor amplitud.

OTROS A~ESTESICOS HALOGEN ADOS

De los diversos anestesicos generales que hoy se investigan, el mas promisorio es el sevoflurano, que ya se utiliza en algunas partes del mundo.

Sevoflu rano

El sevoflurano (fluorometil 2,2,2-trifluoro-l-[trifluorometil] etil eter) (fig. 14-1) es un agente no inflamable y no irritante con las propiedades que se sefialan en el cuadro 14-1. Sus solubilidades pequefias en sangre y tejidos y su gran potencia permiten un control excelente de la prof undidad de la anestesia y una recuperaci6n rapida despues

de interrumpir su administraci6n. El sevoflurano es similar al desflurano en estos aspectos, y en muchas de sus propiedades farmacol6gicas (Kazama e Ikeda, 1988; Morita y col., 1994; Kikura e Ikeda, 1993). Tiene sabre el desflurano las ventajas de ser menos irritante para las vias respiratorias en concentraciones que pasan de 1 MAC, y de no incrementar Ia frecuencia cardiaca. Sin embargo, el sevoflurano experimenta una biodegradaci6n por 10 menos 100 veces mayor que el desflurano. Cerca de 3% del sevoflurano administrado se puede recuperar en la forma de productos metab61icos, primordialmente hexafluoroisopropanol. Las concentraciones plasmaticas y urinarias de fluoruro se incrementan despues de la administracion de sevoflurano, pero s610 muy rara vez se relacionan con lesi6n hepatica 0 renal. Se ha observado que el sevoflurano se des integra en sustancias que absorben bi6xido de carbono que producen una olefina en concentraciones que causan nefrotoxicosis en la rata. No se sabe si se cumple esta toxicidad en el ser humano. No se ha aprobado el sevoflurano para uso general en Estados Unidos.

OXIDO NITROSO

Propiedades quimicas y fisicas. El oxido nitroso (monoxide de dinitrogeno; N20; fig. 14-1) es un gas incoloro, sin olor 0 sabor apreciables. Es e1 unico gas inorganico practice para la anestesia clinica. Se expende en cilindros de acero en forma de liquido incoloro a presion, y en equilibria can su fase gaseosa. Conforme sale del cilindro, cierta cantidad de oxido nitroso liquido vuelve at estado gaseoso; por tanto, la presion del tanque se conserva casi contante hasta que se ha evaporado todo el liquido. El calor requerido para su vaporizacion se obtiene de las paredes del cilindro y del aire circundante y, en consecuencia, el tanque se enfria. El oxide nitroso es mas pes ado que el aire. Aunque no es inflamable, propicia 1a combustion con tanta actividad como el oxigeno cuando se encuentra en concentracion apropiada con un anestesico inflamable.

El oxido nitroso tiene una solubilidad re1ativamente baja en la sangre; la tasa de particion sangre:gas a 37°C es de 0.47. En el cuadro 14-1 se sefialan otras propiedades de este agente.

Propiedades tarmacologicas

Caracteristicas generales. Desde que Colton administro par primera vez oxide nitroso en 1844, este agente ha pasado par periodos de mayor 0 menor popularidad. En la actualidad se emplea como coadyuvante durante muchos procedimientos en los que se efectua anestesia general.

EI 6xido nitroso puede producir anestesia quirurgica de la manera esperada s610 cuando se da en condiciones hiperbaricas, Paul Bert 10 demostro, en 1879, al usar 85% de 6xido nitroso en oxigeno a 1.2 atmosferas en una camara de presi6n. El valor MAC se acerca a 105%, pero es considerable la variabilidad entre individuos, Ocurre ana!-

340 Scccion If! F(irmacns con aceion en 1'1 sistema m-rviovo central

gesia equivalente a la producida por la morfina despues de la inspiracion de 20% de oxide nitroso; algunos pacientes pierden el conocimiento cuando respiran 30% de oxide nitroso en oxigeno, y la mayor parte 10 haran con 80%.

El oxide nitroso se ha utilizado como anestesico unico en concentraciones inspiradas de hasta 80% e incluso mayores. En tales condiciones resulta evidente el peligro de hipoxia. Para evitar la lesion organica hipoxica y conservar la anestesia satisfactoria en cualquier procedimiento que no sea de 10 mas breve, se requiere maniobrar dentro de un margen muy estrecho; por tanto, este metodo deberia descartarse.

Otra tecnica para la administracion de oxido nitroso que ha disfrutado de un exito considerable, consiste en la induccion del suefio mediante administracion intravenosa de tiopental, logro de la relajacion de rnusculo esqueletico con agentes de bloqueo neuromuscular, e hiperventilacion para reducir la tension arterial de bioxido de carbona a cerca de 25 mm Hg. Se ha sugerido que la paralisis muscular total y la ausencia de impulso respiratorio obtenidas con estas maniobras incrementan la analgesia que ofrece el oxide nitroso. Son excelentes las condiciones para intervencion quirurgica, se deprimen al minimo las funciones organicas y la recuperacion es rapida. Sin embargo, se han publicado varios informes de que los pacientes recuerdan los acontecimientos producidos durante este tipo de "anestesia". Los sujetos estan inmovilizados e incapaces de comunicarse, y no puede garantizarse que hayan perdido el conocimiento sin complementacion apropiada con agentes de inhalacion potentes 0 farmacos intravenosos como opioides 0 benzodiazepinas,

EI oxide nitroso se emplea como coadyuvante. En presencia de 70% de oxide nitroso en oxigeno se puede reduCiT la concentracion de los agentes de inhalacion potentes. En estas circunstancias, las reducciones de los valores MAC van desde 0.75% hasta 0.29% en el caso del halotano, desde 1.68% hasta 0.6% en el del enflurano, y desde 1.15% hasta 0.5% en el del isoflurano, Las dosis mas pequefias de los agentes halogenados, combinadas con cierta cantidad de oxide nitro so, dan por resultado menor depresion respiratoria y circulatoria y recuperacion mas rapida.

La captacion y la distribucion del oxide nitroso estan influidas por vias relativamente exclusivas, a causa de sus propiedades fisicas (Eger, 1974). El adulto normal que respira 70% de oxide nitroso lograra un equilibrio de 90% en cere a de 15 min. Durante este tiempo se habran absorbido cerca de 10 L de oxide nitroso desde el gas alveolar hacia el cuerpo. Este cambio de volumen es mas de 10 veces el que ocurre durante la inhalacion de 1 % de halotano. Esta gran captacion del gas tiene dos efectos: el de segundo gas y el de concentracion (cap. 13). Desde el punto de vista clinico, los efectos de segundo gas y de concentracion resultan utiles durante la induccion de la anestesia, puesto que incrementan la rapidez de la captacion de un

agente de inhalacion potente, y tambien aumentan la concentracion alveolar de oxigeno, por 10 que vuelven minima la hipoxia. Ocurre el proceso inverso cuando se interrumpe la adrninistracion de oxide nitroso (cap. 13). Si la mezc1a de gas se sustituye repentinamente con aire, el intercambio de oxide nitroso desde los tejidos y la sangre hacia el gas alveolar dara por resultado una disminucion sustancial transitoria de la tension alveolar y, por tanto, de la tension arterial de oxigeno. Es 10 que se ha denominado hipoxia por difusion, y puede ser causa de una hipoxemia posoperatoria, en particular cuando hay tambien depresion respiratoria despues de una hiperventilacion prolongada. La hipoxia por difusion tiene una duracion Iimitada, y se pueden evitar los efectos adversos mediante administracion de oxigeno comptementario durante el periodo temprano de recuperacion.

El oxide nitroso se intercambia con nitrogeno en todos los casos en que se administra una mezcla de gases que contiene oxide nitroso a un paciente que ha estado respirando previamente aire. Como el coeficiente de particion sangre:gas en el caso del oxide nitroso es 34 veces el del nitrogeno, se cuenta con mucho mas oxide nitroso para el intercambio. Asi pues, cuando se administra oxido nitroso los sacos de aire atrapado en e1 cuerpo se ampliaran conforme el nitrogeno los deja y queda sustituido por cantidades mayores de 6xido nitroso, Estos sacos se pueden encontrar en un oido medio ocIuido, un neumotorax, asas de intestino, pulmon 0 quistes renales. Incluso es proclive a la expansion el gas que se encuentra dentro de la cavidad craneal despues de haberse efectuado neumoencefalograrna. Esto puede originar grandes incrementos en la presion y el volumen; par tanto, 10 mejor es evitar el oxide nitroso en estas circunstancias.

Circulacien. El6xido nitroso suele emplearse como s610 uno de diversos agentes para la anestesia general. Los agentes de inhalacion potentes tienen efectos tan notables sobre el aparato cardiovascular que puede pasar con facilidad inadvertida la influencia sutil del oxido nitroso sobre el mismo.

Complementacien con otros anesteslcns. Cuando se afiade oxide nitroso al halotano en concentraciones combinadas que no alteran 1a profundidad de la anestesia, las pupilas se dilatan y se incrementa la concentracion de noradrenalina circulante. En estas condiciones, se incrementan presion arterial, resistencia vascular periferica total y gasto cardiaco (Hombein y col., 1969; Smith y col., 1970). Al incrementar la profundidad de la anestesia con halotano mediante la administracion concurrente de oxide nitroso se produce aumento del flujo sanguineo cerebral y disminucion del flujo hacia los rifiones y las visceras esplacnicas, sin cam bios importantes en la presion arterial (Syde y col., 1986). EI oxide nitroso deprime 1a contractilidad miocardica in vitro, pero incrementa la capacidad de

reaccion del musculo liso vascular a la adrenalina. El efecto neto de la complementaci6n de halotano con 6xido nitroso es una reducci6n sustancial en la cantidad de halotano que se requiere para conservar la anestesia y, por tanto, menor hipotension,

La complementacion de la anestesia a base de enflurano con 70% de oxide nitroso da por resultado reduccion de la concentracion de enflurano que se requiere y una activacion similar, pero menos notable, sobre el sistema nervioso simpatico (Smith y col., 1978). Asimismo, cuando se administra oxide nitroso con isoflurano son menores la depresion respiratoria y la hipotensi6n general que con la misma profundidad de anestesia lograda con isoflurano solo. Cuando se combina con opioides, el oxide nitroso produce solo depresion respiratoria ulterior.

Respiraci6n. Los efectos del oxido nitroso sobre el impulso ventilatorio son por 10 general pequefios. Se ha informado depresion leve 0 nula de la reaccion al bioxido de carbono con 50% de oxide nitroso; sin embargo, cuando se afiade este a otros agentes anestesicos es inequivoca la depresion ulterior (Hombein y col., 1969). La reaccion a la hipoxia se reduce cuando se administra 50% de oxide nitroso aisladamente (Yacoub y coL, 1976).

Los cambios relativamente inespecificos en la funcion respiratoria que pueden dar por resultado aumento de la diferencia entre la tensi6n alveolar y la arterial de oxigeno durante la anestesia general, vuelven a poner de relieve la importancia de incrementar la tensi6n del oxigeno inspirado. Sin embargo, la medicion continua de la saturacion de hemoglobina con un oximetro de pulso permite el control individual de las concentraciones del gas con seguridad.

Efectos en otros organos. EI oxide nitroso no ejerce efectos adversos en el SNC. El flujo sanguineo cerebral se conserva reaccionando al bioxido de carbono, y prosigue la autorregulacion conforme cambia la presion de perfusion en presencia de 70% de oxide nitroso (Wollman y coL, 1965).

El musculo estriado no se relaja en presencia de 80% de oxido nitroso, y el flujo sanguineo hacia el musculo permanece sin cambios. A diferencia de 10 que ocurre con los anestesicos generales halogenados, es poco probable que el oxido nitroso desencadene hipertermia maligna.

Higado, rifiones y tubo digestivo no manifiestan efectos notables tras la administracion de oxide nitroso, a pesar de los cambios en el flujo sanguineo que se describieron antes, y no hay pruebas de toxicidad. Ocurren nausea 0 vomito despues de la operaci6n en cerca de 15% de los pacientes.

La sintetasa de la metionina, enzima dependiente de la vitamina B12, se inactiva despues de la administracion muy prolongada de oxide nitroso, y la interferencia subsecuente can la sintesis de DNA impide la produce ion tanto de

Capitulo 14 AI!<,srcsicos gellerales 341

leucocitos como de eritrocitos por la medula osea. Estos efectos no se producen dentro del tiempo requerido para la intervencion quirurgica (Amess y col., 1978). La oxidacion del atomo de cobalto en la vitamina B[2 por el oxide nitroso puede causar tambien cambios megaloblasticos en la medula osea y neuropatia en animales de experimentacion (cap. 53). Aunque se ha recurrido ala inhalacion prolongada de oxide nitroso para tratar el dolor, su valor queda limitado por estos efectos adversos. Desde el punto de vista practice preocupa mas el efecto de la exposicion prolongada a dosis bajas del gas, por parte del personal de la sala de operaciones. Como sucede con el halotano, hay pocas pruebas definitivas de efectos adversos, aunque es perceptible una depresion leve del SNC en una concentracion de 500 ppm. Sin embargo, con los procedimientos simples para prevenir la contaminaci6n, la atmosfera de la sala de operaciones no debe contener mas de 50 ppm de oxide nitroso. Se ha observado una neuropatia semejante a la causada por deficiencia de vitamina B[2 en procedimientos de odontologia en que se usa oxido nitroso como anestesico (Layzer, 1978).

Biotransformaclen. El oxide nitro so se elimina con rapidez en el gas espirado; muy poco se difunde a traves de la piel. No se han encontrado rnetodos precisos para evaluar en que grade puede ocurrir la biotransformacion,

Valoracien. Desventajas. E1 oxido nitroso es un agente debil, sin actividad de relajacion muscular. Los esfuerzos por lograr anestesia suficiente pueden ocasionar hipoxia si se emplea oxide nitroso como agente unico. Puede ocurrir tambien hipoxia posanestesica transitoria al exhalarse grandes volumenes de este gas. Los sacos aereos situados en los espacios cerrados pueden ampliarse en sitios como abdomen, torax e interior del craneo.

Ventajas. EI oxido nitro so es un agente analgesico no inflamable, no irritante y poderoso; la iniciacion y la recuperacion de sus efectos son muy rapidas, y presenta poca o ninguna toxicidad en las aplicaciones clinicas ordinarias. Su aplicacion principal es como complemento de otros agentes especificos, potentes 0 de ambos tipos, 10 que permite utilizar dosis mas pequefias de estos ultimos, con un tiempo de recuperacion mas breve y menor probabilidad de complicaciones.

Estado actual. Como agente unico, el oxide nitroso se emplea de manera intermitente para producir analgesia en procedimientos dentales y durante la primera etapa del trabajo de parto. En combinacion con otros farmacos, se Ie utiliza ampliamente en anestesia general.

II. ANESTESICOS INTRAVENOSOS

Las necesidades para la anestesia general y la cirugia pueden requerir la administracion de diversos farmacos intra-

venosos con efectos diferentes, para garantizar hipnosis, analgesia, relajacion y control de las reacciones reflejas viscerales. E1 empleo de farmacos intravenosos brinda flexibilidad, y permite la administracion de dosis mas bajas de los agentes de inhalacion. Los farmacos de alta potencia y reversibilidad rapida permiten un control mas preciso del efecto requerido. Es importante sefialar que las tasas de eliminacion de algunos de estos farmacos dependen del proceso de distribucion entre el plasma y otros compartimientos. Un farmaco que es de accion breve despues de una sola dosis de saturacion puede tener una tasa mucho mas lenta de eliminacicn y accion prolongada despues de administrarse durante varias horas (fig. 14-5; Hughes y col., 1992).

En esta seccion se analizan las propiedades especiales de barbituricos, benzodiazepinas, opioides, agonistas a2- adrenergicos y otros agentes que tienen utilidad en procedimientos quirurgicos. Como se sefiala a continuacion, en otras partes de esta obra se ofrecen descripciones mas detalladas de cada clase de farmaco y de sus aplicaciones en otras circunstancias.

BARBITURICOS

Con la introduccion del tiopental (PENTOTHAL) por Lundy, en 1935, pudo contarse con un barbiturico de tiempo de accion apropiado para las necesidades de la cirugia. Su uso durante la anestesia general sigue excediendo al de cualquier otro barbiturico (cap. 17). Otros barbituricos de acci6n ultrabreve son metohexital sodico (BREVITAL SODIUM) Y tiamilal sodico (SURITAL).

Propicdades farmacol6gicas

Farmacocinetica. Despues de una dosis anestesica intravenosa unica de tiopental s6dico en solucion isotonica al 2.5% en agua esteril, hay perdida del conocimiento en plazo de 10 a 20 s (tiempo requerido para que el farmaco circule desde el brazo hasta el cerebro). La profundidad de la anestesia se puede incrementar hasta durante 40 s, y, a continuacion, disminuir de manera progresiva hasta que se recupere el conocimiento en plazo de 20 a 30 min. Esta secuencia refleja los cambios en la concentracion del tiopental en sus sitios de accion cerebrales, y es consecuencia de la distribuci6n inicial del farmaco por el cerebro, seguida de su redistribuci6n subsecuente hacia otros tejidos (la semidesintegracion plasmatica durante el periodo de distribucion es de cerca de tres minutos). Se estudia a fondo esta propiedad en los capitulos 1 y 17. Al despertar, la concentracion plasmatica puede ser de 10% del valor maximo. Cuando todos los tejidos contienen cantidades suficientes de tiopental, la redistribucion no origina 'una caida tan precipitada de la concentracion en el plasma, y

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2 3 4 5 6 7 8 9 TIEMPO DE ADMINISTRACION

(horas)

Fig. 14-5. EJectos de fa duracion de fa administracion intravenosa en la tasa de eliminacion de los anestesicos intravenosos.

La recuperacion de los farmacos de "accion breve" se incrementa con 10 que dura su administraci6n, pero los cambios varian en grado notable entre los agentes. La recuperacion despues de administrar fentanil, por ejemplo, ya no es rapida despues de dos horas 0 mas de administracion, pero la recuperaci6n rapida se preserva en los casas de propofol y alfentanil. La vida media (semielirninacion) es el tiernpo requerido para que la concentraci6n del farmaco en el compartimiento central disminuya a la mitad a partir del momenta en que se interrumpe la administracion de la solucion intravenosa. (Can autorizaci6n de Hughes et al., 1992.)

se prolonga el tiempo de accion. Por tanto, cuando se administra una cantidad total demasiado grande, la recuperacion puede requerir muchas horas (fig. 14-5).

EI tiopental se metaboliza con lentitud en el higado, aunque este factor no influye significativamente en la duracion de la anestesia, salvo cuando se administran dosis excesivas, En el caso del metohexital, la degradacion metabolica puede tener un poco mas de importancia (Breimer, 1977). Otros factores, como fijaci6n del tiopental por las proteinas plasmaticas, cambios en la fraccion no ionizada del farmaco despues de alteraciones del pH de la sangre 0 cambios en la distribucion del flujo sanguineo, pueden intluir tambien en la profundidad de la anestesia, el tiempo de recuperacion y el tiempo de accion del farmaco.

Acci6n anestesiea general. En el capitulo 17 se estudian los efectos de los barbituricos en el SNC. No son partieularmente earacteristicos los signos de la anestesia; las pupilas son de tarnafio pequefio 0 normal, los globos oculares quedan fijos y par 10 general orientados en sentido central, disminuyen los reflejos palpebral y tendinosos, y la respiracion y la circulacion se deprimen en cierto grado. Sin embargo, el tiopental y otros barbituricos son malos analgesicos, y pueden incluso incrementar la sensibilidad al dolor cuando se administran en cantidades inadecuadas. En estas circunstancias se. manifiestan signos

de reacci6n simpatica, como taquicardia, pupilas dilatadas~ lagrimeo, sudacion, taquipnea, aumento de la presi6n arterial y movimientos 0 vocalizaci6n por reacci6n al procedimiento quirurgico.

Respiracion. A diferencia de 10 que ocurre con algunos analgesicos de inhalacion, el tiopental no es irritante para las vias respiratorias; sin embargo, ocurren con eierta frecuencia tos, laringospasmo e incluso broncospasmo. No se han podido dilucidar las bases de estas reacciones; desaparecen con forme se establece un plano mas prof undo de anestesia. La presencia de saliva, Ia insercion de una canula respiratoria 0 la obstruccion parcial por tejidos blandos puede desencadenar una 0 todas estas reacciones. Las dosis moderadas de tiopental no deprimen estos reflejos de las vias respiratorias.

En relaci6n con la dosis, el tiopental produce una depresion de la funci6n respiratoria que puede ser profunda. Tanto la reaccion al bi6xido de carbano como la reacci6n a la hipoxia se reducen 0 incluso se abolen despues de su administracion (Hirshman y col., 1975). Despues de una dosis suficiente de tiopental para producir suefio, disminuye el volumen de ventilacion pulmonar y, a pesar del incremento pequefio en la frecuencia respiratoria, se reduce tambien el volumen por minuto; asimismo, puede disminuir la capacidad funcional residual,. sobre todo si OCUrre tos (Marshall y col., 1955); por ultimo, se incrementa en grado leve la tension arterial de bioxido de carbono. Las dosis mayores de tiopental producen cambios mas profundos, y la respiracion se conserva solo con los movimientos del diafragma. Las manipulaciones quirurgicas constituyen un estimulo para la respiracion y, dentro de ciertos limites, pueden superar la depresion respiratoria. Circulacion. Despues de la administraci6n de una dosis anestesica de tiopental a un adulto normal, la presi6n arterial disminuye solo de manera transitoria Y'J a continuacion, se norrnaliza. EI gasto cardiaco suele disminuir en cierto grado, pero la resistencia vascular periferica se conserva sin cambios 0. se incrementa, Disminuye tambien el flujo sanguineo hacia piel y cerebro, pero el de otros 6rganos se conserva basicarnente normal..

En caso de hemorragia U otra forma de hipovolemia, inestabilidad circulatoria, sepsis, toxemia 0 choque, la administraci6n de una dosis "normal' de tiopental puede ocasionar hipotension, colapso circulatorio y paro cardiaco. El tiopental y cualquier otro agente anestesico general deben emplearse con extrema precauci6n en pacientes que experimentan estos trastomos.

El sistema barorreceptor parece no verse afectado por el tiopental, pero la actividad nerviosa simpatica se reduce. No se incrementan las concentraciones plasmaticas de catecolaminas, y el coraz6n no se sensibiliza a la adrenalina. Son poco frecuentes las arritmias, salvo en presencia de hipercarbia 0 de hipoxemia arteriaL

Flujo sanguineo cerebral y metabolismo cerebral se reducen cuando se adrninistran tiopental y otros barbituri-

Capitulo 14 Anestesicos gcnera/es 343

cos. La presion intracraneal 10 hace de manera notable, y se recurre a este efecto en clinica durante la anestesia para

• ., • + +

operaciones neuroquirurgtcas, 0 en otras circunstancias en

que se esperan incrementos de la presion intracraneal (Shapiro, 1975). Las dosis de tiopental suficientes para producir EEG isoelectrico protegen al cerebra durante la isquemia, pero no si el EEG se ha vuelto isoelectrico de antemano a causa de paro cardiaco 0 traumatismo craneoencefalico.

Otros organos.. La relajaci6n del musculo estriado es transitoria, y ocurre solo a1 principio de la anestesia. El tiopental tiene poco efecto en las contracciones uterinas, pero cruza la placenta y deprime al feto. Se deprimen las funciones de higado y rifton solo con grandes dosis del agente, y de todas maneras s610 en forma transitoria.

Apllcacien en la anestesia. EI tiopental s6dico se admi .. nistra por via intravenosa. Se puede dar en una sola dosis, o bien por goteo intermitente 0 en solucion de flujo continuo. La administracion continua incrementa la probabilidad de sobredosificacion, con periodo de recuperaci6n subsecuente prolongado. Para las inyecciones unicas 0 intermitentes de tiopental s6dico, la concentraci6n empleada no debe exceder de 2,,5% en soluci6n acuosa, Las inyecciones se administran con mayor seguridad en la valvula lateral de un sistema de administraci6n intravenosa de solucian salina 0 de solucion glucosada al 5% en agua.

Si se inyectan concentraciones mayores de 2,,50/0 en un sitio extravascular, el dolor puede ser intenso y habra peligro de necrosis tisular, Preocupan aun mas los resultados de 13 inyeccion intraarterial inadvertida de soluciones concentradas de tiopental. El endotelio arterial y las capas mas profundas de las arterias se lesionan de inmediato y sobreviene endarteritis, a menudo con trombosis exacerbada por el espasmo arteriolar subsecuente. El resultado puede ser isquemia vascular; e incluso gangrena. Como la lesion de la pared arterial es instantanea, la finalidad del tratamiento sera reducir la reacci6n y, por tanto, limitar el tamafio de la lesion. Si la aguja de venoclisis esta aun colocada, servira la administracion de 5 a 10 ml de soluci6n de procaina al 1 % para reducir el dolor y el espasmo arterial. La heparina puede inhibir la trombosis (cap. 54), y el bloqueo regional de los nervios sirnpaticos inducira tambien dilataci6n arterial. No se han informado secuelas permanentes y graves despues de la inyecci6n intraarterial de soluciones al 2.5% de tiopental, ni se producen con soluciones al 1 % de metohexital.

Para la induccion de la anestes ia en un paciente adulto, el procedimiento ordinario consiste en inyectar una dosis de prueba de 50 mg a velocidad moderada, observar la reacci6n y, de manera subsecuente, administrar una dosis adicional de 100 a 200 mg durante 20 segundos. En el individuo musculoso y ro .. busto pueden requerirse hasta 500 mg para inducir la anestesia general. Si la dosis se aplica con demasiada lentitud, cabe la

344 Seccion II} Farmacos COli aceion en c! sisun«. n-rvi.. .... o central

posibilidad de que sobrevenga una etapa de excitaci6n. Estos movimientos excitadores son mas frecuentes con el metohexital. A la inversa, si se inyecta con demasiada rapidez una cantidad grande del farmaco, puede sobrevenir anestesia profunda, con apnea e hipotension. La reaccion ordinaria despues de una dosis elegida y administrada de manera correcta consiste en que el individuo experimenta un sabor ligero a ajo, seguido de bostezo interrumpido y, a continuacion, sueiio de aparici6n uniforme y rapida, Ocurre un periodo inicial y transitorio de relajacion, que puede ser apropiado para procedimientos muy breves, como corregir una luxacion, y las vias respiratorias pueden alterarse por Ia plegadura hacia adentro de los tejidos blandos alrededor de la lengua y la faringe.

Despues de la induccion de Ia anestesia, podran administrarse los farmacos para conservarla. Con mayor frecuencia seran un agente de inhalaci6n (con 6xido nitroso 0 sin este), analgesicos opioides 0 relajantes rnusculares. Para periodos breves que no son especialmente dolorosos, son satisfactorias las dosis intermitentes de tiopental combinadas con oxide nitroso,. en particular si se administr6 un analgesico de manera preoperatoria, POf 10 general no debera excederse de una dosis total de 1 g de tiopental si se desea evitar la recuperaci6n prolongada. Cuanto mayor sea la dosis inicial de tiopental requerida, mayores deberan ser las dosis complementarias, incluso en pacientes de igual talla. Los sujetos que requieren una gran dosis inicial de tiopental despertaran a pesar de concentraciones plasmaticas que produe irian suefio en condiciones nonnales. Aunque no esta clara la naturaleza de esta tolerancia aguda, es importante por sus efectos en la dosificacion total del farmaco que se requiere para inducir y conservar la anestesia.

La recuperacion despues de administrar tiopental debe caracterizarse por un despertar rapido y uniforme basta el estado total de conocimiento. Sin embargo, si bay dolor posoperatorio puede ponerse de manifiesto inquietud, y deberan administrarse analgesicos (el efecto antianalgesico del tiopental en concentraciones circulantes bajas puede ser parcialmente causa de esta reaccion), Con frecuencia sobrevienen escalofrios despues de 18 operacion, al generarse calor para restaurar la temperatura corporal que ha disminuido durante la anestesia y el procedimiento quirurgico. Hay casos de hipotension postural, y los pacientes no deben moverse con demasiada precipitacion,

Valoraci6n. Desventajas, La mayor parte de las com ... plicaciones que conlleva el uso del tiopental son menores, y se pueden evitar 0 volver minimas mediante el uso sensato del farmaco, Deben ser raras las inyecciones extravenosas 0 intraarteriales y, si se utilizan concentraciones que no pasen de 2.50/0, sera poco probable que produzcan lesion grave. Tos, Iaringospasmo y broncospasmo pueden ser graves en ciertos pacientes, como los que experimentan aumento de la presion arterial, lesiones penetrantes del ojo, infecciones faringeas, aneurismas inestables 0 asma. En cada uno de estos casos, debera garantizarse una anestesia adecuada antes de estimular las vias respiratorias.

Hay peligro de sobredosificaci6n si no se estiman de manera correcta las necesidades especificas de cada paciente. No se cuenta con un agente eficaz para antagonizar las acciones de los barbituricos. Tanto el hexobarbital como

el metohexital producen una incidencia mas alta de actividad motora durante la inducci6n de la anestesia.

La presencia de porfiria variada (sudafricana) 0 de porfiria intermitente aguda constituye una contraindicaci6n absoluta para el uso de barbituricos. En estas dos formas el tiopental y otros barbituricos pueden precipitar una desmielinizaci6n generalizada de los nervios perifericos y craneales, y lesiones diseminadas por todo el SNC, 10 que culmina en dolor, debilidad y paralisis que puede poner en peligro la vida. Otros tipos de porfiria no contraindican el usn de barbituricos; este ha sido un motivo de confusiones.

Ventajas. Las ventajas sobresalientes del tiopental son induccion rapida y placentera de la anestesia y recuperaci6n pronta, con poe a excitacion 0 vomito subsecuentes. Tras el uso de metohexitalla recuperacion del conocimiento es incluso mas rapida. Estos farmacos pueden emplearse para inducir anestesia antes de administrar otro agente, 0 POt 81 solos para brindar anestesia en caso de procedimientos breves que se acompafian de poco dolor, Los barbituricos resultan utiles para promover el suefio ligero durante la anestesia local y regional, y para tranquilizar la excitacion 0 controlar las convulsiones.

Estado actual. Los barbituricos de accion ultrabreve tienen un sitio importante en el campo de la anestesiclogia. EI tiopental sodico sigue siendo el patron de comparacion. EI tiamilal es muy sernejante; el metohexital es mas potente, y tiene un efecto un tanto mas breve. Con mayor frecuencia la anestesia general se inicia con una inyecci6n de tiopental para inducir el sueiio antes de administrar los agentes que se requieren para conservar la anestesia durante el procedimiento quirurgico.

BENZODIAZEPINAS

Las benzodiazepinas se introdujeron por primera vez en medicina para el tratamiento de Ia ansiedad, y se han sintetizado hasta ahora un gran numero de estos compuestos con propiedades sedantes, contra la ansiedad, anticonvulsivas y relajantes musculares (caps. 17 y 18). Pueden producirse hipnosis y perdida del conocimiento con grandes dosis de benzodiazepinas, y se han empleado con amplitud diazepam (VALIUM), lorazepam (ATIVAN) y midazolam (VERSED) para la medicaci6n preanestesica y para complemen tar 0 inducir y conservar la anestesia.

Propiedades farmacolOgicas

Se habla del diazepam como prototipo, y se comparan sus propiedades con las del lorazepam y las de midazolam cuando se considera apropiado.

Farmacncinetlca. Despues de una inyeccion intravenosa de 0.1 a 1 mg/kg de diazepam, el farmaco se distribuye

con rapidez hacia el cerebro pero, a diferencia del tiopental, tarda varios minutos en iniciarse la somnolencia. La concentracion en el plasma disminuye con rapidez a causa de la redistribucion, con un tiempo medio inicial de lOa 15 min; sin embargo, en muchos casos vuelve la somnolencia con una concentracion incrementada de diazepam en el plasma despues de seis a ocho horas. Este efecto se debe, probablemente, a la absorcion desde el tuba digestivo despues de la excrecion por la bilis, La iniciacion de la somnolencia es ligeramente menos rapida despues de administrar lorazepam, y un poco mas rapida en el caso del midazolam; el tiempo medio de redi stribuc ion de lorazepam es mas del doble que el del diazepam. El midazolam y su metabolito activo a-hidroximidazolam se eliminan con vidas medias de cerca de tres horas. En el capitulo 17 y el apendice II se ofrece informacion farmacocinetica adicional sobre estos agentes.

Accien anestesica general. Sistema nervioso central. En las dosis para complementar 0 inducir la anestesia, las benzodiazepinas producen sedacion, reduccion de la ansiedad y amnesia en 50% 0 mas de los pacientes. La amnesia puede durar hasta seis horas yes, de manera caracteristica, anterograda, con poco 0 ningun efecto retrogrado. La depresion del SNC inducida por las benzodiazepinas se anula can el antagonista especifico de estas Hamada flumazenil (ROMAZlCON), disponible ahora para uso general (White y col., 1989; cap. 17).

Circulacion y resplracion. Por SI mismas, las benzodiazepinas producen solo depresion moderada de la circulacion y la respiracion, Las grandes dosis pueden causar una disminucion de 15 a 20% de la presion arterial general y de la resistencia vascular. Los cambios en la frecuencia cardiaca varian entre disminucion leve e incremento moderado. Si ocurre taquicardia, servira para compensar una disrninucion pequeiia del volumen por contraccion y, con ello, limitar una tendencia modesta a la reduccion del gasto cardiaco. La estabilidad del aparato cardiovascular favorece el empleo de estos farrnacos para producir anestesia en pacientes con trastornos cardiacos, en particular para los procedimientos diagnosticos (Samuelson y col., 1981), Las benzodiazepinas no son agentes analgesicos, ni producen un estado de anestesia quirurgica cuando se utilizan solas. Por tanto, es necesario combinar diversos farmacos para lograr niveles quirurgicos de anestesia con equilibria de sedacion, analgesia, amnesia y relajacion, y Iibertad de la estimulacion refleja. Cuando se adrninistran opioides de manera concurrente con benzodiazepinas, la combinacicn puede causar depresion cardiovascular grave, al parecer por una accion simpaticolitica. Se aplican las mismas consideraciones a los efectos respiratorios de las benzodiazepinas, que son rninimos por si mismos pero que, en combinacion con los efectos de opioides, pueden causar una depresion grave y prolongada de la reaccion respiratoria a la hipoxia y al bioxido de carbono (Gross y col., 1983). Puede haber apnea transitoria despues de la inyeccion rapida de diazepam Y, por tanto, deberan tenerse de inmediato a la mano medios para brindar apoyo a la respiracion,

Otros organos. EI diazepam no produce ni emesis ni la previene, y tiene pocos efectos en las funciones renal, hepatica 0 reproductiva. Aunque el farmaco induce una relajacion del musculo espastico que es mediada por el sistema nervioso central, carece de efecto en la union neuromuscular y no intensifica ni antagoniza las acciones de los relajantes musculares especificos. EI diazepam atraviesa la placenta con facilidad, y puede deprimir al feto.

Aplicaclon en anestesia. Las benzodiazepinas resultan utiles como agentes unicos para procedimientos que no requieren analgesia, como endoscopia, cardioversion, cateterismo cardiaco y diversos procedimientos diagnosticos, Se puede dar diazepam (5 a 10 mg) por vias oral, intramuscular 0 intravenosa, como medicacion preanestesica, cerea de una hora antes que el paciente sea trasladado a la sala de operaciones. Las vias preferibles de administracion son oral 0 intravenosa. EI diazepam es irritante, y puede resultar doloroso si se inyecta por via intramuscular; adernas, ciertos datos sugieren que las inyecciones intramusculares producen biodisponibilidad variable.

Para la induccion de anestesia, las benzodiazepinas se dan por via intravenosa. A fin de evitar la sensacion quemante y reducir el riesgo de trombosis venosa, la solucion de diazepam debe inyectarse con lentitud en la rama lateral de un sistema de administracion intravenosa que este funcionando. Es importante que la aplicacion no sea tan rapida, para evitar el suministro de una dosis excesiva durante el periodo de retraso del inicio de accion. Una dosis de 0.6 mg/kg de diazepam administrada a un adulto suele dar por resultado una sucesion de somnolencia, amnesia y, por ultimo, perdida del conocimiento. La administracion de midazolam 0 lorazepam es semejante, pero requiere entre una tercera parte y la rnitad de la dosis necesaria de diazepam, y ambos farmacos son rnenos irritantes para las venas.

Una utilidad especial de las benzodiazepinas es el control y la prevenci6n de las convulsiones inducidas por los anestesicos locales durante las tecnicas regionales. Las benzodiazepinas suelen usarse tambien como parte de una tecnica de anestesia equilibrada, en cornbinacion con tiopental (para induccion rapida), con relajantes muscutares, analgesicos y, a menudo, con un agente anestesico de inhalacion, Esta tecnica tiene la ventaja de requerir dosis reducidas de cada farmaco, a la vez que se logra un control mas rapido y preciso de los efectos adversos.

Estado actual. Las benzodiazepinas resultan utiles por su contribucion a [a medicacion preanesresica y a la induccion y a la conservacion de la anestesia. Se dispone de midazolam como sal hidrosoluble, y su inyeccion no es dolorosa ni irritante, Mas aim, su accion se inicia mas pronto que la del diazepam; ademas, se prefiere para la induccion y la conservacion de la anestesia. Ellorazepam es uti I cuando se desea en particular amnesia anterograde.

ETOMIDATO

EI etomidato (AMIDI\TE) es un agente hipnotico no barbiturico potente y de accion ultrabreve, que no tiene propiedades analgesicas,

La inyecci6n intravenosa de 0.3 mg/kg de etomidato a un paciente adulto Ie indue ira suefio de unos cinco minu-

J~ti ~-'("("I(jll /1/ i'"rrrJII<l<'()\ COil act.ion ell el S/S/{'/JW nrrvioso eellfral

tos de duraci6n. No suele ocurrir depresion cardiovascular ni respiratoria, aunque en ocasiones sobrevienen hipotension y retenci6n de bioxido de carbona. Son frecuentes los movimientos musculares involuntarios, y requieren la administracion de otros farmacos, como diazepam. La induccion de la anestesia con etomidato suele ir seguida de la administraci6n de farmacos analgesicos y relajantes musculares, agentes anestesicos de inhalacion potentes 0 una combinacion de todos estes. Nausea y vomito son frecuentes durante el periodo de recuperacion, en particular cuando se han administrado opioides. El etomidato puede inhibir la esteroidogenesis suprarrenal; en ocasiones disminuyen las concentraciones plasmaticas de cortisol despues de inc1uso una sola inyeccion del farmaco, y se observo incremento de la mortalidad cuando se empleo etomidato para la sedacion prolongada de pacientes graves (Wagner y col., 1984).

\Y·\LGESICOS OPfOIDES

En el capitulo 23 se estudia la farmacologia detallada de los opioides. Se usan a menudo los analgesicos morjina, meperidina, fen tan il, sufentanil y alfentanil como cornplementos durante la anestesia general con agentes de inhalacion 0 intravenosos (Shafer y Varvel, 1991). Con esta finalidad, las dosis intravenosas de 1 a 2 mg de morfina, 10 a 25 mg de meperidina, 0.05 a 0.1 mg de fentanil, 0.005 a 0.01 mg de sufentanil y 0.15 a 0.3 mg de alfentanil son mas 0 menos equivalentes, y pueden producir analgesia durante 90,45, 30, 15 Y 20 min, respectivamente. La administracion de farmacos se acompai'ia de depresion respiratoria, disrninuciones leves de la presion arterial, cierto retraso en el despertar y una incidencia apreciable de nausea 0 vomito durante el periodo posoperatorio.

En algunas situaciones pueden administrarse en solucion intravenosa dosis muy grandes de opioides para lograr la anestesia. La morfina administrada con lentitud por via intravenosa, en dosis de I a 3 mg/kg durante 15 a 20 min, induce analgesia y perdida del conocimiento. Es grave la depresion respiratoria, por 10 que debe controlarse de manera mecanica la ventilacion, a menudo durante periodos prolongados. La adici6n de oxido nitroso incrementa en mayor grado la anestesia, y la administracion de relajantes musculares esqueleticos competitivos brinda buenas condiciones para la intervenci6n quirurgica, Parecera extrafio que el aparato cardiovascular no se yea deprimido en grado impoetante con dosis tan grandes de morfina, pero en muchos casos sucede incremento del gasto cardiaco y del volumen por contraccion, y disminucion de la resistencia periferica total en los pacientes cardi6patas (Lowenstein y col., 1969). Se conserva el flujo sanguineo hacia los organos, y sucede 10 mismo con la funcion renal.

Se ha utilizado con frecuencia la tecnica de morfina y oxide nitroso para cirugia cardiaca. A pesar de las grandes dosis de morfina, algunos pacientes no logran un nivel de anestesia de grado suficiente y pueden vol verse hipertensos durante la inter-

vencion; tam bien puede ocurrir el recuerdo posoperatorio de los acontecimientos como un suefio aterrorizante 0 como psi cos is.

Elfentanil (SUBLIMAZE) es 50 a 100 veces mas potente que la morfina. Cuando se dan con lentitud grandes dosis intravenosas de fentanil (50 a 100 ug/kg), se induce analgesia profunda y perdida del conocimiento. Aunque este estado es semejante al producido por 1a morfina, la incidencia de amnesia incompleta, hipotension 0 hipertension es menor que en el caso de la morfina; la duraci6n de la depresion respiratoria es, tambien, mas breve. Por estos motivos, el fentanil y sus congeneres de aparicion mas reciente han sustituido en gran medida a la morfina para 1a anestesia; de manera caracteristica, se combinan con relajantes musculares y 6xido nitroso 0 dosis pequefias de otros anestesicos de inhalacion, Puede ser reIevante la rigidez de los musculos respiratorios durante la induccion de la anestesia con grandes dosis de opioides, y quiza se requiera la administracion de un relajante muscular para permitir la ventilacion artificial.

Despues de la administracion intravenosa de fentani1, el inicia de 1a accion se encuentra dentro de un ciclo de circulacion. EI farmaco se redistribuye con rapidez, y su accion dura cerca de 30 min. Sin embargo, se acumula con la administraci6n repetida 0 despues de inyectar grandes dosis, 10 que produce larga duracion de la sedacion y depresion respiratoria (fig. 14-5). EI higado metaboliza a1 fentanil, y el farmaco se elimina con una vida media de 3.5 h, pero hay variabilidad considerable, y es esencial la titulacion individual para lograr el efecto deseado.

Alfentanil y sufentanil son analgesicos opioides de aparicion mas reciente, y mas potentes que la morfina y el fentanil. La potencia del alfentanil (ALFENTA) es de la tercera a la cuarta parte de la del fentanil, y su accion dura dos terceras partes menos. El sufentanil (SUFENTA) tiene una potencia de cinco a 10 veces la del fentanil, y su acci6n dura la mitad, incluso despues de administrar grandes dosis (fig. 14-5). Estos farmacos pueden inducir analgesia profunda y, en dosis suficientes, anestesia; es impresionante la estabilidad cardiovascular, y la necesidad de reducir 10 que dura la ventilacion mecanica despues de las operaciones cardiacas ha hecho que se incremente el uso de estos agentes (Hug y col., 1994). La administracion de todos ellos se puede acompaiiar de incremento de la presion intracraneal durante la ventilacion espontanea, de modo que se requiere tener cuidado en caso de traumatismo craneoencefalico. EI remifentanil es un opioide potente selectivo de los receptores u-opioides que produce analgesia intensa con gran rapidez. Comparte con otros opioides depresion respiratoria, bradicardia, rigidez del museu- 10 estriado y reversibilidad por la naloxona. A diferencia de otros opioides de accion breve, el remifentanil contiene un enlace esterico, de modo que 10 metabolizan las esterasas circulantes y tisulares inespecificas. Por tanto, el tiempo de recuperacion despues de administrar remifentanil es rapido y easi independiente de la dosis 0 de 10 que dure su administraci6n(Egan y col., 1993). En la actualidad este farmaco se encuentra en investigacion elinica, y parece promisorio para gran variedad de aplicaciones.

Estado actual. Los analgesicos opioides se emplean con amplitud para producir alivio del dolor durante la anestesia general de todo tipo. El empleo sensato de estos agentes por via intravenosa puede brindar analgesia de iniciacion rapida y duraci6n apropiada; a continuacion se requieren dosis mas pequefias de los anestesicos genera-

les. Cuando se dan grandes dosis 0 dosis repetidas de opioides para la anestesia general, la sedacion y la depresion respiratoria pueden ser prolongadas, por 10 que quiza se requiera ventilacion mecanica, Estos efectos se pueden corregir con antagonistas especificos de los opioides como naloxona (cap. 23). Pueden repetirse dosis pequefias de naloxona (incrementos de 0.05 a 0.2 mg) hasta que se logre la inversion deseada; la titulacion cuidadosa prevendra el despertar precipitado y el retorno del malestar. La duracion de la accion de la naloxona es de 60 a 90 min, y el paciente debe conservarse bajo observacion estrecha para vigilar la recurrencia de la depresion respiratoria. La naltrexona y ciertos antagonistas de los opioides en investigaci6n tienen una accion mas duradera. Algunos pro fesionales prefieren emplear con fines anestesicos los agonistas y antagonistas mixtos de los opioides nalbufina (NUBAIN) 0 butorfanol (STADOL). En el capitulo 15 se estudia la analgesia epidural e intrarraquidea con opioides.

COMBll'IACIONES DE ;\EliROLEPTICOS Y OPIOIDES

Los compuestos neurolepticos, como el derivado de la butirofenona droperidol (lNAPSINE) producen un estado de tranquilizacion con reduccion de la actividad motora, reduccion de la ansiedad e indiferencia a los alrededores. No necesariamente se induce perdida del conocimiento, y los pacientes reaccionan a las ordenes. Ademas de inducir neurolepsia, el droperidol tiene acciones de bloqueo adrenergico, antiemetica, antifibrilatoria y anticonvulsiva, y [omenta los efectos de otros depresores del SNC.

Cuando se combina un analgesico opioide potente, como el citrato de fentanil, con droperidol, se establece un estado de neuroleptoanalgesia durante el eual se pueden efectuar diversos procedimientos diagnosticos 0 quirurgicos menores, entre ellos endoscopia, estudios radiograficos, cambios de apositos de quemaduras y otros procedimientos similares. La neuroleptoanalgesia se puede convertir en neuroleptoanestesia mediante administracion concurrente de 65% de oxide nitroso en oxigeno.

Aplicaciiin en anestesia. Droperidol y citrato de fentanil se pueden usar por separado 0 juntos, y la dosis de cada uno se ajusta de manera individual, pero con mayor frecuencia se utiliza una mezc1a precompuesta (INNOVAR). Cada mililitro de este preparado contiene 0.05 mg de fentanil en forma de sal de citrato y 2.5 mg de droperidol.

Una tecnica util en el adulto consiste en mezcIar una dosis de 0.1 ml/kg de INNovAR en 250 ml de solucion glucosada al 5%, y en dar esta solucion por via intravenosa durante un periodo de cinco a 10 min. Si la tasa de adrninistracion es demasiado lenta, pueden sobrevenir delirio y excitacion, a veces con laringospasmo. Si es demasiado rapida, el peligro sera que sobrevenga espasmo de la pared toracica, y que se vuelva imposible el intercambio respiratorio inc1uso par rnedios artificiales, Esta reaccion

adversa se controla con facilidad mediante adrninistracion intravenosa de un agente de bloqueo neuromuscular de accion rapida, como succinilcolina (cap. 9). En condiciones normales, despues de tres 0 cuatro minutos el receptor parece guedar dormido y puede dejar de respirar, salvo si se Ie da la orden. Si se requiere una canula endotraqueal para garantizar la ventilacion suficiente, bastara con una dosis mas pequefia de la cornbinacion si se anestesian laringe y traquea mediante aplicacion topica de un anestesico local.

Por 10 general, los efectos circulatorios de la neuroleptoanestesia no son notables. EI droperidol tiene una accion de bloqueo rr-adrenergico leve que da par resultado hipotension moderada. Un efecto parasimpaticomimetico del fentanil explica la bradicardia; la administracion de atropina prevendra esta reaccion. No se alteran el flujo sanguineo y el metabolismo cerebrales en el ser humano, y se puede reducir la presion intracraneal alta, en tanto la tension arterial de bioxido de carbono no se incremente cuando se deprime la respiracion. Debe tenerse cuidado de evitar los cambios repentinos de posicion, puesto que puede precipitarse hipotension grave. Salvo la taquicardia, son raras las arritmias cardiacas y el corazon no se sensibiliza a los efectos de la adrenalina.

A diferencia de los efectos circulatorios leves de la neuroleptoanestesia, es notable la depresion respiratoria (Dunbar y col., 1967). Se requiere ventilacion asistida 0 control ada, y es conveniente efectuar la respiracion con una mezcla de gas enriquecida con oxigeno.

El droperidol, al igual que los otros farmacos neurolepticos, puede producir sindrome neuroleptico maligne (cap. 18), aunque son raros los informes de estos casos. EI droperidol es de accion prolongada (tres a seis h), en tanto que el fentanil ejerce su efecto anestesico solo durante 30 a 60 min. Despues de la induccion de la neuroleptoanestesia, se inyectan dosis complementarias de fentanil solo (1 ug/kg) a intervalos de 20 a 60 rninutos. Las indicaciones para administrar dosis adicionales son pruebas de actividad sirnpatica con incremento de la frecuencia del pulso y la presion arterial, sudacion y movimientos de las extremidades.

Recuperacion. EI conocimiento se recupera con rapidez despues de interrumpir la administracion de oxide nitroso, pero los pacientes se conservan libres de dolor y sofiolientos, aunque se les puede despertar. Ocurren nausea 0 vomito en 5 a 10% de los pacientes; pueden ponerse de manifiesto tambien confusion y estado mental deprimido.

La depresion respiratoria puede persistir durante el periodo posoperatorio y durar tres a cuatro horas (Harper y col., 1976). EI antagonista de los opioides naloxona puede revertir esta depresion respiratoria (vease antes).

Un efecto adverso del droperidol es la aparicion de movimientos museu lares extrapiramidales. Cerca de I % de los pacientes que reciben droperidol manifiestan este efecto, que a veces se retrasa basta 12 h despues de terminar la anestesia. Los movimientos desaparecen solos, y pueden controlarse con atropina (cap. 7) 0 benztropina (COGENTlN; cap. 22). No debe inducirse neuroleptoanalgesia en pacientes que experimentan enfermedad de Parkinson.

Estado actual. La neuroleptoanalgesia y la neuroleptoanestesia son procedimientos seguros y simples, aunque

.'48 \"'C/I)/1 III Farmaco: «(}II accion en d ststcnt« ncrvioso centra]

es lenta la induccion de estos estados. Los cambios circulatorios seran minimos, a menos que el paciente se encuentre hipovolemico 0 se someta a cambios de posicion. La depresion respiratoria es grave, pero predecible. Es una tecnica util en pacientes ancianos, en los graves 0 debilitados.

Cuando se emplean tambien agentes de bloqueo neuromuscular, es posible lograr las condiciones adecuadas para todos los tipos de intervenci6n quirurgica, pero por 10 general esta tecnica no se prefiere al uso de agentes de inhalacion potentes para la mayor parte de las operaciones de orden mayor. La neuroleptoanestesia tiene aplicaciones especializadas en ciertos procedimientos diagn6sticos y algunos tipos de operaciones perifericas.

KETAl\lII\A

Algunas arilcicloalquilaminas pueden inducir un estado de sedacion, inmovilidad, amnesia y analgesia notable. EI termino anestesia disociativa deriva de la creencia firme de disociacion del ambiente que experirnenta el sujeto al eual se adrninistra un agente de esta clase. Este estado es sernejante a la neuroleptoanalgesia, pero es resultado de administracion de un solo farmaco (Winters y col., 1972).

La fenciclidina fue el primer farmaco utilizado con esta finalidad, pero la manifestacion frecuente de alucinaciones desagradables y problemas psicologicos hizo que se abandonara pronto. Estos efectos son mucho menos cornunes con el clorhidrato de ketamina (c1orhidrato de 2-[0- clorofenil]-2-[metilamino] ciclohexanona; KETALAR), disponibJe para administracion intravenosa 0 intramuscular.

Aplicacion en anestesla. Para la induccion de la anestesia disociativa en el adulto, el clorhidrato de ketamina se administra en dosis de 4.5 mglkg durante un periodo aproximado de I minuto. (Ocurre una induccion semejante despues de la inyeccion intramuscular de 6.5 a 13 mglkg). Se observa una sensacion de disociacion en plazo de 15 s, y la perdida del conocimiento ocurre en otros 30 segundos, Se establecen con rapidez analgesia intensa y amnesia. Despues de una sola dosis, la perdida del conocimiento dura 10 a 15 min, y la analgesia persiste durante cerca de 40 min; la amnesia puede set manifiesta durante un periodo de una 0 dos horas despues de la inyeccion inicial. Si se requiere anestesia de mayor duracion, pueden darse dosis complementarias de cerca de la mitad de la cantidad inicial,

En ocasiones se incrementa el tono muscular, en otras sobrevienen movimientos sin un proposito definido, y en otras mas se observan reacciones violentas e irracionales a los estimulos. Es indispensable un ambiente tranquilizante y silencioso para que de buenos resultados esta tecnica.

La estimulacion hipoxica 0 hipercarbica de la respiracion no se afecta de manera grave despues de las dosis ordinarias de ketamina (Hirshman y col., 1975). Se retienen los reflejos faringeo y laringeo y, aunque el reflejo de la tos se deprime, en condiciones nonnales no ocurre obstruccion de las vias respiratorias. Disminuye la resistencia de estas, y se puede abolir el

broncospasmo (Bovill y col., 1971). No se altera la resistencia vascular pulmonar, y la ketamina no inhibe la vasoconstriccion pulmonar hipoxica, La presion arterial se incrementa hasta en 25%, y aumentan el gasto y la frecuencia cardiacos. Cuando se expone tejido miocardico a la ketamina in vitro, ocurre depresion de la contractilidad. La estirnulacion observada in vivo se atribuye a incremento de la actividad simpatica, Cuando se emplea ketamina para inducir anestesia en pacientes hipovolemicos puede sobrevenir hipotension, pero su incidencia es menor que cuando se usan agentes de inhalacion, Aumentan flujo sanguineo cerebral, metabolismo del cerebro y presion intracraneal. No se altera la presion intraocular.

Recuperacion. A diferencia de los barbituricos, la ketamina no aetna de manera primordial en el sistema activador reticular en el tallo encefalico; mas bien se cree que actua en los receptores de la corteza y el sistema limbico (Reich y Silvay, 1989). Quizas esto explique porque tiene algunas caracteristicas peculiares la recuperacion despues de administrar ketamina. EI despertar suele requerir varias horas, y no es taro que se caracterice por sueiios desagradables e incluso alucinaciones. A veces estos acontecimientos desagradables reaparecen dias 0 sernanas despues. Casi 50% de los adultos mayores de 30 afios de edad manifiestan delirio 0 excitacion, 0 experimentan alteraciones visuales. La incidencia de estas experiencias psicologicas adversas es mucho menor en nifios (15 aiios 0 rnenos) y se puede reducir mediante administracion previa de una benzodiazepina, en particular midazolam.

Estado actual. Administrada junto con diazepam, la ketamina ofrece una anestesia satisfactoria para diversas finalidades especiales, Este regimen tiene utilidad particular en los procedimientos quirurgicos traumatologicos y de urgencia, los cambios repetidos de apositos, los procedimientos radiologicos en nifios e incluso algunos procedimientos quirurgicos cardiacos.

PROPOFOL

E1 propofol (2,6-diisopropilfenol; DTPRIVAN) no esta relacionado, desde el punto de vista quimico, con otros agentes anestesicos intravenosos. El compuesto es un aceite a temperatura ambiente, y se expende en emulsi6n a una concentracion de 1 par ciento.

Accion anesteslca general. La inyeccion intravenosa de propofol (2 mg/kg) induce anestesia con tanta rapidez como el tiopental. Puede producirse cierto dolor en el sitio en que se inyecto el farmaco, pero rara vez va seguido de flebitis a trombosis. Se puede conservar la anestesia mediante administracion sostenida de propofol en solucion intravenosa de manera conjunta can opioides y oxide nitroso, otros agentes de inhalacion 0 una combinacion de ellos.

El propofol disminuye la presion arterial general en cerca de 30%, pero este efecto se debe mas a vasodilatacion periferica que a disrninucion del gasto cardiaco (Rouby y col., 1991). La presion arterial se normaliza can la intuba-

cion de la traquea. El propofol no parece causar arritmias ni isquemia miocardica, pero puede incrementar la arritmogenicidad de la adrenalina.

Despues de la induce ion de la anestesia con propofol, la respiracion se deprime tanto que puede sobrevenir apnea durante 30 s; se reducen de manera subsecuente volumen de ventilacion pulmonar, volumen de ventilacion por minuto y capacidad funcional residual, como sucede con la reaccion respiratoria al bioxido de carbono 0 a la hipoxia (Blouin y col. 1993). Todos estos efectos se incrementan si se administra premedicacion con opioides (Gold y col., 1987).

EI propofol no trastoma la funcion hepatica 0 renaL Parecen reducirse flujo sanguineo cerebral, metabolismo del cerebro y presion intracraneal, Se han publicado algunos inforrnes de convulsiones 0 movimientos involuntarios durante la induccion 0 la salida de la anestesia inducida con propofol. No son manifiestas las interacciones del propofol con los agentes de bloqueo neuromuscular.

La salida de la anestesia con propofol es mas rapida que la salida de la administrada can tiopental, incluso despues de administracion prolongada (fig. 14-5), Y se caracteriza por confusion posoperatoria minima. La incidencia de nausea, vornito y cefalea es semejante a la observada can tiopental.

Estado actual. Despues de la autorizacion para el usa general del propofol en 1989, se ha difundido su utiliza-

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cion para la induccion y la conservacion de la anestesia, 10 mismo que para producir sedacion durante la anestesia regional a los cuidados intensivos.

AGONIS"IAS a1-ADRENERGICOS

Se observe que la clonidina, agente antihipertensor con propiedades sedantes, reducia las dosis neeesarias de los farmacos anestesicos y analgesicos (Kauhinen y Pyykko, 1979). Estas aeciones se deben a la estimulacion de los receptores a2-adrenergicos en el SNC (cap. 10). La dosis oral de clonidina (CATAPRES; 200 a 300 ug), administrada 90 min antes de la intervencion quirurgica, da par resultado sedacion y disminucion de la ansiedad. Se reduce la dosis requerida de anestesicos (opioides 0 agentes de inhalacion potente), y mejora la estabilidad cardiovascular.

En la actualidad se esta desarrollando una serie de agonistas a2-adrenergicos de accion central y muy selectivos; entre estos compuestos estan azepexol y desmedetomidina (Dyck y col., 1993, Hayashi y Maze, 1993). Estos farmacos no solo reducen en grado notable las necesidades posologicas de los anestesicos, sino que, ademas, son capaces de indueir la anestesia por SI mismos, Su administracion intravenosa rapida se acompafia de bradicardia e hipotension, pero se evitan estos efectos mediante inyecci6n intramuscular 0 administracion lenta en 50- lucien intravenosa. Como agente de premedicacion, la inyeccion intramuscular de 2.5 j!g/kg de dexmedetomidina reduce la dosis subsecuente de los agentes anestesicos.aunque puede tambien incrementar la incidencia de hipotension (Scheinin y col., 1993).

BIBLTOGRA FJ A

Amess, lA.L, Burman, J.E. Rees, G.M .• Nancekievill, D.G., and Mollin, D.L Megaloblastic haemopoiesis in patients receiving nitrous oxide. Lancet, 1978, 2:339-342.

Bahlman, S.H., Eger, E.!., II, Halsey, M.J., Stevens, WC., Shakespeare, T.E, Smith, N.T., Cromwell, T.H., and Fourcade, H. The cardiovascular effects of halothane in man during spontaneous ventilation. Anesthesiology; 1972, 36:494-502

Blouin, R.T., Seifert, H.A. Babenco, H.D., Conard, P.E, and Gross, 1.B.

Propofol depresses the hypoxic ventilatory response during conscious sedation and isohypercapnia. Anesthesiology, 1993, 79: 1177 -11 82.

Bovill, J.G .• Clarke, R.S.J., Davis, E.A, and Dundee, J.W Some cardiovascular effects of ketamine in man. 8r. 1. Pharmacol., 1971, 41:411P-412P.

Breimer, D.O. Clinical pharmacokinetics of hypnotics. Clin. Pharmacokinet .• 1977,2:93-109.

Buffington CW, Davis, KB., Gillispie, S., and Pettinger, M. The prevalence of steal-prone coronary anatomy in patients with coronary artery disease: an analysis of the Coronary Artery Surgery Study Registry. Anesthesiology, 1988,69:721-727.

Calverley, R.K., Smith, N.T., Jones, CW., Prys-Roberts, C, Eger, E.L, II. Ventilatory and cardiovascular effects of enflurane anesthesia during spontaneous ventilation in man. Anesth. Analg., 1978,57:610-618.

Carpenter, R.L, Eger, E.l, II, Johnson, B.H .. Unadkat, J.D., and Sheiner, L.B. The extent of metabolism of inhaled anesthetics in humans. Anesthesiology, 1986,65:201-205.

Clark, D.L., and Rosner, B.S. Neurophysiologic effects of general anesthetics. I. The electroencephalogram and sensory evoked responses in man. Anesthesiology. 1973, 38:564-582.

Cromwell. T.H., Stevens, WC., Eger, E.I., II, Shakespeare, T.F., Halsey, M.J., Bahlman, S.H., and Fourcade, H.E. The cardiovascular effects of compound 469 (Forane) during spontaneous ventilation and CO2 challenge in man. Anesthesiology, 1971,35:17-25.

Doi, M .. and Ikeda, K. Respiratory effects of sevoflurane, Anesth. Analg .. 1987,66:241-244.

Dunbar. B.S .. Ovassapian, A., Dripps, R.D., and Smith, T.C The respiratory response to carbon dioxide during Innovar-nitrous oxide anaesthesia in man. Br. 1. Anaesth., 1967,39:861-866.

Dyck, J.B., Maze. M., Haack, C .. Vuorilehto, L.. and Shafer, S.L. The pharmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology, 1993, 78:813-820.

Egan, T.D., Lemmens, HJ.M., Fiset, P., Hermann, OJ., Muir, K.T., Stanski, D.R., and Shafer. S.L. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers. Anesthesiology, 1993,79:881-892.

Eger, E.L, II. Smith, N.T., Stoelting, R.K., Cullen, OJ .. Kadis, L.B .• and Whitcher, CE. Cardiovascular effects of halothane in man. Anesthesiology. 1970,2:396-409.

Eger, E.l, II. White, AE., Brown, CL.. Biava, C.G., Corbett, T.H., and Stevens. W.C. A test of carcinogenicity of enflurane, isoflurane, halothane, methoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth. Analg .. 1978, 57: 678-694.

Eintrei, C, Leszniewski, W., and Carlsson. C Local application of I 33Xenon for measurement of regional cerebral blood flow (rCBF) during halothane, entlurane, and isoflurane anesthesia in humans. Anes· thesiology, 1985,63:391-394.

Elliott, RH., and Strunin, L. Hepatotoxicity of volatile anaesthetics. Br. 1. Anaesth., 1993, 70:339-348.

Fourcade, H.E .. Stevens. W.C., Larson, C.P. Jr .. Cromwell, T.H., Balman, S.H., Hickey, R.E, Halsey, MJ .. and Eger, E.!., II. The ventilatory effects of Forane, a new inhaled anesthetic. Anesthesiology, 1971, 35:26-31.

Gold, M.I., Abraham. E.C., and Herrington, C. A controlled investigation of propofol, thiopentone and methohexitone, Can. 1. Anaesth., 1987, 34:478-483.

Greenblatt, E.P., Loeb, AL., and Longnecker, D.E. Endothelium-dependent circulatory control-a mechanism for the differing peripheral vascular effects of isoflurane versus halothane. Anesthesiology. 1992. 77: 1178-1185.

Gross, 1.B., Zebrowski, M.E., Carel, WD .. Gardner, S .• and Smith. T.C Time course of ventilatory depression after thiopental and midazolarn in normal subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anesthesiology, 1983, 58:540-544.

Harper, M.H .. Hickey, RE, Cromwell. T.H., and Linwood, S. The magnitude and duration of respiratory depression produced by fentanyl and fentanyl plus droperidol in man. 1. Pharmacol. Exp. Then, 1976, 199:464-468.

Hirshman. CA., McCullough, R.E .. Cohen, PJ., and Weil, lV. Hypoxic ventilatory drive in dogs during thiopental, ketamine, or pentobarbital anesthesia. Anesthesiology, 1975, 43:628-634.

Hirshman, CA., McCullough, R.E .. Cohen, P.J., and Weil, 1.V. Depres· sion of hypoxic ventilatory response by halothane, enflurane and isoflurane in dogs. Br. 1. Anaesth., 1977.49:957-963.

Holaday, D.A., Fiserova-Bergerova, V., Latto, I.P., and Zumbiel, M.A.

Resistance of isoflurane to biotransformation in man. Anesrhesiology, 1975, 43:325-332.

Hombein, T.E, Martin, W.E., Bonica. Ll., Freund, F.G., and Parmentier, P. Nitrous oxide effects on the circulatory and ventilatory responses to halothane. Anesthesiology, 1969,31:250-260.

Hug, C.C., Jr., Burm, A.G.L., and de Lange, S. Alfentanil pharmacokinetics in cardiac surgical patients. Anesth. Analg .. 1994. 78:231-239.

Hughes, M.A., Glass, P.S.A., and Jacobs, J.R. Context-sensitive half-time in multicumpartment pharrnacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology. 1992, 76:334-341.

Hynson, 1.M., Sessler. D.l.. Moayeri, A., and McGuire. J. Absence of nonshivering thermogenesis in anesthetized adult humans. Anesthesiology, 1993, 79:695-703.

Johns, R.A. Endothelium, anesthetics, and vascular control. Anesthesiotogy, 1993.79:1381-1391.

Katoh, T., and Ikeda, K. The minimum alveolar concentration (MAC) of sevofhirane in humans. Anesthesiology, 1987,66:301-303.

Kaukinen, S .• and Pyykko, K. The potentiation of halothane anesthesia by c1onidine. Acta Anaesthesiol. Scand., 1979, 23:107-111.

Kazama T .• and Ikeda, K. The comparative cardiovascular effects of sevotlu· rane with halothane and isoflurane in humans. 1. Anesth. 1988, 2:63-68.

Kikuta, M., and Ikeda, K. Comparison of effects of sevoflurane/nitrous oxide and enflurane/nitrous oxide on myocardial contractility in humans. Anesthesiology, 1993. 79:235-243,

Knill. R.L., and Gelb, A.W. Ventilatory responses to hypoxia and hypercapnia during halothane sedation and anesthesia in man. Anestbesiolos» 1978. 49:244-251.

Layzer, R.B. Myeloneuropathy after prolonged exposure to nitrous oxide. Lancet, 1978,2: 1227-1230.

Lockhart, S.H., Rampil, 1.1., Yasuda. N .. Eger, E.lI., and Weiskopf, RB.

Depression of ventilation by desflurane in humans. Anesthesiology. 1991, '74:484-488.

Lowenstein. E .. Hallowell, P., Levine, EH., Daggett, W.M., Austen, W.G. and Laver, M.B. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man. N. Engl. 1. Med., 1969, 281: 1389- J 393

Mazze, R.I., Calverley, R.K., and Smith, N.T. Inorganic fluoride nephro· toxicity: prolonged entlurane and halothane anesthesia in volunteers. Anesthesiology, 1977, 46:265-271.

Mazze, R.I.. Schwartz. ED., Slocum. H.C, and Barry, K.G. Renal func-

tion during anesthesia and surgery. I. The effects of halothane anesthesia. Anesthesiology, 1963, 24:279-284.

McPherson. RW .. Briar. J.E., and Traystman, R.I. Cerebrovascular responsiveness to carbon dioxide in dogs with 1.4% and 2.87% isoflurane. Anesthesiology, 1989, 70:843-850.

McPherson, R.W., Kirsch, lR, Moore, L.E .. and Traystman, R.I. N omega nitro-t.-arginine methyl ester prevents cerebral hyperemia by inhaled anesthetics in dogs. Anesth. Analg., 1993,77:891-897.

Merin, RG., Kumazawa, T., and Luka, N.L. Enflurane depresses myocardial function. perfusion and metabolism in the dog. A nesthesiology, 1976,45:501-507.

Messick, J.M., Jr., Casement, B .. Sharbrough, EW., Milde, L.N .• Michenfelder, J.D., and Sundt, 1.M., Jr. Correlation ofregional cerebral blood flow (rCBF) with EEG changes during isoflurane anesthesia for carotid endarterectomy: critical rCBE Anesthesiology. 1987,66:344-349.

Morita. T., Tsukagoshi, H .• Sugaya, T., Yoshikawa, D .. and Fujita, T. The effects of sevoflurane are similar to those of isoflurane on the neuromuscular block produced by vecuronium. Br. 1. Anaesth .. 1994, 72:465-467.

Munson, E.S., Larson. CP. Jr .. Babad, A.A., Regan, M.J .. Buechel, D.R., Eger. E.I.. II. The effects of halothane. fluoroxene and cyclopropane on ventilation: a comparative study in man. Anesthesiology, 1966. 27:716-728.

Navarro, R, Weiskopf. RB.. Moore, M.A., Lockhart. S., Eger, E.I.. II, Koblin, D., Lu, G .• and Wilson. C. Humans anesthetized with sevoflurane or isoflurane have similar arrhythmic response to epinephrine. Anesthesiology, 1994, 80:545-549.

Newberg, L.A., and Michenfelder, 1.D. Cerebral protection by isoflurane during hypoxemia or ischemia. Anesthesiology, 1983.59:29-35.

Ording, H .. Hedengran, A.M .• and Skovgaard, L.T. Evaluation of 119 anaesthetics received after investigation for susceptibility to malignant hyperthermia. Acta Anaesth. Scand., 1991,35:711-716.

Perry, L.B., Van Dyke, R.A .• and Theye, RA. Sympathoadrenal and hemodynamic effects of isoflurane, halothane, and cyclopropane in dogs. Anesthesiology. 1974.40:465-470.

Rabey, P.G., and Smith, G. Anaesthetic factors contributing to postoperative nausea and vomiting. Br. 1. Anaesth .. 1992, 69:4OS-45S.

Reich, D.L.. and Silvay, G. Ketamine: an update on the first twenty-five years of clinical experience. Can. 1. Anaesth .. 1989.36: 186-197.

Rouby, 1.1" Andreev, A., Leger. P., Arthaud, M., Landault, C, Vicaut, E" Maistre, G., Eurin, J., Gandjbakch. I.. and Viars, P. Peripheral vascular effects of thiopental and propofol in humans with artificial hearts. Anesthesiology, 1991. 75:32-42.

Rupp, S.M., McChristian. J.W., and Miller. R.D. Neuromuscular effects of atracurium during halothane-nitrous oxide and enflurane-nitrous oxide anesthesia on humans. Anesthesiology, 1985,63: 16-19.

Sakai, T., and Takaon, M. Biodegradation of halothane, enflurane, and methoxyflurane. Br. 1. Anaesth .. 1978.50:785-791.

Samuelson, P.N., Reves, 1.0., Kouchoukos, N.T., Smith, L.R., and Dole.

K.M. Hemodynamic responses to anesthetic induction with midazolam or diazepam in patients with ischemic heart disease. Anesth. Analg .. 1981. 60:802-809.

Scheinin, H., Jaakola, M.L., Sjovall, S., Ali·Melkkila, T., Kaukinen, S., Turunen, 1., and Kanto, 1. Intramuscular dexrnedetomidine as premedication for general anesthesia. A comparative multicenter study. Anesthesiology, 1993.78: 1065-1 075.

Seyde, W.e., Ellis. J.E .. and Longnecker, D.E. The addition of nitrous oxide to halothane decreases renal and splanchnic flow and increases cerebral blood flow in rats. Br. 1. Anaesth., 1986, 58:63-68.

Shafer, S.L., and Varvel, I.R Pharmacokinetics. pharmacodynamics. and rational opioid selection. Anesthesiology, 1991, 74:53-63.

Shapiro, H.M. Intracranial hypertension: therapeutic and anesthetic considerations. Anesthesiology, 1975, 43:445-471.

Skovsted, P., Price, M.L., and Price. H.L. The effects of halothane on arterial pressure. preganglionic sympathetic activity, and barostatic reflexes. Anesthesiology; 1969,31:507-514.

Smith, N.T.. Calverley. R.K. Prys-Roberts, C, Eger, E.1.. II. and lones.

C W. Impact of nitrous oxide on the circulation during enflurane anesthesia in man. Anesthesiology, 1978,48:345-349.

Smith. N.T., Eger, E.I., II, Stoelting, R.K., Whayne, T.F.. Cullen. D., and Kadis, LB. The cardiovascular and sympathomimetic responses to the addition of nitrous oxide to halothane in man. Anesthesiology; 1970, 32:410-421.

Sonntag, H .. Donath, U., Hillebrand. W, Merin, R.G .. and Radke. J. Left ventricular function in conscious man and during halothane anesthesia. Anesthesiology, 1978,48:320-324.

Stevens, we, Cromwell, TH .. Halsey. MJ., Eger, E.I., II. Shakespeare, TF.. and Bahlman, S.H. The cardiovascular effects of a new inhalation anesthetic, Forane, in human volunteers at constant arterial carbon dioxide tension. Anesthesiology. 1971,35:8-16.

Stoelting. R.K., Longnecker. D.E., Eger, E.l, Il. Minimum alveolar concentrations in man on awakening from methoxyflurane, halothane, ether and fluroxene anesthesia: MAC-Awake, Anesthesiology. 1970,35:5-9.

Subcommittee on the National Halothane Study of the Committee on Anesthesia. National Academy of Sciences-National Research Council. Summary of the National Halothane Study. Possible association between halothane anesthesia and postoperative hepatic necrosi s. lAMA. 1966, 197:775-788.

Tabatabai, M., Kitahata, L.M., Yuge, 0., Matsumoto, M., and Collins.

J.G. Effect of halothane on medullary inspiratory neurons of the cat. Anesthesiology, 19&7,66:176-1&0.

Tsai, S.K., Lee, C., Kwan, W-F., and Chen, B.-J. Recovery of cognitive functions after anaesthesia with desflurane or isoflurane and nitrous oxide. Br. 1. Anaesth., 1992, 69:255-258.

Wagner, R.L.. White, P.E. Kan. PB., Rosenthal, M.H., and Feldman, D.

Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N. Engl. 1. Med., 1984,310: 1415-1421.

Weiskopf. R.B., Calahan. M.K., Eger, E.I., II, Yasuda, N., Rampil, I.J., Ionescu, P .• Lockhart, S.H,. Johnson, B.H., Freire, B .. and Kelley, S. Cardiovascular actions of desflurane in normocarbic volunteers, Anesth. Analg., 1991, 73: 143-156.

Weiskopf, R.B., Holmes. M.A., Eger, E.I., II., Johnson. B.H., Rampil, J.J., and Brown. J.G. Cardiovascular effects of [653 in Swine. Anesthesiology, 1988, 69:303-309.

Wheeler, D.M., Katz, A., Rice, R.T., and Hansford, R.G. Volatile anesthetic effects on sarcoplasmic reticulum Ca content and sarcolemmal Ca flux in isolated rat cardiac cell suspensions. Anesthesiology. 1995, 80:372-382.

White. P.F., Shafer, A .. Boyle, WA., III, Doze. V.A., and Duncan, S. Ben-

zodiazepine antagonism does not provoke a stress response. Anesthesiology, 1989, 70:636-639.

Wollman, H., Alexander, S.c.. Cohen, P.J.. Smith. T.e. Chase. P,E., and van dec Molen, R.A. Cerebral circulation during general anesthesia and hyperventilation in man. Thiopental induction to nitrous oxide and dtubocurarine. Anesthesiology, 1965, 26:329-334,

Yacoub. 0., Doell. D .. Kryger. M.H. and Anthonisen, N.R. Depression of hypoxic ventilatory response by nitrous oxide. Anesthesiology, 1976. 45:385-389.

Zbinden, A.M., Petersen-felix, S .• and Thomson, D.A. Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/oxyen anesthesia: II. Hemodynamic Responses. Anesthesiology. 1994, 80:261-267.

MONOGRAF1AS Y REVISIONES

Eger, E.L, II. Anesthetic Uptake and Action. The Williams & Wilkins Co., Baltimore. 1974.

Hayashi. Y., and Maze. M. Alphaz adrenoceptor agonists and anesthesia. s« l. Anaesth., 1993,71:108-118.

Levy, WJ. Neurophysiologic brain monitoring: Electroencephalography.

In, Anesthesia and Neurosurgery, 3rd ed. (Cottrell, J.E .. and Smith. D.S., eds.) The c.v Mosby Co .. Baltimore, 1994, pp. 228-245.

Marshall, B.E., Hanson, C.W., and Marshall, C. Clinical physiology and pathophysiology of the respiratory system. In, A Practice of Anae$~ thesia. (Healy. D .. and Cohen, PJ .• eds.) Edward Arnold, London 1995, pp.119-145.

Michenfelder, J.D. Anesthesia and the Brain. Churchill Livingstone, New York,1988.

Pavlin, E.G .• and Hornbein, TF. Anesthesia and the control of ventilation. In, The Respiratory System, (Fishman, A.P .• ed.) Handbook of Physiology. Sect. 3, Vol. 2. American Physiological Society, Bethesda, MD, 1986, pp. 793-813.

Rusy, B.F., and Komai, H. Anesthetic depression of myocardial contractility: a review of the possible mechanisms. Anesthesiology, 1987, 67: 745-766.

Vessy, M.P Epidemiological studies of the occupational hazards of anaesthesia-a review. Anaesthesia, 1978,33:430-438.

Winters, W.D., Ferrar-Allado, T., Guzman-Flores, C., and Alcaraz, M.

The cataleptic state induced by ketarnine: a review of the neuropharmacology of anesthesia. Neuropharmacology. 1972. 1l:303-3l5