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Medical Support Nepal e.V.

Mitgliedsantrag

Name, Vorname _____________________________________________________________

Geburtsdatum _____________________________________________________________

Straße/Hausnummer _____________________________________________________________

PLZ/Stadt _____________________________________________________________

Land/Region _____________________________________________________________

Telefon _____________________________________________________________

Mobil _____________________________________________________________

Email _____________________________________________________________

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein Medical Support Nepal e.V.

Die Ziele und Satzung des Vereins sowie die aktuelle Beitragsordnung sind mir
bekannt.

□ Ich werde den Jahresbeitrag auf das Vereinskonto überweisen.

□ Ich erteile dem Verein eine Einzugsermächtigung für mein Konto. (umseitig)

□ Bitte senden Sie mir ein Exemplar der Vereinssatzung zu.

□ Ich zahle freiwillig einen erhöhten Jahresbeitrag von € ______________.

Ort, Datum, Unterschrift ______________________________________________________________

Medical Support Nepal e.V. Bankverbindung S.W.I.F.T.: DAAE DE DD


Gustav-Freytag-Str. 16 Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG IBAN: DE83 3006 0601 0007 9246 31
D – 47057 Duisburg Konto 7924631
www.medical-suppport-nepal.org BLZ 300 606 01 Amtsgericht Duisburg: VR4637
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Einzugsermächtigung

Ich ermächtige den Verein Medical Support Nepal e.V., den Jahresbeitrag turnusmäßig
von meinem Konto abzubuchen.

Kontonummer ____________________________________________________________

Kreditinstitut _____________________________________________________________

BLZ _____________________________________________________________

Die Einzugsermächtigung kann ich jederzeit durch einfachen Widerspruch bei meiner
Bank oder Sparkasse aufheben.

Ort, Datum, Unterschrift ______________________________________________________________