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1. Can you tell me what your name?
ƑYes ƑNo
2. What day is today?
___________________________________________________________________________
___________
3. Do you remember what happened just 2 hours before?
ƑYes ƑNo
If yes, what happened?
________________________________________________________ ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________ ________________________________
4. Is English your first language?
ƑYes ƑNo
5. Please describe the pain you are experiencing.
___________________________________________________________________________
_________________________________________________ __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________
6. How long you have been experiencing this pain for?
___________________________________________________________________________
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6.| What are your primary roles (e.g. student, partner, parent, friend, sister, professional
role)?
_________________ ______________________________________________________
_______________
. Are you satisfied with your role performance?
ƑYes ƑNo
If no, why don¶t you satisfied?
_______________________________________________________________________
___________________ ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________
7.| Did you achieve your goals in your life?
ƑYes ƑNo
8.| How do you feel about yourself?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________ ___
9.| How you feel about your self-esteem?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________
10.| Are there any parts of your appearance that you would like to change?
ƑYes ƑNo
If yes, describe the changes you would make?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________
11.| Tell me about the things you do well.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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9.| . Do you have any support system?
ƑYes ƑNo
If yes, what is your support system?
_________________________________________________________ _________________
__________________________________________________________________________

10.Are you satisfied with your current financial, social situation?


ƑYes ƑNo
If no, are you striving to improve it?
ƑYes ƑNo
11. . Do you have any hobbies that help you to release stress?
ƑYes ƑNo
If yes, what are they?


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6.Tell me three most important things for you in your life
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7 . Do you have any value-belief conflicts related to health?
ƑYes ƑNo
If yes, what the conflicts are?
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__________
8 . Evaluate satisfaction of your current life
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__________
9 What principles guide you to handle conflicts?
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___________________________________________________________________________ 

10.What are you pursuing in your life?
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