französisch

Déclaration de pension alimentaire pour l’année civile 20__

Unterhaltserklärung für das Kalenderjahr 20__

Monsieur/ Prénom Nom de famille

Madame Vorname Name
Herr/Frau
Domicilié(e) Rue Code postal Lieu
en Allemagne Straße Postleitzahl Wohnort
wohnhaft in
Deutschland

demande l'admission en déduction de ses revenus des paiements effectués à titre de pension alimentaire au
bénéfice de la personne ci-après :
hat beantragt, Unterstützungsleistungen an folgende Person steuermindernd anzuerkennen:

Personne bénéficiaire
Unterstützte Person
A. Données personnelles
A Persönliche Angaben
Prénom et nom de famille
Vor- undFamilienname
Date de naissance
Geburtsdatum
Lieu de naissance
Geburtsort
Domicile
Wohnort
Lien de parenté avec le
demandeur/conjoint
Verwandtschaftsverhältnis zum
Antragsteller/Ehegatten
Situation de famille : célibataire marié veuf/veuve divorcé(e)
(Cocher la case correspondante) ledig verheiratet verwitwet geschieden
Familienstand
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Profession Nature de l’activité régulière occasionnelle aucune
(Indiquer précisément ou cocher la Art der Tätigkeit regelmäßige gelegentliche keine
case correspondante)
Berufliche Tätigkeit (Zutreffendes bitte
ankreuzen)

Autres personnes vivant sous le

même toit
Weitere im Haushalt lebende Personen

Attestation de la Commune / du service d'enregistrement de la population

à l’étranger :
Bestätigung der ausländischen Gemeinde-/Meldebehörde :

D’après les éléments en notre possession, les indications ci-dessus concernant la personne bénéficiaire de la
pension alimentaire sont certifiées conformes à la réalité.
Die vorstehenden Angaben zu der unterstützten Person entsprechen nach unseren Unterlagen der Wahrheit.

Cachet et signature
Dienstsiegel und Unterschrift

______________________________________
Lieu et date
(Ort, Datum)
 B. Situation économique de la personne bénéficiaire
B. Wirtschaftliche Verhältnisse der unterstützten Person
I. Revenus/dépenses
I. Einnahmen/Ausgaben

En tant que bénéficiaire de la pension alimentaire, je déclare que mes revenus et mes dépenses, pour l’année
20__, se répartissent comme suit :
Als unterstützte Person hatte ich im Jahr 20__ folgende Einnahmen und Ausgaben:
Origine Revenus (en monnaie locale) Dépenses (en monnaie locale)
Aus Einnahmen (in Landeswährung) Ausgaben (in Landeswährung)
Activité salariée
Arbeitslohn
Retraite
Rente/Pension
Activité agricole
Landwirtschaft
Activité commerciale/indépendante
Gewerbebetrieb/selbständiger Tätigkeit
Revenus de location et d’affermage
Vermietung und Verpachtung
Autres revenus (intérêts, etc…)
Andere Einnahmen (z.B. Zinsen etc.)
Prestations sociales
Sozialleistungen
Note :
A l’appui des indications ci-dessus, des justificatifs adéquats sont à fournir, tels que :
avis d’imposition, avis de liquidation de retraite, avis des services de l'emploi ou des services sociaux
compétents concernant les prestations sociales fournies par l'Etat (ou avis négatif de ces services en l’absence de
prestations).

Hinweis:
Die vorstehenden Angaben sind z.B. durch folgende Unterlagen nachzuweisen:
Steuerbescheid, Rentenbescheid, Bescheid der zuständigen Arbeits- und Sozialbehörde über erhaltene Sozialleistungen des
Staates (bzw. bei Nichterhalt: Negativbescheinigung der Behörde)
II. Situation patrimoniale de la personne bénéficiaire
II. Vermögen

En tant que bénéficiaire de la pension alimentaire, je déclare qu’en 20__ ma situation patrimoniale était la
suivante :
Als unterstützte Persön hatt ich im Jahr 20__ folgendes Vermögen:
Nature du patrimoine Précisions Valeur en monnaie locale
Art des Vermögens Erläuterungen Wert in Landeswährung
Valeur totale du patrimoine
Gesamtwert des Vermögens
Répartition :
Davon entfallen auf:
Biens immobiliers :
Grundbesitz
Habitation personnelle
Eigenes Haus
Biens agricoles
Landwirtschaft
Autres biens immobiliers
Weiteren Grundbesitz

Autres biens
(avoirs bancaires, assurances, par
exemple)
Sonstiges Vermögen (z.B.
Bankguthaben, Versicherungen)
Ma situation patrimoniale suffit pour me permettre de subvenir à mes besoins. Oui Non
(Cocher la case correspondante) Ja Nein
Mein Vermögen reicht zur Bestreitung des Unterhalts aus: (Zutreffendes bitte ankreuzen)
 C. Autres renseignements
C. Sonstige Angaben
1. Quand avez-vous bénéficié pour la première fois d’une pension alimentaire ? Mois Année
1. Wann wurden Sie erstmals unterstützt? Monat Jahr

2. Comment et par qui étaient

effectués les paiements ?
(Indiquer avec précision)

2. Wie und durch wen sind die

Zahlungen erfolgt ? (Bitte erläutern)

3. Comment subveniez-vous à vos

besoins avant de recevoir une
pension alimentaire ?
(Indiquer avec précision)

3. Wie haben Sie Ihren Lebensunterhalt

vor Beginn der Unterstützungsleistun-
gen bestritten? (Bitte erläutern)

4. a) Vivez-vous avec d’autres personnes bénéficiant également d’une pension Oui Non
alimentaire ? Ja Nein
(Cocher la case correspondante)
4. a) Leben Sie in einem Haushalt gemeinsam mit anderen unterstützten Personen? (Zutreffendes
bitte ankreuzen)
4. b) Dans l'affirmative, prière
d'indiquer le nom et le lien de
parenté.

4. b) Falls ja, bitte Namen und

Verwandtschaftsverhältnis angeben.

5. a) D’autres personnes contribuent-elles également à subvenir à vos besoins ? Oui Non

(Cocher la case correspondante) Ja Nein
5. a) Tragen noch andere Personen zu Ihrem Unterhalt bei? (Zutreffendes bitte ankreuzen)
5. b) Dans l'affirmative, prière
d'indiquer le nom et l’adresse de
la/des personne(s) concernée(s)
ainsi que le montant de l’aide
reçue.

5. b) Falls ja, bitte Namen und

Anschrift der Person/en und Höhe der
Unterstützung angeben.
6. Pour quelle raison n’avez-vous
pas travaillé ou n’avez-vous
exercé qu’une activité
occasionnelle ?
(Indiquer avec précision, mais
uniquement si vous êtes en âge de
travailler)

Aus welchem Grund waren Sie

nicht/nur gelegentlich berufstätig?
(Bitte ggf. erläutern; jedoch nur auszu-
füllen, wenn Sie im arbeitsfähigen
Alter sind)
 D. Déclaration sur l’honneur
D. Versicherung

Je déclare que les renseignements figurant ci-dessus sont exacts et sincères.

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß sind und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht
wurden.

_____________________ ___________________________________
(Lieu et date) (Signature de la personne bénéficiaire)
(Ort, Datum) (Unterschrift der unterstützten Person)

Avertissement :
Les renseignements fournis par la personne bénéficiaire sont réputés fournis par le contribuable. Quiconque
fournit des renseignements inexacts s’expose à des sanctions pénales et administratives.

Hinweis:
Die Angaben der unterhaltenen Person gelten als Angaben des Steuerpflichtigen. Unrichtige Angaben können zu straf- und
bußgeldrechtlichen Konsequenzen führen.

E. Note
E. Erläuterungen

1. Une déclaration distincte est à remplir pour chaque personne bénéficiaire et à joindre à la déclaration de
revenus.
Für jede unterstützte Person ist jeweils eine Bescheinigung auszustellen und als Anlage zur Einkommensteuererklärung
einzureichen.

2. Cette déclaration ne donne pas droit automatiquement à la déduction fiscale sollicitée. Les services des
impôts peuvent, dans chaque cas particulier, exiger la production de justificatifs supplémentaires.
Die Vorlage der Bescheinigung begründet keinen Rechtsanspruch auf die beantragte Steuerermäßigung. Die
Finanzämter können im Einzelfall weitere Nachweise verlangen.