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Terapia Ocupacional en Tenorrafias

INTRO

El estudio de la intervención de TO en la reparación de sección de tendones en EESS se divide en flexores y


extensores debido a las grandes diferencias existentes en ambas áreas. Los flexores de la mano revisten
características especiales debido a la gran dificultad anatómica que presentan.
Los tendones flexores, al ser seccionados traumáticamente, presentan retracción desde el punto de sección que es
proporcional al tiempo transcurrido hasta la reparación quirúrgica, lo cual puede demandar la realización de
incisiones mayores.

Por otro lado, la reparación en la zona de sutura normalmente genera abundante cantidad de adherencias a las zonas
aledañas, lo que produce inmovilidad del tendón en su recorrido si no se toman las medidas del caso. Por lo tanto, la
consigna del caso es movilidad precoz dentro de ciertos límites
Estos límites están dados por las características del tejido de los tendones, de la forma de sutura usada y por el
manejo intraoperatorio que se haga del tendón. El mayor riesgo es la ruptura, la cual demanda una resutura de
pronóstico funcional muy incierto.

Normalmente las lesiones se acompañan de lesiones nerviosas o vasculares, que es necesario reparar en el acto
quirúrgico. Esto puede complicar a veces la rehabilitación y el pronóstico del caso.
Por estos motivos, a partir de 1975 se han generado protocolos de rehabilitación de tendones flexores que nos
orientan acerca de cuales son los límites en los cuales es posible tratarlos.

Los más usados son el de Kleinert y el de Durán.

En ambos casos se instala una órtesis dorsal cuya función es bloquear la extensión de la muñeca y dedos de manera
de evitar el stress de los tendones suturados. En el protocolo de Kleinert, además, se provee tracción elástica al dedo
afectado con el fin de suplir la función del tendón en reparación.

Sistema Kleinert para flexores

Reparación de Flexores

TIEMPOS DE REPARACION
PRIMARIA: ANTES DE LAS 6 HRS.
PRIMARIA DIFERIDA: HASTA LOS 10 DIAS.
SECUNDARIA TEMPRANA: 11 DIAS HASTA LAS 4 SEM.
SECUNDARIA TARDIA: MAYOR DE 4 SEM.

TENORRAFIA SECUNDARIA TEMPRANA


TERMINO - TERMINAL
INJERTO TENDINOSO
TRANSFERENCIA TENDINOSA

REQUISITOS DE REPARACION:
1.- MINIMOS SIGNOS INFLAMATORIOS.
2.- COBERTURA CUTANEA ADECUADA.
3.- VAINAS SIN FIBROSIS NI CICATRICES.
4.- ALINEACION OSEA SATISFACTORIA.
5.- FX. CONSOLIDADAS O ESTABILIZADAS.
6.- ARTIC. CON RANGO ARTIC. PASIVO UTIL.
7.- SENSIBILIDAD DIGITAL INDEMNE O REPARADA.

Guías básicas para la terapia de tendones

REPARACIONES DÉBILES:
0 - 4 semanas: La mano se posiciona de manera que no se genere tensión en el lado operado.
4 - 6 semanas: El paciente comienza con AROM cuatro a seis veces por día, continúa con ferulaje protector, se
comienza a tratar cicatrices.
6 semanas: Se descontinúa uso de férula, AROM se estimula uso de musculatura, uso de órtesis dinámicas si
es necesario.
8 - 12 semanas: Ejercicios funcionales (ergo) y fortalecimiento progresivo. Anticipar retorno al trabajo a las 12
semanas

REPARACIONES FUERTES:
0 - 4 semanas: Se instala inmediatamente una férula dinámica, cuya parte dinámica actúa en el sentido de los
tendones reparados.
4 - 6 semanas: AROM se inicia. La férula usualmente se modifica para liberar el movimiento de algunas
articulaciones cruzadas por el tendón. Se inicia tratamiento de la cicatriz.
6 semanas: AROM de la musculatura involucrada, asi como también PROM si se requiere. Uso de férulas
dinámicas pero se elimina la de bloqueo.
8 - 12 semanas: Ergo y fortalecimiento progresivo.
Las reparaciones débiles generalmente manejadas con órtesis de protección.
Las reparaciones fuertes permiten toda actividad sin resistencia de inmediato.
Se anticipa el retorno al trabajo.

KLEINERT

Día 0-5: se instala sistema dorsal. Inicia extensiones activas


Semana 4: se elimina tracción elástica y bloqueo MCF
Semana 6: se descontinúa órtesis. Comienza trabajo activo de flexores, con resistencia creciente.
Semana 8: inicia PROM a la extensión y fortalecimiento.
Semana 12: retorno al trabajo.

Tendones extensores
Semana 0-4: se instala férula Kleinert invertida con muñeca en 40°, MCF e IF en extensión, sling para todos los
dedos y bloqueo a la flexión en 60° de flexión MCF.
Semana 6 : se elimina el sling y se estimula al paciente a mover activamente los dedos dentro de los límites
de la órtesis.
Semana 8 : fortalecimiento de extensores. Liberación de adherencias y tto. de rigideces MCF, si las hay.
Semana 12: retorno al trabajo

FX

Generalidades

La traumatología se ocupa de las enfermedades del aparato locomotor. Según su origen, se clasifican en
acumulativas, degenerativas, neoplásicas, infecciosas, congénitas, traumáticas.
Los 4 grupos de diagnóstico más frecuente en traumatología son:
Pérdida del movimiento independiente
Deformidad ME
Daños neurológicos derivados de trauma ME
Dolor crónico

Objetivo de la TO en rehabilitación ortopédica es ayudar al paciente a alcanzar el máximo nivel de función corporal y
del miembro afectado con el fin de restablecer su independencia.

Consolidación

Fx espiroidea EESS: 6 a 8 semanas


Fx transversa EESS: 12 semanas
Fx espiroidea EEII: 12 a 16 semanas
Fx transversa EEII: 24 a 30 semanas

Rehabilitación

La rh comienza tan pronto el yeso se seca


La actividad precoz disminuye o evita la necesidad de tratamiento luego de retirado el yeso
La actividad precoz evita la aparición de rigidez, atrofia, debilidad
La evaluación es un proceso contínuo coordinado con la consolidación, la reducción y estabilización.
Cuando el yeso ha sido removido, el objetivo de la terapia es restaurar la función perdida.

TO:
AVD: entrevista
Inmovilización y movilización temprana:
Asistencia o adaptaciones temporales
Consolidación temprana

AVD: Identificar hasta donde el paciente puede reintegrar con seguridad el miembro, en peinado, higiene oral, aseo y
vestuario, alimentación. Asesoría al paciente en sus necesidades de asistencia para mejorar su independencia en la
medida que avanza la reparación.

Trabajo y ocio
Identificar necesidades específicas de AVD intrumentales: cuidado de otros, manejos del hogar, vocacionales o
profesionales. Entrenar el uso de equipos adaptativos cuando sea necesario.
Aspectos psicosociales
Inste al paciente a tomar roles activos en su rh, evitando el rol de enfermo

ROM ACTIVO Y ROM PASIVO


Inmovilización y movilización temprana
Medir rangos en articulaciones adyacentes. Si hay limitantes, tratarlas de inmediato. La AROM en fx articulares
depende del tipo de fijación efectuada, puede no estar permitida. En algunos casos se prescribe PROM dentro de un
protocolo.
Consolidación temprana

Se permiten AROM y PROM , cuyos déficits indican donde actuar. Diferencias indican debilidad, dolor o miedo a
moverse.
Edema: medir diámetros o volúmenes cuando sea posible. Diámetros en los puntos centrales del miembro, y
compararlos con el lado indemne. Si aparece, el tratamiento debe ser inmediato para evitar empastamiento y
adherencias.

Fuerza: sólo se puede medir luego de retirada la inmovilización. Uso de medidores sólo cuando la contracción no
afecte el foco de la fx, y luego de 2 a 4 semanas sin yeso en fx de AB.
Sensibilidad: disminuida o anormal puede corresponder a edema o daño neurológico. Puede aparecer aumentada en
cicatrices y en agujas percutáneas.

Otros signos: estar atento a signos de infección, mala circulación distal, SDRC (Volkmann ischemia) por oclusión
arterial.
Dolor: escuche al paciente en cuanto a su percepción del dolor. Varía de uno a otro y en el mismo a través del
tiempo. Observe la presencia de elementos apretados, infección. Si el dolor interfiere, puede ser necesario el uso de
analgésicos.

TRATAMIENTO

El paciente puede quejarse de aumento de dolor al inicio de la terapia, lo cual es necesario para mejorar la función.
Si el dolor persiste después de 2h de la terapia significa que es necesario disminuir su demanda a la mitad. Se usa una
Escala Análoga de Dolor, antes, durante y después del tratamiento.

Inmovilización y movilización tempranas:

Se enfatizan los beneficios del movimiento de las zonas adyacentes. asegurar al paciente en cuanto a que la fx
está segura, y adiestrarlo en cómo moverse en sus actividades de autocuidado, de trabajo, estudio y recreativas.
En fx de EESS, el TO puede sugerir temporalmente el uso de la extremidad contralateral en el desarrollo de
actividades bimanuales, con asistencia de adaptaciones como abotonador, cuchillo tenedor. En aquellos con fx de
EEII son necesarias adaptaciones de mango largo, como los “reachers”, calzadores, o cepillos.

tratamiento
Los protocolos de movilización precoz tienen tiempos precisos de aplicación de movilizaciones pasivas y activas, con
asistencia o eliminación de la gravedad. Se comienza con actividades que no requieran uso de musculatura
antigravitatoria, siempre que los ROM lo permitan, y se deriva hacia otras más exigentes hasta alcanzar el óptimo.
Órtesis: lo usual es el brace de húmero, cúbito o tibia. Además es posible el uso de férulas termoplásticas en fx
digitales, de metacarpianos, incluso en fx vertebrales.
También hay que preocuparse por las heridas y el material de osteosíntesis externo.
tratamiento
Consolidación temprana
La terapia comienza con ejercicios activos, como una forma de mejorar la función muscular.
Si el edema persiste es necesario el uso de otros dispositivos, como los SEC, y el masaje de drenaje.
Se considera luego el uso de férulas en el manejo de rigideces.
Manejo de cicatrices
Fracturas más comunes:
Hombro:
La articulación con mayor movilidad del cuerpo.
Aparte del ROM su función está en disponer las manos en las más diversas posiciones, levantar, empujar, y manejo de
cargas. Lejos la zona más desafiante del cuerpo para rehabilitar.
Los objetivos de la terapia son eliminar el dolor, restaurar el movimiento y la fuerza muscular y maximizar la
función.

hombro
Es sabido que la inmovilización del hombro redunda en rigidez y dolor. Por lo que tanto los programas no quirúrgicos
como los quirúrgicos consideran movimiento pasivo, activo asistido y activo en rangos controlados. El énfasis está en
hacer que el paciente desarrolle actividades como alimentación y aseo personal tan pronto como se permita.
Como la rigidez es precoz, los movimientos activos del hombro comienzan tan pronto disminuye el dolor agudo en fx
estables. Las inestables requieren a menudo fijación quirúrgica, y la mayoría de los protocolos no comienzan antes
de 2 semana post operado. Normalmente hay control de rayos X cuando esto se inicia.

hombro
Durante 6 a 8 semanas se prefiere trabajo isométrico con uso de ergoterapia, wall climbing.
Ejercicios isotónicos y de fuerza no comienzan hasta que la inflamación disminuye y no hay riesgo de recidiva.
Luego de 6 a 8 semanas de Velpeau, comienza un programa diario de AAROM para flexión, extensión, abducción y
rotaciones. 2 a 3 meses después puede comenzar el desarrollo de fuerza. Ejercicios isotónicos de fuerza no están
previstos antes de 4 a 6 meses luego de retirar el yeso.
el tratamiento inicial considera el uso de elementos para asistir o eliminar la gravedad, tales como skates, o slings.

codo
El codo provee funcionalidad a la mano en posicionarla con respecto al cuerpo y en la manipulación de objetos.
En las supracondilares el codo es inmovilizado en 90-100° de flexión. Luego de la primera semana, la valva puede ser
retirada a diario para ejercicio suave sin gravedad. Se preferirá siempre AROM a PROM , y flexión más que extensión.
codo
Muchos pacientes alcanzan buena función luego de 6 a 12 meses, incluso sin terapia. Muchos no alcanzarán extensión
total, aún con terapia.
En las fx más complejas, con reducción abierta, la movilización puede comenzar de 3 a 5 días después.

antebrazo
Son las más comunes, pueden comprometer radio, ulna o ambos. Requieren fijación externa con agujas y tutores
externos.. si hay compromiso articular, se instala yeso braquiopalmar hasta Mcf para controlar la PS. La terapia se
inicia cuando hay limitantes en articulaciones por arriba y abajo del yeso, usar AROM y luego de 2 semanas puede
empezar fortalecimiento.

antebrazo
Objetivo importante es desarrollar estabilidad de muñeca a través de ergo y actividades con resistencia variable,
como cerámica. Se pueden usar masillas y grippers.
Desarrollar potencia de garra
Tolerancia a soportar carga
Si hay fijación externa, iniciar AROM

antebrazo
Primero iniciar tratamiento para mejorar flexión de muñeca, luego extensión.
Puede tomar hasta 9 meses restaurar el máximo nivel de función de muñeca.
Las complicaciones frecuentes son la DSR, lesión de nervios periféricos, y la rigidez de muñeca
Osteosíntesis en FxEDR
mano
cadera
La articulación posee 3 grados de libertad: flexo extensión, rotaciones y abd-add
Es una fractura frecuente en personas de edad y sexo femenino.
Frecuente es también la artrosis.
Criterios para la cirugía de cadera:
Dolor progresivo
Interferencia en AVD aún con medicación
Uso de aparataje

Existen diversos tipos de procedimientos quirúrgicos: el más radical es la


THA : total hip arthroplasty. Para seleccionar qué tipo necesita cada paciente, el cirujano considera el estado físico
del paciente, grado de deformidad y hueso disponible, edad, ocupación, estilo de vida y capacidad de adherir a la
rehabilitación.
En pacientes más jóvenes se considera la demanda física de su trabajo y deportes.

Luego de la cirugía, el TO enseña al paciente como funcionar con la pierna afectada dentro de los límites de carga y
ROM prescritos. Entrena en AVD seguras.
Las restricciones para la carga y la movilidad de la cadera dependen de varios factores, incluyendo la severidad del
cuadro, la calidad del hueso y la situación cognitiva del paciente.

LÃ mites de carga:
NWB: no weight bearing ïƒ carga 0
TDWB: touch-down weight bearing ïƒ 10 a 15% PC
PWB : partial weight bearing ïƒ 30% PC
+ 50% PC: se autoriza uso de bastón
normalmente este tipo de fracturas se da en personas con situación médica de complejidad variable, como
enfermedades crónicas que afectan su RH

Hay gran controversia entre los ortopedistas acerca de la progresión de carga versus la consolidación.
El TO evalúa las AVD básicas e instrumentales antes del alta, y la necesidad de equipo o asistencia de otros. Un
pronóstico favorable está dado por la presencia de redes de apoyo eficaces.
Se ha visto que aquellos pacientes que logran marcha, vestuario, higiene personal y uso de baño durante las 2
primeras semanas, tienen más posibilidades de volver a casa pronto.
En pacientes NWB y TDWB lo mejor es entrenarlos en sus AVD mientras están sentados.

Las restricciones generales por al menos 6 semanas son:


flexión de cadera menor a 90°
sin rotación de cadera
no cruzar las piernas
no aducción de cadera

por lo tanto, la mayor parte de las adaptaciones tienen en común la presencia de mangos largos para evitar los
movimientos restringidos. Además, se persigue aumentar la altura de los asientos para evitar la flexión mayor a 90°
el paciente necesita caminar y estar de pie, más que sentarse.
A las 6 semanas, la mayoría de los pacientes están caminando con bastón.