ANAMNESIS, ANTECEDENTES

y
RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

CUESTIONARIO PARA LOS PADRES

Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este cuestionario no se guardará
junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita más espacio para escribir, use el dorso de la hoja).

Nombre del niño(de la niña):

Domicilio:

Número de teléfono: Fecha de nacimiento:

Escuela: N.º seguro social del niño/de la niña:

Nombre de la persona que completa el formulario:

Vínculo con el niño/la niña: Fecha:

Lengua natal: Otros idiomas:

I. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIÑO/DE LA NIÑA

Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas de audición, defectos congénitos, retrasos en el
desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales.

¿VIVE CON EL
NOMBRE EDAD PROBLEMAS DE SALUD/APRENDIZAJE NIÑO/LA NIÑA?
Madre biológica:

Padre biológico:

Hermanos:

Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o
problemas similares a los de su hijo(a).

Vínculo con el niño/la niña: ___________________________________________________________

 II. PROVEEDORES DE ATENCIÓN ACTUALES
Nombre del médico del niño/de la niña: Última consulta:
Domicilio del médico: Número de teléfono:

Cantidad de consultas realizadas el año pasado: Último examen físico:

Nombre del dentista del niño/de la niña: Última consulta:

Domicilio del dentista: Número de teléfono:

Indique si se le han hecho exámenes de...

Audición No Sí ¿Quién estuvo a
cargo?
Resultados:

Vista No Sí ¿Quién estuvo a

cargo?
Resultados:

Logopedia (habla/lenguaje) No Sí ¿Quién estuvo a

cargo?
Resultados:
Indique si el niño/la niña es cliente de las siguientes agencias. (indique el asistente social)
CCS: Fecha de la última evaluación terapéutica
en CSS:
Easter Seals: Otro:
Centro Regional San Andreas:

Indique los servicios de atención médica que recibe el niño en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por
semana)
Asistencia psicológica No Sí Consejero:
Logopedia (habla/ lenguaje) No Sí Terapeuta:

Fisioterapia No Sí Terapeuta:

Terapia ocupacional No Sí Terapeuta:

Otros servicios: No Sí Proveedor:

Otros exámenes, evaluaciones o médicos del niño/de la niña (indique el nombre y la especialidad):

III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO

Embarazo: Indique si el parto fue... ___ a término ___ prematuro ___ postérmino
Duración del embarazo (en meses): ______ Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: __________
Complicaciones (marque y describa): ___ Enfermedad ___ Accidentes ___ Heridas ___ Cirugía/tipo
Describa la complicación y
el momento en que se sufrió:
 Medicinas tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los medicamentos y los motivos de su
consumo):

¿La madre fumó cigarrillos? ___ No ___ Sí Cantidad _______________________________

¿La madre consumió alcohol?___ No ___ Sí Cantidad _______________________________
¿La madre consumió drogas? ___ No ___ Sí Indique la clase de droga __________________

Si la respuesta es afirmativa, indique en qué momento del embarazo ___________________________

Otra información relevante, como la nutrición y la dieta: ________________________________________

Trabajo de parto
¿El período de dilatación fue normal? ________ ¿Cuánto duró el período de dilatación? ______________
Describa las complicaciones sufridas en este período:___________________________________________

Parto
Clase de parto ___ Vaginal ___ Cesárea ___ Con ventosa obstétrica
___ Con fórceps ___ De cabeza ___ De nalgas
Describa el estado del
(de la) recién nacido(a): ___ Saludable ___ Necesitó incubadora ___Lloró espontáneamente ___ Azul
___ Necesitó oxígeno ___ Con ictericia ___ Con el cordón alrededor ___ Otro: ________________
del cuello
Otras complicaciones durante o después del parto (describa): ___________________________________

Peso al nacer: ______ Longitud: _______ ¿El bebé recibió el alta junto con la madre? _________

IV. ANTECEDENTES MÉDICOS

Detalle enfermedades graves, accidentes e internaciones desde el nacimiento
(incluya la edad):

Antecedentes de:
___ Cardiopatías (problemas en el corazón) (describa): ____________________________________________

___ Otitis: ¿Cuántas veces? ____________________ ¿Se le colocaron tubos? _______________

___ Problemas auditivos: ¿Usa audífonos? ___ Sí ___ No
___ Problemas en la vista: ¿Usa anteojos? ___ Sí ___ No

___ Problemas para alimentarse o dormir (describa): _____________________________________________

___ Convulsiones: Tipo _____________ Frecuencia _____________ Medicamentos ______________
___ Alergias: Clase (alimentos, medicamentos, polen, insectos, etc.) ________________________________
___ Resfriados frecuentes ___ Asma ___ Eccema
Otros datos relevantes sobre los antecedentes o explicación de lo anterior:
 V. ESTADO DE SALUD ACTUAL
Indique cuáles son las condiciones actuales de
___ Promedio/como los demás niños
salud del niño/de la niña: ___ Excelentes condiciones/se enferma poco
___ Pareciera estar enfermo(a)
___ Suele tener más enfermedades que el resto continuamente
Detalle todos los problemas de salud actuales:

Medicinas que toma actualmente (incluya el nombre, la dosis, la frecuencia y el motivo de su consumo):

Describa o detalle todos los diagnósticos de su hijo(a) que se encuentren vinculados a trastornos del aprendizaje,
del habla o del movimiento.
También indique si está de acuerdo con dichos diagnósticos:

Indique si el desarrollo de su hijo(a) se detuvo o retrasó en algún momento. Explique:

Reacción de la familia y los amigos a estos trastornos:

Indique la edad en que su hijo(a)...

Aprendió a sentarse solo(a): ____________ Empezó a gatear con las manos y las rodillas: _____________
Aprendió a caminar sin ayuda: __________ Empezó a comer con cuchara: ______________________

Dijo su primera palabra (excepto “papá” y mamá”):________________________________________________

Comenzó a hablar en frases de dos palabras: ____________________________________________________
Aprendió a ir al baño solo(a) (de día): ___________________ (de noche): __________________________

VII. PERFIL DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

Describa la conducta de su hijo(a) en el hogar:

Indique si su hijo(a) tiene alguna responsabilidad o tarea asignada en el hogar. (Por ejemplo: llevar los platos
sucios al fregadero, colocar la ropa sucia en la lavadora o guardar los juguetes en su lugar). Detalle:

Indique el nivel de energía de su hijo(a).

___ Mucha energía ___Energía promedio ___ Poca energía ___ Sin energía
 Indique si su hijo(a) es capaz de jugar solo(a). ___ No ___ Sí ¿Por cuánto tiempo? ________________
Indique si su hijo(a) es capaz de jugar con otros niños. ___ No___ Sí
Marque las características que describen a su hijo(a):

___ Sabe compartir ___ Es agresivo(a) ___ Es destructivo(a) ___ Es colaborador(a)

___ Es amigable ___ Tiene buen carácter ___ Es cruel ___ Es difícil de tratar
___ Es independiente ___ Es resuelto(a) ___ Es cariñoso(a) ___ Prefiere estar solo(a)
___ Se da por vencido(a) ___ Es alegre ___ Es irritable ___ Es difícil complacerlo(a)
fácilmente ___ Es sociable ___ Otro: ___________________________________
___ Es perseverante
Indique qué métodos usa para disciplinar a su hijo(a) en el hogar.

¿Qué medidas dan buen resultado?

¿Qué medidas no dan resultado?

Detalle las actividades favoritas de su hijo(a):

Indique si hubo problemas familiares que podrían haber contribuido a los problemas escolares (por ejemplo,
divorcio, muerte, traumas, maltrato, abuso sexual, negligencia).

Indique cuáles son sus inquietudes respecto de su hijo(a).

ENVÍE ESTE FORMULARIO A: Carmel Unified School District, Special Education

P O Box 222700
Carmel, CA 93922

O envíelo por fax al Departamento de Educación Especial al

(831) 620-1052.
Si tiene alguna pregunta respecto de este formulario, comuníquese con:

Janell Malek, Enfermera, Especialista en Salud Susan Pierszalowski, Enfermera, Especialista en

River, Tularcitos, Capt. Cooper y Carmelo Schools
Salud
624-1546, ext. 2015 jmalek@carmelunified.org Carmel Middle, Carmel High y CV High Schools
624-1546, ext. 2014 spierszalowski@carmelunified.org