Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PENDAHULUAN
Tropical Medicine adalah salah satu cabang ilmu kedokteran yang bertujuan
untuk mengatasi masalah kesehatan yang terjadi secara unik, bisa menyebar dengan
luas, atau sulit untuk dikontrol yang terjadi di daerah topik dan subtropik. Ilmu
penyakit tropik ini sangatlah bervariasi dan tidak selalu sama untuk masing – masing
negara. Di Asia tenggara, ditemukan penyakit demam dengue, schistosomiasis, avian
flu, dll.
Oleh karena itu, dalam makalah ini penulis akan menjabarkan penyakit
demam berdarah dengue dimulai dengan demam, kedaruratan syok pada anak, DBD,
DSS, dan diferensial diagnosa dari DBD.
1
BAB II
PEMICU
2
BAB III
MORE INFO
MORE INFO 1:
Dari pemeriksaan fisik dijumpai sensorium : apatis temparatur 36,6˚c , mata :
reflex cahaya +/+, pupil isokor Ki=Ka, konjungtiva palpebra superior dijumpai
edema, pernafasan cuping hidung dijumpai, Fj : 160x/min regular, tidak dijumpai
desah, FP: 52x/i , reguler, suara pernafasan paru kanan bawah menghilang. Abdomen
distensi, peristaltik normal, hepar dan lien sulit dinilai. FN : 160x/i , reguler,
tekanan/volume kurang, tekanan darah tidak terukur, capillary refill time >3min ,
akral dingin , urine output< 1cc/kgbb/jam.
Apakah kemungkinan diagnosa S? serta pemeriksaan tambahan apalagi yang
dibutuhkan untuk S?
MORE INFO 2:
Pemeriksaan Laboratorium : Hb :12,5gr/dl , Ht: 43,4% , lekosit: 8900mm³ ,
trombosit : 12000/mm³ , KGD ad random : 87/dl , ureum:35 , creatinin : 0,4 , Na:
125mEq/L , K:5,1mEq/L , Cl: 104mEq/L , pH: 7,159 , pCO₂:50,6 , pO₂ :32 , HCO₃ :
17,6 , total CO₂:19,6 , BE: -11,1 , Sat O₂ :47%
Pemeriksaan Radiologi :
Foto thorax (AP) = Efusi Pleura kanan
Bagaimana kesimpulan anda S sekarang?
3
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Demam
International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal
Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang
sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme
multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik
atau dianggap asing oleh host.
Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu sirkadian (variasi diurnal).
Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal
malam hari pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal
ini. Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia,
jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Hasil pengukuran suhu tubuh
bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (Tabel 4.1).
4
Kontinyu Demam tifoid, malaria falciparum malignan
Remitten Sebagian besar penyakit virus dan bakteri
Intermiten Malaria, limfoma, endokarditis
Hektik atau septik Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik
Quotidian Malaria karena P.vivax
Double quotidian Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid
arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)
Relapsing atau periodik Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis
Demam rekuren Familial Mediterranean fever
Gambar 4.1 Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai
normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam (Gambar 4.2). Variasi diurnal
biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi
hari, dan puncaknya pada siang hari (Gambar 4.3). Pola ini merupakan jenis demam
terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.
5
Gambar 4.3 Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten
menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.
Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam
yang terjadi setiap hari. Demam quotidian ganda (Gambar 4.4)memiliki dua puncak
dalam 12 jam (siklus 12 jam)
6
Relapsing fever dan demam periodik: demam periodik ditandai oleh episode
demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu
sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh
yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap
hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 4.5)dan brucellosis.
7
Syok adalah ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang
mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan tidak adekuat juga menjadi
perangkat untuk diagnosis dan terapi.
Manifestasi syok pada anak yaitu (1) kulit pucat, dingin, dan dengan lembab
terutama pada ujung jari kaki, tangan, dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal
ini disebabkan oleh sirkulasi yang insufisiensi yang mengakibatkan aktifitas simpatik
meningkat secara refleks, (2) anak yang semula rewel, cengeng, gelisah lambat laun
akan mengalami penurunan kesadaran menjadi apatis, sopor , dan koma. Hal ini
disebabkan oleh kegagalan sirkulasi serebral, (3) perubahan nadi, baik frekuensi
maupun amplitudonya. Nadi cepat dan lembut sampai tidak dapat diraba akibat kolaps
sirkulasi, (4) tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, (5) tekanan
sistolik pada anak menurun menjadi 80 mmHg atau kurang, (6) oligouria sampai
anuria karena penurunan perfusi darah yang meliputi arteri renalis.
Penatalaksanaan syok pada anak adalah dimulai dari pemberian oksigen yang
adekuat dan ventilasi lalu diberikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kgbb dalam
waktu 5 menit. Jika ada perbaikan maka dapat dijumpai kenaikan dari tekanan darah,
meningkatnya perfusi, dan jumlah urin > 1ml/kgbb. Jika tidak ada perbaikan maka
berikan kembali kristaloid sebanyak sebanyak 20 ml/kgbb dalam waktu 5 menit, jika
ada perbaikan maka dapat dijumpai dijumpai kenaikan dari tekanan darah,
meningkatnya perfusi, dan jumlah urin > 1ml/kgbb. Jika tidak ada perbaikan maka
pasang kateter urin dan CVP. Jika CVP < 10 mmHg maka infus dengan koloid sampai
CVP 10 mmHg dan jika sudah tercapai cari etiologi dari syok dan berikan cairan
maintenance sesuai dengan holiday segar (tabel 4.3). Jika CVP > 10 mmHg maka
hentikan pemberian cairan dan berikan agen inotropik.
8
20 ml
Virus dengue termasuk dalam grup arbovirus, genus flavivirus, dan famili
flaviviridae. Morfologi dari virion dengue adalah partikel sferis dengan diameter
nukleokapsid 30 nm dan ketebalan selubung 10 nm, sehingga diameter virion kira –
kira 50 nm. Virus ini mengandung ss RNA yang bertindak sebagai genom mampu
langsung bersifat sebagai mRNA dan tidak memiliki poliadenosin pada ujung tiga
prime-nya. Vektor dari virus ini adalah Aedes aegypti dan Aedes albopictus.
Menurut nomenklatur dari Rice (1985), protein virus dengue terdiri dari
protein C untuk protein kapsid, M untuk protein membran, E untuk protein selubung,
dan NS untuk protein non struktural.
Gambar 4.7 Struktur virus
9
Demam berdarah dengue di Indonesia pertama kali ditemukan di Surabaya
tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru dilakukan pada tahun 1970. Di Jakarta,
kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD berturut – turut
dilaporkan di Bandung (1972), Yogyakarta (1972). Epidemi pertama di luar Jawa
dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau,
Sulawesi Utara, dan Bali (1973). Pada tahun 1974, epidemi dilaporkan di Kalimantan
selatan dan Nusa Tenggara Barat. Pada tahun 1993 DBD telah menyebar ke seluruh
propinsi di Indonesia. Pada saat ini DBD sudah endemis di banyak kota – kota besar,
bahkan sejak tahun 1975 penyakit ini telah berjangkit di daerah pedesaan.
Berdasarkan jumlah kasus DBD, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand.
Morbiditas dan mortalitas DBD bervariasi di masing – masing negara, hal ini
disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor,
tingkat penyabaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue, dan kondisi
meteorologis. Secara umum, tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin tetapi
angka kematian lebih banyak terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki – laki.
Di Indonesia, pengaruh musim terhadap DBD tidak begitu jelas, namun secara garis
besar jumlah kasus meningkat pada bulan september sampai Februari dengan
mencapai puncak pada bulan Januari. Suhu 28-32°C kelembaban tinggi dapat
menyebabkan nyamuk bertahan hidup lama.
10
a. Derajat 1 - jika terdapat tanda-tanda demam disertai gejala-gejala yang lain, seperti
mual, muntah, sakit pada ulu hati, pusing, nyeri otot, dan lainnya, tanpa adanya
perdarahan spontan dan bila dilakukan uji tourniquet menunjukkan hasil positif (+)
terdapat bintik-bintik merah. Selain itu, pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan
tanda-tanda hemokonsentrasi dan trombositopenea.
b. Derajat 2 – jika terdapat tanda-tanda dan gejala seperti yang terdapat pada DBD
Derajat 1 disertai adanya perdarahan spontan pada kulit ataupun tempat lain (gusi,
mimisan,dll)
c. Derajat 3 – jika telah terdapat tanda-tanda shock, yaitu dari pengukuran nadi
didapatkan hasil cepat dan lemah; tekanan darah menurun; penderita gelisah; dan
tampak kebiru-biruan pada sekitar mulut, hidung, dan ujung-ujung jari.
d. Derajat 4 – jika penderita telah jatuh pada keadaan shock, penderita kehilangan
kesadaran dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tidak terukur. Kondisi seperti ini
disebut DSS – Dengue Shock Syndrome. Penderita berada dalam keadan kritis dan
memerlukan perawatan yang intesif di ruang ICU.
11
Setelah semua komponen virion disintesis, morfogenesis lengkap virion
berlangsung dan pada dasarnya terdiri dari empat tahap yaitu perakitan nukleokapsid
dari RNA dan protein C, budding nukleokapsid dari membran intraselulser yang telah
disisipi oleh prM dan E, pelepasan virion yang terjadi akibat proses fusi membran
plasma dengan vesikel pembawa virion seperti proses eksositosis lain, dan pemecahan
prM menjadi M.
Gambar 4. 8 Replikasi virus
12
kapiler meningkat sehingga volume plasma meningkat ( hematokrit meningkat dan
ion Na menurun). Hal ini dapat menyebabkan efusi pleura, asites, dan syok.
Sedangkan, akibat adanya endogen pirogen serta masuknya virus ke dalam hati,
limpa, dan sumsum tulang menyebabkan terjadinya demam dengue. Masuknya virus
ke sumsum tulang akan menyebabkan terjadinya trombositopenia ( menyebabkan
petekia). Trombositopenia juga dapat disebabkan oleh adanya reaksi antigen –
antibodi yang mengaktifkan agregasi platelet.
13
DD Gejala Klinis DBD
++ Nyeri kepala +
+++ Muntah ++
+ Mual +
++ Nyeri otot +
++ Ruam kulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
0 Kesadaran menurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tourniquet + ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahan saluran cerna +
++ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 syok +++
+: 25%, ++:50%. +++:75%, ++++:100%
14
3. Hematokrit: Kenaikan ≥ 20% menunjukkan kebocoran plasma
4. Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia karena kebocoran plasma.
5. SGOT/SGPT: meningkat dan dapat mencapai 500-1000 IU/L
6. Ureum dan kreatinin: meningkat bila terdapat gangguan fungsi ginjal
Pemeriksaan DBD lain dapat dilihat pada tabel 4.5. Salah satu uji diagnostik
yang masih dipakai adalah uji serologis HI. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
sampel serum atau mempergunakan kertas saring filter paper disc. Prinsip dari uji ini
adalah menetapkan titer antibodi anti dengue yang dapat menghambat kemampuan
virus dengue mengaglutinasikan sel darah merah angsa. Pengambilan darah dilakukan
sebanyak tiga kali yaitu (1) saat masuk ke rumah sakit , (2) saat meninggalkan rumah
sakit dan (3) 1 – 4 minggu setelah perjalanan penyakit. Adapun interpretasi dari uji HI
Tabel 4. 6 Interpretasi uji HI
Kenaikan Interval Titer interpretasi
titer pengambilan antibodi
serum masa
konvalesen
Tabel 4.5 Karakteristik kerja pemeriksaan DBD dan perbandingan harga tes
diagnostik
15
Pemeriksaan serologi lain adalah melalui ELISA (IgG dan IgM) dan ELISA (rapid
test NS1).
IgM IgG Interpretasi
+ - Infeksi primer
+ + Infeksi sekunder
- - Tdk ada
16
Gambar 4.9 Infeksi dengue primer dan infeksi dengue sekunde
17
18
4.3.8 Pencegahan DBD
Pencegahan DBD terdiri dari tiga yaitu (1) pencegahan primer yang terdiri
dari surveilan vektor, pengendalian vektor ( secara kimiawi, biologi, dan lingkungan),
surveilan kasus ( aktif dan pasif), dan pemberantasan sarang nyamuk yaitu dengan
mengubur, menutup dan menguras (3 M plus), (2) pencegahan sekunder yaitu dengan
penemuan, pertolongan dan pelaporan kasus dengan alur dari dokter ke puskesmas
lalu ke dinkes, (3) stratifikasi daerah DBD ( endemis, sporadis, probable, dan bebas).
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan 560 tahun 1989, setiap penderita DBD
termasuk tersangka harus dilaporkan ke dinkes dati II/ puskesmas selambat –
lambatnya 24 jam.
19
Sindrom syok dengue adalah syok yang disebabkan oleh infeksi virus dengue,
syok ini diakibatkan oleh berpindahnya cairan tubuh dari intravaskular ke interstisial
sehingga menyebabkan menurunnya perfusi jaringan.
20
sekumpulan gejala yang mirip dengan gejala infeksi dengue, yaitu: demam mendadak,
atralgia, ruam makulopapular, dan leukopenia. Untuk dapat membedakan antara
demam dengue dengan chikunguya lihat tabel 4.6.
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang
disebabkan oleh Salmonella typhi dan paratyphi. Penyakit ini ditandai dengan panas
berkepanjangan dengan pola seperti anak tangga.
21
TABEL
MANIFESTASI DENGUE CHIKUNGUNYA DHF
FEVER
Demam ++++ ++++ ++++
Tourniquet Test ++ +++ ++++
Ptechiae / ecchymosis + ++ ++
Confluent ptechiae - - +
Hepatomegali - +++ ++++
Maculopapulo rash ++ + +
Myalgia / Arthralgia +++ ++ +
Lymphadenopathy ++ ++ ++
Leucopenia ++++ ++++ ++
Thrombocytopenia ++ + ++++
Shock - - ++
Perdarahan GI - - +
BAB V
ULASAN
Ada beberapa hal masih belum jelas dalam hal, Dalam kasus dijumpai syok
yang disertai sesak nafas? Apakah tindakan yang kita lakukan? Berdasarkan
penjelasan pakar, tindakan yang kita lakukan tetap dengan pemberian cairan kristaloid
yaitu ringer laktat lalu dilanjutkan seperti yang telah dijabarkan di penatalaksanaan
syok dengue.
22
Mengapa terjadi tombositopenia? Masuknya virus ke sumsum tulang akan
menyebabkan terjadinya trombositopenia ( menyebabkan petekia). Trombositopenia
juga dapat disebabkan oleh adanya reaksi antigen – antibodi yang mengaktifkan
agregasi platelet.
Apakah ada perbedaan gejala klinis setiap serotipe yang beda? Berdasarkan
penjelasan pakar, gejala klinis DBD pada dasarnya sama hanya dijumpai bahwa
serotipe DENV3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan
kasus berat.
Apakah harus ada dua serotipe yang berbeda dalam menimbulkan DBD?
Berdasarkan penjelasan pakar, DBD dapat disebabkan oleh serotipe yang sama karena
pada saat terjadi infeksi, antibodi yang terbentuk adalah antibodi non netralisasi.
Biasanya pertama kali terinfeksi DBD hanya bermanifestasi sebagai demam dengue.
Apa yang dimaksud dengan uji HI? Uji Hi adalah uji serologis yang
menetapkan titer antibodi anti dengue yang dapat menghambat kemampuan virus
dengue mengaglutinasikan sel darah merah angsa.
BAB VI
KESIMPULAN
23
DAFTAR PUSTAKA
24
Merdjani, Abbas, Abdul Azis Syoeib, Alan R.Tumbelaka, dkk. Infeksi Virus Dengue,
Demam Chikunguya, Demam Tifoid, dan Malaria pada anak. Sumarmo S. Poorwo,
Herry Garna, Sri Rezeki S. Hadinegoro, dan Hindra Irawan Satari. Buku Ajar Infeksi
dan Pediatri Tropis edisi kedua. Jakarta : IDAI; 155- 181, 226, 338, 408 dan 413-
414.
Medicinus. 2009. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue.
Available from : http://www.dexa-
medica.com/images/publication_upload090324152955001237863562medicinus_mare
t-mei_2009.pdf [accessed 29 august 2010]
WHO. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. 2009.
Available from :
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf. [accessed 29
august 2010]
25
Zein, Umar. Pedoman Penatalaksanaan “One Day Care” Penderita Demam
Berdarah Dengue Dewasa. Available from :
http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-umar.pdf. [accessed 29 august 2010]
26