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DR. SERGIO CASTAÑEDA CEREZO, F. A. C. P.

CATEDRÁTICO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL PEDRO DE BETHANCOURT DE LA
ANTIGUA G.
FACULTAD DE MEDICINA DE LA USAC
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ë PRIMER AVISO
 Morbidity Mortality Weekly report ( MMWR )
ë 5/ 6 / 1981: como curiosidad la aparición en 5 jóvenes masculinos
homosexuales activos una infección por Neumocystis carinii en 3
hospitales de los Angeles.
ë Los 5 pacientes habían tenido infecciones previas, confirmadas
por laboratorio, de Citomegalovirus ( CMV ) y Cándida en
mucosas. Dos pacientes habían fallecido.
ë 3 / 7 / 1981: se amplía la información con casos de Nueva York, e
incluyendo como nueva patología de ésta entidad nosológica, el
Sarcoma de Kaposi, em pacientes masculinos homosexuales.
ë A partir de entonces se describen casos en EEUU,
África, en Europa y otros continentes y se amplían las
vías de diseminación.
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La primera noticia del SIDA como enfermedad

fue publicada en Junio de 1981, por los Centros
de Clasificación de Enfermedades de Atlanta y
correspondía a la aparición de extraños casos de
neumocystosis descritos por M. Gottlieb en los
Angeles y a 26 casos igualmente inusuales, de
Sarkoma de Kaposi y neumocystosis, descritos
por Friedman-Kien en Nueva York y California.
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ë DEFINICIONES
 INFECCION POR EL VIRUS VIH
ë Individuo con una prueba confirmatoria positiva
para anticuerpos VIH
 SIDA
ë Persona que tenga, al menos, una condición
clínica de las que figuran en la definición de caso
de SIDA, establecida por el CDC en 1987.
 SIDA
Clasificación según los CDC, 1986
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Hip. Cutánea N N N N P C/P C/P
Muguet - - - - - + +
Infec. Oport. - - - - - - +

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EPIDEMIOLOGÍA
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El Mundo, Guatemala,
Miércoles, 7 de Julio del 2004
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ë DATOS DE GUATEMALA
 78 son portadores del VIH
 13,500 necesitan tratamiento médico urgente
 40 ± 60 % de casos portadores del virus no son
notificados
 3,900 pacientes reciben tratamiento antirretroviral
 483 menores son atendidos sólo en hospitales de la
capital
ë ONUSIDA.2005.
 |

 Q 10 mil mensuales cuesta el tratamiento de
antirretrovirales para niños
 2,196 potadores del virus fueron notificados desde
2003
 955 personas fallecieron de SIDA desde el 2003
 70 % de los casos notificados de Sida desde 1984 fue
en hombres
 150.5 casos/100,000 habitantes en Suchitéquez ( el
departamento más afectado )
ë ONUSIDA. 2005.
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El virus del sida se propagará rápidamente en
cinco de las naciones más grandes del mundo


    
  
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Jano On-line
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ë Expertos en sida no creen que logre frenarse la
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ë La ONU denuncia en una campaña que cada
minuto muere en el mundo un niño de sida y otro
resulta infectado por el VIH. Jano On-line y
agencias. 25/10/2005 12:15
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ë En la actualidad cuatro olas«
 Primera: países desarrollados, relacionada a homosexualismo
y drogas, EEUU, Francia, Inglaterra, Australia
 Segunda: países subdesarrollados y relacionada a práctica
heterosexuales, América y especialmente África
 Tercera: prácticas heterosexuales, prostitución, hasta ahora la
de más rápida expansión en menor período de tiempo, Pacífico
Sur
 Cuarta: en los más granes países del mundo ( Nigeria, Etiopía,
Rusia, China e India ) se ha iniciado con 14 a 23 millones de
infectados y llegará al 2010 a 50 a 75
 |

ë VIH/SIDA Y GUATEMALA
ë Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y ONUSIDA,
más de 78,000 Guatemaltecos viven con VIH/SIDA y el total anual
de muertes relacionadas con SIDA fue de 5,800 en el año 2003.
ë Aproximadamente, de entre todas las Personas Viviendo con
VIH/SIDA (PVVS), 13,500 necesitan urgentemente tratamiento
antiretroviral.
ë Sin embargo, solamente 3,600 guatemaltecos lo recibieron en
Diciembre de 2004[1].
ë
[1] ³3 por 5´ Informe de Progreso, Diciembre de 2004,
OMS/ONUSIDA. Disponible en
http://www.who.int/3by5/progressreport05/en/ (consulta del 20 de
Febrero de 2005).
 | 

Al inicio enfermedad
predominantemente de homosexuales
Actualmente enfermedad de heterosexuales
en proporción de 1: 1
 | 

ë FACTOR ETIOLOGICO
 El virus de Inmunodeficiencia humana ( VIH ) agente
etiológico del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (
SIDA ), virus RNA , de los Retrovirus humanos, que se
caracteriza por sintetizar DNA a partir del RNA viral, lo que
da un cambio en el flujo de la información genética y
constituye un hecho único en los retrovirs, lo anterior se logra
por la acción de la DNA polimerasa, denominada transcriptasa
reversa y se caracteriza por producir infecciones lentas, es
decir, donde la aparición de síntomas está separada del
momento de la infección por meses y aún años ( infección ),
además produce un deterioro cuantitativo y progresivo del
sistema inmunológico del hospedero hasta causar el SIDA.
 Gallo y Montagnier, 1980.
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ë Existen dos tipos de virus

 VIH ± 1 : causa la mayoría de infecciones
 VIH ± 2 : está en Africa Occidental, con focos en
Angola y Mozambique y unos cuantos casos en
Europa, las Américas y la India.
 Es una zoonosis ( Hanh y col. ± 2000 ) procedente
del Chimpancé y del Mangabey tiznado con cruces
de especies en más o menos 7 ocaciones.
 | 
ë VIAS DE TRANSMICIÓN:
 SEXUAL
 PARENTERAL
 PERINATAL
 La coexistencia de ulceras genitales e infección avanzada son de alto
riesgo
 La transmisión perinatal puede ocurrir in utero, durante el parto o
en el post parto a travez de la alimentación al seno materno ( menos
frecuente )
 El neonato puede adquirir la infección de la madre entre el 13 y 52
% y favorece a ello, la etapa de la enfermedad materna, respuesta
serológica materna, craga viral y factoreas obstétricos ( como
prematures ), y la coinfección placentaria. La CORIOAMNIOÍTIS
Es un factor de riesgo independiente.
 | 

ë FISIOLOGIA E
INMUNOPATOLOGÍA:
 Inmunodeficiencia progresiva, cualitatitva y
cuantitativa de la disminución de los
linfocitos CD4 de linfocitos T (
colaboradores a inductores ).
 A mayor disminución es mayor el riesgo de
infecciones oportunistas
 | 
ë HISTORIA NATURAL Y ESPECTRO DE LA
INFECCIÓN:
 Aumento progresivo con el tiempo de desarrollar la
enfermedad
 Homosexuales de San Francisco 54 % lo desarrolla
a los 11 años
 Hemofílicos el 24 % lo desarrolla a los 9 años
 NO SE PUEDE CONCLUIR INVITABLEMENTE
QUE TODOS LOS INFECTADOS
DESARROLLARÁN SIDA
 | 
ë EXÁMENES DE LABORATORIO
 PRUEBAS QUE DETECTAN Ac CONTRA EL
VIH
ë Escrutinio
 Elisa ( Enzimunoanálisis) Sensibilidad y Especificidad de
99.99 %, es decir 0.01 % de falsos positivos
 RIA
 Aglutinación : como prueba de escrutinio
ë Confirmación
 Wstern Blot ( Inmunoelectrotransferencia ligada a una
enzima ). Es reactivo cuando presente, el menos, dos bandas,
de las tres mayores: gp41,gp160/120,p24. Sensitividad y
especificidad del 99 %
 | 
 PRUEBAS QUE DETECTAN VIRUS O PRODUCTOS VIRALES:
ë Detección del Ag p24
ë Deteccción de ácidos nucleícos ( DNA o RNA ), incluye PCR
ë Cultivos virales
ë Detección de virus mediante amplificación de secuencias genómicas del mismo PCR
ë Imágen de la inmunocompetencia del individuo

 Imagen de la inmunocompetencia del individuo

ë Determinación de linfocitos CD4
 De 500 a 1,600 / mm3
ë Cociente CD4/CD8
 Normal de 0.5 a 2
ë Beta -2 microglobulina
 > de 3 mg/l ± riesgo de progresión a SIDA
 > de 5 mg/l ± riesgo de infecciones oportunistas y muerte
ë Neopterina sérica
 Seopostivos asintomáticos 3 ± 5 ng/ ml
 SIDA ± valores mayores de 15 ng/ ml
| 

DIAGNOSTICO:
CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO
Alto riego
CRITERIO CLÍNICO
Clasificación de la OMS
CRITERIO DE LABORATORIO
ELISA/ WB
 | 
ë EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
 ESTADIOS
ë Temprano o agudo: corresponde a la infección por el virus,
dura unas pocas semanas y tiene altos títulos de virus y
antígenos circulantes
ë Medio o crónico: corresponde al perído de baja replicación
viral, se caracteriza por la ausencia de síntomas y signos
clínicos de varios años de evolución, se conoce también
como perídodo asintomático y hasta hace poco como fase
de latencia.
ë Final o crisis: es donde el paciente tiene SIDA, se prescenta
una recrudesceia de la replicación viral, aparecen las
manifestaciones clínicas y el paciente muere en unos meses,
cuando recibe terápia antiviral, puede prolongarse esta
fase.
 | 

ë ESTADIO TEMPRANO O AGUDO ( dura de

3 a 6 meses ):
 Padecimiento agudo en el 53 al 93 % de los casos
 Hay fiebre, fotofobia, malestar general, mialgias,
cefaleas, fotofobia, ardor faríngeo, linfadenopatía y
una erupción maculopapular difusa
 Puede haber alveolitis linfocítica y polineuropatía
 El diagnóstico se hace por determinación de P24 en
suero, Img M anti VIH o WB
 | 

ESTADIO MEDIO O CRÓNICO:

Asintomático, fase de latencia, poca

replicación viral
 | 
ë FINAL O CRISIS:
 AFECTA CUALQUIER ORGANO O SISTEMA
 Manifestaciones pulmonares:
 Procesos infecciones
ë Pneumocistis carinii
ë Neumonías bacterianas atípicas
ë Hongos
ë Mycobacterium tuberculosis
ë Mycobacterium no tuberculos

 Neoplasias
|

 | 
ë MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES:
 Diarrea ( 50 % de pacientes y contribuye al 25 % de la
morbimortalidad )
ë Mismo virus VIH
ë Bacterias, hongos, micobacterias, virus y parásitos
 Criptoporidiasis
 Isosporidiasis
 Microsporidiasis
 Giardiasis
 Y otras causas, que incluyen cólera, Strongyloidiasis
 Hiporexia
 Pérdida de peso > frecuentes
 Hemorrágia
 Ictericia
 | 
 Enfermedades esofagicas ( Cándida ,
Citomegalovirus Herpes 1 y 2 )
 Leucoplaquia vellosa
 Enfermedad hepatobiliar
 Ulceras aftosas
 Gingivitis < Frecuentes
 Sarcoma de Kaposi
 | 
ë MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS:
 Meningitis aséptica
 Mielopatías periféricas y neuropatías
 Mielopatía desmielinizante ( Síndrome de Guillián
Barré )
 Meningitis por patógenos oportunistas
( Criptococos, tuberculosis, Sífilis, Histoplasma,
Coccidiodes, etc.)
 Complejo demencial asociado al SIDA
 | 
 Lesiones focales por histoplasmosis
 leucoplaquia progresiva multifocal
 abscesos tuberculosos
ë NEOPLASIAS ASOCIADAS A LA
INFECCIÓN:
 Sarcoma de Kaposi
 Linfoma no Hodkin
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ë   2005;106:1341-1348

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ë OTRAS MANIFESTACIONES:
 Hematológicas con alteración de las treas
líneas celulares
 Problemas de coagulación
 Problemas cardiovasculaes,
emdocrinológicos y de riñón
 | 

ë TRATAMIENTO
 PREVENTIVO:
ë Prevención de Tb con quimioprofilaxis
ë Prevención de Criptococosis, toxoplasmosis,etc.
 ESTADO DE PORTADOR:
ë Tratamiento para evitar replicación del virus con
al menos 3 drogas
 | 
ë TRATAMIENTO:
 Puntos de decisión en el tratamiento de pacientes con VIH/SIDA
ë El momento en que debe de iniciarse el tratamiento
ë Cuando modificar el tratamiento
ë Cuando considerar que ya no es útil
 SIDA
ë PRINCIPIOS TERAPEÚTICOS INCUESTIONABLES:
 Monitores de la carga viral y recuento de CD4
 Institución del tratamiento antes de que la inmunodeficiencia se
manifieste
 Reducción de la carga viral el mayor tiempo posible
 Combinación de fármacos
 Sustitución de un esquema terapeutico por otro
 |

ë Classification of Antiretroviral Drugs:

A ) Inhibition of binding and fusion:

 Recombinant Soluble CD4
 Fusion inhibitorsgp41 binders
 Chemokine receptor antagonist

(B) Reverse Transcriptase Inhibitors:

 (I)Nucleoside Analogues(NRTIs):

 Zidovudine Stevudine
 Didanosine Lemivudine
 Zalcitabine

 (II) Non Nucleoside RTIs:


 Nevirapine Sustiva
 Delaviradine
 |

ë (C) Integrase Inhibitors:
ë Zintevir
ë (D) Protease Inhibitors

ë Saquinavir Indinavir
ë Ritonavir Nalfenavir
ë (E) Block Virus Assembly and Budding:
ë Interferance

ë (F) Others:
ë Hydroxyurea PMPA
ë PMEA- Adefavir Interferon etc.
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Zine Finger Protein Inhibitor:
Azodicarbonamide
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 |

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ë La mortalidad por sida disminuye cuando la terapia antirretroviral se inicia cuanto

antes
Jano On-line
19/02/2004 10:49
ë Aunque las tasas de mortalidad en pacientes infectados por el VIH que son tratados
con terapia antirretroviral de gran actividad (HAART en siglas inglesas) son
considerablemente más elevadas que las de la población general, un nuevo estudio
concluye que cuando dicha terapia se inicia antes de que el recuento de linfocitos
CD4 caiga por debajo de 200 células por microlitro, la tasa de mortalidad
disminuye y se equipara con la de otras enfermedades crónicas.
ë Este nuevo estudio, realizado por un equipo danés del Hospital Universitario de
Aarhus y publicado en "AIDS", representa una buena noticia para el pronóstico de
los pacientes, siempre y cuando la terapia se inicie antes de que el sistema
inmunológico comience a deteriorarse.
ë Los investigadores llevaron a cabo un seguimiento medio de 3,5 años a 647
pacientes infectados por el VIH tratados con HAART y a 64.700 individuos no
infectados de la población general.
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AIDS 2004;18:89-97
ë
 |

ë Durante el seguimiento se registraron 53 muertes en el grupo de pacientes
seropositivos y 815 en el grupo control. La tasa de mortalidad en el primer
grupo fue de 26,9 por cada 1.000 personas/año y en el grupo control de 3,8
por 1.000 al año.
ë Sin embargo, puntualizan que la tasa entre los pacientes infectados llegó
hasta 70 por 1.000 entre aquellos que presentaban un recuento de
linfocitos CD4 más bajo (menos de 50 células por microlotro), pero fue tan
sólo del 3,2 por 1.000 entre aquellos que presentaban 200 o más células
por microlitro.
ë En consecuencia, los autores concluyen que los pacientes VIH-positivos
que comienzan la terapia antirretroviral de gran actividad cuando todavía
tienen en sangre más de 200 linfocitos CD4 por microlitro presentan una
tasa de mortalidad más baja, comparable a la de otras enfermedades
crónicas, como la diabetes.
AIDS 2004;18:89-97
 |

ë La simplificación de los tratamientos es otro de los
progresos que se han producido durante este año.
ë En este sentido destaca el Estudio SWAN, en el que se
demuestra que la incorporación de atazanavir a las
pautas logra simplicar la terapia (dos pastillas al día) y
mejora el perfil lipídico de los pacientes. ³Atzanavir
mantiene la supresión del virus y causa un número
menor de rebotes virales´, comentó Gatell.
ë R.P.Y., Río de Janeiro
28/07/2005 10:59
 |

ë La aparición de medicamentos como el T20,
tripanavir o los inhibidores de los correceptores
(CCR5), también ha modificado el panorama
en el tratamiento de rescate.
ë Mientras que antes sólamente se obtenía una
respuesta en un tercio de los pacientes,
actualmente se logra que casi un 70 por ciento
de los VIH+ se mantengan por debajo de las 50
copias del virus.
ë R.P.Y., Río de Janeiro
28/07/2005 10:59
 | 

MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Interrupción de la transmisión sexual, sanguínea y
perinatal
ABSTINENCIA
USO DEL CONDÓN
QUIMIOPROFILAXIS LUEGO DE RELACIONES
RIESGOSAS
DETECCIÓN DE VIH EN DONADORES
TRATAMIENTO CON AZT EN MADRES
PORTADORAS DEL VIH ANTES Y DURANTE EL
NACIMIENTO
 |

ë La circuncisión masculina puede ser un método
útil para la reducción de la transmisión de
virus del sida de la mujer al varón ( de hasta el
60 % ), aunque siempre que se contemple
dentro de un programa de prevención más
global en el que el uso del preservativo sigua
siendo fundamental, debido a que reduce la
transmisión del virus del sida en más de un
60%,
 III Congreso Internacional sobre Patogénesis y Tratamiento
del Sida (IAS-2005) que se celebra en Río de Janeiro.
 Julio 2005
 |

ë Noticias de la semana de Medicina interna. Del 13/02/2004 al 20/02/2004
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ë La ONU teme una epidemia de sida en países del este y
de la antigua URSS (18/02/2004)
Sólo 7.000 de los 80.000 enfermos de la zona reciben
tratamientos con antirretrovirales, y algunos pueden no
ser eficaces
Robert Gallo: "Acabar con el sida se ha convertido en
un reto personal para mí" (17/02/2004)
Ofrecemos esta entrevista con el codescubridor del
VIH, que el pasado fin se semana participó en Sitges
(Barcelona) en una reunión nacional sobre sida
Robert Gallo. Robert Gallo apuesta por las vacunas
terapéuticas como tratamiento de la infección por
VIH (16/02/2004)
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ë Una combinación de tres tratamientos puede reducir
drásticamente la incidencia de malaria en infectados por el VIH
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