1

A. Judul

B. Latar Belakang Masalah

C. Perumusan Masalah

D. Tujuan

E. Luaran yang Diharapkan

F. Kegunaan

G. Tinjuauan Pustaka (untuk PKMP dan PKMT) / Gambaran Umum

Rencana Usaha (untuk PKMK) / Gambaran Umum Masyarakat Sasaran
(untuk PKMM)

H. Metode Pelaksanaan

I. Jadwal Kegiatan

J. Rancangan Biaya
 2

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(KETUA PELAKSANA)

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Asal :
Telepon :
Riwayat Pendidikan :
- SD
- SMP
- SMA
- S1 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga Surabaya (angkatan....)

Ketua Pelaksana

Nama Ketua

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(ANGGOTA PELAKSANA)
 3

1. Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Asal :
Telepon :
Riwayat Pendidikan :

Anggota Pelaksana

Nama Anggota
 4

2. Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Asal :
Alamat Surabaya :
Telepon :
Riwayat Pendidikan :

Anggota Pelaksana

Nama Anggota
 5

3. Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Asal :
Alamat Surabaya :
Telepon :
Riwayat Pendidikan :

Anggota Pelaksana

Nama Anggota
 6

4. Nama :
NIM :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Asal :
Alamat Surabaya :
Telepon :
Riwayat Pendidikan :

Anggota Pelaksana

Nama Anggota
 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DOSEN PEMBIMBING

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin/Agama :
Jurusan / Fakultas :
Pangkat/Gol./NIP :
Jabt. fungsional :
Kesatuan/Perguruan Tinggi :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
Riwayat Pendidikan :

No. Macam Tempat Pendidikan Tahun Lulus Bidang Gelar

1.

2.

3.
 8

Lampiran 2
 9

Lampiran 3