FICHA DE SALUD

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

MODELOS DE NACIONES UNIDAS – CORDOBA 2010

DATOS PERSONALES D.N.I.:

En caso de Urgencia llamar a:

_______________________________________________________________

TELÉFONO: ____________________________ CELULAR:

______________________________________

Nombre y apellido de su Médico (opcional):

___________________________________________________

Tel. de día: ___________________________ Tel. de noche:

____________________________________

OBRA SOCIAL O SEGURO MÉDICO:

__________________________________________________________

N° DE AFILIADO: _________________________________________________________

Teléfono: ________________________________

Grupo Sanguíneo: __________ Factor RH:_________________

¿Padece alguna enfermedad crónica? SÍ NO

Especificar: ______________________________________________________________________________

¿Está tomando algún medicamente en la actualidad? SÍ NO

Especificar: ______________________________________________________________________________

¿Presenta problemas respiratorios? SÍ NO

¿Se encuentra en tratamiento actualmente? SÍ NO

Indique el medico a cargo del tratamiento e institución:

___________________________________________

Donde lo realiza?
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¿Presentó en alguna ocasión problemas psicológicos? SÍ NO

Especificar:
________________________________________________________________________________

¿Presenta alguna enfermedad infecciosa? SÍ NO

Especificar:
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Operaciones que se le han practicado:

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* Manifiesto bajo declaración jurada que los datos consignados en la presente no son falsos, los datos
falsos suministrados excluirán de toda responsabilidad a los organizadores.

___________________________ .

Firma y aclaración de padre, madre o tutor

delegado:
N° de Ficha

Interno)
(Uso