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Arch.argent.

pediatr 2005; 103(1) / 51

Actualización

Brecha aniónica plasmática


Dr. José Alberto Ramírez*

Palabras clave: acidosis normoclorémicas, acidosis Con menor frecuencia, la BAp se cal-
hiperclorémicas, alteraciones mixtas ácido-base, hipoal-
cula según la siguiente ecuación:
buminemia.
[Na+ + K+] - [Cl - + HCO3-],
Key words: normochloremic acidoses, hyperchloremic con un valor normal de 16 mEq/l.
acidoses, mixed acid-base disorders, hypoalbuminemia.
El hecho de que variaciones significa-
tivas en más o en menos en la concentra-
ción de K+ sean incompatibles con la vida,
La brecha aniónica plasmática, cono- sumado a su concentración significativa-
cida también como anión restante, es el mente menor que la del Na+ y los aniones
resultado de la diferencia matemática que se miden habitualmente, hace que, en
entre el catión mayor del plasma, el sodio, la práctica, el cálculo de la BAp se haga
y los aniones mayores que lo acompañan acorde a la primera ecuación.
en el líquido extracelular, cloro y bicarbo- ¿Esta brecha de 12 mEq/l significa,
nato. que en el plasma faltan 12 mEq/l de
Es de rutina solicitar su determinación aniones (A-) para neutralizar las cargas
en los pacientes con trastornos primarios positivas del Na+? La ley de electroneutra-
o secundarios del metabolismo del agua y lidad establece que las cargas eléctricas
electrólitos y del equilibrio ácido-base. positivas de los cationes (C+) y negativas
El objetivo de esta actualización es de los aniones (A-) extracelulares están en
analizar en forma ordenada: equilibrio; la hipótesis inicial es entonces
• El concepto de la brecha aniónica plas- incorrecta.
mática. ¿La BAp de 12 mEq/l representa a los
• Las implicancias químicas y médicas A- no medidos del plasma? En la Tabla 1,
de la anormalidad cuantitativa de la se observa que la suma de los A- no medi-
brecha aniónica plasmática. dos es 23 mEq/l y no 12 mEq/l.
• El valor que tiene su determinación en En la Tabla 2, se observa que la suma de
el diagnóstico diferencial de las acido- los C+ no medidos es de 11 mEq/l.
sis metabólicas puras y mixtas de aque- Surge entonces que la diferencia entre
llas en las cuales la acidosis metabólica los A- y C+ no medidos es igual a la BAp.
coexiste con alcalemia por alcalosis Cuando se integra la primera ecuación
metabólica, respiratoria o ambas en con la diferencia entre A- y C+ no medidos,
un triple trastorno ácido-base. el concepto de la BAp en mEq/l se plantea
con mayor claridad:
Concepto de brecha BAp= [C+ - A- medidos] - [A- - C+ no
aniónica plasmática medidos],
La brecha aniónica plasmática (BAp) se = Na+ - (104 + 24) = 23 - 11
estima por la concentración en el plasma = 12 = 12
del sodio [Na+], menos la suma de los
* Servicio de aniones cloro [Cl -] y bicarbonato [HCO3-]. Para resumir el concepto de BAp, es útil
Nefrología Pediátrica. Habitualmente se expresa como: BAp =
Departamento
puntualizar que la ecuación tradicional uti-
[Na+] - [Cl- + HCO3-], con un valor normal lizada –Na+ - [Cl- + HCO3-]– también puede
de Pediatría.
Hospital Italiano de 12 mEq/l (8 - 16 mEq/l). expresarse como: Na+- [Cl-+ HCO3-]= A- no
de Buenos Aires. Para los siguientes valores de labora- medidos - C+ no medidos, entendiéndose
Gascón 450 torio expresados en mEq/l, Na+ 140, Cl-
(C1181ACH) Ciudad
por A- no medidos, a la sumatoria de
de Buenos Aires.
104, HCO3- 24, la BAp= 12 mEq/l. todos los aniones del plasma que no son
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Cl- y HCO3- y como C+ no medidos, a la suma Cuando la acidosis metabólica “pura”


de todos los cationes que no son Na+. (simple), se acompaña de aumento de la
BAp, el descenso del HCO3- es el resultado
Anormalidad del valor del amortiguamiento que éste hace de los
de la brecha aniónica plasmática ácidos orgánicos e inorgánicos no clorados
Surge de lo antes dicho que las variaciones que han ganado el volumen extracelular, por
en el cálculo de la BAp son el resultado de: lo que el descenso del HCO3- guarda una
• Alteración en la concentración plasmáti- relación directa con el aumento del A- ácido.
ca de los A- o C+ no medidos,
• Error en la medición de los A- y C+ que Disminución de la
habitualmente se determinan en el labo- brecha aniónica plasmática
ratorio. Es el resultado de alguno de los tres me-
En la generación y mantenimiento de una canismos que se analizan a continuación:
acidosis metabólica (AM) es útil establecer si 1. Aumento de los C+ no medidos: hipercale-
la BAp está aumentada, disminuida o es mia, hipercalcemia, hipermagnesemia.
normal. Menos frecuente es el aumento de parapro-
teínas IgG, que a pH normal actúan como
Aumento de la brecha aniónica plasmática cationes. Como no se miden sistemática-
Éste puede deberse a: mente se consideran C+ no medidos. Su
1. Disminución de los C+ no medidos: K+ (se determinación debe efectuarse en pacien-
lo considera no medido en relación con la tes con diagnóstico de mieloma múltiple,
ecuación que se usa para la determina- productor de gammaglobulina.
ción de la BAp), Ca++ y Mg++. 2. Hipoalbuminemia: es la causa más frecuente
La variación individual en menos de es- de la disminución de la BAp. En pacientes
tos C+ no puede explicar el aumento de la gravemente enfermos, hipoalbuminémicos,
BAp. con AM, la BAp puede ser baja o normal,
La disminución simultánea de los tres, aun en aquellos casos que cursan habitual-
como es el caso de la deficiencia de mente con BAp aumentada.
magnesio, puede generar aumento de la La BAp debe corregirse por la concentra-
BAp. ción de albúmina plasmática para no sub-
2. Aumento en el plasma de los A- no medi- estimar la magnitud de su aumento en la
dos: proteínas, PO42-, SO42- y ácidos orgá- AM por ganancia de ácidos orgánicos e
nicos. El aumento de los A- de ácidos inorgánicos no clorados.
orgánicos e inorgánicos endógenos, como La equivalencia aniónica de la albúmina
así también a los A- de drogas o tóxicos es igual a 0,25 mEq/l por cada gramo de
exógenos, son la causa más frecuente de albúmina por litro. Si se utiliza la fórmula
aumento en la BAp. de Figge, la BAp corregida por albúmina
3. Error de laboratorio en la determinación es igual a: BAp actual + 0,25 x [Albúmina
de Na+, Cl-, cálculo de HCO3- o determina- normal g/l - Albúmina actual g/l].
ción de la CO2 total. La hipernatremia, El laboratorio de química habitualmente
hipocloremia y la hipobicarbonatemia, informa la concentración de albúmina en
elevan la BAp. El cálculo de la BAp tam- g/dl, la equivalencia aniónica de la albú-
bién es, por lo tanto, un control de calidad mina puede calcularse en forma rápida
del laboratorio de análisis clínicos. multiplicando esta concentración por 2,5
mEq/l. En un paciente con 2 g/dl de

TABLA 1. Aniones plasmáticos no medidos


TABLA 2. Cationes plasmáticos no medidos
mEq/l
Proteínas 16 mEq/l
PO4 2- 2 K+ 4,5
SO4 2- 1 Ca++ 5,0
++
Acidos orgánicos 4 Mg 1,5
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albúmina plasmática, la equivalencia 7,6, ésta es de 12,2 mEq/l.


aniónica es de 5 mEq/l, lo que equivale a Es clara la disminución aniónica de la
un déficit de 5 mEq/l de aniones, para albúmina en la acidosis, pero es la dis-
una concentración inicial de albúmina de minución de su concentración, más que
4 g/dl. el grado de acidemia, lo que realmente
Un paciente con fallo multiorgánico e expresa el impacto de la albúmina en la
inestabilidad hemodinámica por shock BAp.
séptico en asistencia respiratoria mecá- 3. El error del laboratorio en la determina-
nica, presenta el siguiente laboratorio: ción del sodio, cloro y bicarbonato tam-
Na+ 130 mEq/l, K+ 4, Cl- 107, HCO3- 9, bién son causas de disminución de la
albúmina 1,5 g/dl, pH 7,21, pCO2 23 BAp.
mm Hg, BAp 14. El diagnóstico de la La hiponatremia del plasma hiperviscoso,
situación ácido-base del paciente im- la seudohiponatremia de la hiperlipidemia,
presiona como una acidosis metabólica la hipercloremia de la intoxicación con
compensada con BAp normal e hiper- bromuro y la seudohiperbicarbonatemia son
cloremia (Cl- esperado para nivel de algunas de las situaciones en las que, por
Na+ 98 mEq/l). Si la albúmina es de 1,5 error sistemático o por azar en el laboratorio,
g/dl (15 g/l), la BAp corregida para una la BAp puede estar disminuida.
albúmina inicial de 4 g/dl (40 g/l) es de
20 mEq/l. Este aumento en 6 mEq/l de Aplicaciones clínicas
la BAp, desenmascara el A- de algún de la brecha aniónica plasmática
ácido orgánico que el organismo está El cálculo de la BAp es de utilidad cuando
produciendo, probablemente ácido lác- se la analiza conjuntamente con la historia
tico, que consumió 6 mEq/l de HCO3-, clínica y el examen físico de un paciente que
con descenso de éste a 18 mEq/l para presenta acidemia por acidosis metabólica
una concentración inicial de 24 mEq/l. simple (descenso primario del HCO3-), en las
Por el otro lado, el exceso de Cl- en 9 que el descenso plasmático de HCO3- puede
mEq/l, corresponde a una pérdida de ser consecuencia de: a) consumo del HCO3-
HCO3- (diarrea, tubulopatía) de igual en el amortiguamiento de ácidos orgánicos e
magnitud. inorgánicos no clorados que ha ganado el
El descenso del HCO3- por amortigua- espacio extracelular o b) pérdida de HCO3-
miento del ácido más el HCO3- que se ha por el riñón (tubulopatías) o por vía digesti-
perdido, llevan el HCO3- plasmático a 9 va. Este enfoque fisipatológico de la genera-
mEq/l, en coincidencia con la que pre- ción de la AM es también una adecuada guía
senta el paciente. terapéutica.
La equivalencia aniónica de las proteínas y En el primer caso, la BAp está aumentada y
de la albúmina también son función del el cloro plasmático es normal. En el segundo, la
pH, en concordancia con la reacción: H+ + BAp es normal y se observa hipercloremia.
Alb- @ H . Alb. El albuminato (Alb-), con- En las Tablas 3 y 4 se enumeran las causas
tribuye a la BAp, no así la albúmina que con más frecuencia se deben recordar en
protonizada (H . Alb). La alcalemia au- la generación de AM con BAp normal y au-
menta la BAp para cualquier nivel mentada.
plasmático de albúmina, mientras que El siguiente laboratorio corresponde a un
la acidemia disminuye la equivalencia niño previamente sano (mEq/l), Na+ 140, K+ 4,
aniónica. Cl- 105, HCO3- 24, pH 7,40, [H+ 40 nmol/l],
La equivalencia aniónica de la albúmi- pCO2 40 mm Hg, BAp 11.
na en mEq/l, ajustada al pH, puede Este paciente fue admitido por deshidrata-
calcularse de acuerdo con la ecuación ción secundaria a diarrea de tres días de evolu-
de Fencl: Albúmina (mEq/l) = [Albúmi- ción y requirió expansión con solución salina
na] g/l x (0,123 x pH – 0,631). isotónica. Al cabo de tres horas, se repitió el
A una concentración de albúmina plas- laboratorio, observándose los siguientes da-
mática de 4 g/dl, a pH de 7,2, la equiva- tos: Na+ 140, K+ 4, Cl- 115, HCO3- 14, pH 7,30,
lencia aniónica de la albúmina es de [H+ 50 nmol/l], pCO2 29, BAp 11.
10,2 mEq/l, mientras que para un pH de El análisis de estos datos permite estable-
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cer que el paciente tiene acidemia por acido- La acidemia por AM persiste, así como la
sis metabólica primaria: descenso inicial de coherencia interna de los parámetros ácido-
HCO3-, con hiperventilación compensadora base; sin embargo, la BAp está aumentada
que permite descender la pCO2 al valor espe- con una relación Cl/Na normal. Este aumen-
rado de “máxima compensación” para una to de la BAp en 10 mEq/l, es la consecuencia
AM simple de más de 24 horas de evolución. de la ganancia de algún A- ácido no medido
La coherencia interna de los parámetros áci- (probablemente lactato), amortiguado por
do-base, en concordancia con la ecuación de HCO3- y responsable de su descenso.
Henderson, con una [H+] de 50 nmol/l, es La relación entre el aumento de la BAp y
correcta para la relación pCO2/HCO3- [50 el descenso del HCO3-, expresados como del-
nmol/l] = 24 x 29/14. ta BAp/delta HCO3- se denomina “relación
Esta [H+], también se corresponde con el delta” (RD). En este caso, la relación es de 1,
pH de 7,30. Por cada variación de 0,01 en el lo que indica que el aumento de la BAp es
pH corresponde una variación de 1 nmol/l equivalente al descenso del HCO3-.
en la [H+]. En este caso, el pH varió en - 0,1 y La RD en las AM puras o simples con BAp
la [H+] aumentó en 10 nmol/l. aumentada, varía entre 1 y 2.
El análisis de los electrólitos esclarece el En Pediatría, las causas más frecuentes de
mecanismo de generación de la AM: la BAp AM con BAp aumentada son: acidosis láctica,
es normal con aumento del Cl- plasmático (la cetoacidosis diabética y la insuficiencia renal
relación Cl/Na normal es de 0,75, en este crónica tardía.
paciente es de 0,82). El aumento del Cl - con En la acidosis láctica, la RD es de 1,6 en
hipobicarbonatemia y BAp normal, coincide promedio, mientras que en la cetoacidosis
con el diagnóstico de AM hiperclorémica por diabética, hemodinamicamente compensa-
pérdida de HCO3- (diarrea) y ganancia de da y con filtración glomerular no comprome-
HCl, también de Cl - a través de la solución tida el valor de RD tiende a ser igual a 1.
salina con la que se expandió el paciente. Una de las causas de la BAp significativa-
Obsérvese que el descenso de HCO3- equiva- mente mayor en la acidosis láctica que en la
le al aumento de Cl- plasmático. cetoacidosis diabética es el umbral renal para
La evolución del paciente se complicó por los aniones ácidos. Mientras que éste es de 2
fiebre, mala perfusión periférica, abdomen mEq/l para los cetoaniones, el de lactato es
distendido con ruidos hiadroaéreos alejados
y peritonismo. Al tiempo que estaba recibien-
do una solución medio fisiológica para cubrir
TABLA 4. Acidosis metabólicas con brecha aniónica
el mantenimiento de agua y sal más una pér-
plasmática aumentada
dida concurrente evaluada en 10 ml/kg, el
laboratorio mostró los siguientes datos: Na+ • Insuficiencia renal crónica terminal
140, K+ 4,0, Cl- 105, HCO3- 14, pH 7,30, [H+ 50], • Cetoacidosis
pCO2 29, BAp 21. a) Inanición
b) Diabetes
c) Alcoholismo
TABLA 3. Acidosis metabólicas hiperclorémicas, d) Defectos en la gluconeogénesis
brecha aniónica plasmática normal e) Glucogenosis Tipo 1
• Acidosis tubular renal • Acidosis láctica
• Diarrea - L-Lactoacidosis:
• Post-hipocapnia a) Aumento en la producción de lactato.
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica b) Disminución del metabolismo de lactato.
• Insuficiencia renal crónica temprana - D-Lactoacidosis
• Hidronefrosis • Toxinas:
• Infusión de HCl - Metanol
- NH4Cl - Etilenglicol
- Arginina Cl - Salicilato
- Lisina HCl - Paraldehido
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de 6 mEq/l. La mayor depuración de cuer- contrarrestando su descenso por la disminu-


pos cetónicos que de lactato en situaciones ción del HCO3-.
hemodinámicas comparables, es causa de El desarrollo simultáneo o secuencial de
disminución de precursores HCO3- en la aci- acidosis y alcalosis metabólica, da lugar a un
dosis diabética a la vez que limita el aumento trastorno ácido-base mixto. Debido a que los
de la BAp. El resultado de estas diferencias defectos son opuestos en su mecanismo de
hace que la AM hiperclorémica pueda acom- generación y según la magnitud de cada uno
pañar a la acidosis diabética en su debut o en de ellos, el pH y la concentración de HCO3 -
su etapa de salida, no así a la acidosis láctica. pueden ser normales, estar aumentados o
El comportamiento del organismo frente disminuidos.
a los aniones sulfatos que resulta del amorti- Aun cuando el pH sea normal, el recono-
guamiento del ácido sulfúrico por el HCO3- cimiento de un trastorno mixto es de extrema
es similar a la de los cetoaniones. importancia diagnóstica y terapéutica. El
Su alta depuración renal hace que no aumento de la BAp, con HCO3- normal, pue-
aumente la BAp en la insuficiencia renal de ser la clave diagnóstica.
crónica, hasta que el compromiso de la filtra- En un paciente en cuidados intensivos
ción glomerular no sea grave. con el siguiente laboratorio: Na+ 140, Cl- 105,
La acidosis urémica, consecuencia de un K+ 5,0, pH 7,30 [H+ 50], HCO3- 15, pCO2 30,
consumo de HCO3- que excede la capacidad BAp 20, al cabo de 4 días de sonda nasogás-
del riñón en su regeneración, puede cursar trica, con débito gástrico importante y signos
con una BAp aumentada o con hiperclore- clínicos de deshidratación, un nuevo labora-
mia, según el grado de retención de los torio muestra los siguientes datos: Na+ 140,
aniones ácidos generados. Cl- 95, K+ 3,5, pH 7,40 [H+ 40], HCO3- 25, pCO2
La mayoría de los pacientes con insufi- 40, BAp 20.
ciencia renal crónica, presentan una dismi- Mientras que el pH y el HCO3- se han
nución en la capacidad de excretar ácidos normalizado, la BAp continúa aumentada
(regenerar HCO3-), antes de que se haga evi- en presencia de hipocloremia e hipocalemia.
dente la retención de aniones de ácidos inor- La BAp aumentada es el indicador de la
gánicos y orgánicos, determinantes del au- presencia de los aniones ácidos, el aumento
mento de la BAp. del HCO3- señala la ganancia de bases en
La utilidad de la BAp, es evidente en aque- presencia de hipocloremia e hipocalemia
llas situaciones de AM en las que coexiste un (pérdida por sonda nasogástrica) y también
aumento de la BAp, con hipercloremia. alcalosis de contracción por hemoconcentra-
En un paciente con AM grave, pH de 7,11 ción en presencia de depleción de volumen
y HCO3- de 5 mEq/l, el laboratorio muestra extracelular. La disminución del contenido
los siguientes valores: Na+ 140, K+ 4,0, Cl- 115, extracelular de HCO3-, puede estar suaviza-
HCO3- 5, pCO2 16, BAp 20. da por la deshidratación. La acidosis reapa-
Mientras la BAp aumentó en 8 mEq/l, el recerá cuando se repongan el cloro y el potasio
HCO3- descendió 19 mEq/l. El aumento de la con ClK y el déficit de volumen.
BAp refleja la ganancia del A- ácido, que Es este caso, un niño que llega al Centro
consumió el HCO3- en la misma magnitud. de Emergencias Pediátricas por vómitos de
La hipercloremia de 115 mEq/l (Cl- espe- tres días de evolución con oliguria en las
rado para el nivel de Na+ es 105), resulta de la últimas 24 horas. En el examen físico se des-
pérdida de HCO3- (renal-digestiva) y ganan- tacan: deshidratación de 10%, signos de mala
cia de HCL. perfusión periférica y leve compromiso del
La RD (aumento de la BAp/disminución sensorio. Se inicia la expansión con solución
del HCO3-, en comparación con su valor ob- salina isotónica, obteniéndose el siguiente
jetivo de 12 y 24, respectivamente) en este laboratorio al cabo de dos horas de la infu-
paciente era de 0,4. sión salina: Na+ 141, K+ 3,3, Cl- 74, urea 70
En las AM con hipercloremia y aumento mg/dl, Cr 2,0 mg/dl, pH 7,76 [H+ 17], pCO2
de la BAp, la RD es de 0,4-0,8, mientras que 20, HCO3- 29, BAp 38. El análisis de estos
en las acidosis con hipercloremia ésta es datos es compatible con: alcalemia grave por
menor de 0,4, aproximándose a cero. alcalosis metabólica y respiratoria, aumento
El aumento del Cl-, disminuye la BAp, del HCO3- e hiperventilación (para un HCO3-
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de 29, en una alcalosis metabólica “simple”, dosis de penicilina) en pacientes con


la pCO2 esperada es de 43,5, en cuyo caso el depleción de volumen pueden causar
pH habría sido 7,44 [H+ 36]). alcalemia y aumento de la BAp.
La hipocalemia y la hipocloremia (el Cl- El objetivo de esta actualización ha sido
esperado para el nivel de Na+ es 105 mEq/l), validar la BAp como una herramienta para
son consecuencia de los vómitos y la causa analizar la generación y la posible etiología
de la ganancia de bases y de la deshidrata- de la acidosis metabólica; sin embargo, es
ción, con caída de la filtración glomerular: conveniente puntualizar que la BAp es un
aumento de la urea y la creatinina plásmica. cálculo matemático basado en tres determi-
Si el paciente se encuentra en alcalosis, la naciones del laboratorio que individualmen-
BAp está aumentada: 38 mEq/l (delta BAp te tienen errores. Cuando la BAp está franca-
de 26 mEq/l). Esta BAp aumentada es la mente elevada, en el orden de 30 mEq/l, la
única evidencia de la AM previa a la que se le probabilidad de identificar el anión respon-
sobreagregó la alcalosis metabólica y respi- sable es cercana al 100% y es en estas situa-
ratoria y es también la causa de que el HCO3- ciones donde la BAp alcanza su real valor
plasmático sea menor al esperado, de no diagnóstico. Cuando los datos del laborato-
haber existido previamente esta AM con BAp rio no concuerdan con la clínica, ni con el
aumentada. examen físico del paciente, es conveniente
En estos casos de acidosis mixta con alca- revisar los datos clínicos antes que sobreva-
losis metabólica la BAp puede utilizarse para luar los resultados del laboratorio. El labora-
estimar la concentración “potencial” de torio confirma una sospecha diagnóstica, pero
HCO3- plasmático. La suma del delta BAp de no es de ningún modo el que hace diagnósti-
26 mEq/l más la concentración real de HCO3- co del desequilibrio ácido-base. ■
de 29 mEq/l (55 mEq/l), es la magnitud real
del grado de alcalosis metabólica y sería el BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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