MEDICAMENTOS PARA PATOLOGIAS CRONICAS PREVALENTES

Datos de identificación:
Afiliado Nª:…………………………………. Fecha de nacimiento: …/…/……
Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………………………...
Domicilio:……………………………………………………………..…………… Teléfono:……………………

Los siguientes datos serán provistos por el médico tratante. Se ruega completar todos los apartados.
Diagnósticos:

 Hipertensión arterial  Anticoagulación  Colitis Ulcerosa/Crohn  Enf de Parkinson

 Enfermedad coronaria  Diabetes mellitus  AR y otras artritis  Trat. antipsicótico
 Insuficiencia cardíaca  Dislipemia  Gota  Asma bronquial
 Arritmia crónica  Hipo / hipertiroidismo  Epilepsia  Glaucoma
Resumen de historia clínica: (para cada enfermedad detallar tiempo de evolución y complicaciones)
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Plan de tratamiento: (completar todos los datos; consignar el NOMBRE GENERICO).

Droga mg/comprimido comprimidos/día

Datos del médico tratante:

Domicilio profesional:……………………………………………………………………………………………...
Institución y Servicio:……………………………………………………………………………………….……..
Teléfonos y horarios para contactarlo:…………………………………………………………………………..

Fecha: …/…/…… Firma y aclaración:…………………………………………

Reservado para Auditoría Médica de MEDICUS.

Fecha Medicación autorizada Observaciones

………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………
………… ……………………………………………… ……………………………………………