Atcncion Prima ria

Vol. 21 Num. 1. Enero 1998

A Irigoycn Coria et af.-Diaqnostico de sa!ud cornurstaria a It-aves del anailsis [actoria!

Diag-n6stico de .salud COJ11onl1-;:n"jR del analisis factorial

A. Irigoyen Coria", E.R. Ponce Hosas", M.E. Dickinson Bannack", M.A. Rodriguez Leona, F.J. Gomez Clavelina", E. Kahane, J. Mora Sanchez" y C. Gonzalez Salinas"

=Uruvcrsidad Nacional Aut6noma de Mexico. bSecretaria de Salud. -Universidad de Tel-Aviv.

Objetivo. Identificar las necesidades de atenci6n medica y determinar prioridades en la distribucion de servicios de salud, a traves del anal isis factorial de los indicadores de salud que se obtuvieron mediante el estudio de las caracteristicas dernoqraficas, econornicas y familiares de la poblacion adscrita a una unidad de atencion primaria. Disefio. Descriptivo y transversal.

Emplazamiento. Deleqacion Tlalpan, Distrito Federal, Mexico, sectorizada en areas geoestadisticas basicas.

Pacientes u otros participantes. Muestra aleatoria de 590 viviendas, con representacion proporcional y con base en 173.000 habitantes, y 17.895 viviendas de tipo popular.

Intervenci6n. Encuesta domiciliaria (abril-julio de 1993).

Mediciones y resultados principales. Se identificaron 16 indicadores de salud clasificados en 4 categorias: demoqraficos, sociales, dafios a ta salud y familiares. Se seleccionaron 9 indicadores que presentaron un indice de correlaci6n de Pearson mayor de 0,40, los cuales, mediante anal isis factorial, determinaron dos principales factores.

i_,--~_ l,vL,;\dlil._,dCili)i Lib k)s p; illvlrJuiL:;0 ldCiOl80 ot:; r!esgo pOl' meoro del anal isis factorial facilit6 el diagn6stico de salud comunitaria e hizo necesario estructurar un proyecto que perrnitira la definicion de una metodologia para el estudio medico de las familias disfuncionales, asi como la incorporaci6n de un programa de prevsncion y dlaqnostico temprano de la diabetes mellitus.

Palabras clave: Diagn6stico de salud comunitaria. Analisis factorial. Necesidades de atenci6n primaria.

DIAGNOSING COMMUNITY HEALTH BY FACTORIAL ANALYSIS

Objective. To identify the needs of medical care and to determine priorities in the delivery of health services by the factorial analysis of the health indicators obtained from study of the demographic, economic and family features of those registered at a Primary Care Centre.

Design. Descriptive and crossover.

Setting. Tlalpan area, Federal District, Mexico, divided into geo-statistical zones. Patients and other participants. A randomised sample of 590 dwellings, with proportional coverage, based on 173000 inhabitants and 17895 ordinary dwellings. Intervention. Survey conducted in the home (April-July, 1993).

Measurements and main results. 16 health markers were classified into four categories, demographic, social, health-damaging and family. Nine markers with a reading on the Pearson's correlation index over 0.40 were chosen. Factorial analysis determined two main factors.

Conclusions. The identification of the main risk factors by means of factorial analysis helped in diagnosing community health. A project needs to be worked out to define a methodology for studying medically dysfunctional families and to introduce a prevention and early diagnosis programme for Diabetes Mellitus.

Key words: Diagnosing community health. Factorial analysis. Needs of medical care.

(Aten Prima ria 1998; 21: 8-13)

Correspondencia: F.J. G6mez Clavelina.

Apdo. Postal 70-422. Admon. 70 O.F. Ciudad Universitaria CP 04511. Mexico OF.

Manuscrito aceptado para su publicaci6n el HX-1997.

8

Introduccion

La idsntificacion y el analisis de las caracteristicas sociales, demograficas, econornicas y familiares de la poblacion adscrita al Centro de Salud «Dr. Jose Castro Villagrana» (CSJCV) de la Secretana de Salud en la Ciudad de Mexico propiciaron el interes pOI' realizar un estudio de salud cornunitaria, el cual tuvo como principal objetivo la identificaci6n precisa de las necesidad= de atencion medica, y aS1 determinar prioridades en la gestion sanitaria considerando el enfoque de riesgo en la atencion a la salud de la poblacion-.

El CSJCV es sede universitaria para la forrnacion de especialistas en medicina familiar, y su poblaci6n de influencia asignada es de 173.000 habitantes. En el area existen zonas geograficas con alta densidad poblacional que alternan con regiones don de no se cuenta con todos los servicios publicos, asi como colonias residenciales de alto desarrollo economico, La mayo ria de los usuarios del C&JCV son menores de 15 afios de edad y rnujeres en edad fertil, Los registros de morbilidad presentan gran diversidad, tanto en la frecuencia como en el tipo de enfermedades.

Los programas prioritarios de atencion medica que establece el Sistema Nacional de Salud y que se realizan en el CSJCV comprenden actividades relacionadas con 1a aplicacion pennanente de vacunas, el tratamiento de enfermedades diarreicas, infecciones agudas de vias respiratorias superio-

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Atenci6n Primaria.

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res y enfermedades cronicas como la diabetes mellitus E1;hipertension arterial. No obstante, la problematic a de salud de la poblacion adscrita al centro requiere de una clara idontificacion de los mas importantes factores que la determinan y afectan, para optimizar los recursos y hacer mas racional la planeacion de los servicios. Para lograrlo, se decidio analizar la informacion con la tecnica estadfstica multivariada: analisis factorial (AF).

Material Y metodos

El estudio fue de tipo descriptivo; se aplic6 una encuesta en una muestra de la poblaci6n que habita en el area de influencia del CSJCV Se consider6 la regionalizaci6n de esta zona de acuerdo con las 14 zonas de influencia correspondientes al CSJCV, las cuales fueron previamente identificadas como areas geoestadisticas basicas (AGEE) por el Instituto Nacional de Estadistica, Geografia, e Informatica (INEGI)2; el muestreo fuc aleatoric estratificado con representacion proporcional; la unidad de analisis fue la vivienda de tipo popular.

D")'<t f'1 f'l<;l?,nn ,-10 1-1 l'-~1H)(,;f-1""'1 lJh1;70 pn

myel de confianza del ~j8(/o, vanabuidad de 0,05 y error de 0,05 con el procedimiento dcscrito por Rojas Soriano:'. Con base en el universe de referencia (17.895) se obtuvo

1. Demograficos: poblaci6n total en las 590 viviendas encuestadas. Con fines clasificntorios, se establecieron 3 subgrupos: poblaci6n menor de 4 anos, poblaci6n mayor de 30 afios y poblaci6n mayor de 60 anos,

2. Sociales: porcentaje de analfabetismo, desempleo y subempleo.

3. Danos ala salud: porcentaje de personas con esquema de vacunacion incompleto, tasa de prevalencia de hipertension arterial (por 100 habitantes), tasa de prevalencia de diabetes mellitus (por 100 habitantes), tasa de prevalencia de enfermedades diarreicas por 100 habitantes (en el mes previo al estudio), tasa de prevalencia de enfermedades respiratorias agudas superiores (IRAS) por 100 habitantes (en el mes previo al estudio) y tasa de mortalidad general (pOI' 100 habitantes).

4. Familiares: vivicnda y servicios, entomo social y funcionalidad familiar.

Para identificar evidencias de disfuncion familiar se aplic6 el test APGAR familiar", Los 3 indicadores familiares fueron medidos mediante una escala ordinal de riesgo; dicha escala consistio en asignar un valor de 1,2 Y 3 si las condiciones de la vivienda obscrvadas 0 a traves de las respuestas eran: favorables- l, regulares=2 0 desfavorablesef nara la salud familiar: este procedimiento perrnitio calcular puntuaciones minimas y maximas con las cuales se predeterminaron intervalos de riesgo para los indicadores mencionados:

A. Irigoyen Coria et at-Diaqnostico de salud comunitaria a traves del analisis factorial

2

3

4

5

6

una muestra de 590 viviendas, en las cuales se aplic6 la encuesta que se considero como la fuente primaria de datos; las 590 encuestas representaron en forma proporcional a las 14 zonas de influencia ya senaladas, Se excluyeron comercios, mercados, lotes 0 casas no habitadas, iglesias y edificios publicos 0 comerciales.

El proceso para la validacion del instrumento requiri6 su aplicacion en 2 pruebas piloto realizadas en algunas colonias de la zona de influencia del CSJCV en 1991 y 1992. En la primera prueba piloto se encentro gran variabilidad en los datos obtenidos por 50 aplicadores; esta fue ocasionada fundamentalmente por la estructura abierta de las preguntas utilizadas. Basandose en esta experiencia, en la segunda prueba piloto se disenaron preguntas cerradas, obteniendo asi una disminucion importante en la variabilidad intra e interobservadores, aumentando notablemente la concordancia entre los mismos.

La encuesta definitiva fue aplicada en abril de 1993 pOI' 20 medicos residentes de tercer grado de la especialidad de medicina familiar, quienes recibieron adiestramiento en la aplicaci6n de la cedula y asf minimivar aim ni'1~ l()~ pn'nrC'>~, l-ntf'f e intraobservadorcs.

A partir de la informacion obtenida en las encuestas, se construyeron 16 indicadores de salud clasificados en 4 categorias:

"

':1 : ,

7

10

14

TABLA 1. Principales indicadores sociodemograticos. Centro de Salud Dr. Jose Castro Villagranada, 1993 (n=590 viviendas)

Consultorios

125 169 415

8

9

11

12

13

246 261 5,6 3,8

2,4 5,9 8,0

54,8 43,7 42,4 46,2 38,6 18,0 7,2 6,4 11,8 6,0

Mort~1 idad_jJ8_rl_~~~_ Porcentaje de familias disfuncionales'*

F'o_rc_~ntajEl_d_E?_':'i~ienda y servicios* Porcentaje de entorno social"

QC)

45,0 32,4 14,3 40,6 98,0 85,0 17,4 47,2 26,8

1,1 11,5 12,5 43,8 6,0

29

9

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Riesgo

Indicador Prcguntas Bajo Modcrado Alt.o

Vivicnda

y servicios

21

21-35 36-49 50-63

j'

Funcionalidad familiar

8

8-13 14-18 19-24

El analisis se efectuo con un ordenador utilizando el programa estaclistico Statgraphics''; se calcularon y analizaron la simetria y curtosis de los indicadores como procedimiento indispensable para cumplir los supuestos del modelo estaclistico delAF; se usc la estrategia de factorizacion tipo R, con facto res inforidos no correlacionados, solucion clasica con rotacion oblicua5-9.

Los factores se representaron cartograficamente-" segun la distribucion de las areas de influencia de los consultorios medicos del centro de salud.

El analisis comparative entre los grupos de alto y bajo riesgo se realize mediante la prucba t de Student a partir de los valores obtenidos del AF Para corroborar la consistencia de los resultados del AF se utilizo el analisis discriminants (consistencia internal.

Resultados

Se aplicaron 590 encuestas; en la tabla 1 se muestran los valores obtenidos para las 14 zonas de influencia de los consultorios medicos del CSJCY. La tabla 2 describe los promedios porcentuales de cada indicador y su intervalo de confianza del 95%.

Dos indica do res, lRAS y diarreas, mostraron sesgo positivo leve 2,64 y 2,96, respectivamente, y curtosis positiva moderada, 3,46 y 3,92 (los valores de normalidad son de -2,0 a 2,0); por este motivo, estos indicadores fueron transformados a sus logaritmos naturales, los cuales mostraron distribucion normal.

Los 16 indicadores se analizaron en una matriz de correlacion multiple de Pearson, la cual mostro correlaciones complejas en su interpretacion, pOI' 10 que se eliminaron los indicadores que presentaron correlacion menor de 0,40. De esta manera, el AF se realize con 9 de los 16 indicadores iniciales: poblacion total, poblaci6n<4 afios, po-

% Intervalo de confianza del 95%
40,4 27,6 53,2
7,9 0,5 15,3
4,4 1,0 9,8
3,4 2,0 8,8
------
9,6 7,1 26,3
11,4 3,4 26,2
----
7,2 1,2 13,23
6,5 2,8 15,8
7,2 1,6 16,0
1,4 0,9 2,7
3,4 0,1 6,9
26,2 5,4 57,8
25,2 4,7 55,1
34,3 22,1 90,7 A. Irigoyen Coria et af.-Diaqnostico de salud comunitaria a traves del analisis factorial

TABLA 2. Indicadores de salud de la jurisdicci6n del Centro de Salud Dr. Jose Castro Villagrana, 1993 (n=2.998 habitantes)

Analfabetism.o.:.. --'-' __ . --'- __:__

Desempleo

Entorno social?

aTasa por 100 habitantes en > 30 afios. "Tasa por 100 habitantes. CRiesgo moderado-alto.

TABLA 3. Puntuaciones finales de los facto res sequn riesgo y consultorio.

Centro de Salud Dr. Jose Castro Villagrana, 1993

Variancia

Factor 1 45,8%

Factor 2 26,5%

Factores combinados 72.3%

Indicador

Poblaci6n mayor de 30 afios Poblaci6n mayor de 60 afios

Subempleo

Esquemas de vacunaci6n incompleta Hipertensi6n arteriat"

Diabetes mellitus"

Infecciones respiratorias aqudas"

Diarreas"

Mortalidad generalb

De familias distuncionales?

Vivienda y servicios?

Riesgo

Puntuaci6n

Consultorio Puntuaci6n
5 1,59
8 1,39
2 0,31
6 0,06 Consultorio

Puntuaci6n Consultorio
1,94 6
1,48 5
0,39 3
0,56 8 Alto

1,47

6

3

7

12

1,21

4 __ -_0~,5_1 12

2 -0,67 7

------------

8 -D,71 4

10 -1,44 14

-0,98 7 -1,38

10

14 -3,31

t=3,87

t=3,95

1,97

Comparaci6n de riesgos

t=4,39

p=0,004

p=0,004

valores de correlacion con cada factor especifico. Para el factor I: familiae disfuncionales 0,87 y poblacion menor de 4 afios 0,77; para el factor II diabetes mellitus 0,84 y mortalidad general 0,77. Estos fueron los indicadores que mostraron mayor importancia de la interaccion conjunta de los 9 indicado-

res seleccionados. •

La matriz de correlacion final entre los factores mostro tener elevada independencia estadfstica'', ya que sus

0,35

MOderad_o __ -_0--',_34__ 4 -0,37

-0,49 3 -0,64

-0,57 12 -0,65

_B~aj'__o -_1 ,.__9_3 1_0 -1 ,57

p=0,002

blaciore-Sf) afios, poblaciorc-Gn afios, diabetes mellitus, mortalidad general, vivienda y servicios, entorno social y funcionalidad familiar.

El resultado de los dos primeros factores calculados mostro que e1 72,2% de explicaci6n de la variancia se debio a los factores I (45,8%) y II el (26,5%) (tabla 3).

La rotacion final de factores mostro los indicadores mas importantes del conjunto considerado, obteniendo sus

A. Irigoyen Coria et al.-Diaqnostico de salud comunitaria a traves del analisis factorial

2,---------------~~~------------------T2

Diab~tes mellitus. • Mortalidadgeneral • Vivienda

:[3j\y::~~[§J~w~)'_serVi(;i()S

• , ·YUi de 30 aries ~

(2)

(1)

o Factor I

2

1. Puntuaciones de los factores segun distribuci6n de consultorios e indianalizados.

Factor I

Factor II

Riesgo EEIJ Alto

r::z:2l Moderado tHHl Bajo

c=J No determinado * Ubicaci6n del centro de salud

Factores combinados

2. Disttibucion certoqmtics de riesgo por consultorio en le Jurisdicci6n Centro de Salud Or. Jose Castro Villagrana.

se acercaron en gran medida valor ideal te6rico.

principales, se procedi6 a c6mo se distribuian en el area influencia de los consultorios medide la unidad; esto se 10gr6 medianel calculo de puntuaciones finales de factores para cada zona especifica. esta forma se identificaron las areas mayores y men ores riesgos sogun

nuestro modelo y de acuerdo con los factores obtenidos en el estudio; dichas areas y sus correspondientes consultorios en orden de importancia fueron: de alto riesgo para el factor I los consultorios 5, 8, 2 y 6; para el factor II los consultorios 6 y 3. De bajo riesgo para el factor I los consultorios 10 y 7 y para el factor II los consultorios 14 y 10 (fig. 1). Finalmente, a traves de la combinaci6n de factores se determinaron como

areas de alto riesgo las que corresponden a los consultorios 6, 5, 3, 8 y 2 y de bajo riesgo el area del consultorio 10 .

puntuaciones de los consultorios permiti6 clasificarlos en 2 grupos (alto y bajo ricsgo), mostrando diforencias significativas en todas las comparaciones (tabla 3).

La distribucion cartografica de riesgo pOI' consultorio y pOI' factor se presenta en la figura 2.

No se pudo realizar la valoraci6n de riesgo para 4 zonas correspondientes al mismo numero de consultorios, porque no se hizo una adecuada valoraci6n de algunos indicadores pertenecientes a dichas zonas.

Otra tecnica multivariada (analisis discriminants) corroboro la consistencia del AF al analizar si la clasificaci6n de consultorios pOI' alto y bajo riesgo fue hecha correctamente, Los resultados mostraron: para el factor I el 60 y 80% de certeza en la clasificaci6n de consultorios de alto y bajo riesgo; un 80 y 100% para el factor II, yel100% en ambos riesgos en el de factores combinados.

El modele final de la aplicaci6n del AF en nuestro estudio se muestra en la figura 3.

Diseusion

Diversos autores han aplicado diferentes tecnicas de analisis multivariado en investigaciones del area de la atenci6n primaria; aparentemente el AFy los componentes principales (CP) son las tecnicas mas utilizadas; sin embargo, algunos autores no proporcionan informaci6n suficiente sobre las tecnicas, otros dan informaci6n que resulta dificil comprender si no se conoce la teoria de las tecnicas multivariadas, y son escasos los que ofrecen informaci6n clara y precisa 11.

Las aplicaciones del;.F son diversas; se ha utilizado en estudios de evaluaci6n del funcionamiento social en pacientes de centros de salud--', cons-

11

Alenci6n Prima ria.

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A. lriooven Coria et al_-Oiagnostico de satud comuoitana a tr2ves de! an81!sis faCh

-Los valores de correlaci6n intra y entre factores indican elevada independencia (0,16 obtenido frente a 0,01) y (0,98 obtenido frente a 0,99 ideal)

-Los valores de correlaci6n de los indicadores con los factores y sus errores (e) se elevan al cuadrado para obtener la variancia expllcada y no explicada

Factor I

Factor II

Figura 3. Modelo estadfstico del enelisis factorial en el Centro de Salud Dr Jose Castro Villagrana.

truccion y validacion de escalas de ansiedad en mujeres embarazadas con alto riesgo perinatal=', salud emocional y tensiones asociadas en madres trabajadoras-". Asimismo, el AF se ha empleado indirectamente (solucion con componentes principales) en trabajos sobre regionalizacion en salud 15, inequidad de los servicios de salud16 e identificacion de factores latentes en los indicadores de salud de comunidades autonomas'". A pesar de que el AF se aplico en estos trabajos, consideramos que no ha sido suficientemente utilizado, sobre todo en el ambito de la atencion primaria, quiza por 10 complejo de sus procedimientos, por desconocimiento de sus aplicaciones, por la dificultad para interpretar los resultados ante la toma de decisiones 0 por informacion insuficiente en las publicaciones de revistas medicas sobre las tecnicas multivariadas!'.

En este trabajo, el AF permitio analizar simultaneamente las relaciones entre un elevado mimero de variables discriminando entre las de menor y mayor influencia; estas ultimas permitieron identificar [adores laienies,

12

los cuales explicaron el fenomeno estudiado con menor numero de variables (las mas irnportantes). De esta manera se elimino informacion que contribuyera poco 0 nada a la identificacion de variables sustanciales analizando simultaneamente sus interrelaciones.

LOpez del Val17 utilizo el analisis de componentes principales para identificar los factores (componentes) latentes de 28 indicadores de salud; en nuestra investigacion se estudiaron 16. En ambos trabajos se usa la representacion cartografica para determinar regiones de riesgo. Aunque este autor menciona que es frecuente -confundir- el AF con el de CP, porque sus resultados son similares, se inclina por este Ultimo justificando que existe mayor faci1idad en su uso. Nosotros pensamos que los CP son parte del AF y que los componentes se usan cuando deseamos concentrar nuestra atencion en las comunalidades de las variables (analisis de la variacion de todas las variables que explican un fenomeno dado; por ejemplo: i,la variable A varia mas que B 0 C 0 ... N en la explicacion de un fenomeno").

En contrapartida, el AF tiene como proposito fundamental analizar la parte o(ll,'l variancis nup ].8<:: v?rj'l~)lp:, f;o.

nen en connin para explicar ci Ienorneno estudiado; por ejemplo: Gque tieno en comun la variable A con B con C y con ... N para explicar un fenorneno? Estas observaciones concuerdan con las descritas por Norusis'' y Hanneman18.

De ambos razonamientos resulta importante la cuantificacion de variancia explicada por el mimero de factores o componentes finales obtenidos; Lopez del Val obtuvo 8 factores con variancia de 90%, nosotros solo dos factores con explicacion de variancia del 72%; en ambos estudios la obtencion de factores se realize segun el valor de los eigenoalores con puntuaciones iguales 0 mayores a uno, como recomiendan Norusis'' y Hannernan-''.

Consideramos que el porcentaje de variancia explicada con nuestro modele (72%) es aceptable; algunos autores como Kleinbaum y Kupper'' sefialan un 55% de variancia en un trabajo al cual aplicaron el AF y 10 consideraron como un modelo adecuado; otros autores reportan un 529<: de variancia con 5 factoresl/, 46% de variancia con 4J3 y 56% con 314.

Los resultados de este trabajo tienen alcances y limitaciones: se logro reducir 0 simplificar la informacion de 16 indicadores de salud condensando los originales en un numero menor de factores creados a partir del analisis19-21. E1 AF nos facilit6 identificar los principales factores de riesgo global: disfuncion familiar relacionada con la presencia de poblacion de men ores de 4 afios de edad y diabetes mellitus relacionada con la rnortalidad general. Estos resultados establecen la necesidad de estructurar un proyecto que permitira Ia definicion de una metodologia para el estudio medico de las fami1ias disfuncion~les, asi como la incorpora cion de un programs de prevencion y diagnostico temprano de la diabetes mellitus.

36

Primari?

estos datos S8 asigno un valor a la 70113 de influencia de cad a consultorio

d( J

v en el factor al que -cargaron», por 10

que fue factibley pertinente identificar microrregiones geograficas con diferentes riesgos segun los indicadores con los cuales existio una mayor correlacion.

Como limitaciones solamente se consideraron los indicadores que fueron seleccionados en funcion de los resultados del estudio de comunidad y diagnostico de salud realizado; dichos indicadores fueron elegidos por su trascendencia e impacto en la salud de la poblacion general, por 10 que los resultados obtenidos son validos unicamente para la comunidad estudiada. Sabemos que existen otros indicadores que intervienen en el proceso de saludenfermedad de la poblacion que no fueron considsrados v que podnan explicar el 28% restante de la variancia. Otra limitacion es que el sesgo de memoria en los entrevistados influyo en la confiabilidad de la informacion obtenida; igualmente, la intencion exploratoria del estudio no permite hacer inferencias probabilisticas ni causales, por 10 que los resultados deben tomarse como un acercamiento del complejo fenomeno salud-enfermedad en la poblacion estudiada. Sin embargo, la teenica estadistica empleada, corroborada por el analisis discriminante, nos orienta hacia una linea de investigacion confirmatoria utilizando un disede estudio mas confiablo y con in~<"HH:;l1L\J de la validez interna y ex-

<uCU111el.,ce.la obtencion de niveles de por area geografica del CSJCV

y la identificacion de los principales indicadores que determinan dichos

ridades en la gestion sanitaria y en la organizacion de actividades de planificacion de servicios de salud. Este proceso debe ser orientado en fun cion del riesgo para la salud de la poblacion, sin olvidar la optimizacion de los recursos con los demas programas de atencion permanente que esta unidad otorga a la poblacion.

Agradecimiento

Queremos agradecer la valiosa colaboraci6n del biologo Andres Hernandez Gomez, el Dr. Enrique J. Yanez Puig y las Sras. Alicia Garcia Garcia y Ofelia Pedreguera.

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