APPLICATION COVER SHEET 

 
Producers Name:   ________________________________         Telephone #:   _________________________________ 
 

Have you previously discussed this application with Provada?  If yes, with whom?  ______________________________    
      
 

TYPE OF APPLICATION            CLIENT INFORMATION 
 
   LIFE             Clients Name:  ___________________________________________________ 
  ANNUITY                                 Date of Birth:     ___________________________________________________ 
  LONG TERM CARE      Policy Number (if applicable):  _______________________________________ 
  DISABILITY / CRITICAL ILLNESS  Rating:   _________________________________________________________ 
  LIFE SETTLEMENT               
 

Please Double Check The Following:  Requirements for Successful 
 

1. Are you contracted through Provada with  Underwriting! 
 
the carrier on the application?   
• Application part 1 
Yes  No 
• Application part 2 (non medical)  
2. Are you licensed in the state of domicile?
• Agent Report  
    Yes  No 
3. Is your E&O coverage up to date?  • Agents Cover Letter with medical history 
Yes  No  o Current conditions 
4. Are all dates on the application the same?  o Doctor's Name 
Yes  No  o Doctor's phone number  
5. If life Insurance is binding, is a check for first  • HIV Form  
premium payment attached?  • HIPAA Form  
Yes  No  • Other Forms that might be needed: 
6. Is the date on the check the same as the  o Replacement Form (NOTE: Depending 
dates within the application?  on the state, a replacement form may 
Yes  No  still be necessary even if the policy is 
7. Did you review application for completion?  not being replaced.) 
Yes  No  o Foreign Travel  
8. Do you need Provada order and schedule the  o Avocation Questionnaire   
clients APS and Medical Exams?   o Trust Certification           
Yes  No   

  *Please provide primary care physician’s information 
 
Please Check Which Applies  Physician’s Name:  ____________________________ 
   

Is this a replacement policy?     Yes  No    Phone Number: ______________________________ 

 

If yes, include a replacement form and/or  Address: ____________________________________ 
Comparison Statement    ____________________________________________ 
 
Is this a 1035 exchange?    Yes  No 
Date of Last Visit: _____________________________ 
If yes, include 1035 exchange form (must be 
         
mailed) and carrier authorization form. 
Send Applications to: casemanagement@provada.com 
Is this a permanent policy?    Yes  No  

  If yes, include an Illustration  Provada Insurance Services, Inc. 
Is the policy owned by a trust?    Yes  No  101 Montgomery Street 
If yes, include a Trust Verification form or  13th Floor 
Non‐Natural Owner form  San Francisco CA 94104 
Tele: 415.369.9990 
 
Fax: 415.369.9991