Manejo del paciente

VIH en la EMG

Dr. Leslie Marcial Soto

Arquíñigo
Médico Internista - Infectólogo
Hospital Nacional Cayetano Heredia
INICIA LA
GUARDIA
¿ VIH ?
Adultos y Niños estimados que viven con VIH en el
2007
DIFUSION DEL VIH A NIVEL MUNDIAL

USA
2

3
EUROPA
1
2
3
ASIA

AFRICA
sub-sahariana AMERICA
1 Del Sur
 VIH / SIDA

PERU
1983 : Primer caso SIDA en PERU
Reportado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
 TARGA EN PERU

TARGA en Perú de da en
forma gratuita desde el 13
de Mayo de 2004
 Situación de la Infección
por el VIH/SIDA en el Perú
al 2010
 RAZON HOMBRE /
MUJER

1987
1998 2010
 DISA V LC.: Casos de SIDA Según Distritos y
Vía de Trasmisión, 1983 – Julio del 2008

Casos de SIDA Según Distritos

1983 – Julio del 2008
Hospital Nacional Cayetano
Heredia

TARGA Adulto a Junio 2010: 1,838 PVVS en

TARGA
A LOS 5 MINUTOS
DE INICIO DE LA
GUARDIA
Ciclo de Vida del
VIH
2. Fusión de
membrana y Maduración
entrada

3. 7.
1. Unión al Desencapsula Exportación
8. Traducción y
receptor y trascripción ensamble
nuclear
reversa

6. Trascripción y 9. Dispersión
procesamiento del
ARN

4. Captación nuclear
co-receptor
5. Integración
CCR5

clinicaloptions.com/h
 Terminología
PVVS: Persona Viviendo con VIH/SIDA

CODIG
TS: Trabajadora Sexual

hombre
O
HSH: Hombre que tiene sexo con otro

PPL: Persona Privada de Libertad

BLANC
Historia Natural del VIH

ELIS
A
 Si conoce Status VIH
 Datos a preguntar:

1. ¿Porqué Y Cuándo le pidieron la prueba Elisa-

VIH?
2. Recuento de CD4 y Carga Viral (CV)
3. Ha presentado Infecciones Oportunistas
4. Está en TARGA el paciente, si la respuesta es
sí: ¿Qué toma?
5. Toma profilaxis para alguna enfermedad, ¿Qué
toma?
 Disminución de CD4+T e
Infecciones Oportunistas en
VIH y SIDA

10
00
75
Candidiasis
0
Herpes Zoster
Recuento de

50
0 Cryptococcus
TBC
neoformans
PCP CMV
25
CD4

MA
0 SK
C
Toxoplasma
gondii
0 2 4 6
8 10
Años de Infección
 Si NO conoce Status VIH
 ¿En quién sospechar?. En personas que presenten:
1. Muguet oral: Candidiasis oral
2. Lesión de masa cerebral en TAC a d/c Toxoplasmosis
3. Baja de peso, síndrome consuntivo
4. Diarrea crónica
5. Radiografía de tórax con patrón miliar, compatible con
TBC pulmonar o compromiso pulmonar atípico
6. Hiperpigmentación de la piel
7. Abandonado social, uso de drogas, alcohólicos, que
presente cortes múltiples en piel, síndrome de Down,
paciente con RM o limitaciones severas..
A todo paciente con infección
por VIH/SIDA se le debe
descartar tuberculosis

A todo paciente con

tuberculosis se le debe
descartar infección por
VIH/SIDA
 CLASES DE
ANTIRETROVIRALES (ARV)
1. Inhibidores Nucleósidos/nucleótidos de
la Transcriptasa reversa.
2. Inhibidores No Nucleósidos de la
Transcriptasa reversa.
3. Inhibidores de Proteasa.
4. Inhibidores de fusión.
5. Inhibidores de la Entrada: Antagonistas del
co-receptor CCR5
6. Inhibidores de la Integrasa NUEVAS
FAMILIAS
 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents
January 29, 2008
Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for Adultsand Adolescents – A
Working Group of theOffice of AIDS Research Advisory Council (OARAC)
Condición Clínica y/o recuento de CD4 Recomendaciones
Historia de Enfermedad que defina SIDA  Iniciar TARGA
CD4 <200 cels /mm3
CD4 200-350 cels /mm3
Gestantes
Personas con Nefropatía asociada al VIH
Personas co infectadas con el virus de la
Hepatitis B (HBV), cuando el tratamiento para la
HBV este indicado (Tratamiento con drogas
antirretrovirales completamente supresoras contra
el VIH y el HBV es recomendado)
 Pacientes con CD4 >350 cels /mm3 que no El tiempo optimo para
cumplan con ninguna de las condiciones iniciar terapia en pacientes
especificas listadas en la parte de arriba. asintomáticos con CD4 >350
cels/mm3 no esta bien
definido.
 Inicio de Terapia

2 Inhibidores Nucleósidos/Nucleótidos de la
Transcriptasa Reversa +
1 Inhibidor de la Proteasa (potenciado)

3 Inhibidores Nucleósidos/Nucleótidos
de la Transcriptasa Reversa
Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa
Reversa (INTR)

En este grupo se incluyen:

Abacavir ABC
Didanosina ddI
Emtricitabina FTC
Lamivudina 3TC
Estavudina d4T
Zidovudina AZT
Zalcitabina DDC
Tenofovir TDF
 Drogas Dosis Efectos Adversos Recomendaciones
AZT 200 mg cada 8 horas o Dolor de cabeza, Hemograma
(Zidovudina) 300 mg cada 12 horas nausea vómitos. (ocurren dentro de los
Neutropenia, Anemia primeros 8 meses
(25-40%) de tratamiento)

ddI 200 mg cada 12 horas (>60 Pancreatitis (5-9%), Seguimiento clínico.

(Didanosina) kg) Neuropatía Parar la droga,si
o 400 mg EC cada 24 horas periférica (5-20%) efectos tempranos
o 125 mg cada 12 horas (<60 nausea , vómitos, desaparecen 2-12
kg) diarrea semanas
250 mg cada 24 horas
Estómago vacío
d4T 40 mg cada 12 horas (>60kg) 20% Neuropatía Seguimiento clínico
(Estavudina) o 30 mg cada 12 horas (<60 periférica Para la neuropatía
kg) pancreatitis, hepatitis, parar la droga,
acidosis reiniciar a dosis
láctica, lipodistrofia menor 20 mg/bid
TSI RET CARAC

3TC 150 mg cada 12 horas Mínimos, náusea, Seguimiento clínico

(Lamivudina) en combinación con AZT: vómito, cefalea,
AZT/3TC 300/150 mg: 1 VO incremento de
c/12 horas amilasa
 Inhibidores no Nucleósidos
de la Transcriptasa reversa (INNTR)

Nevirapina (NVP, Viramune®)

 El rash es común tempranamente en el tratamiento y puede

ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT.

 Dosis habitual : 200 mg 2 v/d

 Se recomienda iniciar: 200mg 1v/d por 14 primeros días
y luego ya 200 mg 2v/d
 Inhibidores no Nucleósidos
de la Transcriptasa Reversa (INNTR)
Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin)

Dosis: 600mg 1v/d o 200mg 3v/d

Los efectos colaterales mas comunes son los relacionados al
SNC, entre los mas frecuentes:
Mareos
Cefalea
Insomnio……..PESADILLAS…….mejor dar en
las noches
Dificultad para concentrarse.
También puede producir rash.
 Regímenes Preferidos
Efavirenz Lopinavir/ritonavi
Lamivudina ó r
Emtricitabina Lamivudina o
Zidovudina ó Emtricitabina
Tenofovir DF
Zidovudina

Terapia NAIVE
Esquema TARGA NAIVE – Perú

Zidovudina (AZT)

+
Lamivudina (3TC)

+ +

EFAVIRENZ NEVIRAPINE

BASICO ALTERNATIVO
PRINCIPALES CAUSAS DE HOSPITALIZACION EN
EL IMT AvH – 2002 A 2006 EN PACIENTES CON
VIH

VARIACIO N DE LAS CAUSAS DE HO SPIT ALIZACIO N DEIT D HNCH

2002 AL 2006

90
80
70
60 2002
50 2003
40 2004
30 2005
20 2006
10
0
NO I.O. E. A dv ers o Candidias is PCP Criptoc oc os is Tuberc ulos is Tox oplas mos is
Es of agic a

Iglesias D., Echevarria J., Otero L., et al Abstract AIDS Congress - Mexico 2008
 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN
PACIENTES CON VIH/SIDA DURANTE LA
HOSPITALIZACION

C AUSAS DE M O RTALID AD EN PAC IEN TES HO SPITALIZADO S C O N

VIH/SID A D EL HN CH D U RAN TE 2002 A 2006

25

20
Criptoc oc c os is
15 Tuberc ulos is
Tox oplas m os is
10
P CP
5 S hoc k S eptic o

0
2002 2003 2004 2005 2006

Iglesias D., Echevarria J., Otero L., et al Abstract AIDS Congress - Mexico 2008
CONCLUSIONES:
Pacientes acuden con enfermedad avanzada.
Inmuno supresión importante (CD4 < 100).
Principales infecciones oportunistas y causas de
mortalidad:
Tuberculosis
Criptococosis
PCP
Toxoplasmosis
Sepsis
 Eventos Adversos en TARGA
Discontinuation of the first treatment regimen among ARV-naïve patients
enrolled in the National HAART Programme in Peru. XVI International AIDS
Conference. August 2006, Toronto.

Luego de un año de seguimiento.

43% descontinuó el primer régimen de
TARGA.
48% descontinuó por efectos adversos
hematológicos (anemia, neutropenia)
17% descontinuó por toxicidad dermatológica
(rash) 97% Nevirapina
2% toxicidad metabólica

Factor de riesgo asociado: Conteo de

CD4<100 cels/µl 1.9 [1.2-3.0]).
 Caso Clínico No1
Paciente varón de 28 años con infección por VIH
que inició TARGA hace 4 semanas acude por
presentar debilidad generalizada, cansancio fácil,
palidez marcada e Insuficiencia cardiaca. Menciona
que está en TARGA.
¿Cuál sería la conducta a seguir?
¿Plan de trabajo?
 ¿Qué hacer?
Preguntar:
1.Teóricamente debe haber empezado con
Efavirenz + Lamivudina + Zidovudina, de
todas maneras preguntar que terapia está
tomando, NO colocar que está en TARGA, se
debe describir que fármacos toma.
2.Manejar ICC, tomar Hemograma (viene ahí el
hematocrito) y proceder a transfusión
sanguínea, para este caso el nivel de
hemoglobina debe serbien bajo.
 Caso Clínico No2
Paciente varón de 34 años con infección por
VIH que acude a la emergencia porque no
moviliza hemicuerpo derecho. No está en
TARGA. No toma profilaxis.
¿Cuál sería la conducta a seguir?
¿Plan de trabajo?
 Encefalitis por
Toxoplasmosis
 T. gondii causa en pacientes infectados por el VIH
infección del SNC, menos frecuentemente afectación
ocular y raramente infección diseminada.
 La enfermedad clínica es rara en pacientes con CD4>200
céls/mL.
 El mayor riesgo se da en pacientes con conteos <50
células/mL.
 La infección primaria ocurre luego de comer carne mal
cocida que contiene quistes tisulares, o por ingestión de
ooquistes que han sido sembrados en las heces de gatos y
han esporulado en el ambiente (lo que requiere por lo
menos 24 horas). No existe transmisión del organismo de
persona a persona).
 Encefalitis por Toxoplasma
 Es la infección del SNC más frecuente en
pacientes infectados por el VIH.
 Ante un paciente en riesgo de ET:
1. CD4 < 100 células/ml
2. Serología positiva frente a T. gondii. IgG
por ser reactivación de enfermedad
3. Clínica neurológica y lesiones focales
compatibles en la TAC o RMN craneal
 Se recomienda iniciar tratamiento
empírico anti-Toxoplasma gondii.
Toxoplasmosis cerebral
Tratamiento
1. Sulfadiacina (no disponible en el Perú), (1g c/6 h) y
Pirimetamina (50 mg/día)durante 6-8 semanas.
2. Se deben añadir 10 mg diarios de ácido folínico para
evitar la toxicidad hematológica de la Pirimetamina, y se
recomienda la ingestión de abundante agua para evitar
la cristalización tubular de la Sulfadiacina.
3. Si Hipertensión intracraneal grave y riesgo de
enclavamiento cerebral  corticoides (Dexametasona 16 mg
de entrada, seguidos de 4 mg c/6 h).
4. Si crisis convulsiva  anticonvulsivantes.
5. Para pacientes que no toleran la Sulfadiacina, la
alternativa es la asociación de Clindamicina (600
mg/6 h) y Pirimetamina (también añadiendo
Acido folínico).
6. Tratamiento alternativo:
TMP/SMX 10/50 mg/kg/día VO o EV dividido
cada 12 horas
Dejando luego dosis de mantenimiento de
1 tableta de CTX F 1 tab/día.
Caso Clínico No3
Paciente mujer de 28 años acude por presentar
cefalea intensa de 2 semanas de duración,
nauseas y vómitos. La paciente esta somnolienta,
quejumbrosa, hiporéxica por lo que es llevada a la
EMG del HNCH.
¿Cuál es el diagnóstico probable de la paciente?
¿Qué procedimiento hay que realizarle a la
paciente?
¿Qué exámenes hay que pedirle a la paciente en
la muestra que se va a obtener?
Cryptococcus
neoformans
La criptococosis es una micosis sistémica producida
por un hongo levaduriforme encapsulado denominado
Cryptococcus neoformans

La puerta de entrada usualmente son los pulmones, y

la mayoría de los pacientes cursa con neumonitis.

Algunos pacientes son asintomáticos, muchos pueden

no tener compromiso del SNC con compromiso
dérmico, con lesiones vesiculares o populares que
pueden semejar molusco contagiosa.
Diagnóstico
1. Hemocultivos positivos en 50% a 70%
2. Antígeno sérico para criptococo positivo en
>95%
3. Cultivo del LCR en >95%
4. Antígeno en LCR para criptococo positivo en
>95%
5. Tinta china en 60% a 80%.
Se encuentra
La presión de apertura es elevada (>20 cm.
de agua en 75%)
Hiperproteinorraquia (50-150 mg/dL)
Pleocitosis linfomononuclear (5-100mg/dL)
La presentación usual es una meningitis sub
aguda caracterizada por fiebre, dolor de
cabeza y malestar general en un paciente
con recuento de CD4 < 100 células/nmm3
Tratamiento
Fase de Inducción: Anfotericina B 0.7
mg/Kg./día EV + 5-FC VO 100 mg/Kg./día por
14 día

Fase de Consolidación: Fluconazol 400

mg/día por 8-10 semanas hasta que el LCR
este estéril

Fase de Mantenimiento: Fluconazol 200

mg/día (Fase supresora)
 Los pacientes podrían presentar presión de apertura alta (>40
cm. de H2O) y requerir drenaje lumbar o un shunt V-P.

 La persistencia de una presión intracraneal elevada: drenaje

lumbar o drenaje V-P.

 El manejo de la presión intracraneal es crítico.

 La presión intracraneal incrementada representa más

del 90% de muertes en las primeras 2 semanas y 40%
de muertes en la semanas 3 a 10 de enfermedad.
 TAC Cerebral

Punción Lumbar

Citológico –
Bioquímico – Látex
Criptococosis –
Cultivo BK – BK -
VDRL

Indicar Anfotericin B
Caso Clínico No4
Paciente varón de 38 años acude por presentar 4
semanas de tos, expectoración escasa, fiebre. El
paciente llega con distrés respiratorio severo, se le
toma un AGA evidenciándose hipoxemia severa.

¿Qué exámenes debe de pedírsele al paciente?

¿Qué tratamiento habría que darle al paciente?
¿En donde lo va a ubicar al paciente en el tópico de
Emergencia – Medicina?
 Pneumocystis jiroveci
Es causante fundamentalmente de neumonía, de
presentación sub aguda y progresión con disnea
al esfuerzo progresivo, tos no productiva, fiebre y
dolor torácico en días o semanas.
El paciente típicamente presenta fiebre,
taquicardia frecuencia respiratoria incrementada
y estertores pulmonares.
El diagnóstico se realiza mediante la evaluación
del esputo con una sensibilidad de 56% o lavado
bronco alveolar con una sensibilidad >95%
Tratamiento
 Casos Leves:

1. Trimethoprim 15-20 mg/Kg/día +

Sulfamethoxazole 75-100 mg/Kg/día VO por
21 días dividida en 3 o 4 dosis
 Dosis oral típica: 2 tabletas c/8 horas de
Cotrimoxazol Forte
 En casos de neumonía de grado moderado o
severo, con parámetros como:
1. pO2 <70 mmHg; gradiente alveolo -
arteriolar (A-a) de O2 >35 mm/Hg.
2. Elevación de LDH (este último común pero
no específico)
 El tratamiento de elección es el
cotrimoxazol (CTMX) por vía intravenosa
(EV).
 Tratamiento
La dosis es de 15-20 mg/kg/día de Trimethoprim
más 75-100 mg/kg/día de Sulfamethoxazole
durante 21 días
Tratamiento adyuvante con corticoides por
mejorar la función respiratoria, reducir el riesgo
de intubación y disminuir la mortalidad.
Prednisona
40 mg c/12 h, días 1-5
40 mg/d, días 6-10

20 mg/d, días 11-21.

Tratamiento alternativo:
En pacientes que no toleran CTMX (30%-40% en
algunas series) se puede tratar con Pentamidina EV 3-
4 mg/kg/día (no disponible en el Perú).
Clindamicina 600 a 900 mg EV c/ 6 – 8 horas o 300-
450 mg VO c/6 horas + Primaquina 15-30 mg/día base
VO por 21 días
En casos de alergia no grave al CTMX se puede
intentar una pauta de desensibilización.
Radiografía de Tórax

Terapia empírica PCP

Si la placa no
específica: Terapia
Antibiótica

Indicios de TBC: Anti

TB
La imposibilidad de llegar a un diagnóstico etiológico por la
clínica y la radiología, siendo que la confirmación diagnóstica
de una enfermedad infecciosa solo se logra con la
identificación del germen o en forma indirecta por estudios
serológicos, cuando lo primero no es posible. 
La frecuente necesidad de usar técnicas invasoras y
agresivas de diagnóstico, cuando éste no es posible con los
métodos habitualmente empleados en la población general.
Lo mismo sucede en otras poblaciones de
inmunodeprimidos. 
La importancia de realizar los exámenes complementarios
que conduzcan al diagnóstico etiológico de la enfermedad
complicativa, lo que posibilita el tratamiento específico de la
misma con lo que se logra su curación o control. 
¿Diagnóstic
Caso Clínico No5
Paciente varón de 22 años acude por
presentar deshidratación severa. Al hacer la
historia clínica se obtiene la historia de
diarrea crónica de 2 meses de evolución,
consunción, y debilidad generalizada.

¿Qué terapia emplearía en el paciente?

¿Qué medicación le daría al paciente?
Isospora belli
El CTMX es el antibiótico de elección (una
tableta «forte» [160/800 mg]) cada 6-8 h
durante 10 días, seguida de dos veces al día
durante 3 semanas
Alternativa:
Pirimetamina 75 mg/d más ácido folínico 10
mg/día durante 2 semanas y Ciprofoxacina 500
mg/12 h durante 7 días, aunque es menos
eficaz que CTMX.
Microsporidia spp.
Se han observado respuestas clínicas y
parasitológicas favorables con el uso de Albendazol
400 mg VO c/12 horas por 3 semanas, incluso en
formas extraintestinales de la enfermedad.
Otros fármacos con posible actividad son CTMX,
Pirimetamina y Primaquina.
Se ha sugerido que Talidomida, que actuaría como
inhibidor del factor de necrosis tumoral, podría ser
eficaz en las infecciones por E. bieneusi.
Cryptosporidium spp.
Presenta una respuesta al tratamiento «específico»
siempre desalentadora. Si bien se han comunicado en
ocasiones mejorías con Paromomicina (1 g/12 h) sola o
asociada a Azitromicina (600 mg/día) durante 4
semanas, seguido de Paromomicina sola, en el único
estudio controlado, Paromomicina no fue más eficaz
que el placebo.
A veces los pacientes mejoran con tratamiento
sintomático (octreótide, loperamida, reposición H-E).
En la actualidad el único tratamiento eficaz frente a
este patógeno es el TARGA
Cyclospora spp.
 Se han descrito en los últimos años en
viajeros y personas infectadas por el VIH.
 CTMX es el tratamiento de elección
1. Paciente Inmunocompetente: 1 tableta VO
c/12 horas por 7-10 días
2. Paciente con VIH: 1 tableta VO c/6 horas por
10 días luego 1 tableta VO 3 veces por
semana.
 1 1 tableta Isospora belli
cada 8 1. Bacterias patógenas
horas

Clostridium difficile
2 2. Giardia lamblia
1 tableta Entamoeba hystolitic
cada 8 horas

1 tableta
cada 12 horas
Norfloxacina si no hay
fiebre
Si hay fiebre
Ciprofloxacina
Es por eso:
Todo paciente con infección por el VIH recibe
profilaxis contra:

Tuberculosis: INH 5 mg/kg/día, por espacio de

una año sin importar el recuento de CD4,
descartando que no tenga enfermedad activa.

Toxoplasmosis, Pneumocystosis, Coccidias:

CTX – F 1 tableta diaria si tiene recento de CD4 <
200 hasta que tenga CD4>200 por un espacio de 3
a 6 meses.
 FIN DE LA
Manejo De Una Exposición con
GUARDIA
Sangre