Monitoreo hemodinámico

Licenciado Luis Antonio Ramírez

Conocimientos de enfermería sobre la monitorización hemodinámica de
la arteria pulmonar mediante al catéter de Swan - Ganz
La monitorización mediante el catéter S-G en pacientes POP cardiovasculares, así como
cualquier otra clase de monitorización se hace con los siguientes propósitos:

 Alertar, cualquier deterioro en la función cardio – pulmonar.

 Permite un Diagnostico continuo al observar el comportamiento y los cambios
del paciente de acuerdo a una condición determinada
 Permite realizar un pronóstico mediante la observación de las tendencias de
los parámetros observados. (PAP, PC, GC, IC, VS, etc.)
 Se utiliza como guía terapéutica, ya que facilita la evaluación y la corrección de
las medidas terapéuticas implementadas. (Ejemplo, aumento o disminución de
drogas inotrópicas, anti arrítmicos, etc.)

¿Porque la colocación de el catéter Swanz Ganz a un paciente postquirúrgico

cardiaco?

El catéter de Swan-Ganz (SG) está indicado en situaciones hemodinámicas muy

comprometidas, en las que el conocimiento de todas las variables del funcionamiento
cardíaco es esencial para una actuación rápida y exacta.

 En los pacientes POP cardiacos las presiones cardiopulmonares, los flujos y los
volúmenes circulantes requieren un manejo preciso e intensivo.
 Los objetivos terapéuticos, que se basan en la información obtenida y que
buscan, mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular.

 El paciente post quirúrgico cardiaco es un paciente que tiene un alto riesgo de

desarrollar lo que se denomina Síndrome de Bajo Gasto cardiaco o bajo debito
cardiaco.

¿Qué puede producir un estado de bajo debito?

 Mal llenado ventricular por hipovolemias, que puede estar dado por
hemorragias (alto debito de sangrado por tubos mediastínicos y/o
pleurales, taponamiento cardiacos).
 Mal vaciamiento ventricular por alteraciones de la contractilidad o
valvulopatías (tricúspide o aórtica).
 Shock, en cualquiera de presentaciones etiológicas (Séptico,
hemorrágicos, anafilácticos, cardiogénico, neurogénico).
 Aumento de la RVS por HTA, vasoconstricción, insuficiencia mitral, etc.
 Alteración de la función cardiaca postquirúrgica, como ser POMI (infarto
postquirúrgico), arritmias.

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¿Qué parámetros monitoriza el catéter S-G?

GC = VS x FC

El VS depende de tres variable hemodinámicas:

 PRECARGA: Que es el volumen que distiende el VI antes de la contracción o

sístole. PC, Presión de enclavamiento pulmonar o Presión de Wedge.
 POSTCARGA: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se
lo expresa como Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo
como Resistencia Vascular Periférica (RVS), ambos valores se obtienen de
forma indirecta por cálculo mediante la computadora del sistema de medición
del GC.
 CONTRACTILIDAD: Es la habilidad del musculo cardiaco para contraerse. (VS e
IS)

Presión Venosa Central o PVC: Con el catéter S-G se lo puede medir mediante la presión de la
Aurícula Derecha (AD).

El VS y el Índice Sistólico de Eyección (IS), corresponde al volumen de sangre eyectado con

cada latido, estos valores también son obtenidos por cálculos indirectos mediante la
computadora del GC, el IS toma en cuenta la superficie corporal.

¿Qué situaciones hacen variar los parámetros hemodinámicos?

PREGARGA
La Precarga disminuida, puede ser producida por algunas de estas condiciones:

 Hipovolemia por hemorragias, vómitos, diarreas, exceso de diuréticos.

 Taquicardia mayor de 120 x´, ya que disminuye los tiempos de llenado
ventricular.
 Vasodilatación, que puede verse en la hipertermia o en situaciones en donde la
permeabilidad endotelial se encuentre alterada, como en la sepsis o la
anafilaxia.

La Precarga aumentada, puede estar dada por:

 Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e

hipotermia.
 Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o IR oligoanúrica.
 ICC

POSTCARGA
Mientras mayor sea la post carga menor será e GC, de igual manera mayor será la
presión de la AD.

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Postcarga disminuida puede ser provocada por:

 Vasodilatación por sepsis.

 Hipertermia.
 Hipotensión.
 Drogas vasodilatadoras.

Postcarga aumentada:

 Vasoconstricción.
 Hipovolemia.
 Hipotermia.
 HTA.
 Estenosis Ao.

Hay que tener en cuenta dos aspectos sobre la Postcarga:

Que esta no es estimada íntegramente por la RVP o RVS, ya que la resistencia esta
también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

CONTRACTILIDAD
Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad y GC.

La contractilidad puede estar aumentada por:

 Estimulación simpática endógena.

 Catecolaminas exógenas (Dobutamina, Adrenalina, Dopamina).

Puede estar disminuida por:

 Enfermedades que afecten al musculo cardiaco.

 Hipoxemia.
 Acidosis.
 Acción de drogas con efecto inotrópico negativo.

La contractilidad no puede ser medida pero si estimada a partir del volumen e índice
sistólico.

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Inserción del Catéter Swan – Ganz

Aspectos de enfermería a tener en cuenta

El catéter de S-G se inserta en condiciones aséptica, en el quirófano o dentro de la
Unidad de Recuperación (UCIC), por medio de venotomía o de punción percutánea en
una vena de gran calibre (Yugular interna, subclavia o femoral).

Si se diera la situación y se debiera colocar el catéter S – G dentro de la unidad se debe

realizar lo siguiente:

1. Si el paciente está despierto y lucido, explicarle el procedimiento y la utilidad

del catéter.
2. Preparar el material necesario para el cateterismo.
3. Tener preparado y en orden el carro de paro.
4. Corroborar el funcionamiento del desfibrilador.
5. Tener conectados todos los cable / pacientes que van a usarse una vez
colocado el catéter en su sitio. (Poner a punto el sistema de monitorización –
amplificación y transducción.
6. Preparar los líquidos que van a ser utilizado para lavado de la vía y de su
permeabilidad.
7. Purgar las líneas de prolongadores que serán conectados al catéter y al
transductor.
8. Colocar al paciente en forma de que el procedimiento pueda llevarse con la
mayor comodidad por parte del médico.
9. Tener a disposición el catéter S – G de tamaño requerido.

Durante la colocación se deberá observar el monitor para identificar las ondas que
vayan apareciendo a medida que el catéter S – G vaya progresando.

Se observará también el trazado ECG y el comportamiento de la TA durante el

procedimiento.

La morfología de las diferentes curvas de presión que vayamos observando en el

monitor, nos permitirá saber en qué cavidad se encuentra el catéter.

Antes de la introducción del catéter deben conectarse la luz proximal y distal a sus
respectivos prolongadores o conectores, y purgar las luces con el suero preparado para
tal fin. Se deja monitorizada en pantalla la presión registrada a través de la luz distal, y
será su morfología la que guiara al medico el paso del catéter por las distintas
cavidades vasculares y cardiacas.

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ONDAS

Fig. 1: Morfología de las ondas con respecto a la cavidad por donde se va desplazando
el catete S – G

Inicialmente el médico introduce el catéter unos 15 – 20 cm, lo suficiente como para

que atraviese la longitud del introductor y alcance la luz vascular. En este momento se
infla el balón con 1.5 cm de aire, de ahí en más deberá siempre avanzarse con el balón
inflado, a medida que la punta del catéter vaya progresando por las distintas cavidades
se obtendrán distintas formas morfológicas de ondas. (Ver fig. 1)

Finalmente se alcanzara la presión de enclavamiento pulmonar o presión de

enclavamiento pulmonar (PCP), la onda es morfológicamente parecida a la PVC, con
valores similares a los de la presión diastólica pulmonar (6-12 mm Hg). Una vez llegado
a este punto se debe desinflar el balón y debería aparecer la morfología de la Presión
de la Arteria Pulmonar (PAP), si no es así se debe retirar un poco el catéter hasta que
reaparezca (siempre al retirara se debe desinflar el balón del catéter).

Una vez situado el catéter en el lugar correcto, el médico fijara a piel el catéter, el
enfermero tomara nota (guiándose para tal fin de las marcas señalizadores del catéter
S – G) la distancia a que se encuentra la punta del catéter a la zona dónde se fija el
catéter, esto para evitar que con los sucesivos movimiento de decúbitos o
manipulación del catéter, este no se introduzca o se retire en forma accidental.

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Luego procederá a calibrar el transductor, situándolo a nivel de la AD del paciente,
mediante la llave de tres vías, se lo comunicara con la atmosfera, para establecer el
valor 0.

VALORES NORMALES

valores medios valores límites

(en mm Hg) (en mm Hg)
Aurícula derecha:
Presión media 4 0-8
Ventrículo derecho:
Presión sistólica 25 15-30
Presión diastólica 4 0-8
Arteria pulmonar:
Presión sistólica 25 15-30
Presión media 15 10-20
Presión diastólica 10 5-15
Presión capilar pulmonar:
Presión media 10 5-14

PROBLEMAS MÁS FRECUENTES

 No se obtienen las ondas morfológicas de la PAP

En este caso lo que se puede hacer es evitar introducir el catéter con movimientos
rápidos, si no de forma suave y continuada, de forma que el catéter se vea arrastrado
por el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar (con el balón inflado).

 El catéter no enclava

En algunas ocasiones a pesar de la introducción total del catéter no se logra ver una
curva correcta de enclavamiento pulmonar, persistiendo la curva de la PAP, esto puede
deberse a un defecto del balón que no le permite inflarse en forma uniforme, o puede
sospecharse que el balón esta pinchado, en este caso se debe tomar como valor de
referencia la Presión Diastólica de la Arteria Pulmonar (PDAP).

EL GASTO CARDIACO
Mediante al termistor que el catéter tiene en el extremo distal, se registran los
cambios de temperatura sanguínea (Tº central), por lo que aplicando el principio de la
termodilución, se puede calcular el GC.

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Este principio está basado en la premisa de que, al añadir un indicador en la sangre
circulante, la tasa de flujo sanguíneo será inversamente proporcional al cambio de
concentración de ese indicador a lo largo del tiempo. En nuestro caso el indicador es
solución ringer lactato, solución fisiológica con una temperatura diferente a la de la
sangre.

¿Cómo se mide el GC?

Se inyecta un liquido con temperatura diferente a la de la sangre (a temperatura

ambiente) a través de la luz proximal (azul) del catéter, en la AD, este liquido al
mezclarse con la sangre, bajara la temperatura de esta, y al llegar a la arteria
pulmonar, el termistor registrara el cambio de temperatura en función del tiempo.
Esta información se procesa y se expresa en forma de una curva que relaciona el
cambio de temperatura en relación con el tiempo.

Fig. 2: El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura

sanguínea y obtiene una curva de dilución a partir de la cual se calcula el GC
mediante la ecuación de Stewart-Hamilton.

Las curvas correspondientes a GC altos presentan una subida rápida, un pico

breve y un descenso también rápido. Las de GC bajo presentan un ascenso y
un descenso gradual.

Consideraciones de enfermería en la medición del GC

Posición del paciente: En decúbito dorsal, con una elevación de la cama de entre 20 al
10 %, preferiblemente las mediciones deben hacerse siempre en la misma posición
para minimizar la variabilidad de la misma.

Tipo de líquido inyectado: Suero fisiológico.

Volumen inyectado: Es aconsejable 10cm, aunque si se enfría puede optarse por 5 cm.

Temperatura del liquido inyectado: Los mejores resultados se obtienen con soluciones
frías (Tº < a 5º C), aunque en nuestro caso la solución se inyecta a temperatura

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ambiente. Si se utilizan volúmenes de inyección pequeños (ICC), el enfriamiento en
hielo aumenta la fiabilidad de las mediciones.

Duración de las inyecciones: Entre 2 y 4 segundos, tiempos más prolongados pueden

provocar resultados falsamente bajos.

Momento de la inyección: El GC puede variar significativamente (hasta un 10 %)

durante el ciclo respiratorio. Debido a la dificultad de sincronizar las inyecciones para
que la curva se registre siempre durante la misma fase de la respiración, lo que se
recomienda es empezar la inyección del líquido durante la misma fase del ciclo
respiratorio.

Numero de inyecciones: Por la razón anterior y evitar las variabilidad de las

mediciones 3 inyecciones son suficiente, pueden descartarse 1 o 2 de los valores si la
variabilidad supera el 10 %.

CUIDADOS DE ENFERMERIA RELACIONADAS AL CATETER S - G

Cuidados del catéter:

 Vigilar la morfología de las curvas de presión. Su variación puede deberse a

cambios del estado del paciente, artefactos, sobre inflado del balón, escapes de
las conexiones, burbujas en el catéter o resto de sangre en los sistemas,
coágulos en el extremo distal del catéter, acodaduras, enclavamiento del
catéter.
 Mantener la permeabilidad del catéter mediante el sistema de lavado
conectado al sistema para tal fin.
 Prevenir las infecciones, cuidando que las manipulaciones del catéter se
realicen con asepsia (lavados de mano), cambiando los apósitos que cubren el
lugar de inserción del catéter, evitar la manipulación excesiva de las llaves de
tres vías, evitar desconexiones del sistema.
 No infundir soluciones hipertónicas y / o fármacos por el conducto distal, para
evitar lesión al endotelio arterial.
 Inflar el balón con aire nunca con líquidos.

Durante el inflado se observara el monitor y se dejara de insuflar al cambia la

morfología de PAP a PC. Después de la medición desinflar e balón, para evitar que el
inflado permanente provoque infarto pulmonar.

Cuidados del sistema de medición:

 Se debe calibrar el monitor en lo posible en cada medición y el transductor en

cada turno, o cuando el paciente cambie de postura.

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 Si el Paciente está sometido a AMR, tener en cuenta que las presiones
aumentan como consecuencia de la presión intratorácica. El valor más cercano
al real es el obtenido al final de la espiración.

Retiro del catéter:

Para retirar el catéter se debe asegurar que el balón este desinflado, se sueltan los
puntos que fijaban al catéter al cuerpo del paciente, luego se retira el catéter
lentamente observando si aparecen cambios en el ECG del paciente, comprimir el sitio
de salida con apósito estéril y luego dejar gasa oclusiva.

Controlar los SV del paciente para prevenir signos y síntomas de descompensación.

BIBLIOGRAFIA

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Swan-Ganz en la actualidad. Med. Intensiva [online]. 2010, vol.34, n.3, pp. 203-214. ISSN
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 Tratado de fisiología médica. Dr. Arthur Guyton Octava edición Interamericana- McGraw-
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 The ICU Book. Paul Marino MD; PhD; FCCM Second Edition. Williams & Wilkins.
 Soto Yeber ME. Catéter Swan Ganz, cuidados de enfermería, conceptos hemodi-namia
[citado en 2006 Mayo] Disponible en:
http://temasdeenfermeria.blogspot.com/2006/05/catter-swan-ganzcuidados-de-
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Catéter de Swan-Ganz. Rol de enfermería en el cateterismo cardíaco derecho 2. [10/01/99] Disponible en:
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/ enesp/enc5404c/ctorne/ctorne.htm.

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