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SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCO-MOTEUR

DOULEUR ET RAISONNEMENT CLINIQUE EN RHUMATOLOGIE

Pr Gérard Chalès

Pôle Locomoteur
Service de Rhumatologie Hôpital Sud

Gerard.chales@chu-rennes.fr

PLAN

Introduction
Petite nosologie des affections de l’appareil locomoteur
Sémiologie de l’appareil locomoteur
I – sémiologie articulaire périphérique
II – sémiologie osseuse
III – sémiologie du rachis
Annexe I: questionnaire DN4
Annexe II : indice algo-fonctionnel de Lequesne

Où trouver de la documentation ?
www.rhumatologie.fr : site internet de la Société Française de Rhumatologie (SFR)
www.lecofer.org : site internet du Collège Français de Rhumatologie (CoFER)

RESUME

L’interrogatoire du malade en rhumatologie est le premier temps de tout examen, le plus important car
le plus riche d’enseignement et pourtant le plus négligé. La douleur étant le maître-symptôme, c’est
elle qu’il faut explorer soigneusement en précisant son siège, en quantifiant son intensité, en
définissant son horaire (inflammatoire ou mécanique), en évaluant les traitements antérieurs qui la
calment ou non. Le plus souvent, à partir d’éléments anatomiques, il faut formuler des hypothèses
précoces afin de pouvoir préciser la topographie de la lésion (articulaire, péri-articulaire, osseuse,
musculotendineuse, neurologique, vasculaire …), ce qui permet d’élargir considérablement le champ
de l’interrogatoire.

L’examen articulaire, comparatif, sur un malade dévêtu, étudie les mouvements analytiques, les
mesure et les consigne.

L’impotence fonctionnelle est la somme de la douleur et de la raideur articulaire. Elle s’apprécie à


l’aide de questionnaires validés qui explorent par l’interrogatoire le retentissement de cette impotence
sur les gestes de la vie quotidienne.

L’examen général qui termine permet d’inscrire éventuellement ce « rhumatisme » dans un contexte
plus vaste.

Sémiologie de l’appareil locomoteur 1


INTRODUCTION

Les maladies de l’appareil locomoteur

La Rhumatologie (versant médical) et la Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (versant


chirurgical) se partagent le vaste champ des affections de l’appareil locomoteur.

Vaste champ en effet puisque que, au moins en France, ces deux spécialités englobent toutes les
maladies et traumatismes des articulations des membres, de la colonne vertébrale, des os, des
ligaments, des tendons et des muscles, que ces affections soient inflammatoires, infectieuses,
tumorales, endocriniennes, dégénératives ou traumatiques.

Ce sont des spécialités protéiformes puisqu'elles ont des frontières communes avec toutes les autres
disciplines de la médecine : les vascularites des collagénoses touchent à la pathologie vasculaire, et
le rhumatisme psoriasique concerne aussi la dermatologie ; les manifestations ostéoarticulaires des
entérocolopathies inflammatoires sont fréquentes, et l'hypercalcémie connaît des causes
endocriniennes aussi bien que néoplasiques. La sciatique nécessite un examen neurologique et le
canal carpien par dépôt d'amylose se voit chez le dialysé chronique. L'ostéonécrose de la tête
fémorale est fréquente chez l'alcoolique mais aussi chez l'asthmatique sous corticothérapie
prolongée.

Un problème de Santé Publique

Les rhumatismes et les traumatismes ostéoarticulaires dans leur ensemble constituent le premier
motif de consultation auprès du Médecin Généraliste ou dans les Services d’Urgence. Chaque
année, ils sont source de millions de journées de travail perdues, de milliers de mises en invalidité.

Annuellement, en France, le coût direct et indirect de l'arthrose et de l’ostéoporose est d’environ 1


milliard d’euros chacune, celui des lombalgies de plus de 1,4 milliard.

Le vieillissement de la population ne peut qu’aggraver ces chiffres.

Un problème de handicap

Pour celui qui en est atteint, le rhumatisme est un problème de handicap. Le handicap du rhumatisant
est particulier car il est douloureux et évolutif :

· il est douloureux et 96 % des consultants de Rhumatologie viennent pour ce motif. C’est dire que
le rhumatologue est “le médecin de la douleur” et que le traitement de ce symptôme requiert en
soi une connaissance pharmacologique et pratique propre.

· il est évolutif, ce qui veut dire qu’à côté d’une recherche diagnostique, il faudra aussi essayer de
fixer un pronostic, ce qui est toujours difficile devant un rhumatisme débutant.

Deux abords en clinique


L’appareil locomoteur (ostéoarticulaire) peut être décrit :
1 – en 3 ensembles :
* os
* articulations (à l’intérieur de la capsule) : membrane synoviale, cartilage, os sous-chondral
* appareil juxta-articulaire (à l’extérieur de la capsule) : ligaments, tendons, aponévroses, bourses
séreuses.

Sémiologie de l’appareil locomoteur 2


2 – en 2 systèmes topographiques
* axial : crâne ; tronc : sternum, côtes rachis cervical, thoracique (dorsal), lombaire, sacré ; sacro-
iliaques ;
* périphérique : ceintures scapulaire (épaules) et pelvienne (hanches), membres.
La topographie des atteintes peut orienter le diagnostic étiologique, par exemple en cas de
rhumatisme inflammatoire chronique : la polyarthrite rhumatoïde se traduit par une atteinte
périphérique (+ rachis cervical) ; la spondylarthrite ankylosante (spondylarthropathie) par une atteinte
axiale (rachis, sacro-iliaques) et/ou périphérique.

PETITE NOSOLOGIE DES AFFECTIONS DE L’APPAREIL LOCO-MOTEUR

ARTICULATIONS DES MEMBRES


Anatomie Pathologies
L’articulation est constituée de 3 Maladies articulaires (arthropathies)
éléments
· Cartilage articulaire Arthrose
· Synoviale articulaire Inflammation : Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Infection : Arthrites septiques
Tumeurs : Tumeurs synoviales, rares
Microcristaux : Goutte
Chondrocalcinose
· Os sous-chondral Ostéonécrose
Algodystrophie sympathique réflexe

COLONNE VERTEBRALE (RACHIS)


Anatomie Pathologies
Vertèbre Infection : Spondylite puis spondylodiscite
Disque inter-vertébral Protrusion : Hernie discale
Dégénérescence : Arthrose vertébrale
Ligaments péri-vertébraux Hyperostose vertébrale
Entorses du rachis
Spondylarthrite ankylosante
Racine des nerfs Compression : Radiculite
· sciatique Sciatique
· crural Cruralgie
· du membre supérieur Névralgie cervico-brachiale
MALADIES DES OS
Causes Pathologies
Cause génétique Nombreuses anomalies du squelette
Cause infectieuse Ostéite
Trouble du métabolisme osseux :
· diminution de la masse osseuse Ostéoporoses
· défaut de minéralisation du Ostéomalacie (chez l’enfant : rachitisme)
squelette Hyperparathyroïdie
· augmentation de sécrétion de
l’hormone fixant le calcium sur le
squelette (parathormone)
Cause tumorale · Tumeurs primitives des os (bénignes ou malignes).
· Métastases osseuses de cancers d’autre origine (surtout sein,
poumon, thyroïde, prostate, rein …)
· Maladie de Kahler (myélome multiple des os)
Cause traumatique Fractures (diaphysaires, épiphysaires, métaphysaires, articulaires
ou non)
Cause microtraumatique Fracture de fatigue (ou ‘de stress’ ou ‘de contrainte’)

Sémiologie de l’appareil locomoteur 3


Origine inconnue (virale ?) Maladie de Paget
MALADIES PERI-ARTICULAIRES
Anatomie Pathologies
Tendons Tendinites
Bourses Bursites
Ligaments Entorses
NB : De nombreuses affections rhumatologiques sont trop rares pour figurer dans ce document.

SEMIOLOGIE CLINIQUE DE L’APPAREIL LOCO-MOTEUR :


I – Sémiologie articulaire des membres

Les douleurs sont une cause fréquente de consultation, mode d’expression ou de révélation
d’un champ très vaste de maladies, nécessitant une démarche diagnostique centrée sur 2 objectifs : i)
quelle est la topographie de la lésion ? ii) quelle est la nature de la lésion ? Avant de se précipiter sur
la détermination par l’interrogatoire des caractères sémiologiques élémentaires de la douleur, il faut
définir dès les premières minutes de l’entrevue médicale le problème de santé du patient à partir de la
plainte principale du malade (ici la douleur), de symptômes éventuellement associés et du contexte
perçu. Ceci permet d’évoquer des hypothèses précoces, le plus souvent à partir d’éléments
anatomiques permettant de préciser la topographie de la lésion : s’agit-il d’une douleur d’origine
articulaire, osseuse, musculotendineuse, neurologique, vasculaire, cutanée ? L’apprentissage de la
pathologie permettra de savoir s’il s’agit d’une affection inflammatoire, infectieuse, tumorale,
endocrinienne, métabolique, dégénérative, traumatique ou congénitale. Ces hypothèses servent de
cadre au recueil d’informations supplémentaires et permettent de sortir du champ d’interrogatoire d’un
seul système (locomoteur par exemple). L’interrogatoire, l’examen clinique et les examens
complémentaires permettront de confirmer ou d’infirmer ces hypothèses.

La sémiologie articulaire est simple et compliquée à la fois : simple pour affirmer une pathologie d’une
articulation, complexe pour préciser le siège exact (articulaire, os sous-chondral, péri-articulaire) et la
nature des lésions. Elle repose sur un examen clinique rigoureux qui comporte deux parties :
l’interrogatoire qui recueille les signes fonctionnels et l’examen clinique proprement dit.

Les principaux motifs de consultation pour une affection de l’appareil locomoteur sont (en dehors d’un
traumatisme) :
• La douleur +++
• La raideur articulaire
• Un épanchement articulaire (gonflement articulaire)
• Une déformation
• Une sensation de faiblesse musculaire
• Une instabilité articulaire (sensation de dérobement : « le genou me lâche »)
• Une perte de fonction

SIGNES FONCTIONNELS

L'interrogatoire soigneux permet déjà d'obtenir des renseignements importants sur la douleur et
l'impotence fonctionnelle. Il faut prendre son temps, écouter d'abord (laisser parler le patient quelques
minutes sans l’interrompre), poser les bonnes questions ensuite. On décrira successivement la
douleur articulaire, la raideur articulaire et l’impotence fonctionnelle.

1 - LA DOULEUR ARTICULAIRE (ARTICULATIONS DES MEMBRES)

a) Topographie : la douleur articulaire siège dans la région de l’articulation ! Ce truisme signifie qu'il
n'y a pas de douleur rapportée, pas de piège à craindre sauf pour les articulations des racines des

Sémiologie de l’appareil locomoteur 4


membres : la hanche et l’épaule. On peut aller plus loin et préciser si elle siège sur les faces
antérieure, latérale ou postérieure de l’articulation, ce qui peut avoir une valeur diagnostique
importante. Le meilleur moyen est de demander au malade de montrer avec un seul doigt la zone
douloureuse. Selon le nombre d’articulations atteintes, on parle de monoarthropathie (1),
d’oligoarthropathie (< 4), de polyarthropathie (> 4). Dans ces 2 derniers cas, il faut préciser si ces
atteintes sont simultanées, successives ou alternatives. Certaines maladies ont une prédilection pour
er
certaines articulations : MTP du 1 orteil pour la goutte, IPD pour le rhumatisme psoriasique
(caractère asymétrique des atteintes).

Les exceptions sont donc la hanche et l’épaule. La douleur de ces articulations peut irradier
vers le membre : le bras et parfois l’avant-bras, voire jusque dans la main, pour l’épaule (il ne faut
pas la confondre avec une névralgie cervico-brachiale); la face antérieure de la cuisse pour la
hanche (il ne faut pas la confondre avec une cruralgie).

b) Chronologie :
. Début
Le début peut être brutal (en cas de crise de goutte, la patient est capable de préciser la date et
l’heure) ou progressif (arthrose). Les circonstances d’apparition de la douleur méritent attention :
spontanée, provoquée (effort, faux mouvement, traumatisme, stress de toute nature (somatique :
médicaments, intervention chirurgicale, autre affection ; ou psychologique). Il faut aussi rechercher
d’éventuels symptômes extra-rhumatologiques apparus avant le début de la symptomatologie
articulaire.

• Rythme : classiquement on oppose deux types de douleurs articulaires selon leur rythme défini par :
ère
(i) le moment de l’intensité maximale la nuit (1 partie de la nuit, gênant l’endormissement dans les
arthropathies mécaniques ; 2ème partie de la nuit, réveil vers 2-3 heures du matin dans les
arthropathies inflammatoires : préciser le nombre de réveils nocturnes) et dans la journée
(prédominance matinale dans les arthropathies inflammatoires, prédominance vespérale dans les
arthropathies mécaniques) ; (ii) le rôle joué par l’activité physique qui augmente la douleur dans les
arthropathies mécaniques (préciser la nature de l’activité) et qui diminue la douleur dans les
arthropathies inflammatoires (phénomène du dérouillage matinal : préciser la durée).

- la douleur "mécanique" est typiquement une douleur d'effort, de mise en charge. Le dérouillage
matinal est bref (inférieur à 15 minutes). Elle se produit après un certain temps d'utilisation de
l'articulation et donc se manifeste plus volontiers en fin de journée que le matin. Elle est calmée par le
repos. Elle peut entraîner une difficulté d’endormissement mais ne réveille pas le malade la nuit..

- la douleur "inflammatoire" est typique par deux aspects. Elle réveille le malade dans la seconde
partie de la nuit et s'accompagne d'un dérouillage matinal variable (supérieur à 30 minutes) qui peut
durer plusieurs heures. L’activité physique non excessive améliore donc la symptomatologie
douloureuse au cours de la journée.

En pratique, il ne faut classer une douleur que lorsqu'elle est typique. Cette étiquette "mécanique" ou
"inflammatoire" est en effet lourde de conséquence puisqu'elle est le premier pas vers un classement
étiologique. Bien souvent, les caractéristiques de la douleur ne sont pas clairement définies et il faut
se garder d'un classement trop rapide. C'est ainsi qu'une douleur pourtant mécanique pourra réveiller
le malade la nuit, notamment lors des mouvements dans son sommeil. Il peut cependant se rendormir
rapidement. "Souffrir la nuit" est aussi une notion floue : la douleur mécanique, maximale en fin de
journée, ne va pas disparaître dans la seconde suivant la mise au lit, et elle pourra donc retarder
l'endormissement, ce qui est décrit justement par le malade comme une "douleur nocturne". La
douleur inflammatoire survient tardivement, alors que le sujet est déjà endormi. De même, le
dérouillage matinal est-il à interpréter avec discernement : une douleur authentiquement mécanique
peut s'accompagner d'un dérouillage, mais il est généralement plus bref que celui d'une douleur
"inflammatoire". Où situer la barre? Le plus souvent la douleur mécanique ne s'accompagne pas d'un
dérouillage supérieur à 30 minutes, celui de la douleur inflammatoire est généralement supérieur à 30
minutes. Mais au fil du temps il peut y avoir des variations chez le même malade, notamment sous
l’effet des traitements. On passe donc d'une classification qualitative simple à une classification
quantitative plus difficile à évaluer.

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L’exception : une douleur d’épaule peut réveiller la nuit, notamment en cas de pathologie péri-
articulaire (tendinopathie de la coiffe des rotateurs) si fréquente dans cette localisation.

• Evolution : d'une seule tenue ou par poussées? Il est exceptionnel que l'on souffre 24 h sur 24, 365
jours par an, pendant plusieurs années. Ancienne, la douleur évolue par poussées entrecoupées de
périodes d'accalmie. Ou encore, cette douleur est transitoire dans la journée n'apparaissant qu'après
des efforts importants, calmée par le repos et donc intermittente (préciser la durée et la fréquence des
crises ou des poussées). Par convention, on parle de douleur aiguë lorsqu’elle dure moins de 6
semaines et de douleur chronique lorsqu’elle dure plus de 3 mois. Il est important de préciser
l’évolution de la douleur sous traitement (nature, doses, durée), c'est-à-dire le résultat du traitement :
échec, efficacité totale ou partielle.

• Facteurs qui calment la douleur et facteurs qui l'aggravent : le repos est un facteur calmant
fréquent. Il faut rechercher les postures et les positions (statiques, dynamiques) qui majorent la
douleur, ce qui est important lorsqu’il existe une hyper-sollicitation articulaire ou rachidienne d’origine
professionnelle ou sportive ; déterminer l’effet des médicaments : ceux prescrits, mais aussi ceux pris
par le malade (auto-médication).

c) Intensité : difficile à évaluer car subjective, elle peut s'apprécier indirectement par la quantité de
comprimés d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires que prend le malade pour être soulagé. On peut
également demander au malade, sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA) horizontale de 10 cm
(thermomètre de la douleur), de se situer entre deux situations extrêmes : “0 : absence totale de
douleur” et “10 : maximum de douleur que vous puissiez imaginer”. On peut aussi demander au
patient de donner la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de sa douleur au moment présent
ou en moyenne depuis les 8 derniers jours (échelle numérique). La note 0 correspond à « pas de
douleur ». La note 10 correspond à la « douleur maximale imaginable ». L’EVA peut servir aussi à
apprécier l’évolutivité de la maladie, l’importance du handicap, le degré de fatigue …

d) Type : on distingue des douleurs par « excès de nociception », générées par les nocicepteurs
périphériques au sein des tissus articulaires et péri-articulaires lésés (os sous-chondral, synoviale,
capsule articulaire, ligaments, tendons, muscles) et des douleurs « neuropathiques », consécutives à
des lésions du système nerveux.
• La douleur neuropathique correspond à une activation des voies de la douleur, sans
stimulation nociceptive. La douleur neuropathique (préférable au terme « neurogène »,
ambigu et au terme “désafférentation” qui n’est plus utilisé car il suppose un mécanisme
physiopathologique unique) peut être précisée par le Questionnaire DN4 (annexe I). Il s’agit
d’un fond douloureux permanent à type de brûlure associé à des accès paroxystiques
(décharge électrique en éclair, coup de couteau etc.) qui peut s'accompagner :
• * d'une allodynie (réponse douloureuse à une stimulation normalement
indolore : effleurement, une source de chaleur ou même un mouvement),
• * d’une hyperalgésie (réponse anormalement intense à une stimulation
douloureuse),
• * d’une hyperpathie (douleur extrêmement intense qui se prolonge après
l’arrêt du stimulus et dont l’étendue déborde largement la zone stimulée) ;
• La douleur neuropathique n'est pas améliorée par les antalgiques habituellement ; elle peut
être volontiers reproduite par la pression d'une zone gâchette très localisée et a une
systémisation neurologique caractéristique (topographie neurologique radiculaire, tronculaire
ou plexique). L’examen neurologique est perturbé
• La douleur nociceptive correspond à une activation des « nocicepteurs » par une stimulation
nociceptive. L’adjectif « nociceptif » désigne tout ce qui capte les excitations douloureuses.
C’est un message douloureux dans un système nerveux intact. La douleur est localisée au
foyer lésionnel et elle est accrue par la mobilisation de ce dernier.
• - Sans dysesthésie, elle correspond à une sensation d'écrasement ou de broiement. La
douleur nociceptive est calmée par les antalgiques (AINS, morphiniques, antalgiques). Une
douleur nociceptive évoque une atteinte musculaire, osseuse ou articulaire.

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• - Avec dysesthésie, à l'inverse, elle évoque l'atteinte d'une structure nerveuse (exemple:
sciatique par hernie discale).

Il convient de souligner cependant que cette distinction classique ne recouvre pas la réalité : ces deux
types de douleur sont souvent intriqués, notamment dans les douleurs chroniques (> 3 mois) ou dans
certains tableaux cliniques tels que la sciatique liée à une hernie discale. La reconnaissance d’une
composante neuropathique au sein de tableaux complexes de « douleurs mixtes » est importante
cependant pour la prise en charge thérapeutique.

Parfois, il n’apparaît pas de relation évidente entre le siège anatomique de la lésion et le siège
d’expression de la douleur. On parle de « douleur projetée » lorsque la douleur est exprimée dans le
territoire cutané situé en regard d’une lésion viscérale : la douleur est projetée dans le territoire cutané
qui partage le même métamère. La peau et le tissu sous cutané sont, dans ces territoires, le siège
d'une hyperalgésie au pincer-rouler : c'est la cellulalgie. On parle de « douleur référée » lorsque le
message nociceptif entraîne une douleur dans un territoire différent mais de même niveau
métamérique, expliquée par la convergence de deux neurones afférents de deux régions
anatomiques différentes vers un même myélomère : classique souffrance du myocarde (T1-T5)
s’exprimant par une douleur du membre supérieur gauche C8-T1.

Une douleur chronique se définit comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion,
évoluant depuis plus de 3 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le
bien être du patient. Les qualificatifs utilisés par le patient pour décrire sa douleur peuvent suggérer
une composante sensorielle (élancements, pénétrante, décharges électriques, coups de poignard, en
étau, tiraillement, brûlure, fourmillements, lourdeur) ou émotionnelle (épuisante, angoissante,
obsédante, insupportable, énervante, exaspérante, déprimante).

2 - RAIDEUR ARTICULAIRE
Elle peut accompagner ou non la douleur ; peut exister isolément ; peut être méconnue par le patient.
Il faut en préciser l’intensité, le moment, la durée, le retentissement fonctionnel.

3 - IMPOTENCE FONCTIONNELLE
L’impotence fonctionnelle
• est fonction du type et du nombre des articulations atteintes, de la gravité (intensité de la
douleur, importance de la raideur) ;
• s’apprécie en mesurant les capacités du patient à effectuer certains gestes de la vie courante
• MS : s’habiller, se coiffer, écrire, ouvrir une porte, tenir un verre, couper sa viande ;
• MI : périmètre de marche, escaliers ;

L'impotence fonctionnelle est la résultante de la douleur (signe fonctionnel que l'interrogatoire explore)
et de la raideur articulaire (signe d'examen). En pratique, on évalue cette impotence par
l'interrogatoire, à la recherche des limitations fonctionnelles que la pathologie articulaire impose au
malade. La limitation peut porter sur les activités courantes (monter et descendre un escalier), sur les
activités plus soutenues (sportives notamment). Il existe un certain nombre de questionnaires
standardisés pour apprécier cette impotence, ce qui a conduit à proposer des indices d'évaluation.
Parmi eux, l'indice algo-fonctionnel de Lequesne (annexe II) est un des plus simples. Il est
reproductible, correctement validé, vite fait et permet de suivre un même malade dans le temps.

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EN PRATIQUE

Classer — et bien classer — la douleur articulaire selon le type « mécanique » ou


« inflammatoire » est d’une importance majeure car les maladies articulaires peuvent être
groupées en deux grands chapitres : les affections articulaires « mécaniques » ou
« dégénératives » (au premier rang desquelles l’arthrose) et les affections articulaires
« inflammatoires » (au premier rang desquelles la polyarthrite rhumatoïde) :

Le bon classement de la douleur permet d’ouvrir le bon tiroir diagnostique.

L’étude soigneuse des mouvements analytiques passifs d’une articulation permet d’affirmer
l’atteinte de cette articulation en montrant une diminution d’amplitude même minime par rapport à
son homologue opposée :

Une raideur, même minime, est parfois le seul signe permettant


d’affirmer qu’une articulation est pathologique.

SEMIOLOGIE CLINIQUE DE L’APPAREIL LOCO-MOTEUR :


II – Sémiologie osseuse

Sémiologie osseuse rhumatologique

Cette sémiologie est plus pauvre, les maladies osseuses pouvant rester longtemps silencieuses.
Ainsi, une ostéoporose, même prononcée, est indolore tant qu’elle ne se complique pas de fractures.

La douleur osseuse est fonction de l’anatomie de l’os et de la topographie de l’atteinte.

Diaphysaire, la douleur est localisée en regard de la lésion. Elle est d’intensité variable, de la simple
gêne qui passe longtemps inaperçue à la douleur intense, violente, insomniante, qui traduit plus
volontiers soit une fracture (et alors d’apparition brutale), soit une affection maligne (d’installation plus
progressive en quelques jours ou semaines). Circonstances déclenchantes, ancienneté et évolution
sont précisées par l’interrogatoire.

Métaphysaire, la douleur « parle » un langage articulaire.

Epiphysaire enfin, la douleur peut emprunter ses caractéristiques soit à la douleur diaphysaire, soit à
la douleur métaphysaire.

Vertébrale, la douleur est difficile à distinguer de celles d’autres origines

L’inspection est en règle normale. La constatation d’une déformation osseuse d’un os long est rare
(ex : maladie osseuse de Paget d’un tibia ou d’un fémur). Des anomalies congénitales peuvent donner
des déformations variées, notamment des raccourcissements d’un membre.

La palpation de la zone spontanément douloureuse peut réveiller ou exacerber la douleur et doit donc
se faire prudemment. Bien souvent cependant, recouvert de muscles épais, l’os est difficilement
accessible à l’examen clinique (fémur, bassin).

En cas d’os superficiel (os de la jambe, petits os de la main ou du pied), une tumeur peut être
détectée. Osseuse, elle est dure, fixée à l’os sous-jacent, non dépressible. On en apprécie la taille et
la topographie exacte.

Sémiologie de l’appareil locomoteur 8


Sémiologie osseuse traumatique

Les douleurs d'origine traumatique sont en principe des douleurs intenses, élevées sur l'échelle
visuelle analogique. Elles peuvent être syncopales comme, par exemple, la douleur d'une entorse de
la cheville. Elles sont accompagnées le plus souvent d'une impotence fonctionnelle. Elles sont parfois
très aiguës et associées à des phénomènes audibles comme par exemple la rupture traumatique d'un
tendon d'Achille qui est décrite par les patients comme « le claquement d'un fouet ».

A l'examen, ces douleurs sont également de localisation très précise et peuvent être provoquées. On
les définit comme étant des douleurs exquises qui peuvent être rapportées à une fracture au niveau
du trait fracturaire. Elles représentent le signe essentiel ou même pathognomonique de la lésion
comme la douleur exquise dans la tabatière anatomique des fractures du scaphoïde carpien.

Lors des fractures à grand déplacement, la douleur est bien sûr très importante mais le déplacement
permet d'affirmer le diagnostic.

Les douleurs lors des luxations articulaires sont également excessivement intenses. Elles peuvent
être syncopales. Elles sont associées à une impotence fonctionnelle totale dans des attitudes
fonctionnelles typiques de la luxation (luxation d'épaule, de hanche, d'une inter-phalangienne...).

Les phénomènes douloureux post-traumatiques sont en règle très bien contrôlés pour les luxations
par la réduction des articulations luxées et pour les fractures par la mise en traction, en règle
générale, et par l'immobilisation.

SEMIOLOGIE CLINIQUE DE L’APPAREIL LOCO-MOTEUR :


III – Sémiologie vertébrale

Le siège de la douleur prédomine en région lombaire basse, débutant à la jonction lombo-fessière,


plus rarement sacro-coccygienne. Les irradiations sont variables: fesse, face postérieure de la cuisse,
membre inferieur, fosse iliaque, région hypogastrique, pli inguinal. Le rythme de la douleur est soit
« mécanique » : diurne, augmentant avec l’activité, soit « inflammatoire » : nocturne, avec réveil
matinal prématuré. Les lombalgies communes (étiologie mécanique) sont accentuées par le port de
charge, les efforts, la station debout, la station assise prolongée ; seul le repos en décubitus diminue
les contraintes et soulage les douleurs. On recherche une exacerbation des douleurs par les efforts de
toux, ou de défécation, augmentant la pression du liquide céphalo-rachidien, traduisant un conflit
dure-mérien sans présumer de l’étiologie (tumeur, conflit disco-radiculaire).

Le mode de début des douleurs est un élément capital ; souvent, la lombalgie commune débute de
façon brutale, suite à un effort ou un simple faux mouvement ; les douleurs survenant de façon
insidieuse, progressive, sans facteur déclenchant précis, augmentant d’intensité au cours du temps
sont beaucoup plus inquiétantes (lombalgie « symptomatique » d’une affection inflammatoire,
infectieuse ou néoplasique).

Les lombalgies communes sont d’emblée maximales, et ont tendance a s’atténuer progressivement
avec le temps ; plus inquiétantes sont les douleurs s’aggravant progressivement avec le temps.

La plupart des malades souffrant de lombalgies communes ont eu des épisodes douloureux lombaires
banals, régressifs, peu invalidants ; plus inquiétantes sont les douleurs lombaires inaugurales,
motivant une consultation dès le premier épisode

La sémiologie ne permet pas souvent de préciser l’origine anatomique des douleurs : vertèbre
disque, articulations zygapophysaires, muscles, ligaments, dure-mére.

Sémiologie de l’appareil locomoteur 9


La claudication : un exemple de sémiologie « frontière »

Le terme de claudication vient de la racine latine « claudicare » qui signifie boiter. Il est intéressant de
noter que les patients étiquetés « claudicants » se plaignent de douleurs, de crampes, de
paresthésies, de faiblesse mais, en fait, ils boitent rarement en dehors des pathologies orthopédiques
et rhumatologiques touchant les articulations des membres inférieurs. Dans la pratique quotidienne, la
claudication sous-entend la survenue d’une symptomatologie (douleur, faiblesse, …) à la marche,
cédant à l’arrêt de celle-ci et réapparaissant à la reprise de la marche.

La claudication intermittente sciatalgique est une douleur sciatique (membre inférieur,


monoradiculaire ou pluriradiculaire) survenant à la marche, obligeant à l’arrêt, disparaissant au repos
et récidivant à la reprise de la marche, après une distance de quelques dizaines ou centaines de
mètres qui définit un périmètre de marche aisément quantifiable ; les signes subjectifs s’apparentent
souvent davantage à des paresthésies (cas typique) qu’à des algies, s’accompagnant parfois (cas
typique) de sensations de faiblesse ou d’impotence des membres inférieurs et d’une attitude en
antéflexion du tronc (démarche simiesque) : cette claudication est évocatrice d’un canal lombaire
rétréci (soit congénital, soit dégénératif) mais elle peut aussi traduire une forme particulière d’artérite
des membres inférieurs.

La claudication intermittente artérielle est souvent typique chez un patient de plus de 50 ans,
tabagique, qui décrit l’apparition d’une douleur (crampe très algique du mollet) après une certaine
distance de marche. La douleur est de survenue brutale, le plus souvent unilatérale, imposant l’arrêt
de la marche et cédant alors rapidement. C’est le stade 2 de la classification de Leriche et Fontaine.
Au repos, à ce stade, le patient ne rapporte pas de plainte. L’interrogatoire recherche des facteurs de
risque vasculaire (tabac) et l’examen clinique recherche une abolition des pouls, des souffles
vasculaires et des troubles trophiques. Le niveau de la douleur permet de préciser le niveau
d’occlusion artérielle.

En théorie, la distinction est facile (présentation typique) ; elle ne l’est pas toujours en
pratique. Les risques de confusion sont d’autant plus grands que ces deux variétés étiologiques de
claudication intermittente frappent des sujets du même âge (après la cinquantaine) et que dans les
deux cas la symptomatologie s’installe en général progressivement.

SEMIOLOGIE PARACLINIQUE DE L’APPAREIL LOCO-MOTEUR :

a – Sémiologie radiologique : cf cours Dr Jean-David Albert

• b – Sémiologie biologique de l’inflammation (lecture conseillée) : item 112


« reaction inflammatoire: aspects cliniques et biologiques www.lecofer.org

31 12 2007

Sémiologie de l’appareil locomoteur 10


Annexe I
QUESTIONNAIRE DN4

Nom :
Prénom :
Date :

Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, veuillez répondre


à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou par « non ».

Question 1 (interrogatoire) : la douleur présente-elle une ou plusieurs des caractéristiques


suivantes ?

OUI NON
1 - Brûlure
2 - Sensation de froid douloureux
3 - Décharges électriques

Question 2 (interrogatoire) : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs


des symptômes suivants ?

OUI NON
4 - Fourmillements
5 - Picotements
6 - Engourdissement
7 - démangeaisons

Question 3 (examen) : la douleur est-elle localisée dans le territoire ou l’examen met en


évidence :

OUI NON
8 - Hypoesthésie au tact
9 - Hypoesthésie à la piqûre

Question 4 (examen) : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

OUI NON
10 - Le frottement

Score total du patient : / 10

Oui = 1 point Non = 0 point

Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/10


Spécificité : 81,2 % Sensibilité : 78 %

Référence. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P,
Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lanteri-Minet M, Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E.
Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new
neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005, 114 :29-36.
Annexe II : indice algo-fonctionnel de Lequesne ( Lequesne M, Mery C, Samson M, Gérard P. Indexes
of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand J Rheumatol, 1987, 65 : 85-89.)

Sémiologie de l’appareil locomoteur 11


• www.rhumatologie.fr : site internet de la societe française de rhumatologie (sfr)
• www.lecofer.org : site internet du college français de rhumatologie (cofer)

Sémiologie de l’appareil locomoteur 12