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Antrag auf Elternzeit

gem. § 15 BEEG

Name: Vorname: Telefon:

Straße: PLZ & Ort:

Beschäftigt als: Einrichtung/Abteilung: Pers.-Nr.:

Ich beantrage Elternzeit gem. § 15 des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz für die Zeit*

vom: ................................................................ bis .....................................................................


(Anspruch besteht bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres eines Kindes. Die Zeit der Mutterschutzfrist
nach § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes wird auf die Begrenzung nach Satz 1 angerechnet)

Übertragung/Anteil von bis zu 12 Monaten bis


zur Vollendung des 8. Lebensjahres des Kindes.

Ja:____________________________________
(Anteil / Zeitraum)

Nein:__________________________________

.............................................................
Datum, Unterschrift Mitarbeiterin

.............................................................
Datum, Kenntnisnahme Betrieb/Einrichtung

Bearbeitungsvermerk des Betriebes/Einrichtung

Die Voraussetzungen für die Elternzeit sind wie folgt erfüllt:

Entbindungsdatum: ..................................... Früh- oder Mehrlingsgeburt: ja / nein

Jahresurlaub lfd. Jahr= ................................ Arbeitstage (gem. § 17 BEEG)

bereits erhalten: ................................ Urlaubstage

Restanspruch: ................................ Urlaubstage

.............................................................
Datum, Betrieb / Einrichtung

*Hinweise

1. Antrag muss spätestens 7 Wochen vor dem Antritt der Elternzeit vom Arbeitgeber verlangt werden, für
welche Zeiten innerhalb von 2 Jahren Sie Elternzeit nehmen möchten.
2. Zur Antragstellung ist die Geburtsurkunde beizufügen!