QUE ES LA CALIDAD ?
“Hay algunos que consideran que
“Hay muchas frases cortas entre las
que elegir, pero la frase corta es una
trampa. No se conoce ninguna
definición breve que traiga como
consecuencia un acuerdo real sobre
lo que quiere decir calidad. Sin
embargo, es vital el acuerdo real; no
podemos planificar la calidad a
menos que primero nos pongamos
de acuerdo en lo que quiere decir
calidad.”
J.M. JURAN
(La Planificación de la Calidad)
Elemento de competitividad
Control de Costos
la calidad del cuidado de la salud
es una propiedad tan compleja y
misteriosa, tan variable de
significado entre una y otra
situación, que no es asignable a
una especificación previa...
Algunos otros tienen otro punto de
vista creyendo que la calidad
puede llegar a tal especificación
que puede ser comprada y venida
por “kilos.”
A. DONABEDIAN
(Setting Standards)
“no tanto por deficiente
desempeño, sino por “ momento
para vivir y bienestar”
Pregunta por resultados (Brook)
Contención de Costos (Reldman)
 Los dos componentes de la Atención

• El técnico: es la aplicación de la ciencia y la tecnología de la

medicina al cuidado del paciente.
Se aprende.
• El interpersonal: Interelación entre médico y paciente en los
aspectos sociales y psicológicos.

Son dificilmente separable en tanto que el uno influencia

el otro.
Calidad desde el componente tecnico sera entendido como
la aplicacion de la ciencia y la tecnologia de manera que
maximice los beneficios y minimice los riesgos.
Por lo tanto el mayor grado de calidad se dará en la
medida en la cual la atencion en salud alcance un balance
favorable entre riesgos y beneficios.
 Desde el componente de relación interpersonal se deberán
cumplir las normas y los valores aceptados socialmente.
• Aspectos éticos.
• Expectativas y aspiraciones de los clientes.
Por lo tanto el mayor grado de calidad se dará en la medida
en que exista conformidad con los valores, normas
expectativas y aspiraciones.
Y a su vez el éxito en las relaciones interpersonales
aportarán al éxito o el fracaso del componente técnico y
por lo tanto al balance riesgo beneficio.
 En coherencia con los
Se espera maximizar e fundamentos básicos
incluso medir el éticos de los
bienestar del paciente profesionales de la salud
, teniendo en cuenta :
el balance entre las ”Por lo menos no hacer
perdidas y las daño, usualmente hacer
ganancias durante la algún bien e idealmente
atención en salud. realizar el mayor
beneficio alcanzable en
una sitiación específica”.
 •Técnica
110
100
90
80
70
Estado de Salud

60
50
40
30
20
10
0

P r o g r e sió n e n e l tie m p o
A= Efectividad
B= Beneficio NO Alcanzado
A+B= Eficacia

•Interpersonal
Ciencia vs Arte
La aplicación de la ciencia médica
De una forma que maximise sus beneficios y
Minimice sus riesgos

Dimensiónes del Cuidado de la Salud

(Los dos componentes de la Atención)
Donabedian, Avedis; “La Calidad de la asistencia. ¿Cómo podría ser evaluada?”
JAMA, 1988; 260:1743-8
 Calidad: Beneficios y Riesgos
1. Inicialmente hay un rápido
incremento en los beneficios, Beneficios
después es mas lento el
ascenso y finamente para.
(se aumentan los servicios
sin generar mejoras). Riesgos

Medición del Estado de Salud

2. Inicialmente hay grandes
beneficios con bajo riesgo,
después se acercan y al final
los riesgos superan los
beneficios.
3. En la gráfica los riesgos no
superan los beneficios en la
vida real si sucede, es decir
hay deterioro en la salud
como consecuencia no de la
enfermedad sino de la
atención dada = mala
Servicios de Salud
calidad.

Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition”

The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84
 Calidad: Beneficios y Riesgos
1. Segunda gráfica: Beneficios Beneficios
menos riesgos: aumenta
hasta un pico y luego cae a
cero donde los riesgos
igualan los beneficios. Riesgos

Medición del Estado de Salud

2. El pico muestra la atención
óptima, la altura dependerá
de la eficacia del tto, de las
habilidades del M.D, y de las
condiciones del paciente.
3. La calidad no está
representada por el estado
de salud, sino por la medida
en la cual las mejoras
posibles son obtenidas.
Servicios de Salud

Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition”

The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84
 Calidad: Beneficios, Riesgos y Costos

• Evaluación de la Beneficios
calidad es diferente de
evaluación de la
tecnología.
Riesgos

Medición del Estado de Salud

• La figura muestra en
cada punto del Costos Monetarios
servicio, el costo
asociado a las
variables analizadas
( beneficios y costos Beneficios menos riesgos
monetario). Beneficios menos
Riesgos menos costos

Servicios de Salud

Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition”

The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84
 Calidad: Beneficios, Riesgos y Costos

Beneficios
• La segunda figura muestra la
curva de beneficios menos
riegos comparados con la
curva entre beneficios menos Riesgos

Medición del Estado de Salud

riesgos menos costos.
• La segunda curva se desplaza
hacia la izquierda y se extiende Costos Monetarios
por debajo de cero y su pico es
menor.
• El costo es una consecuencia Beneficios menos riesgos
no deseada del cuidado,
equiparable al riesgo (Vuori)
• En una atención ineficiente, la
curva se desplazará mas hacia Beneficios
la izquierda y el pico será menos
Riesgos menos
menor. costos

Servicios de Salud

Donabedian, Avedis; “The Quality of Medical Care: A Concept in Search of a Definition”

The Journal of Family Practice; 1979; Vol 9, N° 2:277-84
 CALIDAD =

BENEFICIOS -
( RIESGOS + COSTOS )
 PRINCIPIO DEL INTERCAMBIO
COSTO - CALIDAD
“ Hay motivos para creer que cuando se
incorporan intervenciones cada vez más
complejas a la atención proporcionada a un
paciente en las etapas iniciales del
tratamiento, mayores serán las mejorías en la
salud asociadas con cada adición a la
atención. Más adelante, cada adición sigue
teniendo un costo pero cada mejoría en la
salud se vuelve progresivamente menor.
Eventualmente hay un punto después del
cual se considera que los beneficios
agregados ya no valen el costo adicional.”
AVEDIS DONAVEDIAN
 Otros factores importantes en el modelo.

Actúan como obstáculos o facilitadores en la implementación de un

estándar de calidad.

1. La “utilidad”:
Tiene en cuenta las variaciones en la percepción del paciente
frente a las expectativas y satisfacción de los beneficios en salud,
los riesgos y los costos monetarios que se asocian a la atención.
• Percepción subjetiva.
• Incluye temas relacionados con la comodidad, privacidad,
conveniencia,
• Por ejemplo pacientes con patologías crónicas donde no se esperan
mayores mejoras sino aceptación de la discapacidad, la relación
interpersonal se vuelve muy importante.
2. Eficiencia: Evitar el inadecuado uso de los servicios, eficiencia en la
producción.
 Otras variables de la definición de calidad.

Definición absolutista:
Es desde la mirada del profesional de la salud se establecen estándares,
científicos y tecnológicos.

Definición individualizada:
Tiene en cuenta las expectativas y aspiraciones de los pacientes.
El paciente se involucra, aporta en las decisiones y estrategias, conoce los
tratamientos alternativos según la información que provee el médico.
Con base en las opiniones y decisiones del paciente, el médico toma la mejor
opción posible.
En este caso los estándares serán individuales.
 Otras variables de la definición de calidad.

Definición social: Busca el beneficio de la colectividad – población, incluso

a expensas de los beneficios individuales. ej: estudios de investigación que
sirve a largo plazo pero no necesariamente al paciente que participa en él.

Involucra aspectos económicos, capacidad de pago, aseguramiento, control

de gasto médico (dilema por la lealtad con el paciente pero las limitaciones
económicas gastar mucho en pocos o gastar poco en muchos). El M.D
deberá optar por la mejor opción para el paciente según sus posibilidades
económicas y teniendo en cuenta las limitaciones legales sociales.

Inequidad por limitaciones económicas para el acceso. Esta realidad solo la

resuelven políticas económicas que busquen garantizar acceso con equidad.
RESUMEN:

Calidad:
» Concepto Complejo
» Es necesario el acuerdo previo

Principios:
Beneficio Máximo Alcanzable
Intercambio Costo-calidad
 Atención Esperada

Atención Observada

CALIDAD = NIVEL DE CONFORMIDAD

“Grado en el que un conjunto de

características
característica inherentes cumple con los
requisitos”
requisitos
norma ISO 9000:2000
 CALIDAD
DEL CUIDADO DE LA SALUD

La medida en que los servicios de salud tanto

los enfocados a los individuos como a las
poblaciones mejoran la probabilidad de unos
resultados de salud favorables y son
pertinentes al conocimiento actual profesional.
Eficiencia
Oportunidad Eficacia

Efectividad

Perspectivas del
Paciente

Continuidad

Seguridad del
Entorno
Conveniencia
Accesibilidad

Fuente: THE JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

“la provisión de servicios

accesibles y equitativos, con
un nivel profesional óptimo,
que tiene en cuenta los
recursos disponibles y logra la
adhesión y satisfación del
usuario”
Decreto 2309/2002
CALIDAD LÓGICA

“Este concepto se deriva de la

teoría de la información y se
refiere a la eficiencia con que
se emplea una información
para llegar a una decisión”
Si la información obtenida es relevante o no
para la decisión que se va a toma
H. Vuori
 Las
Aproximaciones
a la Evaluación
de la Calidad en
Salud
 Capacidad de OFRECER CALIDAD
METODO
METODO MEDICO ANALISTA PACIENTE
MEDICO ANALISTA PACIENTE
SABER LO QUE ES
ATENCION IDEAL
VALIDEZ DEL
INSTRUMENTO PERFIL
PERFIL
SUFICIENCIA DE EPIDEMIOLOGICO
LOS CRITERIOS
NIVEL
VALIDEZ DE LA CIENTIFICO
MUESTRA
COLABORACION
HOMOLOGACION DE CON
LOS EVALUADORES CAPACITACION TRATAMIENTO

INCENTIVOS
EFECTIVIDAD DE LA “PERVERSOS”
RETROALIMENTACIO
N
NO SE ALCANZA EL
MAXIMO IMPACTO
POSIBLE EN LA OPTIMIZACION DE
LA UTILIZACION DE
LA CONSULTA
MEDICA GENERAL
ARCHIVOS
EFICIENTES CONCEPCION DEL
CONTROL vs
MEJORAMIENTO
TIEMPO PARA EL
MD ANALISTA APOYO DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO A MDs

CALIDAD efectivamernte BRINDADA CAPTACION DE

HISTORIAS PARA RESISTENCIA
ANALISIS CUERPO MEDICO
APOYO
INFORMATICO Y
SECRETARIAL

APOYO LOGISTICO ORGANIZACIONALES

APOYO LOGISTICO ORGANIZACIONALES

Relaciones entre estructura, proceso y

resultado
Es baja la capacidad de los estudios basados en
estructura de predecir que es lo que se hace con la
atención de los pacientes …En general la relación
entre medidas de estructura y proceso es débil e
inconsistente
 Acreditación
 Estudios de “adecuación”
 “los elementos del proceso asistencial solo pueden utilizarse como
indicadores de Calidad si tienen una relación válida con los
resultados deseados y es igualmente cierto que algunos
resultados pueden utilizarse como indicadores de calidad, solo en la
medida en que exista alguna relación entre ellos y algunos aspectos
del proceso asistencial.
Así pues la validez de una determinada medida reside no en
que sea de proceso o resultado sino en lo que se sabe sobre
su relación. Si existe relación se puede usar cualquier
medida de proceso o resultado dependiendo de cual es más
fácil de obtener. Si no existe relación, ninguna es válida”
 Para la mayoría de las condiciones necesitamos
medidas de proceso
 Cuando el proceso y el resultado ocurren al mismo
tiempo debemos preferir las medidas de resultado

Proceso
 “En algunas ocasiones, los resultados son
pobres medidas de la calidad de la
atención. Los resultados de salud son
exactamente el tipo de información que la
gente desea cuando seleccionan un
proveedor o un hospital”
 Los resultado son producidos solamente de
manera parcial por la calidad de los servicios
de salud, y existen otros muchos factores que
los influencian
 Muchos resultados de interés ocurren incluso
años más tarde del momento en el cual se
prestó la atención
 Medirlos correctamente implica analizar las
condiciones en las cuales se producen los datos

Resultado
 Principio de la Variabilidad
en la trilogía de Juran

Planificación
de la Calidad Control de Calidad durante las Operaciones

40
% del Presupuesto de Operación

Pico
Esporádico
Coste de la Mala Calidad

20
Zona Original del
Control de Calidad
Nueva Zona del
Comienzo de
Operaciones

0
Control de Calidad
Perdidas Crónicas
(Oportunidad Mejora
para Mejorar ) de la Calidad
TIEMPO

LECCIONES APRENDIDAS

Fuente: Juran, La Planificación de la Calidad

Los Siete Pilares de la Calidad

1. Eficacia
2. Efectividad
3. Eficiencia
4. Optimización
5. Aceptabilidad
6. Legitimidad
7. Equidad
Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality”
Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8
 Los Siete Pilares de la Calidad
“es la capacidad de la ciencia y el
1. Eficacia arte de la atención sanitaria para
conseguir mejoras en la salud y el
2. Efectividad bienestar. Significa la mejor
actuación posible, en las condiciones
3. Eficiencia más favorables, según el estado del
paciente y en unas condiciones
4. Optimización inalterables”
110
100
90

5. Aceptabilidad
80
70

Estado de Salud
60
50
40

6. Legitimidad
30
20
10
0

P r o g r e s ió n e n e l tie m p o

7. Equidad
Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality”
Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8
 Los Siete Pilares de la Calidad
“el grado en que la atención cuya
1. Eficacia evaluación de la calidad se está
realizando, alcanza el nivel de mejora
2. Efectividad de la salud, que los estudios de
eficacia han fijado como alcanzables”
3. Eficiencia 110
100
90
80

4. Optimización
70

Estado de Salud
60
50
40
30
20

5. Aceptabilidad
10
0

P r o g r e s ió n e n e l tie m p o

6. Legitimidad
7. Equidad Efectividad = Mejora de las expectativas de salud con la
atención que hay que evaluar/Mejora de las expectativas de
salud con la mejor atención
Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality”
Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8
 Los Siete Pilares de la Calidad

1. Eficacia “el coste que representa

cualquier mejora en la
2. Efectividad salud. Si existen dos
3. Eficiencia estrategias de asistencia
igualmente eficaces o
4. Optimización efectivas la menos costosa es
la más eficiente”
5. Aceptabilidad
6. Legitimidad Eficiencia = Mejora de las expectativas de
salud con la atención que hay que
7. Equidad evaluar/Coste de la asistencia

Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality”

Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8
 PRINCIPIODEL
PRINCIPIO DELBENEFICIO
BENEFICIOMAXIMO
MAXIMOALCANZABLE
ALCANZABLE
enelelcuidado
en cuidadode
delalasalud:
salud:

Eficacia B.M
Beneficio Máximo Alcanzable Concebible

Efectividad Resultados Alcanzados

Problemas
de Insumos,
Recursos, etc.

Efectividad Óptima Relación Desperdicio

o
Costo-Beneficio Subutilización

Fuente: John Williamson, 1979

 Los Siete Pilares de la Calidad
Beneficios
1. Eficacia

y Coste de la asistencia
Beneficios de Salud
2. Efectividad Costos

3. Eficiencia
4. Optimización

Beneficios menos costos

5. Aceptabilidad
6. Legitimidad
7. Equidad A
Aumentos útiles progresivos de la asistencia
B

A = Atención óptima efectiva

Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality” B = Atención máxima efectiva
Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8
 Los Siete Pilares de la Calidad
“la adaptación de la
1. Eficacia atención a los deseos,
2. Efectividad expectativas y a los
valores de los pacientes y
3. Eficiencia sus familias”
4. Optimización Accesibilidad
Relación médico-enfermo
5. Aceptabilidad Confort
Preferencias del paciente sobre
6. Legitimidad los efectos de la atención
Preferencias del paciente sobre
7. Equidad los costes de la atención
Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality”
Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8
 Los Siete Pilares de la Calidad
Preocupación por la
aceptabilidad de los individuos
1. Eficacia Preocupación por el bienestar de
la colectividad (vacunas,
2. Efectividad planificación familiar, consejería
genética, enfem mental, enf
3. Eficiencia transmisibles)
Responsabilidad por el bienestar
4. Optimización general.
Valoraciones distintas a las
5. Aceptabilidad realizadas por los individuos que
reciben la atención o deciden no
6. Legitimidad recibirla
Costos superiores de los que
7. Equidad paga el individuo que recibe la
atención
Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality”
Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8
 Los Siete Pilares de la Calidad

1. Eficacia “es el principio por el que se

determina qué es justo en la
2. Efectividad distribución de la atención y
sus beneficios entre los
3. Eficiencia miembros de una población”

4. Optimización Lo que los individuos consideran

justo
5. Aceptabilidad Lo que la sociedad considera justo
Distribución del acceso a la atención
Distribución de la calidad de la
6. Legitimidad atención que sigue al acceso y sus
consecuencias
7. Equidad
Donabedian, Avedis; “The Seven Pilars of Quality”
Arch Pathol Lab Med; 1990; 114:1115-8