INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES SOLICITUD DE MONTEPIO

SEGURO DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE

DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

NÚMERO DE CÉDULA APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO LUGAR Y FECHA DE FALLECIMIENTO

JUBILADO AFIL. ACTIVO AFILIADO CESANTE MEJORA MILITAR O POLICIAL

TRAMITÓ AUXILIO DE FUNERALES? NO SI EXPEDIENTE Nº:

SI FUE AFILIADO ACTIVO: DETALLE LAS EMPRESAS O INSTITUCIONES EN LAS QUE PRESTÓ SERVICIOS.
PATRONAL / RUC RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE INGRESO FECHA DE SALIDA

DATOS DEL SOLICITANTE

CÉDULA DE CIUDADANÍA APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS FIRMA

PARENTESCO TELÉFONO DIRECCIÓN LUGAR DE PAGO

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA

TIPO DE CUENTA NÚMERO DE CUENTA
AHORRO:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EN DONDE SE LE DEPOSITARÁ LA PENSIÓN CORRIENTE:

CONTROL DE RECEPCIÓN (RESERVADO PARA EL IESS)

LUGAR DE PAGO Lugar y Fecha de Presentación de la Solicitud Sello y Firma del Funcionario
ELABORADO POR: DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES
 DECLARACIÓN DEL GRUPO FAMILIAR SOLICITANTE DE MONTEPÍO
Yo, ……...……..…….....…..……...……..……………………………...……………………………..
con C.I. No. ……………..….……….... de estado civil ……………………..……………………….
En calidad de ………..………..…...…………..…….. del fallecido o fallecida …….......…………
…………………..………..………….………..….……………………………………………………..
Bajo prevenciones de Ley, en conocimiento de la gravedad del juramento que estoy prestando
y de la obligación de decir la verdad mediante este instrumento, libre y voluntariamente declaro:

El fallecido o fallecida era de estado civil …………………………………..

El fallecido o fallecida tuvo 1 2 3 matrimonios.

Existió separación conyugal SI Tiempo ……………………. NO

Indique los nombres y edad de los hijos menores de 18 años e incapacitados del fallecido o fallecida,
dentro y fuera del matrimonio.
INCAPACITADO
ORD. NOMBRES COMPLETOS EDAD ESTADO CIVIL
SI NO

1
2
3
4
5
6
7

NOMBRE DE LA PERSONA QUE SE ENCUENTRA A CARGO DE LOS MENORES O INCAPACITADOS CEDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN DE LA PERSONA QUE SE ENCUENTRA A CARGO DE LOS MENORES O INCAPACITADOS

El causante percibió pensión de montepío? SI NO

El causante presentó solicitud de jubilación en el IESS? SI NO

El viudo es incapacitado para el trabajo y vivía a cargo de la fallecida? SI NO

La viuda o conviviente es beneficiaria de Montepío? SI NO

La viuda o conviviente es afiliada o jubilada? SI NO

La viuda o conviviente se encuentra en estado de gravidez? SI NO

Para constancia de lo estipulado, me ratifico y firmo en unidad de acto con la Trabajadora Social del IESS.

DECLARANTE TRABAJADORA SOCIAL

ELABORADO POR: DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE PENSIONES