Fecha Recepción

Día Mes Año

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE VIVIENDA Y URBANISMO
Reg Pr Comu Recep N° Orden
SEREMI MINVU REGION DE LOS LAGOS

VIVIENDA SOCIAL, BASICA Y/O

VIVIENDA PROGRESIVA

Yo, _________________________________________, Cédula Nacional de Identidad

Nº______________, declaro bajo fe de juramento que mi estado es SOLTERO y que estoy en
conocimiento de las normas que regulan el Registro Permanente de postulantes a Programas
de vivienda básica, social y/o progresivas, en la alternativa de postulación individual o colectiva,
programas privados o SERVIU, así como las normas que los complementan.

Lugar en que se efectuó esta Declaración_________________________________________

Fecha en que se efectuó esta Declaración Jurada___________________________________

____________________________ _________________________
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA O IMPRESIÓN DIGITO
COMPLETOS DEL DECLARANTE PULGAR DEL DECLARANTE

Los testigos que más abajo se individualizan y suscriben esta declaración, declaran bajo
juramento que conocen a don (ña) ____________________________________ y que les
consta que su estado civil es soltero.

Testigo 1:
Nombre: __________________________________________
Cedula Nacional de Identidad Nº: ______________________
Firma: _________________________

Testigo 1:
Nombre: __________________________________________
Cedula Nacional de Identidad Nº: ______________________
Firma: _________________________