CRIOGLOBULINAS

Definición: las crioglobulinas son inmunoglobulinas simples o mixtas, que

sufren precipitación reversible a bajas temperaturas. Se identificaron varios
tipos de crioglobulinas, y las potenciales manifestaciones clínicas varian,
dependiendo de este tipo.
Crioglobulinemia es la presencia de crioglobulinas en el suero. Esto puede
llevar a un síndrome inflamatorio sistémico causado por complejos
inmunes que contienen estas crioglobulinas.
Basandose en la composición de las crioglobulinas, la crioglobulinemia se
puede clasificar (clasificación de Brouet) en:
- tipo I o simple: es el resultado de la presencia de una
inmunoglobulina monoclonal, usualmente IgM, o con menor
frecuencia, IgG, IgA o cadenas livianas.
- Tipos II y III o mixtas: contiene factores reumatoideos, que son
usualmente IgM, o raramente IgG o IgA. Estos FR forman
complejos con la porción Fc de la IgG policlonal. El FR puede ser
una inmunoglobulina monoclonal (tipo II), o policlonal (tipo III).
Estos dos tipos, representan el 80 % de todas las crioglobulinas.
La crioglobulinemia también se puede clasificar en base a la enfermedad
subyacente con la que esta asociada. Si no hay una enfermedad asociada, se
conoce como esencial o idiopática. Sin embargo, el descubrimiento de una
fuerte asociación entre HCV y crioglobulinemia mixta, ha generado dudas
acerca de la existencia de la crioglobulinemia esencial. La crioglobulinemia
asociada con una enfermedad en particular se conoce como
crioglobulinemia secundaria.
Fisiopatología: las crioglobulinas son inmunoglobulinas simples o mixtas
que precipitan reversiblemente a baja temperatura, clasificadas como
simples de tipo I (solo monoclonales), mixtas de tipo II (una mezcla de
inmunoglobulinas monoclonal y policlonales), y mixtas de tipo III (solo
inmunoglobulinas policlonales). Los mecanismos de crioprecipitacion no
son muy conocidos. La solubilidad de las proteinas depende de varios
factores, tales como la concentración, temperatura, ph y fuerza ionica de las
soluciones, como tambien de la carga superficial (que esta relacionada con
la secuencia de aminoácidos y el contenido de carbohidratos). Los cambios
en la estructura primaria de las cadenas livianas y pesadas de las
crioglobulinas son responsables, al menos en parte, de la diferente
solubilidad de las crioglobulinas. La disminución de la temperatura causa
cambios en la conformacion esterica de toda la molécula, por lo tanto se
exponen residuos no polares, lo que resulta en la perdida de solubilidad y
en la formacion de crioprecipitados. Recalentando a 37 grados, se
reestablece la conformacion esterica inicial de la molécula. El ph de la
solucion puede afectar las estructuras secundarias y terciarias de las
inmunoglobulinas. Por debajo de ph 5.0 y por encima de ph 8.0 la perdida
de cargas de superficie negativas se transforma en menos critica y el
enfriamiento no produce precipitación. La union de las moléculas al
antigeno causa cambios estericos, lo que resulta en la exposición del sitio
de union al complemento, y una disminución de la carga superficial y la
solubilidad a bajas temperaturas. A pesar de que el contenido de
carbohidratos de las crioglobulinas esta usualmente dentro de limites
normales, se ha visto reducido o ausente en unos pocos casos. Se reporto
una remarcable heterogeneidad en la galactosilacion de cadenas
hidrocarbonadas en el dominio CH2, y esto probablemente cuente para la
patogenicidad renal de las crioglobulinas monoclonales murinas. Los
cambios conformacionales dependientes de temperatura que ocurren
después que el factor reumatoideo IgM se ha unido a las moléculas de IgG
parecen tener un rol principal en las propiedades fisicoquimicas de las
crioglobulinas, que consiste en que cualquier antigeno atrapado en el
crioprecipitado sera encontrado en los sitios de agregación inmune, como
se demostro en los modelos experimentales, en los cuales, la combinación
de actividad de factor reumatoideo y crioprecipitacion, resulto en daño
vasculitico. Algunas de las secuelas de las crioglobulinas se cree que estan
relacionadas con la enfermedad por complejos inmunes (glomerulonefritis,
vasculitis cronica). Pero no todos los pacientes con crioglobulinemia
presentan estas manifestaciones. Los pacientes con crioglobulinemia
pueden tener depositos de crioglobulinas intravasculares, un nivel reducido
de complemento, y fragmentos de complemento (C3a, C5a) que actuan
como mediadores quimiotacticos de la inflamación. Otras secuelas estan
relacionadas con la crioprecipitacion in vivo, incluyendo taponamiento y
trombosis de pequeñas arterias y capilares de las extremidades (gangrena),
y los glomerulos (insuficiencia renal aguda). Los complejos de alto peso
molecular de crioproteinas, aun si no precipitan en vivo, pueden llevar al
síndrome de hiperviscocidad.

Crioglobulinemia tipo I: se cuentan en 10 al 15 % de las proteina totales y

son usualmente IgM monoclonales o con menor frecuencia IgG. Las
crioglobulinas, a veces se transforman en piroglobulinas –proteinas que
precipitan irreversiblemente a 56 grados- si pertenecen al isotipo IgA. Estas
crioglobulinas, raramente tienen actividad de factor reumatoideo y no
activan el complemento in vitro. Ocasionalmente estan compuestas solo de
cadenas livianas y pueden ser extraidas de la orina (como se observa en la
proteinuria de Bence Jones) o acumularse en el suero en una falla renal. La
crioglobulinemia tipo I usualmente acompaña a desordenes
linfoproliferativos subyacentes (macroglobulinemia de Waldestrom,
mieloma multiple o leucemia linfocitica cronica). Puede resultar en
hiperviscocidad, debido a los altos niveles de crioglobulina monoclonal
circulante, lo que lleva a la obstrucción fisica de los vasos. La
concentración puede llegar a 8 g/l. Ademas, el daño no obstructivo, puede
ser mediado por la deposicion de complejos inmunes y la subsecuente
vasculitis inflamatoria.
Crioglobulinemias mixtas tipos II y III: la crioglobulinemia de tipo II
abarca casi el 50-60 % de la gente con crioprecipitados. Ni la fracion IgM
ni la IgG son precipitables por frio por si mismas. La fraccion IgG es
siempre policlonal y por lo tanto contiene ambas cadenas, kappa y lambda,
mientras que la fracion IgM monoclonal casi siempre contiene cadenas
kappa. La IgM esta dotada de actividad de factor reumatoideo y mas
frecuentemente con actividad antiidiotipica. La mayoria de las IgM
reaccionan tanto con las IgG intactas como con los fragmentos F(ab) y
tambien con el fragmento Fc de la IgG autologa. Estas interacciones
moleculares confieren gran estabilidad a los complejos inmunes IgM-IgG.
La crioglobulinemia tipo III cuenta con el restante 30-40 % de la gente con
crioglobulinemia. Las crioglobulinas mixtas se encuentran en algunos
pacientes con macroglobulinemia “reumatoidea”, enfermedades del tejido
conectivo y autoinmunes (tales como LES, síndrome de Sjogren), e
infecciones cronicas bacterianas o virales (particularmente HCV).
Antes del descubrimiento del HCV y el establecimiento de las pruebas de
deteccion especificas para anticuerpos anti-HCV circulantes, los pacientes
sin enfermedad subyacente identificable eran considerados con una
crioglobulinemia mixta “esencial”. Ahora es claro, que la mayoria de esos
pacientes estaban cronicamente infectados con HCV. La incidencia de la
infeccion del HCV en la crioglobulinemia mixta “esencial” varia
geográficamente, generalmente cae en el rango de 40 a 100 %, por ejemplo
en el Mediterráneo es del 90 %. Las interacciones entre el HCV y los
linfocitos modulan directamente la funcion de la celula B lo que produce
una activacion policlonal in-vivo y una expansion de las celulas perifericas
CD5+. Estas celulas son consideradas la mayor fuente de factor
reumatoideo IgM en la crioglobulinemia mixta tipo III.. Luego de la
activacion inicial, la aparicion de un clon dominante que produce un factor
reumatoideo IgM monoclonal, provee el soporte para la crioglobulinemia
mixta tipo II. La heterogeneidad clonal de la IgM define una variante tipo
II-tipo III, que se considera un estadio transicional en el switch de la
crioglobulinemia mixta de tipo III al tipo II. Los agregados de
inmumocomplejos resultantes se cree que sobrepasan la actividad del
sistema reticuloendotelial. El daño a los tejidos se debe a la deposicion de
los complejos inmunes, y a la activacion del complemento.
Crioglobulinas y hepatitis C: la infeccion por HCV tiende a persistir y a
terminar en una enfermedad hepatica cronica. El control de la infeccion con
HCV es primariamente, dependiente de celulas T, y una resistencia exitosa
requiere una fuerte respuesta de celulas T citotoxicas virus especificas. La
persistencia del HCV ha sido relacionada a una inhabilidad del sistema
inmune para montar una respuesta protectiva, o tambien con factores
virales que permiten un escape inmune via mutaciones en los sitios
antigenicos. La producción de anticuerpos no neutralizantes explica tanto la
replicación viral no controlada como la formación de compleos inmunes
dañinos. Mas de un tercio de los pacientes infectados con HCV tienen
complejos inmunes circulantes con propiedades de crioprecipitacion, una
caracteristica del indrome crioglobulinemico. La crioglobulinemia produce
una vasculitis sistemica, que principalmente afecta las arterias y venas de
pequeño calibre y con menor frecuencia de calibre medio, que se cre que
son dañadas por deposicion de complejos inmunes en sus paredes y la
subsecuente activacion de la cascada del complemento. El origen viral de la
vasculitis crioglobulinemica se sospecho por largo tiempo, pero no fue sino
hasta comienzos de los 90 que hubo evidencia de su estrecha relacion con
el HCV. El reconocimiento del rol etiologico del HCV, causo una revision
sustancial de la clasificacion clinica de las crioglobulinemias y sugirió
nuevas aproximaciones para su tratamiento. La caracteristica distintiva de
la crioglobulinemia es una expansion clonal de celulas B subyacentes, que
principalmente involucra celulas B que secretan factor reumatoideo. La
evidencia clinica y biologica indica que se se puede establecer un vinculo
entre infeccion por HCV, vasculitis, autoinmunidad y linfoproliferacion.
Virus de la hepatitis C: el HCV es un virus RNA pequeño, envuelto, de
cadena simple con sentido positivo, perteneciente a la familia Flaviviridae,
genero hepacivirus. El analisis filogenético de su core, E1 y region NS5 (no
estructural) ha identificado seis genotipos principales (1-6) con mas
variantes estrechamente relacionadas (subtipos).
El genoma de aproximadamente 9600 nucleotidos del HCV contiene
regiones no codificantes altamente conservadas (NCRs), tanto en el
extremo 5 como en el 3, que flanquean un gran marco de lectura abierto
(ORF), que codifica para una proteina de alrededor 3000 aminoacidos. Esta
proteina es un precursor que es subsecuentemente clivado en proteinas
funcionales por proteasas del hospedador y otras codificadas por el virus.
Las poteinas core, E1, E2 y p7 son proteinas estructurales localizadas en el
tercio N-terminal de la poliproteina. Corriente debajo de la region
codificante estructural, hay una serie de genes no estructurales que
codifican para proteinas con actividad enzimatica. La 5`NCR completa
consiste en 341 nucleotidos, que actua como un sitio interno de entrada al
ribosoma, que dirige la traduccion del genoma RNA. En el lado opuesto del
genoma esta la 3`NCR, que contiene 40 nucleotidos, corriente abao del
codon de stop del ORF, seguido de una region poliuridina de longitud
variable, un tramo de polipirimidinas (uridina y citidina) y una seuencia
altamente conservada de 98 bases. El 3`NCR, se cree que tiene un
importante rol en la iniciación de la replicación del genoma viral. Las
proteinas virales son generadas por livage cotraduccional y postraduccional
del precursor poliproteico, mientras las peptidasas del hospedador
localizadas en el reticulo endoplasmico catalizan el clivaje de proteinas
estructurales. Después de la amplificación genomita y la expresión
proteica, la progenie de viriones son ensamblados. Las nuevas particulas
virales producidas dejan la celula hospedadora, probablemente por la via
secretora constitutiva.
Fisiopatología de la crioprecipitacion: las crioglobulinas en los pacientes
infectados por HCV son el producto de las interacciones virus-hospedador.
La producción de moléculas de factor reumatoideo IgM es un punto crucial
en el proceso de crioprecipitacion. La mayoria de las moléculas exhiben el
idiotipo cruzado WA (llamado por el paciente en el que se identifico por
primera vez) y estan casi siempre asociadas con el idiotipo cruzado de
cadenas liviana 17-109 y el idiotipo cruzado de cadenas pesadas G6, que se
postula, es el producto de la expresión restringida de genes de la linea
germinal. Una prueba basada en anticuerpos monoclonales 17-109 se uso
para estudiar la composicion de los complejos inmunes en crioprecipitados
completos y en componentes crioproteicos purificados. Los resultados
mostraron que los complejos inmunes en la infeccion por HCV
comprenden moléculas de factor reumatoideo IgM portando el idiotipo
cruzado 17-109, unidas a una IgG con reactividad anti-HCV. Estos datos
han sido confirmados determinando el papel de la proteina del core del
HCV como el ligando relevante.
“Anticuerpos anti-idiotipo:
La respuesta inmune está normalmente regulada por anticuerpos anti-
idiotipo. Desde el punto de vista de la autoinmunidad, es importante
recalcar que el epitopo de un anticuerpo anti-idiotipo puede ser
estructuralmente similar al antígeno que lo originó, de manera que
constituye una imágen interna del antígeno. Por ejemplo, si se inmuniza a
un animal con anticuerpos anti-insulina ( Ac-1 ) este responderá con un
anticuerpo antiidiotipico a él ( Ac-2 ), el cual al representar la imágen
interna del antígeno que originó al Ac1, se puede unir específicamente al
receptor para insulina que recibe este ligando. Vale decir, se ha producido
un autoanticuerpo que puede reaccionar con el anticuerpo que lo originó
pero que también puede mimetizar al antígeno inicial, o sea a la insulina en
este caso. Se ha descrito el mismo mecanismo con anticuerpos anti-
tirotropina y otros antígenos de amplia distribución. Hay evidencias que
señalan que tales anticuerpos anti-idiotipo que reaccionan con antígenos
propios pueden surgir espontáneamente en enfermedades autoinmunes a
raíz de la presencia de antígenos exógenos con los cuales presentan
reacciones cruzadas. Se entiende por reacción cruzada aquella situación en
la que un anticuerpo tiene la capacidad de reaccionar con dos antígenos que
comparten un epitopo.
Los anticuerpos anti-idiotipo podrían intervenir en la etiología de las
enfermedades autoinmunes de varias maneras, tales como interfiriendo con
la tolerización de células B, reaccionando con el receptor idiotípico en
células T supresoras y alterando la regulación de la respuesta inmune.”

La insolubilidad dependiente del frio de la proteina core del HCV es el

resultado de la actividad del factor reumatoideo IgM como una
crioglobulina incompleta, que precipita a bajas temperaturas en presencia
de moléculas IgG con actividad especifica anticore. La dinamica de la
insolubilidad frio-dependiente mostro que la adicion de cualquier
irrelevante IgG a una mezcla de factor reumatoideo IgM/proteina core e
HCV, era incapaz de causar precipitación. Este hallazgo enfatiza el hecho
de que un repertorio de factor reumatoideo potencialmente funcional puede
ser positivamente seleccionado por los anticuerpos IgG anticore, y tambien
implica que el factor reumatoideo IgM crioprecipitado, son moléculas
ditintivas, dirigidas contra autoantigenos preferentemente.. De esta manera,
se puede decir que, Lugo de su union y cuando se exponen al frio, las
moléculas de factor reumatoideo estan sujetas a cambios conformacionales
y precipitación.
 Luego de la terapia antiviral, la concentración de crioglobulinas disminuye
omo reultado de la reuccion de los niveles de RNA del HCV, generando
importantes conclusiones con respecto a los mecanismos de
crioprecipitacion. La persistencia de crioglobulinas, a pesar de la completa
eliminación del HCV, sugiere que la insolubilidad frio-dependiente no esta
relacionada con los antigenos virales tempranos. Un fenómeno similar
parece ocurir en pacientes HCV negativoscon síndrome de Sjogren o
glomerulonefritis crioglobulinemica. La union del complemento a los
complejos inmunes nacientes, generalmente disminuye el tamaño de los
complejos y los mantiene en solucion. Comunmente, cantidades normales
de C3 y C4 en la fase soluble de los pacientes con crioglobulinemia mixta,
se acompañan con muy bajas cantidades (si acaso alguna) de estas
proteinas en el crioprecipitado, lo que sugiere la existencia de virtualmente
dos microambientes, en los cuales, el complemento es activado de manera
diferente. En contraste, la concentración y actividad de la proteina C1q
estan sustancialmente enriquecidas en los crioprecipitados. La captación
eficiente de C1q por las crioglobulinas puede representar un importante
mecanismo patogenico. Se postula un rol critico para la proteina core del
HCV en la modulacion de la respuesta inmune por celulas T via el dominio
globular del receptor C1q (C1qR). El aumento de la expresión del C1qR en
la superficie de los eritrocitos y las celulas endoteliales, favorece la union
especifica con los complejos inmunes que contienen la proteina core del
HCV. En los grandes complejos inmunes, la ocupación de la porcion Fc de
la IgG por moléculas de IgM es probablemente un factor importante en sus
propiedades funcionales. Estos grandes complejos cubiertos con factor
reumatoideo IgM son pobres aceptores de proteinas C3 y C4 y pueden
activar y deplecionar complemento mas que fijarlo. Por otra parte, las
moléculas IgM son buenas aceptoras de C1q, cuyos sitios de union estan en
su porcion Fc.
Caracteristicas moleculares de la expansion clonal de celulas B:
La crioglobulinemia mixta relacionada al HCV esta basada estrictamente
en un desorden linfoproliferativo benigno cuyas caracteristicas moleculares
han sido primariamente detrminadas en el higado Los datos han
demostrado que las celulas B intrahepaticas de los pacientes infectados por
HCV sufren una expansion clonal masiva Estas celulas derivadas de la
expansion clonal, son menos frecuentemente encontradas en circulación y
en medula osea. El higado es obviamente el principal blanco de la infeccion
por HCV y el sitio de los eventos inflamatorios, incluyendo el
reclutamiento de celulas inflamatorias. La sobrerepresentacion de las
expansione clonales en el higado,indica fuertemente, que los factores
microambientales son primariamente responsavles por su emergencia y
persistencia. Los mecaisos ubyacentes involucrados en la hiperutacion
somatica y en los rearreglos secundarios contribuye a la generacion de
productos geneticos con una region variable con una muy alta diversidad.
Las celulas B inmaduras fuera de la medula osea retienen su actividad
genetica de recombinacion. Los clones de celulas B intrahepaticos
dominantes contribuyen a la formación de nodulos linfoides intraportales.
Las secuencias altamente diversas de CDR-3 de los clones de celulas B,
sugiere que son el resultado de una respuesta dirigida por antigeno. El
repertorio de celulas B en los pacientes con crioglobulinemia mixta es
bastante limitado, y los factores reumatoideos IgM son codificados por una
pocas lineas celulares, probablemente en respuesta a estimulos antigenicos
muy similares. Los roles normales de las moléculas de factor reumatoideo
incluyen captura, procesamiento y presentacion de antigenos atrapados en
complejos inmunes, a las celulas T Estas macromoleculas alcanzan los
nodos linfaticos via los vasos linfaticos aferentes y principalmente se
distribuyen en la zona de la corteza de los nodos linfaticos, con sus celulas
productoras de abundantes cantidades de factor reumatoideo, donde
presumiblemente actuan como celulas presentadoras de antigeno. Las
proteinas relacionadas con el HCV, son en su mayoria identificables en las
areas extrafoliculares, incluyendo la corteza. Se puede proponer un
mecanismo patogenico, dado que una respuesta inicial al HCV resulta en la
producción de IgM que carece de actividad como factor reumatoideo. Esta
actividad es entonces adquirida a traves de mutaciones somaticas que
acompañan a la activacion celular, que es sostenida por la persistencia de la
estimulacion antigenica. La hipermutacion somatica IgH, se ha sugerido
que es el resultado de la celula B activada por el HCV, posiblemente por
inducción de DNA polimerasas con inclinación a producir erores, y por
activacion de laa citidin deaminasa. La hipermutacion somatica introduce
mutaciones puntuales en los genes de la region variable de las
inmunoglobulinas y sus regione flanco. Este paso precede a la selección
positiva de celulas B que expresan un receptor con alta especificidad por el
antigeno. La demostración del enriquecimiento de HCV en los infiltrados
inflamatorios intrahepaticos y en las celulas en circulación, soporta
fuertemente la nocion de que el HCV esta directamente involucradoen la
emergencia y mantenimiento de las expansiones de las celulas B. Las
expansiones clonales de celulas B intrahepaticas influyen profundamente
en la expresión clinica de la infeccion por HCV. Estas expansiones clonales
estan invariablemente asociadas con manifestaciones extrahepaticas,
incluyendo altos niveles sericos de actividad de factor reumatoideo
policlonal, crioglobulinas, gamopatia monoclonal de significado
indeterminado y linfoma no Hodkin de celulas B. A pesar de la potencial
habilidad del HCV para afectar los mecanismos cruciales de regulación
celular, su rol en la progresión hacia linfomas malignos es incierto.
Obviamente, la prevalencia de la infeccion por HCV es mucho mas alta que
la incidencia del linfoma o Hodkin de celulas B asociado. La presencia de
HCV y la expresión de proteinas relacionadas no son suficientes para el
desarrollo de linforoliferacion maligna. Probablemente son necesarios
factores adicionales (geneticos, epigeneticos, hormonales e
inmunologicos). El HCV podria iniciar un proceso de multiples etapas de
linfomagenesis por expresión de proteinas que se asocian con las proteinas
de supresión de tumores del hospedador, de manera de predisponer a la
celula a la inestabilidad genetica.

Clinica:

- Las manifestaciones clinicas asociadas con la crioglobulinemia de

tipo I se relacionan a la hiperviscosidad y trombosis, como se
esperaria dado la usual alta concentración de inmunoglobulinas y
la interferencia limitada con la funcion del complemento. Estas
manifestaciones incluyen acrocianosis, hemorragia retinal, severo
fenómeno de Raynaud con ulceración digital, purpura y trombosis
arterial.
- Las manifestaciones clinicas especificas asociadas con las
crioglobulinemias de tipo II y III incluyen afectación de las
articulaciones (usualmente artralgias en las articulaciones
interfalanges proximas, articulaciones metacarpo-falange, rodillas
 y tobillos), fatiga, mialgias, enfermedad renal por complejos
inmunes, vasculitis cutanea y neuropatía periferica.
- Las presentaciones tipicas y las frecuencias reportadas incluyen lo
siguiente:

Cutaneo: estas manifestaciones estan casi siempre presentes en la

crioglobulinemia. Las lesiones observadas tienen predileccion por
areas anexas (particularmene las extremidades infriores), e incluyen
maculas eritematosas y papulas purpuritas (90-95 %), como tambien
ulceraciones (10-25 %). Las lesiones en areas no anexas son mas
frecuentes en la crioglobulinemia de tipo I (cabeza y mucosas), como
ser el fenómeno de Raynaud y las ulceraciones. Las anormalidades
en los capilares son comunes e incluyen dilatación, orientación
alterada, acortamiento capilar y neoagiogenesis.

Musculoesqueletico: síntomas tales como artralgias y mialgias son

raros en la crioglobulinemia de tipo I y son comunes en los tipos II y
III. La artritis franca y la miositis son raras. Las artralgias
comúnmente afectan las articulaciones proximas interfalanges y
metacarpofalanges de las manos, rodillas y tobillos. Los síntomas se
describen en alrededor del 70 %.

Renal: la enfermedad renal puede ocurrir secundariamente a la

trombosis (crioglobulinemia tipo I) o a la deposicion de complejos
inmunes (tipos II y III). La incidencia de enfermedad renal varia
entre el 5-60%. Histológicamente, la glomerulonefritis
membranoproliferativa es casi siempre la lesion en la
crioglobulinemia mixta. Clínicamente, la proteinuria aislada y la
hematuria son mas comunes que el síndrome nefrotico, el síndrome
nefritico o la insuficiencia renal aguda. La afección renal es una de
las complicaciones mas serias de la crioglobulinemia y tipicamente
se manifiesta temprano en el curso de la enfermedad (3-5 años del
diagnostico)

Pulmonar: una reduccion en el flujo expiratorio forzado y la

presencia de infiltrados intersticiales revelados por radiografias de
torax, son comunes en la crioglobulinemia. Aproximadamente 40-
50% de los pacientes son sintomaticos, con disnea, tos o dolor
pleuritico. La enfermedad pulmonar severa es rara.

Neuropatía: la neuropatía es comun en las enfermedades de tipo II y

III, como se puede determinar por estudios electromiograficos y de
conducción nerviosa, afectando a 70-80 % de los pacietes. La
enfermedad sintomatica ha sido previamente reportada como menos
 comun, con prevalencia de 5-40%. Sin embargo, mas recientemente,
los síntomas subjetivos han sido reportads hasta en el 91% de los
pacientes. Las fibras sensoriales son mas comúnmente afectadas que
las fibras motoras, con neuropatía motora pura en aproximadamente
el 5 % de los pacientes.

Dolor abdominal: el dolor abdominal ha sido reportado en 2-22% de

los pacientes. Se ha reportado vasculitis de los vasos mesentericos
pequeños que lleva a abdomen agudo.

Acrocianosis: se ha reportado en hasta 9% de los pacientes

Trombosis arterial: se reporto en el 1 % de los pacientes.

La triada de Meltzer (purpura, artralgia, debilidad), fue descripta por

primera vez en 1966 por Meltzer y Franklin en casos de
crioglobulinemia mixta esencial. Esta triada se ve generalmente con
la crioglobulinemia de tipo II y III y se ve en hasta un 25-30 % de los
pacientes.

Enfermedades asociadas:

- La asociación con enfermedades varia basada en el tipo de

crioglobulinemia: el tipo I se observa en desordenes
linfoproliferativos (mieloma multiple, macroglobulinemia de
Waldestrom); los tipos II y III se observan en enfermedades
inflamatorias cronicas tales como enfermedad hepatica cronica,
infecciones (HCV cronica), y enfermedades del tejido conectivo
(LES, Sjogren). La crioglobulinemia mixta rara vez se asocia a
los desordenes linfoproliferativos
- Infecciones: viral (hepatitis A, B y C; HIV; Epstein Bar;
cytomegalovirus; adenovirus), bacteriana (endocarditis, infeccion
estreptococcica, sífilis,enfermedad de Lyme, lepra, fiebre Q),
hongos (coccidiomicosis), parasitos (malaria,
toxoplasmosis,otros)
- Enfermedades autoinmunes: LES, artritis reumatoidea, síndrome
de Sjogren; vasculitis, poliarteritis nodosa (especialmente
asociada a hepatitis B), purpura de Henoch-Schonlein
- Desordenes linfoproliferativos: macroglobulinemia de
Waldestrom, mieloma multiple, linfoma, leucemia (ej. De celulas
vellosas)
- Enfermedades renales: glomerulonefritis proliferativa
 - Enfermedades hepaticas: hepatitis A, B y C (reportes de 30-98 %
de pacientes con hepatitis C con crioglobulinas, especialmente
tipo II); cirrosis
- Familiar
- Esencial
- Experimental (postvacunacion, por ej con vacuna de
pneumococo)

Laboratorio:
Determinación de crioglobulinas séricas:

Fundamento: visualizar en suero a 4 grados, la presencia de turbidez,

crioprecipitado blancuzco o en forma de gel, que redisuelva a 37 grados.

Muestra: : la muestra de sangre debe ser obtenida en tubos precalentados

(37 grados) en ausencia de anticoagulantes. Permitir a la muestra de sangre
coagular, antes de separar el suero por centrifugacion (a 37 grados). El
lapso de tiempo requerido para incubar la muestra de suero (a grados),
depende del tipo de crioglobulina presente (las de tipo I tienden a precipitar
dentro de las primeras 24 horas, a concentraciones >5 mg/ml). Las de tipo
III pueden requerir 7 dias para precipitar con una concentración de menos
de 1 mg/ml. Repetir la centrifugacion para la determinación del criocrito
(volumen de precipitado en relacion al volumen serico original). 10 ml de
suero extraido a 37 grados

Procedimiento: el suero se coloca en un tubo de vidrio conico a 4 grados.

Durante 7 dias consecutivos se visualiza la presencia o no de turbidez o
crioprecipitado que redisuelva a 37 grados de la siguiente forma:

- el dia siguiente a la extracción (24 hs), homogeneizar suavemente

y colocar la mitad de la muestra en otro tubo de vidrio conico y se
coloca en el baño a 37 grados, el tubo original vuelve a la
heladera y en un lapso menor a 10 minutos comparamos ambos
tubos. Si el tubo que estaba en el baño esta traslucido en
comparación de turbidez con el tubo de la heladera, sigifica que la
muestra es positiva para crioglobulinas desde el primer dia. Si no
 hay diferencia entre los tubos, significa que la muestra es negativa
para el primer dia.
- Recupero en el tubo original la otra mitad de la muestra y repito
la operación hasta el septimo dia
- Se registra el tiempo y la intensidad del positivo. Se anota como:
vestigios (ligera turbidez), + (medio precipitado en el fondo), ++
(precipitado en el fondo del tubo). En caso de no poder definir
difrencia visual enre ambos tubos, se puede hacer el tst de
hipocrioglobulinas: se toma 1 ml de muestra y se diluye al medio
con agua destilada y se divide en dos tubo, uno a la heladera y
otro al baño a 37 grados durante 1 hora
- Leer a 650 nm. Una diferencia mayor o igual a 2 unidades de
absorvancia, corresponden a un resultado positivo, vestigios.

En caso de un resultado positivo y que el medico quiera saber que tipo de

crioglobulina es, puede purificarse si es +++ o ++++, es decir, tener
disponible abundante crioprecipitado para poder purificarlo.

Purificación del crioprecipitado: colocar en la heladera 50-100 ml de

solucion fisiologica. Sacar la SF y el suero con crioprecipitado de la
heladera y antenerlos en hielo. Sacar el sobrenadante del suero con pipeta
Pasteur y colocarlo en un tubo de hemolisis (sobrenadante), dejarlo en
hielo. Trabajar todo el tiempo en frio.

Lavar el precipitado con 3 volumenes de SF fria, homogeneizar.

Centrifugar 1 minuto a 1500 rpm

Retirar el sobrenadante y colocarlo en otro tubo de hemolisis (sobrenadante

2).

Repetir 2 veces mas desde el lavado.

Agregar un volumen de SF y redisolver a 37 grados.

Analizar por inmunofijacion

Analisis de orina: presencia de anormalidades pueden representar

evidencia de enfermedad renal.
Hemograma completo: la leucocitosis puede ser una manifestación de
infeccion concomitante o leucemia. Puede haber anemia.
Quimica: los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar niveles
elevados de creatinina y electrolitos anormales.
Funcion hepatica: los estudios de funcion hepatica pueden revelar
evidencia de hepatitis subyacente. Se debe realizar serologia para hepatitis
FR: el factor reumatoideo es positivo en las crioglobulinemias tipo II y III
Anticuerpos antinucleo (ANA): estan indicados cuando hay sospecha
clinica de enfermedad del tejido conectivo subyacente (LES, Sjogren)
Eritosedimentacion: se pueden observar elevaciones secundarias a la
formación de rouleaux
Evaluacion del complemento (CH50, C3, C4): los pacientes pueden
mostrar hipocomplementemia (especialmente bajos niveles de C4)
Otros estudios: considerar electroforesis de proteinas, uroproteinograma
y determinación cuantitativa de inmunoglobulinas cuando hay sospecha de
gamopatia subyacente
Viscosidad serica: medir la viscosidad serica si los síntomas lo ameritan.

Tratamiento: el objetivo de la terapia es el tratamiento de las condiciones

subyacentes, como tambien limitar la crioglobulina precipitante y sus
efectos inflamatorios. La crioglobulinemia asintomatica no requiere
tratamiento
En fatiga y artralgias se pueden usar antiinflamatorios no esteroides. En
caso de evidencia de daño a algun organo, como en vasculitis, enfermedad
renal, afectación neurologica progresiva, o manifestaciones en la piel, se
usa medicacion inmunosupresora (corticosteroides,
ciclofosfamida,azatioprina).
La plasmaferesis esta indicada para complicaciones severas, relacionadas
con crioprecipitacion en vivo o hiperviscosidad serica, concomitantemente
con corticosteroides o citotoxicos para reducir la producción de
inmunoglobulinas. El anticuerpo anti-CD20 monoclonal rituximab es
efectivo controlando manifestaciones tales como vasculitis, neuropatía
periferica, artralgias, linfomas de celulas B de bajo grado y fiebre. Se ha
usado predominantemente en la crioglobulinemia mixta relacionada a
HCV, refractaria a corticosteroides y terapia con antivirales (IFN alfa)